Злоякісна артеріальна гіпертензія



Скачати 220.69 Kb.
Сторінка1/7
Дата конвертації17.01.2021
Розмір220.69 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7

27.11

Злоякісна артеріальна гіпертензія
Злоякісна артеріальна гіпертензія або злоякісна фаза артеріальної гіпертензії – це синдром, який характеризується високим рівнем артеріального тиску (як правило, > 220/120 мм рт. ст.) з крововиливами та ексудатами в сітківці, часто з набряком зорового нерву. Характерним (але не обов'язковим) є ураження нирок з розвитком уремії.

Злоякісний перебіг найчастіше має місце при вторинних гіпертензіях (у 24,5% випадків), при гіпертонічній хворобі це ускладнення спостерігається в 1-3% випадків. При відсутності адекватного лікування до 1 року доживає лише 10% хворих. Найчастіше хворі помирають від прогресуючої ниркової недостатності, хоча причиною смерті можуть бути серцеві ускладнення або мозкові крововиливи.

Немає чітко окресленого рівня артеріального тиску, що характеризував би синдром злоякісної артеріальної гіпертензії. Найчастіше це діастолічний АТ, вищий за 130 мм рт. ст. Але в деяких випадках злоякісний перебіг може спостерігатися і при більш низькому тиску. Велике значення має швидкість підвищення АТ. Наприклад, при гіпертензії вагітних злоякісна АГ може розвинутись при відносно невисокому рівні тиску.

В патогенезі злоякісної артеріальної гіпертензії велике значення має надмірна активація системи ренін-ангіотензин-альдостерон, а також натрій-урез та гіповолемія. Це необхідно враховувати при призначенні лікування. Застосування діуретиків і низькосольової дієти ще більше поглиблює наведені порушення.



+Злоякісна артеріальна гіпертензія потребує госпіталізації і зниження АТ протягом годин чи днів. Лише в окремих випадках потрібна парентеральна антигіпертензивна терапія (гостра гіпертензивна енцефалопатія, аневризма аорти, загроза інфаркту міокарда чи церебрального інсульту). У цих випадках застосовують парентеральне введення вазодилататорів (нітропрусид натрію), антиадренергічні препарати (лабеталол, клонідин, пентамін, моксонідин), за наявності набряків і відсутності гіповолемії – діуретики (фуросемід). Хворим з гіпонатремією і гіповолемією необхідне введення фізіологічного розчину хлористого натрію для корекції вказаних порушень. Після зниження АТ на 25-30% використовують комбінацію антигіпертензивних препаратів, що мають різний механізм дії. Найчастіше комбінують вазодилататори (дигідропирідиновий антагоніст кальцію та альфа1-адреноблокатор) з бета-адреноблокатором та діуретиком (при необхідності). У зв'язку з високою активністю ренін-ангіотензинової системи у хворих із синдромом злоякісної артеріальної гіпертензії ефективні інгібітори АПФ у комбінації з вазодилататорами та бета-адреноблокаторами.
Класифікація порушень ритму.
1)Порушення утворення імпульсу

1. Синусова тахікардія

2. Синусова брадикардія 3. Синусова аритмія

4. Міграція джерела ритму

5. Екстрасистолія

а) суправентрикулярна і шлуночкова б) одинока, групова, алгоритмічна

6. Пароксизмальна тахікардія:

а) суправентрикулярна і шлуночкова б) приступоподібна і постійно-зворотня

7. Непароксизмальна тахікардія і прискорені ектопічні ритми

8. Тремтіння передсердь:

а) приступоподібне і стійке

б) правильної і неправильної форми

9. Миготіння (фібриляція) передсердь:

а) приступоподібне і стійке

б) тахісистолічна і брадисистолічна форма

10. Тремтіння і миготіння (фібриляція) шлуночків


2)Порушення провідності

1. Синоартріальна блокада: повна і неповна

2. Внутрішньопередсердна блокада: повна і неповна

3. Атріовентрикулярна блокада:

а) І, ІІ і ІІІ ступеня

б) проксимальна і дистальна

4. Внутрішлуночкові блокади

а) моно-, бі-, і трифасцикулярна, вогнищева

б) неповна і повна

ІІІ. Комбіновані аритмії

1. Синдром слабості синусового вузла

2. Вискакуючі скорочення і ритми

3. Синдром передчасного збудження шлуночків

4. Парасистології

5. Синдром продовженого QТ
Класифікація порушень ритму і провідності
1.БЕЗПЕЧНІ ДЛЯ ЖИТТЯ

дихальна аритмія, рідкі екстрасистоли, помірне прискорення і сповільнення серцевої діяльності, міграція водія ритму


2. ПОТЕНЦІЙНО НЕБЕЗПЕЧНІ

«ранні» екстрасистоли, гострі порушення провідності в сино- аурикулярному або артіовентрикулярному сполученнях

3. СМЕТРЕЛЬНО НЕБЕЗПЕЧНІ

фібриляція шлуночків, асистолія, пароксизмальні тахікардії



Вегетативна дисфункція . Нейроциркуляторна астенія
Сучасна класифікація вегетативних дисфункцій
I. Клініко-патогенетичні форми.
1.Нейроциркуляторна дисфункція.
2.Вегетативно-судинна дисфункція:
• за кардіальним типом;
• за васкулярним типом (гіпертензивним або гіпотензивним).
3.Вегетативно-вісцеральна дисфункція.
4.Пароксизмальна вегетативна недостатність:
• генералізована форма (вагоінсулярні, симпато-адреналові або змішані кризи);
• локалізована форма (церебральний, кардіальний, абдомінальній тощо).
II. Рівень ураження.
1.Надсегментарний (центральний).


  1. Сегментарний (периферичний).



Серед етіопатогенетичних факторів розрізняють:
—спадкову схильність;
—перинатальні фактори (гіпоксія, внутрішньочерепна гіпертензія);
—ювенільну вегетативну дисфункцію, зумовлену гормональним дисбалансом у пре- і пубертатний період дитинства;
—стрес-емоційну вегетативну дисфункцію, пов'язану з психоемоційним і фізичним перенапруженням, гострим і хронічним стресом;
інтоксикаційну вегетативну дисфункцію, зумовлену впливом вогнищ хронічної інфекції, соматичних і інфекційних захворювань на вегетативні структури, які регулюють серцеву діяльність.



Дослідження стану вегетативної нервової системи за допомогою клінортостатичної проби та кардіоінтервалографії.
Для оцінки вегетативного забезпечення діяльності проводять клінортостатичну пробу: оцінюють частоту серцевих скорочень і ар теріальний тиск у горизонтальному положенні, потім під час переходу у вертикальне, щохвилини протягом 10 хв. Нормальна реакція на клінортостатичну пробу визначається відсутністю скарг, підвищенням частоти серцевих скорочень на 20—40 % від початкової, збільшенням систолічного і діастолічного артеріального тиску не більше ніж на 5—15 % (залежно від початкового). Зниження пульсового тиску в процесі ортостатичної проби не перевищує 50 % . На 3—4-й хвилині дослідження показники в практично здорових дітей повертаються до вихідних цифр.
Виділяють 5 патологічних варіантів клінортостатичної проби: з надмірним включенням симпато-адреналової системи (гіперсимпати-котонічний), з недостатнім включенням симпато-адреналової системи (асимпатикотонічний, гіпердіастолічний), змішані варіанти (сим-пато-астенічний, астеносимпатичний).
Гіперсимпатикотонічний — більш різке підвищення систолічного і діастолічного артеріального тиску і пульсу, серцевий індекс також зростає, обличчя червоніє, хворий скаржиться на відчуття жару в голові (відображення гіперадаптації, пов'язаної з порушенням нервової регуляції).
Гіпердіастолічний — ізольоване надмірне підвищення діастолічного артеріального тиску при систолічному, що не змінюється чи навіть зменшується, значно зменшується пульсовий тиск і компенсаторно збільшується частота серцевих скорочень (найбільш дезадап* тивний варіант клінортостатичної проби).
Асимпатикотонічний — знижується серцевий індекс, систолічний і діастолічний артеріальний тиск не змінюється або різко знижуєть* ся, частота серцевих скорочень може залишатися нормальною або при зниженні пульсового тиску більше ніж на 50 % компенсаторне збільшуватися (при значному зниженні систолічного артеріального тиску можлива непритомність).
Симпато астенічний — відразу після переходу у вертикальне положення відзначається нормальна або навіть гіперсимпатикотонічна реакція, потім на 3—6-й хвилині відзначається виражене зниження систолічного і діастолічного артеріального тиску, частота серцевих скорочень зростає до 100 %, при цьому часто відзначається різка блідість, холодний піт, запаморочення, колапс.
Астеносимпатичний — у перші хвилини ортостазу відзначають різке зниження систолічного і діастолічного артеріального тиску, різке збільшення частоти серцевих скорочень, потім виникає гіперсимпатикотонічна реакція, внаслідок якої артеріальний тиск повертається до початкового рівня або вище (такий варіант відзначений у 23 % дітей з пролапсом мітрального клапана).
За показниками хвилинного об'єму гіперсимпатикотонічний (і частково астеносимпатичний) варіант клінортостатичної проби відповідає надмірному, а інші — недостатньому вегетативному забезпеченню.
Для оцінки стану вегетативної нервової системи найбільш інформативною є кардіоінтервалографія — дослідження синусового серцевого ритму й оцінка його сучасними прийомами математичного аналізу. Для вивчення статистичних параметрів ритму серця досить 100 кардіоциклів, аналіз краще проводити у IIстандартному відведенні. Розраховують такі показники: Мо — мода — значення кардіоінтерва-лу, який зустрічається найчастіше, характеризує гуморальний канал регуляції і рівень функціонування системи; AM о — амплітуда моди — число значень інтервалів, відповідних моді й виражене у відсотках загального числа кардіоциклів масиву, визначає стан активності симпатичної частини вегетативної нервової системи; АХ — варіаційний розмах — різниця між максимальним і мінімальним значеннями довжини інтервалів R—Rу даному масиві кардіоциклів, відображає рівень активності парасимпатичної частини вегетативної нервової системи; ВПР — вегетативний показник ритму, який дорівнює 1/Мо х АХ. Показник АМо/АХ характеризує баланс симпатичних і парасимпатичних впливів на серце, АМо/Мо вказує на реалізуючий шлях центрального стимулювання. АМо(%)
ІН= 2Мо х АХ(с)
він найбільш повно інформує про напруження компенсаторних механізмів організму, рівень функціонування центрального контуру регуляції ритму серця.
Запис кардіоінтервалографії у горизонтальному і вертикальному положенні дозволяє оцінити вегетативну реактивність: нормальну (симпатикотонічну), гіперсимпатикотонічну або асимпатикотонічну.

Клінічні прояви нейроциркуляторної дисфункції в дітей


• Нейроциркуляторний синдром — постійний головний біль, запаморочення.
• Психоемоційні розлади — психоемоційна лабільність, недовірливість, схильність до нав'язливих станів, тривоги тощо.
• Синдром дизадаптації— млявість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності, неадекватність до фізичних навантажень, метеочутливість, підвищена чутливість до гіпоксії.
• Гіпоталамічний синдром — порушення терморегуляції, ожиріння, порушення сну тощо.
• Синдром порушення транскапілярного обміну — набряклість обличчя, кінцівок, поліартралгії.
Клінічні прояви вегетативно-судинної дисфункції в дітей
• Синдром порушення функції збудливості, провідності міокарда — тахі-, брадикардія, екстрасистолія, прискорення атріовентри-кулярної провідності, уповільнення внутрішньошлуночкової провідності.
• Гіпертензивний синдром — артеріальна гіпертензія, підвищення ударного об'єму крові,
• Синдром скоротливої дисфункції міокарда — неприємні відчуття в ділянці серця, задишка при фізичному навантаженні, артеріальна гіпотензія.
• Синдром тонічної дисфункції міокарда — пролапси клапанів сер ця, порушення тонічності папілярних і хордальних м'язів серця.
• Міокардіальний (міокардіодистрофічний синдром) — постійні кардіалгії, що посилюються при фізичному навантаженні, ознаки порушень реполяризації.
Клінічні прояви вегетативно-вісцеральної дисфункції в дітей
• Порушення функції травного каналу (дискінезії жовчовивідних шляхів і кишечнику, психогенне блювання, біль у животі нападопо-дібного характеру).
• Порушення функції сечового міхура (нейрогенний сечовий міхур, нічне і денне нетримання сечі тощо).
• Порушення дихання (ваготонічна бронхіальна астма, напади па* роксизмального невротичного кашлю, відчуття ядухи, напади психо' генної задишки).
Основні принципи лікування вегетативних дисфункцій
1.Режим — достатній нічний, у багатьох випадках і денний сон, чергування розумової і фізичної діяльності, ранкова гімнастика, загартовування, водні процедури.
2.Дієта — визначається формою вегетативної дисфункції і може включати обмеження солоної, гострої їжі, жирів тваринного поход-
3.Лікувальний масаж, особливо хребта, шийно-комірцевої зони.
4.Фізіотерапевтичні заходи — гальванізація, діатермія синокаро-тидної зони, електрофорез, загальне УФО, електросон, перемінне магнітне поле та ін. Показані водні процедури, велике значення має психотерапія.
5.Вегетотропні засоби — настоянка беладони, белатамінал, белоїд, беласпон, настоянка валеріани, собачої кропиви тощо.


  1. Симптоматична і патогенетична терапія з урахуванням варіанта вегетативної дисфункції.


Нейроциркуляторна дистонія (НЦД), чи нейроциркуляторна астенія, чи кардіальний невроз — це функціональне захворювання системи кровообігу, спричинене соматоформною дисфункцією вегетативної НС і характеризується доброякісним перебігом без виникнення кардіомегалії та СН. Американський лікар B. Jppenheimer у 1918 р. запропонував термін «нейроциркуляторна астенія», прийнятий Х Міжнародною класифікацією хвороб. В Україні використовується термін «нейроциркуляторна дистонія».

У медичній практиці це захворювання діагностують у близько 30% хворих. Люди хворіють в молодому та зрілому віці (18–40 років), переважно жінки.

Етіологія. Розвиток НЦД спричиняють такі фактори:

  • спадково-конституційні особливості; несприятливі соціально-економічні умови; вроджено неповноцінні певні структури вегетативної НС (лімбічної, ретикулярної формації, гіпоталамуса);

  • чинники, які провокують хворобу: психогенні (стреси), порушення сну, фізико-хімічні (радіація, вібрація, інтоксикація тощо), дисгормональні, інфекційні фактори (хронічний тонзиліт, інфекція дихальних шляхів);

  • порушення ритму праці та відпочинку.

Патогенез:

1. Відбуваються зміни гіпоталамо-гіпофізарної системи з активацією симпатичної (рідко парасимпатичної) НС, в результаті чого порушується регуляція судинного тонусу і реакція судин на різні подразнення. Виникає дисфункція симпатоадреналової та холінергічної систем і зміна чутливості відповідних периферичних рецепторів.

2. Розлади гемостазу виражаються порушеннями гістамін-серотонінової, калікреїн-кінінової систем, водно-електролітного обміну, кислотно-основного стану, вуглеводного обміну, кисневого забезпечення. Ці нейрогуморальні порушення метаболізму призводять до розвитку дистрофічних змін у внутрішніх органах (з боку серця виникає тахікардія, збільшення ХОК, спазмування судин тощо).

3. Порушення нейрогуморальної регуляції різних органів і систем можуть бути безсимптомними, але під час навантажень (фізичні, ортостаз, симпатоміметики) виникають порушення функціонування системи кровообігу.

Класифікація НЦД

1. НЦД за кардіальним типом:

  • кардіалгічний варіант;

  • аритмічний варіант.

2. НЦД за гіпертензивним типом.

3. НЦД за гіпотензивним типом.

4. НЦД за змішаним типом.

У МКХ-10 і класифікації хвороб в Україні НЦД відносять до психічних хвороб — рубрика F45.3 (соматоформна дисфункція вегетативної НС).

Клініка і діагностика НЦД
І. Серцево-судинні синдромні критерії:


1а. Кардіалгічний варіант характеризується перебоями в роботі серця, нормальним АТ, постійним ниючим чи колючим болем у ділянці серця, не пов’язаним із фізичним навантаженням, який купірується заспокійливими засобами. Також характерні минаючий біль по всьому тілу, лабільний пульс.

1б. Аритмічний варіант характеризується серцебиттям, перебоями в роботі серця, інколи підвищенням АТ, які посилюються після психоемоційних стресів. Форма аритмії серця уточнюється за допомогою реєстрації ЕКГ.

2. Гіпертензивний варіант характеризується нетривалим негоспітальним підйомом АТ до 160/100 мм рт. ст., пов’язаним зі стресом, не вимагає постійного застосування антигіпертензивних препаратів.

3. Гіпотензивний варіант характеризується зниженням АТ, поганою толерантністю до фізичних навантажень, запамороченням, підвищеною втомлюваністю.

ІІ. Об’єктивні дані не виявляють патологічних змін з боку серця, легень і НС. Визначають лабільність пульсу, АТ; сила тонів серця збережена.

ІІІ. ЕКГ-критерії: синусова тахікардія, синусова брадикардія, нормальна електрична вісь серця, суправентрикулярні екстрасистоли (рідко суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія (ПТ)), синдром ваготонії (синусова брадикардія у поєднанні з високим зубцем Т у правих грудних відведеннях). Зубець Т може бути ущільненим, двофазним, негативним в ІІІ, аVF, V1–V6 відведеннях. Позитивна ЕКГ-проба з гіпервентиляцією, хлоридом калію та ББА при зміненому зубці Т (він став позитивним). Велоергометрична проба негативна.

IV. ЕхоКГ-критерії: розміри порожнини серця і клапанний апарат знаходяться в межах норми, може визначатися пролапс мітрального клапана.

Таким чином, критеріями діагнозу НЦД є:

1. Численні симптоми та функціональні зміни серцево-судинної системи, вегетативного статусу, оскільки клініка поліморфна, поліорганна та варіабельна.

2. Відсутність ознак органічного ураження серцево-судинної системи.

3. Тривалий перебіг.

4. Сприятливий прогноз.

5. У хворих на НЦД у 60% спостерігається пролабування мітрального клапана.

НЦД виключають на основі таких критеріїв:

  • збільшення розмірів серця за клінічними даними;

  • діастолічні шуми;

  • виявлені за допомогою ЕКГ ознаки великовогнищевих уражень міокарда, БЛНПГ, АV-блокади ІІ–ІІІ ступеня, ШТ, ФП, ТП, зміщення електричної осі серця вліво;

  • позитивні гострофазові показники запального процесу;

  • значні зміни імунограми, якщо вони не спричинені супутніми захворюваннями;

  • клінічні ознаки ХСН;

  • зміни показників ехоКГ (збільшення КСР, КДР, КСО, КДО);

  • розширення порожнин серця за рентгенологічними даними;

  • позитивна велоергометрична проба.

Стандарти лікування пацієнтів із НЦД
Етіотропні заходи: усунення шкідливих звичок (тютюнопаління, надмірного вживання алкоголю), збільшення фізичної активності, ходьби, плавання, їзда на велосипеді, нормалізація маси тіла, обмеження споживання кухонної солі та кількості насичених жирів у їжі. Слід застосовувати аутотренінг, психотерапію, дихальну гімнастику, намагатися нормалізувати умови праці й побуту, налагодити сон, обмежити вживання тонізуючих продуктів (кави, чаю), уникати переїдання.


Застосування заспокійливих чи антидепресивних засобів:

  • седативні засоби;

  • фітотерапія (валеріана, глід колючий, звіробій звичайний, собача кропива, м’ята перцева тощо);

Корекція ЧСС і АТ:

1) при тахікардії та систолічній АГ кращими препаратами є ББА, які застосовують протягом 1–3 міс:

  • метопрололу сукцинат — 50–100 мг/добу;

  • пропранолол — 60–120 мг/добу;

  • бісопролол — 5–10 мг/добу

2) при зниженні АТ:

  • адаптогени (женьшень, елеутерокок, пантокрин);

  • кофеїн (кава, зелений чай), екстракт гінкго білоба по 1 драже 3 рази на добу.

Фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування:

Гальванізація, бальнеотерапія, масаж, електрофорез із бромом, кальцієм і магнієм, ЛФК, лазеро-магнітотерапія, голкорефлексотерапія, електросон.

Слід зазначити, що ефективних лікарських препаратів для терапії при НЦД не існує. Велике значення має фізична реабілітація — регулярні фізичні тренування (ходьба, біг, плавання, їзда на велосипеді).

Прогноз для життя сприятливий, оскільки НЦД не призводить до органічного ураження серця, однак у 50% випадків вона погіршує якість життя.

Профілактика. Здоровий спосіб життя — основа запобіганню розвитку НЦД. Велике значення мають достатні фізичні навантаження, відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, надмірного вживання алкоголю), правильне виховання в сім’ї, боротьба з вогнищами інфекції, у жінок — своєчасна корекція гормональних порушень. Загальна профілактика передбачає проведення оздоровчих заходів, фізкультуру.

30.11.20



Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка