Загальні відомості про хворого: П.І. Б: Бойко Андрій Вікторович

1. 
   Загальні відомості про хворого:
   

Дата народження: 23.06.56 Вік: 56 р.

Місце проживання: м. Тернопіль, вул. злуки 12/4

Професія: будівельник

Місце роботи: ТОВ «Вектор»

Направлений поліклінікою за місцем проживання

Дата госпіталізації: 03.03.20

2. 
   Скарги: на задишку при фізичних навантаженнях, кашель з виділенням харкотиння, біль в грудній клітині, який виникає при кашлі, загальна слабкість, швидка втомлюваність.
   
3. 
   Професійний анамнез даного захворювання: хворіє протягом року. Вперше відмітив в себе появу задишки при фізичних навантаженнях і сухий кашель в листопаді 2018 р.. З часом стан хворого погіршився, він почав відмічати посилення задишки, яка виникала при незначних фізичних навантаженнях, появу утрудненого кашлю з харкотинням, швидку втому. 24.02.20 через посилення зазначених скарг звернувся в району поліклініку, де під час рентгенологічного дослідження ОГП відмічалась поява фіброзу легень у вигляді сот і наявність вузликів.03.03.20 був направлений для лікування в пуль монологічне відділення ТОЛ.
   
4. 
   Професійний маршрут: хворий на протязі 10 р. працює будівельником в будівельній компанії «Вектор», де займається монтажем дахів для приватних будинків в тернопільському районі.
   

Загальний стаж хворого в цій професії 10 років.

5. 
   Санітарно-гігієнічна характеристика робочого місця: хворий протягом 10 р. працює будівельником в будівельній компанії. Робоче місце: різноманітні будівельні площадки приватних будинків. Під час роботи має місце вплив несприятливих виробничих факторів: запиленість повітря (концентрація пилу в повітрі досягає 0,06 мг/м^3), пил силікатів, у т.ч. бетон і азбест. Має індивідуальні засоби захисту: захисні окулярі, робочі рукавички і резинові чоботи. Робоче місце не вентилюється. Тривалість робочого дня 8 год., з обідньою перервою з 12:00 до 13:00. Відпустка надається своєчасно, тривалістю 28 календарних днів. Роботодавець не організовує планові медичні обстеження для своїх працівників.
   
6. 
   Анамнез життя: хворий проживає в задовільних матеріально-побутових умовах. Дитячими інфекційними захворюваннями не хворів. Оперативних втручань, травм, переломів, переливань крові небуло. Захворювання на туберкульоз, вірисний гепатит, СНІД заперечує. Хронічні захворювання відсутні. Має стаж 10 р. Будівельником в будівельній компанії. Шкідливі звичкі: паління.
   
7. 
   Об'єктивне обстеження: загальний стан близький до задовільного. Шкірні покриви бліді, видимі слизові оболонки ціанотонічні, вологі. На тильній поверхні долонь значне ороговіння шкіри. Щитовидна залоза і переферичні лімфатичні вузли не збільшені. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. АТ 125/80 мм.рт.ст. Верхівковий повштовх розміщений в V міжребер’ї на 1 см всередину від середньоключичної лінії. Перкуторно межі відносної і абсолютної серцевої тупості дещо розширені. P/S 80/хв, задовільних властивостей. Грудна клітина має циліндричну будову. Пальпаторно не болюча. Голосове тремтіння дифузно ослаблене. Аускультативно в легенях жорстке дихання, сухі та вологі хрипи, шум тертя плерви в нижніх відділах легень. Перкуторно легеневий звук з коробковим відтінком, ослаблений в нижніх відділах легень. Екскурсія легень зменшена по середньоключичній та лопатковій лініях до 3 см, по середній аксилярній до 5 см. ЧД 18/хв. Живіт м'який, неболючий. Печінка по краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. С-м Пастернацького (-) з обох боків.
   
8. 
   Попередній діагноз: пневмоконіоз, фіброз легень
   
9. 
   Додаткові методи обстеження:
   

1. 
   Загальний аналіз крові
   
2. 
   Загальний аналіз сечі
   
3. 
   Біохімічний аналіз крові (глюкоза, білок, білірубін, сечовина, креатинін, АлАт, АсАт, K, Ca, Na)
   
4. 
   ЕКГ
   
5. 
   Рентгенографія ОГП
   
6. 
   Спірометрія
   
7. 
   Аналіз харкотиння
   

1. 
   Загальний аналіз крові: Ер. – 4,2*10^12/л, Hb – 66,5 г/л, КП – 0,9, Le – 5,8*10^5/л, б – 1%, е – 3%, л – 4%, с – 66%, лімф. – 25%, моно. – 1%, ШОЕ – 6 мм/год.
   
2. 
   Загальний аналіз сечі: к-ть 150 мл, солом’яно-жовта, прозора. Питома вага 1018. Білок відсутній. Ер. – 0-1 в п/з. Ле. – 0-1-2 в п/з.
   
3. 
   Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 4,45 ммоль/л, білірубін заг. – 16,27 ммоль/л, сечовина – 4,42 ммоль/л, К – 3,7 ммоль/л, Ca – 2,36 ммоль/л, Na – 132 ммоль/л.
   
4. 
   Рентгенографія ОГК: підсилення легеневого малюнку, потовщення плеври. В нижніх відділах легень сітчасті утворення з наявністю вузликів в середніх і нижніх відділах легень. Рівномірне затемнення легеневих полів понизу. Розширення і ущільнення коренів легень.
   
5. 
   Аналіз харкотиння: в харкотинні азбестові тільця.
   

11. Клінічний діагноз: на основі скарг на задишку при фізичних навантаженнях, кашель з виділенням харкотиння, біль в грудній клітині, який виникає при кашлі, загальна слабкість, швидка втомлюваність; результатів об’єктивного обстеження: аускультативно в легенях жорстке дихання, сухі та вологі хрипи, шум тертя плерви в нижніх відділах легень. Перкуторно легеневий звук з коробковим відтінком, ослаблений в нижніх відділах легень; результатів додаткових методів обстеження: рентгенографія ОГК: підсилення легеневого малюнку, потовщення плеври. В нижніх відділах легень сітчасті утворення з наявністю вузликів в середніх і нижніх відділах легень. Рівномірне затемнення легеневих полів понизу. Розширення і ущільнення коренів легень. При дослідженні харкотиння – азбестові тільця в харкотинні; професійного анамнезу і результатів санітарно-гігієнічної характеристики робочого місця: хворий протягом 10 років працює з будівельними матеріалами із азбесту, повітря на робочому місці запилене азбестом, можна встановити діагноз: азбестом ІІ ст.. На рентгенограмі в хворого:

підсилення легеневого малюнку, потовщення плеври. В нижніх відділах легень сітчасті утворення з наявністю вузликів в середніх і нижніх відділах легень. Клінічно в хворого задишка і кашель, які впродовж часу підсилюються. На основі цих даних можна встановити діагноз: інтерстеціальний пневмофіброз. В хворого прогресуюча задишка при незначних фізичних навантаженнях, зменшення толерантності до фізичних навантажень, кашель з харкотинням. На основі цих клінічних проявів можна встановити діагноз дихальна недостатність ІІ ст..

12. Лікування:

1. пірфенідон 801 мг 3 капс. 3р/д. п/о

2. нінтеданіб 150 мг 1 таб. 2р/д п/о

3. сальбутамол по 1 інгаляції 3-4 р/д

4. аскорбінова кислота 5% по 1 таб. 3-5 р/д

5. нікотинова кислота 1% в/м по 1 мл 1 р/д

Фізіотерапія:

1. 
   Оксигенотерапія
   
2. 
   ЛФК
   
3. 
   Дихальна гімнастика
   
4. 
   Місцево на ділянку ГК УФО
   

Діагноз МСЕК: азбестоз ІІ ст.. Інтерстеціальний пневмофіброз. ЛН ІІ ст..

Експертне рішення МСЕК: хворий Бойко А.В. визначений інвалідом ІІ групи, часткова стійка втрата працездатності (35%).

Причина інвалідності: професійне захворювання (азбестом ІІ ст.. Інтерстеціальний пневмофіброз. ЛН ІІ ст..)