Вік 26 років Клінічний діагноз



Скачати 43.14 Kb.
Сторінка3/3
Дата конвертації13.08.2021
Розмір43.14 Kb.
1   2   3
Загальний стан середньої тяжкості

Свідомість ясна

Положення активне

Будова тіла правильна Конституція нормостенічна Постава пряма

Хода паретична, штампуюча на широко розставлених ногах.

Зріст 175 см Маса тіла(вага) 79 кг Індекс маси тіла

Шкіра: чиста блідо-рожева; еластичність збережена; температура тепла; висипання відсутні

Видимі слизові чисті, блідо-рожевого кольору.

Підшкірно-жирова клітковина достатньо розвинена

М'язи розвинені добре; тонус підвищений

Набряки відсутні

Кістково-суглобова система без помітних змін

Лімфатична система (Пальпуються піднижньощелепні ЛВ (одиничні, еластичні, рухомі, безболісні). Шкіра над ними не змінена. Інші вузли не пропальповуються.

  1. Детальний огляд


Система органів дихання
Дихання носом вільне, виділення відсутні

Форма грудної клітки нормостенічна

Хребет наявні всі фізіологічні вигини

Тип дихання черевний Частота дихальних рухів на 1 хв. 18 дих. рухів \хв

Пальпація не болюча, еластична

Голосове тремтіння середньої інтенсивності


Перкусія:

  • порівняльна ясний легеневий звук

  • топографічна

Верхні межі легень

Висота стояння верхівок спереду: справа 3,5 см, зліва 3,5 см вище від ключиці



Висота стояння верхівок ззаду: справа 0,5 см над, зліва на рівні остистого рідростка VII шийного хребця.

Межі нижніх країв легень


Топографічні лінії

Справа

Зліва

Пригрудинна

Нижній край V ребра

Нижній край IV ребра

Серединно-ключична

Нижній край VI ребра

Не визначається

Передня пахвова

Нижній край VII ребра

Не визначається

Середня пахвова

Нижній край VIII ребра

Нижній край VIII ребра

Задня пахвова

Нижній край IХ ребра

Нижній край IХ ребра

Лопаткова

Верхній край Х ребра

Верхній край Х ребра

Прихребтова

На рівні остистого відростка ХI грудного хребця(Th XI)

На рівні остистого відростка ХI грудного хребця(Th XI)

Ескурсія (рухомість) нижнього краю легені по лопатковій лінії

Не менше 6 см

Не менше 6 см


Аускультація:

Дихання везикулярне
Побічні дихальні шуми відсутні

Бронхофонія однакова

Серцево-судинна система
Огляд судин шиї (видима пульсація, набухання): немає

Огляд ділянки серця: серцевий поштовх: немає; серцевий горб немає;
Пальпація ділянки серця:

Верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії

Систолічне або діастолічне тремтіння не визначається
Пульс: частота 82 за 1 хв., синхронний, ритмічний, наповнення і напруження середнє, дефіцит пульсу відсутній
Артеріальний тиск: систолічний 120 діастолічний 70
Перкусія серця:


Межі

Відносної серцевої тупості

Абсолютної серцевої тупості

Права

IV м/р на 0,5 см вправо від l. Parasternalis dextra

IV м/р по лівому краю грудини

Ліва

V м/р на 1 см назовні від l. medioclavicularis sinistra

V м/р на 1 см назовні від l. medioclavicularis sinistra

Верхня

III р. l. Parasternalis sinistra

IV р. l. Parasternalis sinistra


Ширина судинного пучка__II м/р – 5 см (не виходить за межі грудини)
Аускультація серця:

Тони ясні. Роздвоєності, розщеплення і додаткових тонів немає.

Шуми відсутні

Шум тертя перикарда не визначається
Система органів травлення
Апетит збережений

Язик чистий, вологий

Зуби сановані Зів чистий, рожевий

Мигдалики не збільшені, чисті

Задня стінка глотки блідо-рожева, чиста.

Живіт: форма нормальних розмірів
Пальпація:

  • Поверхнева живіт м'який, не болючий

Симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Менделя) немає

Симптом флуктуації немає

Симптом хлюпотіння немає


  • Глибока пальпація:

Всі органи відповідають нормі, не болючі, нормальних розмірів, в міру рухомі.

Аускультація перистальтичні шуми вислуховуються
Перкусія печінки:

Розміри печінки: 1 – 9 см; 2 – 8 см; 3 – 7 см.

Селезанка не пальпується.

Стілець регулярний

Сечовидільна система
Сечовипускання вільне, не болюче

Нирки не пальпуються

Симптом Пастернацького від’ємний з обох сторін

Добовий діурез 1300 мл



3. Стан діяльності вищої нервової системи

Cвідомість ясна

Орієнтація у часі, місці та власній особистості збережена

Вербальний контакт повністю доступний

Мислення пацієнта сповільнене

Розумовий розвиток відповідає вікові. Відзначається дисмнезія (гіпомнезія), зниження кмітливості та уваги.

Розлади мови відсутні.

Ставлення до захворювання: байдуже ставлення.

Емоційний фон: зниження емоцій, інтересу до праці.
4. Чутливість

У пацієнта відзначається гіпестезія, легке порушення поверхневої та в більшій мірі глибокої чутлвості по типу «рукавичок і шкарпеток» (поліневральний тип розладу чутливості), а також парестезії (відчуття оніміння рук та ніг). Симптоми натягу (Лесага і Нері) позитивні.

5. Менінгеальні симптоми

Ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга, симптоми Брудзінського (верхній, середній, нижній), симптом Лесажа, симптом Менделя, виличний симптом Бєхтєрєва, симптом Гійєна і ін. менінгеальні симптоми не визначаються.

6. Функції черепних нервів

І пара (n.olfaсtorius) - нюх збережений.

ІІ пара (n.opticus) – зір збережений.

ІІІ пара (n.oculomotorius), IV пара (n.trochlearis), VI пара (n.abducens) - довільні рухи очних яблук в повному об’ємі, звуження очної щілини і зіниці зліва.

V пара (n.trigeminus) – чутливість на обличчі збережена, точки виходу трійчастого нерва неболючі.


  1. пара (n.facialis) - функція мімічних м’язів обличчя: симетричність обличчя, носо-губних складок, рівномірність змикання очних щілин. Надбрівний рефлекс.

  2. пара (n.vestibulocohlearis) – чує шепітну мову, шум у вухах відсутній, запаморочення, нудоти та блювоти немає.

  3. пара (n.glossopharingeus), X пара (n.vagus) – фонація, артикуляція, ковтання, рухомість м’якого піднебіння в нормі. Піднебінний та глотковий рефлекси нормальний. Смакова чутливість збережена. Рефлекси орального автоматизму (субкортикальні) позитивні. Язичок по середній лінії.

  1. пара (n.accessorius) – поворот голови в повному обсязі збережений.

  2. пара (n.hypoglossus) – зовнішній вигляд язика відповідає нормі, без фібриляцій і атрофій. Рухомість його збережена, при висуванні з рота відхилення відсутнє.



7. Рефлекторно-рухова функція

Визначається гіпотонія м’язів кінцівок. Різке зниження рефлексів, сухожилкові рефлекси S=D на руках, відсутні колінні та ахілові рефлекси.

Сила в усіх кінцівках знижена. Відзначається відносно симетричний млявий тетрапарез.
8. Координація рухів

Проба Ромберга позитивна

Проба на діадохокінез уповільнення швидких рухів (супінація, пронація, згинання і розгинання пальців).

Хода паретична, «штампуюча хода», під час якої пацієнт високо піднімає ногу, а потім з силою опускає всією підошвою на підлогу.


9. Екстрапірамідні розлади рухів

Екстрапірамідних розладів руху: тремору, поступальної нестійкості, порушення почерку, апатії, психозів, нетримання сечі, екстрапірамідних гіперкінезів не виявлено.

Виявлено симптоми сенситивної атаксії : випадіння сухожилкових рефлексів, порушення глибокої чутливості та нестійкість у позі Ромберга.
10. Вегетативні розлади

Спостерігається підвищене потовиділення та позитивна ортостатична проба.

VІ. АНАЛІЗ ДАНИХ АНАМНЕЗУ ТА ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ:


І. Патологічні синдроми і симптоми:

Синдром Гієна-Баре: периферійний млявий тетрапарез, периферійний поліневральний тип розладу чутливості, периферична вегетативна недостатість, позитивні симптоми натягу, сенситивна атаксія, випадіння глибоких рефлексів.

Синдром ВІЛ-енцефалопатії: сонливість, порушення концентрації уваги, зниження пам’яті, байдужість до власного стану, позитивний рефлекс орального автоматизму, адіадохокінез.
ІІ. Встановлення топічного діагнозу: на основі даних неврологічного статусу (розлад поверхневої та в більшій мірі глибокої чутливості за типом «рукавичок і шкарпеток», гіпотрофія м’язів гінцівок, відсутність сухожилкових рефлексів нижньої кінцівки, периферійний млявий тетрапарез, порушення концентрації уваги, пам’яті) патологічне вогнище локалізується у дистальних відділах периферійних нервів кінцівок та у гіпокампі.

V. НОЗОЛОГІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На основі скарг, даних анамнезу хвороби і життя хворого дане захворювання є гострим захворювання нервової системи, а саме клітин нейроглії.
VІ.ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ

На основі скарг (порушення ходи, слабкість та затерпання рук та ніг, постійна сонливість, зміна поведінки ( постійно в поганому байдужому настрої), порушення уваги та забудькуватість), анамнезу захворювання (татуювання (23.10.20 р.), проблеми на роботі, що пов’язані із забудькуватістю та втратою здатності концентрувати увагу, слабкість та затерпання у ногах та руках, хворий став відмічати, що часто шпортається у темряві, рухи кінцівок порушені), анамнезу життя, об’єктивного дослідження (дисмнезія (гіпомнезія), зниження кмітливості та уваги, байдуже ставлення до захворювання, зниження емоцій, інтересу до праці, гіпестезія, легке порушення поверхневої та в більшій мірі глибокої чутлвості по типу «рукавичок і шкарпеток» (поліневральний тип розладу чутливості), а також парестезії (відчуття оніміння рук та ніг), позитивні симптоми натягу (Лесага і Нері), позитивні рефлекси орального автоматизму, гіпотонія м’язів кінцівок, різке зниження рефлексів на руках, відсутність сухожилкових рефлексів на ногах, сила в усіх кінцівках знижена, відзначається відносно симетричний млявий тетрапарез, проба Ромберга позитивна, проба на діадохокінез позитивна, хода паретична, «штампуюча хода», симптоми сенситивної атаксі, підвищене потовиділення, позитивна ортостатична проба), даних інструментально-лабораторних досліджень (наявність антитіл до білків ВІЛ-1 у плазмі крові; слабкий лімфоцитарний плеоцитоз, помірне підвищення білку, білково-клітинна дисоціація, високий титр антитіл до ВІЛ у спинномозковій рідині; реєстрація повільних хвиль в дельта- і тета- діапазоні при ЕЕГ; зміни на КТ – візуалізуються дифузна атрофія головного мозку, мультифокальні вогнищеві гіперінтенсивні зміни, без масефекту і не накопичують контрастну речовину, розширення шлуночків та субарахноїдальних просторів) можна поставити діагноз: Первинний нейроснід (В.20 за МКХ10) , ВІЛ-енцефалопатія та гостра запальна демілінізуюча полірадікулоневропатія.


VІ. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ


Основне захворювання: первинний нейроснід, ВІЛ-енцефалопатія та гостра запальна демілінізуюча полірадікулоневропатія.

Ускладнення основного захворювання: -



Супутні захворювання: -
VІІ. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові
2.Загальний аналіз сечі
3.Імуноферментний аналіз (серологічний тест)
Дозволяє визначити антитіла до ВІЛ в сироватці або плазмі крові.
4. Вестерн-блот
Дозволяє визначити в сироватці (плазмі) крові антитіла до білків ВІЛ-1.
(Для підтвердження результату)
5.Імуноблотинг – диференційна діагностика з вторинним нейроснідом.
не відзначається зниження рівня Т-хелперів, підвищення рівня Т-супресорів.
6. Люмбальна пункція/дослідження спинномозкової рідини
Спостерігається слабкий лімфоцитарний плеоцитоз, помірне підвищення білку (0,45 г\л), виявляється білково-клітинна дисоціація, високий титр антитіл до ВІЛ).
7. ЕЕГ. Реєструються повільні хвилі в дельта- і тета- діапазоні.
8.Комп’ютерна топографія
При комп’ютерній томографії (КТ) візуалізуються дифузна атрофія головного мозку, мультифокальні вогнищеві гіперінтенсивні зміни, без масефекту, що не накопичують контрастну речовину, це свідчить на користь вторинної демієлінізації, розширення шлуночків та субарахноїдальних просторів.

ВИСНОВОК: Дані результати досліджень вказують на наявність ознак СНІД-деменції та полінейропатії за типом синдрому Гійєна-Барре.
VІІІ. ПЛАН ЛІКУВАННЯ

  • Режим (ліжковий, напівліжковий, палатний, вільний).

  • Стіл дієтичного харчування № 12

  • Медикаментозна терапія (етіотропна, патогенетична, симптоматична, паліативна).

1.Антиретровірусна терапія (АРТ)

Мета-збільшення тривалості й поліпшення якості життя,попередження розвитку важких, що загрожують життю

опортуністичних захворювань.
Препарат вибору:

«Азидотимідин»

Rp. "Azidothymidin" 100 mg

D.t.d. № 100 in caps.

S.по 1 капсулі 1раз/день

2.Ноотропна терапія

Має транквілізуючі властивості, стимулює пам'ять, підвищує фізичну працездатність, знімає напруження, тривогу, страх і поліпшує сон.
Препарат вибору:

«Ноофен»


Rp.: Caps. "Noophen" 0,25 №10

D.S. По 1 капсулі 2 рази/день

3.Імуномодулятори

Покращують перебіг процесів клітинного метаболізму. Підсилює експресію рецепторів на лімфоцитах, нормалізує кількість Т-хелперів, цитотоксичних Т-лімфоцитів.


«Тимоген»

Rp: Sol. Thymogeni 1 ml

D.t.d.N. 5 in ampull.

S. В/в 1 раз/день



ІX. ЕПІКРІЗ

Пацієнт Мартинюк І.В з 05.05.2021 р. знаходиться на стаціонарному лікуванні з приводу первинного нейросніду. Хворий поступив зі скаргами на порушення ходи, слабкість та затерпання рук та ніг, постійна сонливість, зміна поведінки ( постійно в поганому байдужому настрої), порушення уваги та забудькуватість. Причина захворювання пов’язана з зробленим татуюванням (23.10.2020 о.).

Аналізи при поступленні: виявлено антитіла до ВІЛ та антитіла до білків ВІЛ-1 в сироватці або плазмі крові; при аналізі спинномозкової рідини виявлено слабкий лімфоцитарний плеоцитоз, помірне підвищення білку, білково-клітинна дисоціація та високий титр антитіл до ВІЛ; на ЕЕГ реєструвалися повільні хвилі в дельта- і тета- діапазоні, а на КТ візуалізувалися дифузна атрофія головного мозку, мультифокальні вогнищеві гіперінтенсивні зміни, без масефекту, що не накопичують контрастну речовину, розширення шлуночків та субарахноїдальних просторів.
Призначено відповідне лікування. У результаті лікування відзначене незначне поліпшення стану, відновлення когнітивних даних.

Аналізи при виписці: виявлено антитіла до ВІЛ та антитіла до білків ВІЛ-1 в сироватці або плазмі крові; при аналізі спинномозкової рідини показники покращились, відсутній лімфоцитарний плеоцитоз (цитоз 4 кл\мкл), білок 0, 33 г\л, але наявний високий титр антитіл до ВІЛ; на ЕЕГ присутній альфа-ритм у діапазоні10 Гц; хвилі в дельта- і тета- діапазоні не реєструються.



Хворий виписаний 10.05.2021 р. і взятий на облік людей з ВІЛ для медичного нагляду. Очікувана тривалість життя 2-3 роки.


X. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ:


  • Вторинний нейроснід – симптоматика імунодефіциту, що проявляється опортуністичними інфекціями і пухлинами; результати лабораторно-інструментального дослідження (зниження рівня Т-хелперів і підвищення Т-супресорів – імуноблотинг)

  • Нейросифіліс – характеризується ураженням судин і оболонок мозку (ранній нейросифіліс), а також виникають такі патології, як менінгіт, спинна сухотка, прогресивний параліч та гімма головного і спинного мозку. Прогресивний параліч відрізняється він ВІЛ-енцефалопатії тим, що при першому варіанті втрачаються придбані навички та характерний синдром Аргайла-Робертсона;

  • Енцефаліт ;

  • Мієліт ;



XІІ. РЕКОМЕНДАЦІЇ

  • Дотримання дієтичних рекомендацій ;

  • Уникнення стресових ситуацій ;

  • Дотримуватись гігієнічних правил та вимог;

  • Уникнення незахищених статевих контактів;

  • Користуватися одноразовими засобами або лише після відповідної обробки .


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка