Виразка шлунка Критерії діагностики Клінічні критерії



Скачати 36.31 Kb.
Дата конвертації17.09.2020
Розмір36.31 Kb.
Виразка шлунка

Критерії діагностики

  1. Клінічні критерії (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту):

  • Біль

  • найчастіше ниюча;

  • у верхній половині живота, за грудиною;

  • зразу після їжі;

  • рідко – нічні болі.

  • Диспептичні прояви:

  • нудота;

  • відрижка;

  • гіркота у роті;

  • зниження апетиту до анорексії;

  • метеоризм.

  • Пальпаторно:

  • локальна болючість в епігастрії;

  • нечасто – в пілородуоденальній зоні;

  • ознаки локальної напруги м’язів.

  1. Лабораторні дослідження:

а) обов’язкові:

  • клінічний аналіз крові – в поодиноких випадках анемія, лейкоцитоз;

  • визначення групи крові і резус-фактору;

  • клінічний аналіз сечі;

  • загальний білок та білкові фракції крові;

  • гістологічне (цитологічне) дослідження (дивись нижче);

  • тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, дихальний тест, при можливості серологічний (ІФА), ІФА аналіз концентрації антигену НР в калі, ПЦР;

  • аналіз кала на сховану кров (реакція Грегерсена);

б) при резистентних до терапії виразках:

  • аналіз крові на рівень гормонів (гіпергастринемія, гіперсоматотропінемія).

3. Інструментальні дослідження та критерії діагностики:

Дослідження шлункової секреції:

- внутрішньошлункова рН-метрія – помірна гіперацидність (рН 1,3 – 1,5);

– виражена гіперацидність (рН 0,9 – 1,2);


  • фракційне дослідження шлункового соку (гіперацидний стан).

Фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією проводиться з метою діагностики та через 3-4 тижні після початку курсу лікування. При необхідності – до повної епітелізації виразки.

При гістологічному дослідженні біоптатів з периульцерозної зони СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) – гостре запалення з інфільтацією і повнокров’ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність НР і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+,++,+++).



Фаза загострення хвороби

а) І стадія – гостра виразка.

На фоні виражених запальних змін СОШ та ДПК – дефект (дефекти) округлої форми, оточений запальним валом, виражений набряк, дно виразки – з нашаруванням фібріну.

б) ІІ стадія – початок епітелізації.

Зменшується гіперемія, згладжується запальний вал, края дефекту стають нерівними, дно виразки починає очищуватися від фібріну, намічується конвергенція складок до виразки.

Фаза неповної ремісії хвороби

в) ІІІ стадія – заживлення виразки

На місці репарації – залишки грануляції, рубці червоного кольору різноманітної форми, з деформацією або без неї. Зберігаються ознаки активності гастродуоденіта.

Ремісія

Повна епітелізація виразкового дефекту, відсутні ознаки супутнього гастродуоденіту.



Допоміжні методи обстеження:

Рентгенологічне :

Рентгенологічні критерії виразки - синдром “ніші”, конвергенція складок та інші ознаки у дітей зустрічаються рідко. Обстеження використовується для діагностики моторно-евакуаторних порушень, дуоденостаза.



УЗД органів черевної порожнини (одноразово):

Дослідження проводиться для скринінг-діагностики супутньої патології.



ІІІ. Основні принципи лікування

Залежать від локалізації виразки (шлунок чи ДПК), фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв’язку з Helicobacter pylori.



Мета лікування

  1. Купіювати симптоми ВХ і забезпечити репарацію виразкового дефекту.

  2. Усунути контамінацію Н.pylori, у відповідності до Маастрихського консенсусу*.

  3. Попередити розвиток загострень і ускладнень.

При загостренні:

Індивідуальне призначення комплексного лікування з урахуванням етіології, ведучих патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу, дієтичне харчування.



Фаза загострення (В):

При НР-асоційованій виразці шлунка та ДПК :

  1. Стіл № 5п на протязі 5-7 днів, потім стіл №5 по Певзнеру.

  2. Етіотропна терапія (мінімальна тривалість лікування 14 днів).

Тижнева потрійна терапія з препаратами вісмута


Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день;

Макроліди; кларитроміцин 7,5 мг/кг/день

Напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін 250-500 мг 2 рази на день);

Фуразолідон




При відсутності успіху від призначення терапії першої лінії – наявність больового синдрому персистенції H.pylori показано призначення терапії другої лінії (квадротерапія).



Інгібітори протонної помпи(дітям після 12 років)

Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день;

Макроліди; кларитроміцин 7,5 мг/кг/день

Напівсинтетичні пеніциліни; (амоксицилін 250-500 мг 2 рази на день);

Фуразолідон



При неасоційованій з НР виразці шлунку та ДПК (Д):

  1. Стіл № 5п на протязі 5-7 днів, потім – стіл №5.

  2. Антисекреторні препарати: Н2-блокатори гістамінових рецепторів (4-6 тижнів) або

антациди(4-6 тижнів).

3. Блокатори протонового насосу (у підлітків) – протягом 7-10 днів.

4. Незалежно від етіології виразки при наявності рефлюксів – прокінетики, спазмолітики (антихолінергічні засоби, гангліоблокатори).

5. Колоїдний субстрат вісмуту 120 мг 3 рази на день 2-4 тижні.


Початок епітелізації

До вищенаведенної терапії підключають:

1. Цитопротектори (Смекта, Гліцерам).
Заживлення виразки

1.Препарати, що мають репаративні властивості (Обліпихова олія, альтан).

2.Вітаміни за показанням.
У фазі заживлення виразки (нестійкі больовий та диспептичний синдроми) лікування може бути продовжено у поліклінічних умовах.
Критерії ефективності лікування: відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби з негативним тестом на Н. Руlori.

Ускладнення виразки шлунка та ДПК:


  • Кровотеча – кровава блювота, дьогтеподібний стілець, бліді шкіряні покрови, запаморочення, холодний піт, прискорення пульсу, падіння АТ;

  • Перфорація язви – гострий “кінжальний” біль, блювота, лице бліде, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, живіт втягнутий, брюшна стінка напружена;

  • Стеноз – інтенсивні стійкі болі, відчуття переповненності після їжі, відрижка, блювота, яка приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла;

  • Пенетрація в інші органи травлення – посилення больового синдрому, біль не пов’язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного ураження виражена пальпаторно болючість, запальний інфільтрат, субфебрільна температура, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

  • хірургічне лікування в спеціалізованому стаціонарі. Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до гастроентерологічного соматичного стаціонару для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду.


Клініко-ендоскопічна ремісія (Д):

  1. Дієта №5.

  2. Санаторно-курортне лікування – через 4-6 місяців при досягненні стійкої ремісії.

  3. ГФДС – при НР-асоційованих виразках через 8 тижнів після завершення лікування.

  4. При НР-асоційованих виразках - контроль НР також через 8 тижнів після завершення лікування.


Диспансерний нагляд - можливе зняття з обліку через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження. Консультація гастроентеролога – за показаннями не пізніше 6 міс., ФГС контроль – за показаннями.

Огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог та ін. за показаннями) – 1 раз на рік.

При сприятливому перебігу виразок – проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару) 2 рази на рік (весняно-осінній період). Об’єм та тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд з призначенням режиму та дієти №5 використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори.

Санаторно-курортне лікування показано лише при досягненні стійкої ремісії ( через 4-6 місяців після стаціонарного лікування) в санаторіях гастроентерологічного профілю.


Сучасні схеми лікування НР-інфекції у дітей

I) Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту (переважно для дітей до 12 років):

1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин

(азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)

2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/ кларитроміцин

(азитроміцин) + фамотидин (ранітидин).

ІІ) Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н+/К+ – АТФази (переважно дітям після 12

років):


1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин

(азитроміцин) + ніфурател.(фуразолідон)

2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин

(азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту.

III) Однотижнева квадротерапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12

років):


колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксициллін

(рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател(фуразолідон).

Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) протягом 7 днів.

Азитроміцин – 1 раз на день протягом трьох останніх днів тижневого курсу.

Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної проти НР-терапії у

дітей:


- колоїдний субцитрат вісмуту – 4 -8мг/кг на добу (максимум 480 мг на добу);

- амоксициллін – 25 мг/кг (максимум 1 г на добу);

- кларитроміцин – 7,5 мг/кг (максимум 500 мг на добу);

- рокситроміцин (суммамед) – 10 мг/кг (максимум 1 г на добу);

- ніфурател – 15 мг/кг;

- фуразолідон – 10 мг/кг;

- омепразол – 0,5-0,8 мг/кг (максимум 40 мг на добу);

- пантопразол – 20-40 мг на добу;

- ранітидин – 2-8 мг/кг (максимум 300 мг на добу);

- фамотидин – 1-2 мг/кг (максимум 40 мг на добу).




Визначення
ВИРАЗКОВА ХВОРОБА (лат. ulcus — виразка) — хронічне захворювання, яке має поліциклічний перебіг і характеризується появою дефекту (виразки) у слизовій оболонці шлунка або цибулині дванадцятипалої кишки.
Етіологія
В.х. є поліетіологічним захворюванням. На сьогодні відома ціла низка екзогенних факторів, що спричиняють виникнення і розвиток виразок гастродуоденальної зони. До них належать порушення харчування, шкідливі звички (паління, алкоголь), нервово-психічне перенапруження, професійні фактори і спосіб життя, лікарські впливи (прийом НПЗП: ацетилсаліцилової кислоти, індометацину, фенілбутазону та ін., гормонів: інсуліну, преднізолону та ін.). Поряд з екзогенними факторами існують також ендогенні фактори, такі, напр., як генетична схильність, вік і стать, структурні зміни слизової оболонки гастродуоденальної зони, наявність хелікобактерної інфекції, підвищена продукція хлористоводневої кислоти. Головними факторами виразкоутворення на сьогодні варто вважати кислотну агресію й інфекцію Helіcobacter pylorі. Хелікобактерна інфекція — найважливіший етіологічний фактор усіх нелікарських шлункових і дуоденальних виразок. У більше ніж 95% хворих на дуоденальну виразку і близько 70–75% хворих на виразку шлунка є ці бактерії.


Клініка
Основним клінічним симптомом В.х. у фазі загострення є біль, що при виразці шлунка зазвичай локалізується в епігастральній ділянці, а при виразці дванадцятипалої кишки — у пілородуоденальній зоні (праворуч від середньої лінії, на 5–7 см вище пупка). Біль у більшості випадків чітко пов’язаний з їдою. При локалізації виразок у шлунку виникає ранній біль (відразу після прийому їжі). Для виразок цибулини дванадцятипалої кишки характерні нічний і «голодний» (біль виникає на порожній шлунок). Крім того, для виразки шлунка характерні нудота, блювання, печія, відрижка, діарея. При виразці дванадцятипалої кишки відмічають блювання, слинотечу, запори, метеоризм.
Діагностика:
Допоміжні дослідження
1. Ендоскопія: виразка шлунка — це чітко відмежований, округлий дефект діаметром ≈1 см або нерегулярне заглиблення з інфільтрованим краєм, найчастіше у куті шлунка або препілоричній ділянці, зазвичай поодинокі; множинні виразки — інколи після вживання НПЗП. У дванадцятипалій кишці виразка зазвичай локалізується на передній стінці цибулини, як правило, діаметром <1 см. Ургентним показанням до ендоскопії є кровотеча з верхніх відділів ШКТ .
2. Тести, що виявляють інфікування H. pylori (якщо це можливо, перед проведенням тесту, за винятком серологічного, відмініть антибіотики та вісмут на ≥4 тиж., а ІПП на 2 тиж.). Показання до проведення тестів.
1) інвазивні методи (такі, що вимагають виконання ендоскопії):
а) уреазний тест (виконується найчастіше), біоптат слизової оболонки шлунка розміщується на пластинці, що містить сечовину з додатком кольорового індикатора, розкладання бактеріальною уреазою сечовини до аміаку алкалізує середовище та спричинює зміну його забарвлення (чутливість та специфічність 95 % при дослідженні 2-х біоптатів);
б) гістологічне дослідження біоптату слизової оболонки;
в) культивування бактерій;
2) неінвазивні методи:
а) дихальні тести — вживання пацієнтом порції сечовини, міченої 13C або 14C, яка гідролізується бактеріальною уреазою до CO2, який визначають у видихуваному повітрі;
б) тест, що виявляє антигени H. pylori у калі — дослідження, які виконують у лабораторіях за методом ІФАіз використанням моноклональних антитіл (але не комплекти для швидкої діагностики за межами лабораторії), має ідентичну точність, як дихальний тест;
в) серологічні тести — позитивний результат не свідчить про активне інфікування, оскільки антитіла визначаються ще впродовж року або й довше після лікування. Зате їх можна застосувати під час лікування ІПП, а також у хворих з іншими факторами, які знижують чутливість решти тестів: після недавно проведеної антибіотикотерапії, із кровоточивою виразкою шлунка, атрофічним гастритом або новоутворенням шлунка. Застосовуйте виключно лабораторні тести (а не комплекти для експрес-діагностики), які пройшли локальну валідацію.
Діагностичні критерії
Діагноз ставиться на основі ендоскопічного дослідження.
Диференційна діагностика
Інші причини диспепсії →розд. 1.12, нудоти та блювання →розд. 1.30, болю в епігастрії →розд. 1.7. З метою диференціювання характеру виразки шлунка (доброякісна чи злоякісна) необхідне гістологічне дослідження ≥6-ти біоптатів, забір яких проведено з краю та дна виразки. Забір біоптатів з дванадцятипалої кишки є показаним лише у разі підозри на іншу, ніж інфікування H. Pylori, етіологію.


Лікування:
Загальні рекомендації
1. Дієта: регулярний прийом їжі, з виключенням лише продуктів, що викликають або посилюють симптоми. Обмежити вживання кави та міцних алкогольних напоїв (хоча немає доказів того, що це допомагає під час загоювання виразок). Алкоголь та спосіб харчування не впливають на виникнення пептичних виразок.
2. Відмова від паління сигарет: паління тютюну утруднює загоєння виразки та збільшує ризик її рецидиву.
3. Уникнення НПЗП або призначення одночасного гастропротекторного лікування →розд. 4.7.
Лікування інфікування H. pylori
Лікування є показаним у кожному випадку виявленого інфікування.
1. Рекомендована схема у країнах, в яких відсоток штамів H. Pylori, резистентних до кларитроміцину, складає ≥15 % — т. зв. чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом;
впродовж 14 днів застосовують:
1) інгібітор протонної помпи (ІПП): езомепразол 20 мг 2 × на день, лансопразол 30 мг 2 × на день, омепразол 20 мг 2 × на день, пантопразол 40 мг 2 × на день, рабепразол 20 мг 2 × на день, а також
2) вісмут 120 мг 4 × на день (доза у перерахунку на оксид вісмуту) і 2 антибіотики — стандартно метронідазол 500 мг 3 × на день і тетрациклін 500 мг 4 × на день. Інші антибіотики: амоксицилін 500 мг 4 × на день, фуразолідон, рифабутин.
2. Схема другого ряду у разі недоступності вищевказаної – т. зв. чотирьохкомпонентна терапія без вісмуту: застосуйте впродовж 14 днів ІПП (як вище) + амоксицилін 1,0 г 2 × на день + кларитроміцин 500 мг 2 × на день + метронідазол 500 мг 2 × на день або тинідазол 500 мг 2 × на день.
3. У країнах, у яких рідко виявляють резистентість H. pylori до кларитроміцину, можна його й далі застосовувати під час лікування першої лінії у межах класичної трьохкомпонентної терапії (впродовж 14 днів ІПП + 2 з 3-х антибіотиків: кларитроміцин, амоксицилін і метронідазол у вищевказаному дозуванні; зважте доцільність подвоєння дози ІПП з метою підвищення ефективності). У решті країн не слід використовувати схеми із кларитроміцином, якщо не виявлено чутливості H. Pylori.
4. Емпіричне лікування другої лінії у випадку невдалої ерадикації:
1) після невдачі при використанні чотирьохкомпонентної терапії із вісмутом → левофлоксацин зазвичай 500 мг/добу + амоксицилін + ІПП (дозування як вище);
2) після невдачі при використанні схеми із кларитроміцином → чотирьохкомпонентна терапія із вісмутом, або схема із левофлоксацином (як вище).
У разі другої невдачі → лише лікування відповідно до визначеної чутливості H. pylori до антибіотиків (або чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом, якщо раніше не застосовувалась).
Переносимість терапії можна покращити, призначивши пробіотики, напр., Saccharomyces boulardii (найкраще задокументована ефективність), Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp.
5. Кровоточива пептична виразка: пролонговане лікування ІПП (можливо блокатором H2-рецепторів) з метою цілковитого загоєння виразки. Перевірте ефективність лікування через місяць після закінчення антибіотикотерапії (у разі виразки дванадцятипалої кишки немає такої необхідності, за умови відсутності скарг).
Лікування пацієнтів,не інфікованих H. pylori
1. Зазвичай, ефективним є лікування ІПП або блокатором Н2-рецепторів впродовж 1–2 міс.
1) ІПП призначте 1 × на день, вранці, перед прийомом їжі. Дозування: езомепразол і пантопразол — 40 мг/добу, ланзопразол — 30 мг/добу, омепразол і рабепразол — 20 мг/добу.
2) блокатори Н2-рецепторів блокують секрецію соляної кислоти, стимульовану гістаміном, є дещо менш ефективними, ніж ІПП, та частіше викликають побічні ефекти. Дозування: фамотидин 40 мг 1 × на день, на ніч, ранітидин 150 мг 2 × на день, або 300 мг 1 × на день, на ніч. При підтримуючій терапії слід стосувати удвічі менші дози, або 1 × на день.
2. Причини неефективності лікування: прийом хворим НПЗП, хибнонегативний результат дослідження на наявність H. pylori, недотримання хворим рекомендацій або інша причина виразки .
Хірургічне лікування
Не ліквідує ризик рецидиву виразки та пов'язане з появою пізніх ускладнень. Головні показання: неефективність фармакологічного лікування (відсутність загоєння виразки, часті [≥2 разів на рік] і ранні [<3 міс. після лікування] рецидиви виразок, сильний біль, пов’язаний з виразкою, що не зникає, незважаючи на прийом ліків та обмежує працездатність), ускладнення виразки (перфорація, кровотеча, пілоростеноз).
Вибір методу:
1) виразка дванадцятипалої кишки — зазвичай високо селективна ваготомія або стовбурова ваготомія з антрумектомією; у випадку пілоростенозу — стовбурова ваготомія з пілоропластикою або ваготомія з антрумектомією;
2) виразка шлунка — вид операції залежить від локалізації виразки; виразка тіла → резекція із формуванням гастродуоденального анастомозу без ваготомії; виразка у препілоричній частині або виразка шлунка з виразкою дванадцятипалої кишки → ваготомія з антрумектомією; виразка у субкардіальному відділі → резекція включно з пілоричною частиною.


Ускладнення

1. Кровотеча з верхніх відділів ШКТ: проявляється кривавим блюванням або блюванням «кавовою гущею» та кров'янистим або дьогтеподібним калом.

2. Перфорація: проявляється раптовим пронизливим болем в епігастрії, після якого швидко розвиваються симптоми дифузного перитоніту. У понад половині випадків відсутні передуючі диспепсичні скарги. Лікування хірургічне.

3. Пілоростеноз: є наслідком тривалих рубцевих змін або набряку та запалення у ділянці виразки в пілоричному каналі або в цибулині дванадцятипалої кишки. Проявляється застоєм шлункового вмісту, нудотою та масивним блюванням; у частини хворих розвивається гіпокаліємія та алкалоз. Під час противиразкового лікування запальний стан та набряк зникають і прохідність пілорусу може покращитись; при тривалому звуженні — хірургічне лікування.


Профілактика:

У пацієнтів із ризиком виразкових ускладнень внаслідок застосування НПЗП, у яких немає можливості відмінити ці ЛЗ або замінити їх менш шкідливим ЛЗ (напр., парацетамолом) → одночасно призначайте ІПП у повній противиразковій дозі. 4.7-1. Застосування препаратів АСК, покритих оболонкою (що вивільняють ЛЗ аж у тонкому кишківнику) або з буферними властивостями не зменшує ризик ускладнень. Не замінюйте АСК клопідогрелем з метою зменшення ризику рецидивів виразкової кровотечі у хворих, які належать до групи високого ризику; така стратегія є гіршою, ніж застосування АСК у комбінації з ІПП. Перед запланованим довготривалим лікуванням НПЗП, особливо у хворих із виразковою хворобою в анамнезі, виконайте тест на наявність H. pylori, та, у випадку позитивного результату, застосуйте ерадикаційне лікування.



Мізопростол (дозування: 200 мкг 2–4 × на день) має протекторну дію та загоює виразки, однак часто викликає діарею та є менш ефективним, порівнюючи з ІПП. Блокатори Н2-рецепторів не рекомендуються з метою профілактики НПЗП-індукованих пошкоджень ШКТ.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка