Варикоцеле



Дата конвертації25.09.2020
Розмір43.5 Kb.
Вопрос:

Варикоцеле, определение, классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, виды лечения, реабилитация.

Ответ:
Варикоцеле - расширение и удлинение вен семенного канатика, сопровождающиеся болью и чувством тяжести в области яичка.
Классификация варикоцеле основана на выраженности расширения вен гроздевидного сплетения и изменений трофики яичка:

• I степень - варикоз вен выявляют только пальпаторно при нату-живании больного в вертикальном положении тела;

• II степень - пальпируются расширенные вены гроздевидного сплетения, как в вертикальном, так и в горизонтальном положении (не спадаются), размеры и консистенция яичка не изменены;

• III степень - выраженное расширение вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции, симптом "дождевых червей", изменения сперматограммы.

Предложено более 30 классификаций варикоцеле. S. Wight впервые предлагал выделять первичное (идиопатическое) и вторичное (симптоматическое) варикоцеле. M. Campbell различал 3 вида первичного варикоцеле: бессимптомный, малое варикоцеле, большое варикоцеле. В.В. Яковенко выделяет только 2 вида варикоцеле: расширение только наружной семенной вены и вторичные изменения (выраженная флебэктазия гроздевидного сплетения).

В. Coolset предложил выделять 3 типа варикоцеле, определяемые при УЗИ: 1-й тип - реносперматический рефлюкс; 2-й тип - илеосперматический рефлюкс; 3-й тип - смешанный рефлюкс.

Особенности развития гемодинамики в венозных и артериальных сплетениях яичка, в том числе при субклиническом варикоцеле, попытался отразить в функциональной классификации Д.Т. Тарусин. Ультразвуковое допплерографическое исследование позволило ему выделить 5 видов гемодинамических нарушений:

• одностороннее расширение семенного канатика, при неясной причине его возникновения;

• индуцированное варикоцеле, которое сопровождается расширением вен гроздевидного сплетения при выполнении пробы Вальсальвы в ортостазе;

• невыраженное варикоцеле, которое сопровождается расширением вен гроздевидного сплетения без применения пробы Вальсальвы в ортостазе, с сохранением симметричных кремастерных рефлексов;

• выраженное варикоцеле без орхопатии, которое сопровождается выраженным расширением вен гроздевидного сплетения без пробы Вальсальвы в ортостазе, с сохраненным, но ослабленным кремастерным рефлексом со стороны варикоцеле, без асимметрии размеров яичек;

• выраженное варикоцеле с орхопатией, которое сопровождается выраженным расширением вен гроздевидного сплетения без пробы Вальсальвы в ортостазе, кремастерный рефлекс может отсутствовать.Визуально определяется уменьшение объема яичка на стороне варикоцеле, тургор яичка снижен.
Этиопатогенез:

О патогенезе варикоцеле до настоящего времени нет единого мнения.

До последних лет многие авторы признавали, что важнейшими факторами развития ретроградного тока венозной крови по яичковой вене являются конгенитальные нарушения клапанного аппарата яичковой вены слева и аномалии развития почечной вены. Иначе говоря, варикоцеле связывают с нарушением оттока крови из системы подвздошных сосудов (через вены кремастерной мышцы, семявыносящего протока, мошоночные вены) и/или венозных сплетений таза в гроздевидное сплетение. Образуется прямой угол впадения правой яичковой вены в левую почечную вену с более высоким уровнем венозного давления. Из этого следует обратный ток венозной крови по яичковой вене в гроздевидное сплетение из почечной вены, что приводит к повышению температуры в яичке и мошонке.  Повышение температуры в яичке и мошонке обусловливает дисфункцию яичка с последующей атрофией органа и инфертильностью.
Клиника:
Клинические проявления варикоцеле обычно скудны. Как правило, первичное варикоцеле выявляют при врачебном осмотре или массовых диспансерных обследованиях. Молодые люди отмечают увеличение и опущение левой половины мошонки, незначительные тянущие ощущения в яичках, мошонке и паховой области на стороне поражения, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке, половом возбуждении; при значительном варикоцеле отвисшая мошонка мешает ходьбе; отмечается уменьшение левого яичка. Увеличение левой половины мошонки чаше появляется в ортостазе и исчезает в клиностазе. В запущенных случаях боль носит постоянный характер.
Диагностика:

При осмотре больного обращают внимание на сторону поражения, отмечают расширение вен гроздевидного сплетения в левой половине мошонки или с обеих сторон. При пальпации определяются узловато расширенные вены гроздевидного сплетения, размеры и консистенция яичек. Отмечают степень и характер варикоцеле: ортостатическое или постоянное наполнение вен. При сборе анамнеза обращают внимание на давность симптомов, наличие травмы поясничной области.

Лабораторные исследования включают: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко. Желательно выполнение «маршевой пробы» - определение суточной экскреции белка, после 30-минутной физической нагрузки, иммунохимическое исследование мочи и крови для выявления косвенных признаков венозной почечной гипертензии. Если варикоцеле сочетается с гематурией (или протеинурией), можно предположить патологическую артериовенозную фистулу в почке или выраженное стенотическое поражение почечной вены.

Углубленная диагностика требует проведения специальных методов исследования. Объем яичек определяют по хорошо известным методикам Takachara или Prader, с использованием орхидометров, при которых яичко погружают в соответствующий шаблон. Эти методики объективны, но при их применении в общий объем включается и придаток. УЗИ позволяет разграничить эти два анатомических образования и более точно измерить объем яичка. Методы ультразвукового исследования и допплерографического картирования важны как для первичной диагностики, так и для динамического наблюдения в последующие сроки за функциональным состоянием яичка и почечной вены.

Важную информацию об анатомическом состоянии тестикулярной вены и гроздевидного сплетения, а также о типе артериального кровообращения можно получить при ультразвуковом допплерографическом картировании. В основе диагностики и выбора метода лечения варикоцеле лежат венографические исследования (ретроградная почечно-яичковая венография, антеградная венография, трансскротальная тестику-лофлебография). Среди специальных методов диагностики варикоцеле используется чрезмошоночная антеградная флеботестикулография с тензиометрией аппаратом Вальдмана или мингографом. 



Дифференциальная диагностика:
Варикоцеле следует дифференцировать со следующими заболеваниями и патологическими состояниями: симптоматическое варикоцеле; гидроцеле (водянка оболочек яичка);гематоцеле; хронический эпидидимит; опухоли яичка и придатка; воспаление семенного канатика, паховая грыжа, водянка семенного канатика, киста придатка яичка.
Виды лечения:
При первичном варикоцеле 0 и 1 степени оперативное лечение не требуется. Проводятся мероприятия, направленные на устранение застоя в малом тазу (ограничение физической нагрузки, профилактика хронических запоров и т. д.). Иногда у пожилых пациентов отмечается положительный эффект при ношении суспензория. При 2 степени варикоцеле, сопровождающейся интенсивными болями, и 3 степени заболевания необходимо хирургическое лечение. Показания к оперативному лечению при варикоцеле: астенозооспермия и олигоспермия; отставание роста яичка на стороне поражения в период полового созревания; косметический дефект.



Выделяют три группы оперативных вмешательств при варикоцеле: поднятие яичка, эмболизация варикоцеле и иссечение вен. Иссечение вен может выполняться из субингвинального (на входе в паховый канал), ингвинального (в паховом канале) или ретроперитонеального (на выходе из пахового канала) доступа. В последние годы при варикоцеле все чаще проводятся микрохирургические и лапароскопические операции перевязки расширенных вен, позволяющие существенно снизить процент осложнений и рецидивов. В ряде случаев у детей и взрослых хорошие результаты достигаются при проведении рентгеноэндоваскулярной окклюзии вены яичка. Применяют различные материалы, например: спиральные эмболы, тканевый клей и склеропрепараты. Бедренную вену катетеризируют по Сельдингеру, через неё зондируют тестикулярную вену и вводят тромбирующий препарат, отступив 5-8 см от устья тести-кулярной вены. При рассыпном типе вен окклюзия противопоказана.

Наиболее распространена операция по Иваниссевичу: в забрюшинном пространстве выделяют левую яичковую вену, перевязывают её проксимально и дистально, участок между лигатурами резецируют.

Операцию Паломо в классическом виде (перевязка яичковой вены вместе с яичковой артерией) сейчас выполняют редко, но этот принцип часто используют при лапароскопическом лечении детей с данной патологией.

С успехом применяют операции наложения сосудистых анастомозов, направленные на сохранение венозного ренокавального анастомоза при венной почечной гипертензии (например, проксимальный тестику-лоилиакальный и тестикулосафенный анастомозы).



Возможные рецидивы связаны с рассыпным типом кровооттока (яичковая вена не всегда впадает в почечную одним стволом), функционированием вен-коммуникантов, оставшихся после операции и ставших причиной восстановления кровотока, и другими причинами. Наиболее частое осложнение оперативного лечения - вторичная водянка оболочек яичка (7% случаев), развивающаяся вследствие блока лимфатического оттока из яичка.
Реабилитация:

Хорошего эффекта при начальных стадиях варикоцеле в ряде случаев удается добиться, устранив застой в органах малого таза. Пациентам рекомендуют ограничить длительные физические нагрузки, нормализовать стул, исключить алкоголь, принимать витамины, вести регулярную половую жизнь, нормализовать режим труда и отдыха.


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка