Тупа травма живота та грудної клітини



Скачати 171.03 Kb.
Сторінка4/4
Дата конвертації05.11.2020
Розмір171.03 Kb.
ТипМетодичні рекомендації
1   2   3   4

Лапароцентез. Одним з достовірних додаткових способів діагностики закритих травм живота є лапароцентез черевної порожнини. Діагностична цінність лапароцентеза розцінюється по-різному. Р.Г. Новиков (1976) визначає інформативність діагностичність пункції черевної порожнини в 90 "/ ^); К. Serte. D. Thenni (1973) наводять дані про точність даних лапароцентеза в 961 '» випадків; за даними С.З. Горшкова і BC Волкова (1976) точність лапароцентеза становить 88,4%. А.Н. Беркутов і співавт. (1971) відзначають, що при використанні лапароцентеза кількість діагностичних помилок при закритій травмі живота зменшилася в 13 разів. Деякі автори вважають, що лапароцептез являється обов'язкової маніпуляцією практично при всіх закритих травмах живота. Ю.Є. Березів співавт. (1971) вважають, що якщо є явна клініка внутрішньочеревної кровотечі або пошкодження полого органу, то виконувати прокол черевної стінки не слід, необхідно робити лапаротомию, а лапароцентез в даному випадку є лише додатковою травмою і маніпуляцією, що зволікає час. Як і для будь-якого хірургічного втручання, для лапароцентеза є певні показання і протипоказання.

Показаннями до лапароцентезу є згладжена клініка при закритій травмі живота, неможливість поставити точний діагноз або повністю виключити пошкодження органів черевної порожнини; відсутність контакту з хворим в результаті його несвідомого стану, алкогольного сп'яніння або з інших причин, особливо при невідомих обставинах травми і без будь-яких видимих ​​пошкодження; політравма.

Лапароцентез протипоказаний при наявності прощупується пухлин в черевній порожнині, спайок після перенесених оперативних втручань, здутті кишок. Не можна проводити лапароцентез поблизу від переповненого сечового міхура.

Методики та інструментарій. Основною методикою є пункція черевної порожнини за допомогою троакара. Найчастіше використовується троакар, що додається до лапароскопічного набору, або звичайний маніпуляційний троакар, призначений для пункції порожнин. Практично всі хірурги, виконуючи лапароцентез троакаром, застосовують так званий "що шукає катетер". У більшості випадків це поліхлорвініловий катетер, значно рідше - гумовий, а іноді - спеціально сконструюваний зонд. Принцип дії "нишпорячого катетера" полягає в тому, що його вводять через один отвір (через троакар), але кінець його послідовно направляють в різні відділи черевної порожнини (в область печінки, селезінки, в бічні відділи, про малий таз) в пошуках скупчення вільної рідини. Зміна напрямку катетера досягається потягуванням його назовні до рівня внутрішнього зрізу троакара і потім зміненням напрямку тубуса троакара в сторону черговий досліджуваної області черевної порожнини з подальшим просуванням катетера углиб.

Необхідно, щоб в кожному хірургічному стаціонарі завжди був напоготові стерильній набір для виробництва лапароцентеза. Важливим моментом в підготовці хворого до лапароцентезу є катетеризація сечового міхура і виведення сечі з метою профілактики випадкового поранення.

Необхідно, щоб в кожному хірургічному стаціонарі завжди був напоготові стерильний набір для виробництва лапароцентезу. Важливим моментом в підготовці хворого до лапароцентезу є катетеризація сечового міхура і виведення сечі з метою профілактики випадкового поранення. Рекомендується також проводити промивання шлунку, особливо особам, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння.

При лапароцентезі застосовують місцеве знеболення по А.В. Вишневському 0,25-05% розчином новокаїну, місцеве знеболення в поєднанні з анальгетиками і седативними засобами і загальне знеболювання. Вибір виду знеболення в кожному випадку індивідуальний з урахуванням стану хворого і умов, в яких буде здійснюватися лапароцентез.

У випадках, коли наявність вільної рідини в черевній порожнині установлюють звичайними методами (смісне притуплення в пологих місцях, позитивний симптом "зиблення"), але з яких-небудь причин необхідно тільки уточнення її характеру, лапароцентез за допомогою троакара може не знадобитися. Досить пунктувати черевну порожнину довгою, товстою аспіраційною голкою з мандреном і зібрати вміст для аналізу.

Оцінка результатів лапароцентезу. Кров в чистому вигляді може бути отримана з черевної порожнини у випадках пошкодження селезінки, печінки, підшлункової залози, рідше - при пошкодженнях кишок, нирок, сечового міхура. Кількість крові знаходиться в прямій залежності від тяжкості пошкодження органу, тривалості кровотечі, стану системи згортання. При отриманні шляхом лапароцентезу крові з черевної порожнини встановлюються показання для екстренної лапаратомії.

Отримання при пункції черевної порожнини сукровичної рідини, яку деякі автори називають рідиною "кольору сьомги", не вирішує питання про характер і серйозності пошкодження. Найчастіше сукровична рідина з'являється в черевній порожнині при заочеревинній гематомі внаслідок пропотівання рідкої частини крові. Однак з упевненістю виключити небезпечні пошкодження органів черевної порожнини все ж неможливо, і з цього в подібних випадках рекомендується також проводити екстренну лапаротомію і ревізію. Утриматися від лапаротомії можна тільки при задовільному стані хворого і можливості забезпечити подальше безперервне кваліфіковане спостереження за хворим. Отримання при лапароцентезі крові, жовчі, сечі, кишкового вмісту або суміші їх свідчить про пошкодження відповідних органів і являється показанням для екстреної лапаратомії.

Якщо при "сухій" пункції доводиться вдаватися до введення в черевну порожнину ізотонічного розчину натрію хлориду, то отримання промивних вод забарвлених кров'ю або іншими домішками, вказує на пошкодження внутрішніх органів і на необхідність екстреної лапаратомії. На діагностичну цінність дослідження промивної рідини з черевної порожнини вказують ряд авторів, які вважають операцію показаною при наявності в 1куб. мм промивної рідини 1-10 / л еритроцитів і більше 5-10/л лейкоцитів. Тільки при "сухій" пункції і чистих промивних водах слід утриматися від лапаратомії, продовжуючи спостереження за хворим, т.я ніколи не можна повністю виключити ймовірність помилкового негативного результату лапароцентезу. Необхідно памя’тати, що зонд або катетер, що вводяться в черевну порожнину, можуть іноді забиватися згустком крові, грудочкою їжі або калу, що потрібно виключити, перевіривши їх прохідність відразу ж після вилучення з черевної порожнини. У всіх сумнівних випадках після лапароцептезу потрібно виконувати лапароскопію або лапаратомію.

При недотриманні правил проведення лапароцентезу можуть спостерігатися пошкодження органів черевної порожнини троакаром або зондом. Ускладнення можуть бути і при нехтуванні протипоказаннями до проведення лапароцентезу.



Лапароскопія. Лапароскопія, або тернтонеоскопія - це ендоскопічне дослідження черевної порожнини за допомогою апарату з оптичною системою (лапароскопа), введеного в черевну порожнину через передню стінку живота з діагностичною метою. При закритих травмах живота лапароскопія іноді незамінний метод діагностики. Мета лапароскопії -визначення внутрішньої кровотечі, характеру, локалізації і обсягу пошкодження органів черевної порожнини, вирішення питання про об’єктивність втручання. Практично всі автори вказують, що якщо є клініка внутрішньоочеревинної кровотечі, то не варто гаяти час на лапароскопію, а відразу ж варто вдаватися до лапаротомії.

Лапароскопія значно полегшує проведення диференціального діагнозу між забоєм передньої черевної стінки, забрюшпнной гематомою та пошкодженням органів живота. Діагноз при лапароскопії установлюється на підставі прямих і непрямих ознак. Показання до лапароскопії приблизно такі ж, як і до лапароцентезу, але в деяких випадках вона більш інформативна. Її можна проводити при неясній клінічній картині, коли треба диференціювати простий удар черевної стінки від можливого пошкодження органів черевної порожнини.

У випадках політравми, коли поряд з пошкодженням черепа, хребта, грудної порожнини є картина гострого живота, при сильному алкогольному сп'янінні потерпілого, при підозрі на пошкодження органів черевної порожнини у хворих, що знаходяться в несвідомому стані, краще проводити лапароскопію. Її можна застосовувати як метод, що доповнює пункцію черевної порожнини. Протипоказана вона в тих же випадках, що і лапароцентез (обумовлено необхідністю проколу черевної стінки).

Лапароскопія включає анестезію, накладення пневмоперитонеума, введення троакара і оптичної системи в черевну порожнину з подальшим оглядом її органів. Вибір методу знеболення повинен бути індивідуальним; застосовують всі його види: місцеве - 0,25-0,5% розчином новокаїну, внутрішньовенний або ендотрахеальний наркоз.

Дуже важливим етапом є накладення пневмоперитонеума. Майже всі хірурги для пункції живота при її виконанні рекомендують точку в лівій бічній області, симетричну точці Мак-Бурнея. Прокол черевної стінки виробляють точно так же, як і при лапароцентезі. Для пневмоперитонеума використовують найрізноманітніші гази: повітря, кисень, вуглекислий газ, закис азоту. Вважають, що в екстреній хірургії повітря є найбільш підходящим газом, але в даний час широко застосовують і закис азоту, тому що вона не викликає ускладнень у вигляді повітряних емболій пошкоджених вен, однак при використанні закису азоту у деяких хворих спостерігається психомоторне збудження.

У черевну порожнину необхідно ввести 2-3 л газу. Після накладення пневмоперитонеума ввести троакар лапароскопа нескладно. Перед маніпуляцією оптичну систему необхідно простерилізувати за інструкцією.

На початку дослідження хворий лежить на спині горизонтально, далі його можна повертати для кращого огляду органів. Внутрішні органи оглядають в певній послідовності з тим, щоб не пропустити будь-якої патології. Огляд починають з печінки і продовжують його по ходу годинникової стрілки. Іноді пошкодження можуть перебувати в так званих сліпих зонах, недоступних для огляду. У цих випадках використовують спеціальні маніпулятори, що дозволяють прибрати великий сальник, підняти край печінки і т.д. Застосування маніпуляторів при лапароскопії важливо у випадках комбінованого пошкодження живота та опорно-рухового апарату.

Лапароскопічна діагностика пошкоджень внутрішніх органів живота при закритій травмі грунтується на визначенні наявності в черевній порожнині вільної крові, кишкового вмісту, шматочків органів, пошкодження органів. При ударах живота часто в багатьох місцях надриваеться очеревина, вона також може відшаровуватися гематомою. При розривах або ударах нирок очеревина над бічними каналами звисає, вона темно-червоного кольору. Заочеревинні гематоми не завжди доступні огляду. Невеликі подкапсулярні гематоми печінки і селезінки виглядаючи однаково, різко окреслюються темним кольором (більш темним, ніж навколишні тканини). Свіжа кров в черевній порожнині червоного кольору. Дуже цінна лапароскопія при заочеревинних гематомах, розшаровуючих брижі, тому що вона допомагає уникнути необгрунтованого оперативного втручання.

Діагностика великих розривів кишок, сечового міхура нескладна, тому що в черевній порожнині відзначається наявність сечі, калу. Як і при будь-якої маніпуляції, при лапароскопії можуть виникати ускладнення через неправильну техніку виконання маніпуляції, недообліку протипоказань до неї. Ускладнення можуть виникати на різних етапах проведення лапароскопії і в більшості випадків вони пов'язані з пошкодженням судин, порожнистих органів, порушенням дихання та серцево-судинної діяльності і т.д.

Діагностична достовірність лапароскопії при закритій травмі живота за даними А.Є. Романенко (1985) становить 99,4%. Вона дає важливі додаткові відомості для встановлення діагнозу і вибору методу лікування. Це - цінний діагностичний метод при закритих травмах живота, який дає, за даними різних авторів, позитивні результати в 90-97% випадках і дозволяє уникнути помилок, які містять в собі своєчасні але не розпізнані пошкодження внутрішніх органів при закритій травмі живота.



Екстрена ангіографія. Звичайна рентгенодіагностика дає лише непрямі вказівки на пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини, наприклад високе стояння діафрагми з обмеженням її рухливості, скупчення рідини під діафрагмою, супутній плевральний випот, розширення шлунка, збільшення тіні селезінки або печінки, нечіткі контури органів, ділянки, вдавлення на шлунку і товстій кишці, зміщення нирок при розриві печінки і селезінки . За допомогою ж ангіографії можна виявити пошкодження органів.

В даний час загальне визнання отримав метод підшнірной пункційної катетеризації, запропонованої М. Seldinger в 1953 р останнє десятиліття ангіографія знаходить все більш широке застосування в діагностиці захворювань органів черевної порожнини. Її використовують і для діагностики пошкоджень органів живота. Ангіографічні методи доцільно застосовувати для виявлення пошкоджень селезінки, печінки, підшлункової залози і нирок, для розпізнавання кровотеч або пошкодження судин шлунково-кишкового тракту і з'ясування заочеревинних гематом.

При закритих пошкодженнях органів черевної порожнини застосовуються такі ангіографічні методи: пряма аортографія (транслюмбальна або субдіафрагмальна) за допомогою катетера (анте- і ретроградно), непряма аортографія після інтракардіальної або внутрішньовенної ін'єкції контрастної речовини, селективна ангіографія чревной верхньої і нижньої брижових артерій.

Про пошкодження паренхіматозних органів свідчать наступні симптоми.



Прямі симптоми: розрив судин або закупорка приводящих артерій: обрив периферичних судин, іноді внутрішньопаренхіматозні екстравазати контрастної речовини; передчасний венозний відтік;

утворення дефекту наповнення; неоднорідне контрастування; нерівні контури і їх розриви; вільний вихід контрастної речовини.



Непрямі симптоми: зміщення власних судин органу в результаті утворення гематом (внутрішньопаренхіматозних і субкапсулярих крововиливів); відтискування і зсув суміжних судин і органів.

При пораненнях тонкої і товстої кишок, а також брижі, відірвані сегменти судин (розриви і надриви, тромбози) і вільний вихід контрастної речовини можуть дати цінні діагностичні вказівки про локалізації пошкоджень. Виражене зміщення судин - іноді єдиний симптом утворення гематоми заочеревинного простору.

Для досягнення оптимального контрастування дуже важливий вибір відповідної методики дослідження. За допомогою аортографії можна отримати загальне уявлення про наявні зміни, але розрізнити деталі в більшості випадків не представляється можливим, так що помірно виражені зміни можуть залишитися непоміченими. Селективні методи краще, але вони вимагають великих технічних витрат і трудомісткі. Тому вибір методики залежить від клінічних даних, загального стану пацієнта і наслідків нещасного випадку.

Невідкладна діагностична ангіографія показана при закритій травмі живота і неясних клінічних проявах. Якщо діагноз пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини не викликає сумнівів, хворого необхідно негайно оперувати і ангіографія зайва. У тих же випадках, коли діагноз неясний, хворий з комбінованою травмою перебуває в дуже важкому стані, а діагностична лапаротомія може виявитися непосильним для хворого втручанням, навіть причиною смерті, ангіографічне дослідження надає неоціненну допомогу в постановці діагнозу.

Селективна ангіографія селезінки проводиться одночасно з се лективною ангіографією печінки. Травматичні розриви селезінки дають характерну картину і служать одним з головних показань до ангіографії при травмах живота. Ознаками розриву є порушення непреривності артерій, вихід контрастної речовини за межі судини і скупчення його під капсулою. При обмежених (подкапсульних) гематомах знаходяться дефекти контрастування паренхіми неправильної форми. Ангіографічний висновок про розрив селезінки відрізняється високою точністю. Ангіографія дозволяє виявити розриви селезінки при травмах живота в 2-3 рази частіше, чим можна це зробити на підставі клінічної картини.

Селективна ангіографія підшлункової залози використовується зазвичай при панкреатиті, пухлинах та інших її захворюваннях, але може бути виконана і при травмі органу. При травматичних гематомах підшлункової залози виникають аваскулярні зони з нерівними межами, з наявністю "куксою" артерій. Навколо аваскуляторних зон може спостерігатися зміщення і подовження магістральних артерій підшлункової залози.

Труднощі виявлення травматичних ушкоджень нирок і необхідність негайного вирішення питання про показання до операції можуть потребувати термінового проведення ангіографії для уточнення діагнозу. При розриві паренхіми нирки спостерігається картина, що нагадує гідронефроз, причому цілісність магістральних судин зберігається; при подкапсулярних гематомах спостерігається локальне скупчення контрастної речовини в парехімі нирки. В зв'язку цим, хворі із закритою травмою живота поступають в стаціонар у важкому стані, а значна частина потерпілих знаходиться в стані шоку, екстренну ангіографію потрібно виконувати в присутності реаніматолога і хірурга. Шок II ступені не є протипоказанням для проведення ангіографії у важких діагностичних випадках у хворих після травми живота.

Багато авторів відзначають, що катетеризація судин черевної порожнини при тупій травмі живота сама по собі безпечна. Екстрена ангіографія особливо показана при поєднаній і комбінованій трамі, коли прояви уражень грудної клітини або головного мозку, біль при переломах кісток черепа і патологія центральної нервової системи маскують клінічні прояви ушкоджень органів черевної порожнини.

Пошкодження органів черевної порожнини викликають ряд загальних ангіо- графічних симптомів: екстравазати, артеріо-венозні шунти, дефекти контрастування, зміщення і деформація судин та ін. Більшою мірою вивчена ангіографічна картина закритих ушкоджень паренхіматозних органів і в меншій - ушкоджень шлунка і кишок. Оклюзія артеріальних стовбурів брижі свідчить про її розрив. Екстравазати в стінці і просвіті кишки - про активні кровотечі.

Екстрена ангіографія при травмах черевної порожнини пов'язана з можливістю розвитку деяких ускладнень, тому що дослідження проводились без попередньої проби на чутливість організму до йодовмістних препаратів. Алергічні реакції можуть бути дуже важкими, іноді вони супроводжуються колапсом і набряком Квінке. При наданні реанімаційної допомоги таким хворим використовують поряд з загальнопринятим лікуванням (протигістамінні і серцеві препарати, гідрокортизон, адреналін, інфузійна терапія) внутрішньовенне введення інгібіторів (контрікал, трасилол, гордокс).



Радіонуклідна діагностика. В останні роки для діагностики пошкоджень органів черевної порожнини при закритій травмі живота стали застосовувати радіонуклідні методи дослідження. В основному використовується метод радіонуклідного сканування, що дозволяє отримати зображення органу, судити про його величину, характер контурів і виявити вогнищеві змінення в ньому.

Сканування печінки слід проводити при підозрі на її пошкодження. Інформація, отримана при цьому дослідженні, вказує на місце пошкодження, характер і обсяг ураження і підтверджує необхідність термінового втручання. При розриві печінки і внутрішньопечінковій кровотечі ділянки ураження визначаються на сканограмі як холодна зона. При субкапсулярній гематомі край печінки на сканограмме і визначаються пальпаторно не збігаються. Зміна форми печінки на сканограмі може підтвердити клінічна підозра про її пошкодження.

Про високу інформативність сканування селезінки при тупій травмі живота повідомляють багато авторів. Застосовують сканування селезінки також і при вивченні наслідків гострої травми її з метою діагностики травматичної кісти. На сканограмі в цих випадках видно лише ділянку нормально функціонуючої тканини.

Сканування підшлункової залози і нирок провдена у осіб з клінічними ознаками пошкодження цих органів при травмі живота. Поява ранньої анурії при відсутності тяжкого шоку свідчить про наявність єдиної нирки або білатеральной травми.Забій нирок часто на сканограмі не видно, але іноді знижено накопичення препарату, що свідчить про функціональні порушення канальцевого апарату відповідної частини органу. Розриви нирок можуть бути видні у вигляді "холодних" ділянок, при малих розмірах вони не визначаються. Пошкодження, що призводять до повної дестукціі паренхіми нирки, розпізнаються легко.

Таким чином, радіонуклідні методи дослідження безперечно знайдуть більш широке застосування в розпізнаванні пошкоджень органів черевної порожнини, тим більше, що простота і безпека сканування роблять необов'язковою артеріографію, як більш складний і трудомісткий додатковий метод діагностики закритих ушкоджень органів черевної порожнини при тупій травмі живота.

Термографія, застосування ультразвуку (ехолокація). Термографія, що базується на принципах тепловиділення, є методом уловлювання безконтактним шляхом інфрачервоного випромінювання людського тіла і його графічного зображення.

При пошкодженні порожнистих органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту термографічна картина визначається вже в момент надходження потерпілого в стаціонар (утворення обмежених світлих плям на оглядовій термограмі живота в перші години після травми і великих просвітлених ділянок при виражених явищах перитоніту).

Пошкодження полого органу верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, паренхіматозного органу, судин брижі, яке супроводжується кровотечею в черевну порожнину до 500-700 мл при відсутності перитонеальних явищ, вдається припустити ще до виникнення симптомів подразнення очеревини по утворенні світлих плям на оглядовій термограмі живота.

Ультразвукові методи діагностики позитивно зарекомендували себе в різних областях медицини, однак на практиці невідкладної хірургії органів черевної порожнини вони знайшли широке застосування лише в останні роки. Застосування ультразвуку в діагностичних цілях засноване на властивості коливань поширюватися прямолінійно по тканинах з відображенням на кордоні середовищ різної щільності. Ультразвуковим методом можна по зображенню органів визначити їх топографію і структуру.

Метод ультразвукового виявлення внутрішньочеревної кровотечі розроблений Е.Я. Дуброва і А.В. Червоненкис (1977). Основою даної мтодики є визначення роз'єднання паріетальної і вісцеральної очеревини в бічних відділах живота. У нормі вони тісно пов'язані, а при скупченні крові або іншої рідини в черевній порожнині разділяються.

Мінімальна кількість рідини в черевній порожнині більш чітко визначається в області правого бокового каналу, що є головним шляхом руху рідини між верхнім і нижнім відділами черевної порожнини. Для виявлення малої кількості рідини ефективний прийом "збирання рідини". З цією метою хворого пеевертають на кілька хвилин на бік, а потім проводять дослідження за описаною методикою.

Ультразвукова діагностика кровотеч в черевну порожнину при травмі пов'язана з певними труднощами. Різке напруження м'язів передньої черевної стінки, поширення крові в міжклітинні простори бічних відділів живота з заочеревинної гематоми змінюють структуру окремих шарів черевної стінки, що нерідко може створювати картину наявності вільної рідини в черевній порожнині. Диференціальний діагноз в цих випадках можливий на підставі контролю за становищем рухомого сигналу, відбитого від стінки товстої кишки. При наявності вільної крові в черевній порожнині цей сигнал на ехограмі є безпосереднім кордоном шару рідини в бічному каналі, а у випадках скупчення крові в заочеревинному просторі йому передує додатковий комплекс сигналів.

При великій заочеревній гематомі ультразвуковим методом нерідко виявляється невелика кількість рідини в черевній порожнині. Це обумовлено або наявним надривом серозної оболонки і поступанням крові з заочеревинного простору, або реактивним випотом за рахунок подразнення паріетальної очеревини гематомою, яка утворилась під нею.При повторних ультразвукових дослідженнях, проведених у таких хворих при динамічному спостереженні, наростання кількості екстравазата не відзначається. При істиній внутрішньочеревній кровотечі реєструється прогресуюче розширення бокового каналу.

Ультразвукова діагностика кровотеч в черевну порожнину - нешкідливий, досить простий і доступний метод дослідження, дозволяє своєчасно виявити ознаки внутрішньочеревної кровотечі. Використання ультразвукового методу поряд з інструментальними і клінічними розширює діагностичні можливості виявлення внутрішньочеревної кровотечі.

ВІДКРИТІ УОШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА

Відкриті ушкодження живота, як правило, є наслідком вогнестрільних (кульові, осколкові) або колото-різаних (ніж, стилет, кенжал, багнет) поранень. Вони діляться на дві великі групи: що не проникають в черевну порожнину (без порушення цілісності очеревини) і проникаючі (з порушенням цілісності очеревини).

Проникаючі поранення живота, в свою чергу, поділяються на проникаючі поранення черевної порожнини з пошкодженням органів живота і проникаючі поранення черевної порожнини без пошкоджень органів живота.

На догоспітальному етапі будь-яке відкрите пошкодження живота слід вважати серйозною травмою і після накладення пов'язки, проведення основних лікувальних заходів, спрямованих на нормалізацію життєво важливих функцій організму, постраждалого необхідно доставити в черговий хірургічний стаціонар.

У черговому хірургічному стаціонарі одночасно з повним комплексом протишокової терапії повинні бути проведені діагностичні заходи, спрямовані на виключення або підтвердження діагнозу проникаючого поранення живота з пошкодженням внутрішніх органів.

Ухвалення рішення на догоспітальному етапі про те, що поранення живота непроникаюче, і залишення потерпілого в будинку або на місці проигоди після його огляду і надання медичної допомоги є грубою тактичною помилкою.

У приймальному або хірургічному відділенні стаціонару постраждалі з пораненнями живота підлягають обов'язковому динамічному спостереженню.

Існують достовірні ознаки проникаючого поранення живота, до яких відносяться витікання з рани жовчі, кишкового вмісту, калу і сечі. Наростання ознак перитоніту або гострої внутрішньої крововтрати, як правило, свідчить про проникаюче поранення живота. В останні роки деякі клініцисти вважають, що діагноз проникаючого поранення черевної порожнини можна підтвердити за допомогою простого рентгенологічного методу дослідження – вульнерографії.

Воно виконується в такий спосіб. Проводиться туалет рани. В останню вводиться катетер і через нього за допомогою шприца рановий канал заповнюється будь-якою водорозчинною контрастною речовиною. Виконується R-графія в двох проекціях. При проникаючому пораненні контрастна речовиа затікає в вільну черевну порожнину.
Однак ряд хірургів вважає, що вульнерографія не завжди може допомогти в проведенні диференціальної діагностики між проникаючим і непроникаючим пораненнями живота, тому що звивистий хід раньового каналу, зміщення м'язових пластів передньої черевної стінки відносно один одного при їх скороченні нерідко перешкоджають поширенню контрасту вглиб по ходу раньового каналу і не дозволяють виконати останній на всій його довжині. Відомо, що кожна рана живота підлягає первинної хірургічної обробки. Звідси кращим методом диференціальної діагностики між непроникаючимиі проникаючим пораненням черевної порожнини при відсутності явних ознак пошкодження органів живота (нерпа i вони га, ociporo внутрішньої кровотечі) є первинна хірургічна обробка рани з її ретельною ревізією.

При наявності явних ознак перитоніту або прогресуючої внутрішньої кровотечі ревізію черевної порожнини рекомендується здійснювати з серединного розрізу з одночасним проведенням інтенсивної терапії та дотриманням наступних правил:

- при наявності в черевній порожнині крові перш за все необхідно знайти джерело кровотечі і зупинити останню;

- зібрати і реінфузірувати кров з неодмінним урахуванням показань і протипоказань до проведення цієї операції;

- здійснити ретельний огляд всіх органів живота в ciporo певній послідовності, а саме: печінка - подпеченочное провстранство - жовчний міхур - печінково-двенадцатіпсрстная зв'язка внутрішньоочеревинні відділи дванадцятипалої кишки - передня стінка шлунка - селезінка - розсічення шлунково-поперечно-ободової зв'язки -задня стінка шлунка - підшлункова залоза - тонка кишка від зв'язки Трейца до ілеоцекального кута -товстої кишка (висхідна, печінковий кут, поперечна, селезінковий кут, спадна, сигмовидна, пряма)

- • сечовий міхур - матка з придатками. При наявності підозри на ушкодження внебрюшінний відділів дванадцятипалої кишки та голівки підшлункової залози здійснюється мобілізація дванадцятипалої кишки по Кохера. Завершується обстеження оглядом нирок; - по ходу ревізії знайдені пошкодження закриваються і відзначаються невеликими марлевими серветками, які зміцнюються м'якими кишковими жомами.

Тільки після цього складають план операції, що включає в себе найбільш прості та ефективні реконструктивно-відновлювальні операціі, спрямовані перш за все на порятунок потерпілого, санацію і раціональне дренування черевної порожнини.

Ці правила ревізії черевної порожнини при пошкодженнях живота слід строго соблюлать!

Найбільш раціональні і ефективні допомоги, що виконуються з приводу ушкоджень печінки, селезінки, підшлункової залози, заочеревинних відділів дванадцятипалої кишки, нирок, сечового міхура описані вище у відповідних розділах.

Залишається тільки в загальних рисах зупинитися на оперативних втручаннях, здійснюваних за повду пошкоджень порожнистих органів живота. При пораненнях шлунка необхідно після освіження країв ранових отворів вшити останні дворядним швом. Те ж слід зробити при ізольованих пораненнях топкою кишки, розташованих на значній відстані один від одного.




Поєднана травма живота і грудної клітки

Поєднана травма грудини і живота відноситься до числа найбільш важких травм як мирного, так і воєнного часу. Травма органів грудної клітини поєднується, як правило, з множинними переломами ребер. Найчастіше пошкоджуються легені, рідше з утворенням напруженого пневмотораксу або гемотораксу.

Клінічна картінаа поєднаних ушкоджень черевної та грудної порожнини залежить від тяжкості ушкодження грудей або живота. Нерідко у потерпілих з поєднаною травмою спостерігається в рівній мірі сімпгоматіка ушкоджень грудної клітини і живота. При більш важкої травми грудної клітини вседа переважають дихальні і серцево-судинні розлади: виражена задишка, біль у грудях, кашель, кровохаркання. Фі-зікально і рентгенологічно визначається пневмо- і гемоторакс. Симптоматика пошкоджень органів черевної порожнини може бути стертою, нерідко вона своєчасно не розпізнається.

У тому випадку, якщо абдомінальна травма переважає, клінічна картина характерна: блідість, частий пульс, спрага, болю в живо-ті, болючість при пальпації передньої черевної стінки, напруга м'язів живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, відсутність перистальтики кишечника, неотхожденіе газів. У той же час ознаки травми органів грудної клітини можуть зводитися до невеликого ослаблення дихальних шумів на боці ушкодження, незначного пневмо- і гемотораксу, невеликий задишки.

Безсумнівно, діагностика важка при важкій травмі, що супроводжується глибокою комою, коли буває неможливо визначити справжню причину мозкових розладів (гіпоксія мозку, мозкова травма).

З'ясовуючи обсяг і характер пошкодження при поєднаної травми живота і грудної клітини, потрібно пам'ятати, що при периферичному характері порушення легеневої вентиляції спостерігається утруднене, аритмічне дихання, часто за участю допоміжних м'язів. Якщо після інтубації трахеї дихання не восстаналівается, то це вказує на пошкодження грудей. При цьому спостерігається видима на око асиметрія дихальних рухів.

У хворих з важкою травмою, що знаходяться в несвідомому стані, треба ретельно обстежити грудну клітку, застосовуючи як фізикальні методи дослідження (пальпація, перкусія, аускультація), так і спеціальні (ультразвукова ехолокація, при можливості - R-графія). Останній метод дослідження є досить цінним, з його допомогою вдається визначити колапс легені, пневмо- і гемоторакс, а іноді і вільний газ в черевній порожнині.

При важких травмах грудей, особливо коли є множинні переломи нижніх ребер з пошкодженням міжреберних нервів, поряд з симптомами, що характеризують дану патологію, визначаються ознаки, що свідчать про пошкодження органів черевної порожнини. При цьому на стороні ушкодження грудей абдомінальні стмптоми більш виражені, а при двосторонніх переломах нижніх ребер може виникнути картина "гострого живота".

У такій ситуації певне диференційно-діагностичне та лікувальне значення мають спирто-новокаїнові блокади міжреберних нервів в місці перелому або паравертебральная блокада, а також вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневському. Ці лікувально-діагностіческір прийоми ефссктівни і допомагають хірургу поставити діагноз травми органів черевної порожнини.

При відсутності травми органів черевної порожнини болю припиняються, черевна стінка починає брати участь в акті дихання, зникає напруження черевних м'язів. Однак слід зазначити, що позитивний результат новокаїнові блокад не є абсолютним диференційно-діагностичною ознакою. Іноді детальне R-дослідження доцільно перенести на більш пізній час після усунення розладів життєво важливих функцій, тому що клінічна картина і аналіз оглядових рентгенограм в більшості випадків дозволяють встановити діагноз і визначити відповідну хірургічну тактику.

Труднощі діагностики пошкоджень органів черевної порожнини у хворих з поєднаною травмою грудної клітини та живота в більшості випадків обумовлена переважанням симптомів пошкодження органів грудної порожнини. Нерідко симптоми "провідною" травми виявляються не відразу, а через деякий час. Таким чином, діагностика вимушено затягується, що вкрай небезпечно при кровотечах в одну з порожнин (грудна або черевна).

Успіх лікування при поєднаної травми живота і грудної клітини залежить від своєчасно поставленого діагнозу і визначення хірургічної тактики. У такій ситуації абсолютно неприпустимо покладатися на так зване динамічне спостереження, в процесі якого встигають розвинутися незворотні наслідки критичних розладів гемодинаміки, газообмін.

У зв'язку з цим особливу цінність набувають інструментальні методи дослідження - лапароцептез і лапароскопія. Застосування цих методів дозволяє вдвічі зменшити час доопераційного обстеження хворих та повністю виключити діагностичні помилки. При поєднаних пошкодженнях живота і грудної клітки доводиться вирішувати тактичні завдання, які вимагають від хірурга швидкої і кваліфікованої оцінки тяжкості стану потерпілого, своєчасної і правильної діагностики, необхідність упіновнгь "провідне" пошкодження, яке визначає тяжкість стану хворого.

Всі постраждалі з поєднаною травмою грудей та живота потребують термінового оперативного втручання з метою зупинки кровотечі, ушивання ран порожнистих і паренхіматозних органів. Лікування починають з усунення патології, найбільш небезпечною для життя; якщо превалюють симптоми пошкодження органів грудної клітини (кровотеча!) потрібно робити торакотомию і, навпаки, при домінуванні симптомів пошкодження органів черевної порожнини (кровотеча, перитоніт) починають з лапаротомії.

Через тяжкості стану постраждалих у більшості з них не відразу вдається приступити до операції внаслідок вираженої олшеміі, серцево-судинних і дихальних розладів. У цих випадках вкрай необхідна короткочасна (40-50 хв) передопераційна підготовка, яка повинна включати: 1) ліквідацію або зменшення серцево-судинної або дихальної недостатності; 2) знеболювання і герметизацію ран грудей; 3) дренування плевральної порожнини; 4) відшкодування крововтрати.

Про показаннях до лапаротомії говорилося вище. Торакотомію виконують тільки за наступними показниками: при пораненнях серця і великих судин, непереборному клапанному пневмоторакс, що триває внутріплевряльном кровотечі, пошкодження стравоходу, відкритому ппевмотораксе з масивним пошкодженням легенів.

У післяопераційному періоді необхідно продовжити інтенсивну терапію, яка повинна бути спрямована на санацію дихальних шляхів, расправление легкого, усунення болю, підтримка серцевої діяльності і заповнення ОЦК. Обов'язково вводять антибіотик широкого спектру дії, в тому числі і через дренажі, залишені після торакотомії.

Необхідно відзначити, що своєчасна доставка постраждалих в стаціонар, раціональна хірургічна тактика, повноцінна інтенсивна післяопераційна терапія у постраждалих з поєднаною травмою грудної клітини та живота зменшують несприятливі наслідки. Постраждалі з поєднаним пошкодженням грудної клітки і живота повинні направлятися в багатопрофільну лікарню.


Торакоабдомінальні поранення

Торакоабдомінальні колото-різані поранення мирного часу є клінічно тяжкими, важко діагностуються (пошкодження внутрішніх органів), які вимагають термінового оперативного втручання. Поранення діафрагми призводить до повідомлення двох порожнин з різним внутрішнім тиском, викликає суцільні зрушення в діяльності життєво важливих систем.

Поранення військового часу принципово відрізняються від колото-різаних ран мирного часу як за характером пошкодження, такі за течією, результату.

Топічне розташування зовнішніх ран спільно з комплексом клінічних симптомів допомагає в діагностиці торакоабдомінальних поранень ; ч. "ТСГ пошкодження внутрішніх органів залежить" т Віля застосовного зброї, а також від варіабельності розташування органів в над- і піддіафрагмальном просторі і їх фізіологічного стану. Область від V до Х ребра є найбільш вірогідною "зоною" торакоабдомінальних поранень. Якщо умовно провести горизонтальну площину через IV ребро праворуч і V ребро зліва, то більшість поранень нижче цієї площини супроводжуються пораненням плеври, діафрагми і органів над- ч підддіафрагмального простору. Однак ушкодження органів грудної та черевної порожнини можливі при розташуванні рани в третьому і навіть удругому межребір’ї

Колото-різані рани в відміну від вогнепальних поранень військового часу характеризуються невеликою зоною руйнування органів прокуратури та тканин, малої забрудненістю, відсутністю чужорідних тіл, рівними краями раньового каналу.

Клініка і діагностика. Клінічна картина торакоабдомінальних поранень різноманітна. Вона залежить від пошкодження органів грудної клітини (лежня, серце, судини), черевної порожнини (паренхіматозні, порожнисті), органів брюшінного простору (нирки, великі судини).

Залежно від локалізації поранення клінічна картина характеризується своєрідним течією. В одних випадках преобладаю'1 симптоми пошкодження органів грудної порожнини (відкритий пневмоторакс, гемоторакс), в інших - черевної порожнини (кровотеча, перитоніт), по-третє - і грудної, і черевної порожнини.

При одночасному пораненні органів грудної клітини та черевної порожнини виявляється і відповідна клінічна Каргіна: пошкодження легені з наявністю пневмо- або гемотораксу, нерідко з випаданням в грудну клітку сальника, вихід в плевральну порожнину через раку діафрагми органів черевної порожнини на тлі сильної кровотечі і закінчення вмісту органів в черевну порожнину. При цьому стан хворого дуже важкий.

Необхідно відзначити, що при ізольованому пораненні діафрагми (без масивної кровотечі) стан хворих, як правило, не буває важким.

Діагностика торакоабдомінальних поранень представляє великі труднощі, особливо при алкогольному сп'янінні. Симптоматика поранення діафрагми взагалі добре вивчена: це пневмо- і гемоторакс, вільний газ під куполами діафрагми, виходження черевних органів за межі контуру діафрагми, ослаблення її екскурсії, високе стояння купола на стороні поранення.

Велике значення для діагностики торакоабдомінальних поранень має первинна хірургічна обробка рани грудної клітини з ретельною ревізією плевральної постити. Для встановлення характеру поранення (проникаюче або непропікаюче) широко використовують вульнерографію. Цей метод, що дозволяє до операції поставити правильний діагноз, застосовують при підозрі на проникаючий характер поранення при колотих або вогнепальних ранах, коли рана локалізується нижче шостого межребір”я, а рентгеноскопія органів грудної та черевної порожнині не виявляє ознак торакоабломінального про поранення. Метод простого: при рентгеноскопії і рентгенографії після введення контрасту або газу (закис азоту) по катетеру, що знаходиться в ранової каналі, виявляється газ або контраст в плевральній і черевній порожнині. переваги його полягають в тому, що ряді випадків при клінічних та рентгенологічних ознак ушкодження органів грудної клітини він дозволяє обмежитися первинної хірургічної обробки рани грудної клітини без торакотомії, а рану діафрагми вшити через лапаротомічний розріз.



Лікування. Тактика хірурга під час ножових торакоабдомінальних пораненнях не може бути однозначною. Більшість хірургів вибирають торакотомію або лапаротомію в залежності від переважання клінічних симптомів.

При торакотомії міжреберний розріз проводять в залежності від рівня розташування рани і передбачуваного напрямку ранового каналу. За втручання на діафрагмі, печінки і шлунку можна користуватися доступом по ходу VII-VIII межребір”я. Якщо рана грудної клітини розташовується високо і є підозра на поранення серця, торакотомію виробляють в V міжребер'ї.

При пораненні діафрагми, виявленому або запідозрених у момент-первинної хірургічної обробки рани грудної клітини, необхідно провести торакотомію і ревізію органів піддіафрагмального простору. Якщо виявлено поранення печінки або шлунку, то, розширивши рану діафрагми, здійснюють первинну хірургічну обробку цих органів. При розширенні рани діафрагми потрібно прагнути не перетинати розгалуження діафрагмального нерва.

Кровотеча з країв рани діафрагми зупиняють за допомогою кровоспинних затискачів з наступним прошиванням судин кетгутом.

Рани вшивають окремими вузловими шовковими швами або іншим нерозсмоктуючим матеріалом (капрон, нейлон, лакрон, лавсан).

Післяопераційний період. Постраждалі з торакоабдомінальними пораненнями в післяопераційному періоді потребують ретельного догляду та спостереженні. Хворого завадять в реанімаційне відділення, якщо такого немає, то в окрему післяопераційну палату, оснащену всім необхідним (кіслород.система для переливання крові, стерильні шприці і перев'язувальний матеріал, набори для венесекции, трахеостомии, ШВЛ та ін.)

Якщо під час операції виявлено або за підозрою поранення більш низько розташованих органів черевної порожнини, то необхідно виконати серединну лапаротомію, що дозволяє провести ревізію всіх органів.

Хворого укладають на функціональне ліжко в горизонтальному положенні. З плевральної порожнини по дренажу 1 раз на добу відкачують повітря і геморагічну рідину, здійснюючи рентгенологічний контроль за розправленими легкого. Дренаж видаляють через 48-72 ч після операції, коли повністю розправиться легке і перестане надходити геморагічна рідина. Приблизно через 8 годин після операції головний кінець ліжка піднімають, а через добу хворого укладають в положення напівсидячи. Перші 2 доби вводять наркотики по 4 рази в день, починаючи з 3-х діб дози наркотику зменшують, а до 5-7 дня їх скасовують зовсім. З першого дня після операції на органах грудної порожнини всім хворим призначають серцеві засоби. Особливо вони необхідні людям похилого віку.

Інфузіонну терапію (переливання крові, плазми, рідин) проводять під час операції і в першу добу після неї. Пити можна давати через 12 годин після операції, є (стіл №1) - з 2-го дня. Якщо післяопераційний перебіг гладке, хворого з 5-6 дня переводять на громад стіл. Їжа повинна бути легкозасвоюваній, висококалорійної з вмістом вітамінів. Ослабленим хворим в післяопераційному періоді переливають кров і білкові розчини (амінокислоти).

З 2-го дня після операції хворому призначають лікувальну гімнастику, поступово збільшуючи навантаження. Шви знімають на 10-12 день при загоєнні рани первинним натягом.

З торакоабдомкналоною травмою потребують систематичному рентгенологічному контролі за станом легенів. При наявності ДРС-пажів рентгеноскопію грудної порожнини проводять щодня. а після їх видалення - 1 раз на 3 дні.

Після операції всім хворим з відкритими травмами грудної клітини і живота призначають антибіотики широкого спектру дії. Тривалість курсу лікування не повинна перевищувати 8-10 днів. Якщо необхідно продовжити лікування антибіотиками, то їх треба замінити препаратами іншої групи. Для профілактики кандидамикоза при інтенсивній антибіотико-терапії призначають ністатин або леворин.

В післяопераційному періоді треба підтримувати життєво важливі функції організму. Тут має значення раціональне використання різних комплексів інтенсивної терапії. Перш за все заходи повинні бути спрямовані на попередження та боротьбу з гострою дихальною недостатністю. При необхідності потрібно проводити допоміжну або штучну вентиляцію легенів, яка показана при вираженій дихальній недостатності, що супроводжується різким пригніченням або повною зупинкою самостійного дихання.

Для боротьби з олігемією і порушенням кислотно-основного стану здійснюють раціональну інфузійну терапію. Для зручності введення краще використавши катетеризацию в облігуючи вени.

Лікування післяопераційного періоду і результати лікування при торакоабдомінальних пораненнях залежать від тактики хірурга під час операції і правильного післяопераційного ведення хворих. Своєчасно і радикально проведена операція з дотриманням правил асептики і антисептики, боротьба з плевропульмональним і постгеморагічним шоком, корекція гомеостазу, кислотно-лужного стану, електролітного рівноваги, адекватно проведене дренування порожнин і інтенсивна антибіотикотерапія зменшують число післяопераційних ускладнень і летальних випадків.



Перелік контрольних питань для самоперевірки

  1. Які фактори ризику розвитку аноректальної патології?

  2. Які основні скарги хворих характерні для гострої аноректальної патології?

  3. Які діагностичні методи необхідно використовувати при аноректальній патології?

  4. Дайте визначення хронічному геморою.

  5. Які фактори сприяють розвитку хронічного геморою?

  6. Які клінічні ознаки хронічного геморою 1-4 ступеня важкості?

  7. Діагностична програма при хронічному геморою.

  8. З якими захворюваннями слід диференціювати хронічний геморой?

  9. Які ускладнення спостерігаються при хронічному геморою?

  10. Назвіть причини та механізм розвитку тромбозу, запалення і некрозу гемороїдальних вузлів.

  11. Які суб’єктивні та об’єктивні клінічні прояви тромбозу запалення і некрозу гемороїдальних вузлів?

  12. Яка діагностична програма при тромбозі, запаленні і некрозі гемороїдальних вузлів?

  13. З якими захворюваннями необхідно дифференціювати тромбоз, запалення та некроз гемороїдальних вузлів?

  14. З чого складається консервативне лікування хронічного геморою?

  15. Із чого складається лікувальна тактика при тромбозі, запаленні та некрозі гемороїдальних вузлів?

  16. Які малоінвазивні та хірургічні методи лікування хронічного геморою?

  17. Дайте визначення гострої анальної тріщини.

  18. Які причини розвитку гострої анальної тріщини?

  19. Які скарги хворих характерні для гострої анальної тріщини?

  20. Які місцеві об’єктивні ознаки гострої анальної тріщини?

  21. Яка діагностична програма при гострій анальній тріщині.

  22. З якими захворюваннями необхідно проводити дифференційну діагностику при гострій анальній тріщині.

  23. Який обсяг консервативної терапії при гострій анальній тріщині?

  24. Показання до хірургічного лікування і його обсяг при анальній тріщині.

  25. Дайте визначення гострого парапроктиту.

  26. Визначте причини та механізм розвитку патологічного процесу при гострому парапроктиті?

  27. Які скарги хворих характерні для гострого парапроктиту?

  28. Які місцеві об’єктивні ознаки спостерігаються при гострому парапроктиті?

  29. Які форми гострого парапроктиту виділяють (за поширеністю процесу)?

  30. З якими захворюваннями потрібно проводити диференційну діагностику гострого парапроктиту?

  31. У чому полягає хірургічне лікування гострого парапроктиту?

  32. У чому полягає медикаментозна терапія гострого парапроктиту?

  33. Дайте визначення прямокищкових нориць.

  34. Причини розвитку прямокищкових нориць.

  35. Які клінічні пряви прямокищкових нориць.

  36. Які види прямокищкових нориць розрізняють?

  37. Які інструментальні методи дослідження слід використовувати при прямокищкових норицях?

  38. З якими захворюваннями слід диференціювати прямокишкові нориці?

  39. Яка тактика лікування прямокишкових нориць?

  40. Що включають у поняття синдром випадіння прямої кишки?

  41. Які причини призводять до розвитку випадіння прямої кишки?

  42. Який механізми випадіння прямої кишки?

  43. Які види випадіння прямої кишки?

  44. Які клінічні прояви синдрому випадіння прямої кишки?

  45. Яка діагностична програма при синдромі випадіння прямої кишки?

  46. Які інструментальні методи дослідження слід використовувати при випадінні прямої кишки?

  47. Яка лікувальна тактика при випадінні прямої кишки?


Завдання для самостійної роботи студентів
1.Хворий 55 років отримав травму живота.

Якими додатковими методами можна довести наявність крові у черевній порожнині?


2. Хвора, 77 років, впала на металевий стрижень, який поранив передню черевну стінку, кінець стрижня знаходиться в животі. Доставлена в клініку у надзвичайно важкому стані.

Тактика лікаря?


3. Хвора 90 років, 2 дні тому впала з висоти, отримала травму живота. Загальний стан середньої тяжкості, перкуторно - тупість в черевній порожнині. З діагнозом внутрішньочеревна кровотеча почата операція. Під час операції - серозний випіт черевної порожнини.

Тактика лікаря?


4. Під час операції з приводу травми живота лікар виявив невелику кровотечу з верхнього полюса селезінки.

Тактика лікаря?


5. При травмі черевної порожнини стався відрив селезінки від ніжки. Під час операції діагноз підтверджено. Навколо селезінки згустки і рідка кров.

Тактика лікаря?


6. Яку тактику повинен обрати лікар після дослідження хворого з травмою живота, у якого додатковими дослідженнями пошкоджень не виявлено?
7. У хворого на передній черевній стінці нижче пупка по білій лінії живота рана (1х1см). Доставлений в стаціонар через 2 години після травми.

Тактика лікаря?


8. Після автомобільної аварії хворий зі саднами на спині і стегнах доставлений в стаціонар. При огляді патології не виявлено.

Тактика лікаря?


9. Хвора з цирозом печінки впала і за 2 години була доставлена в хірургічне відділення. Шкірні покриви жовтяничні. Язик вологий. Живіт м'який, болючий. Перкуторно - тупість в пологих місцях. При лапароскопії - кров в черевній порожнині.

Тактика лікаря?


10. При пункції черевної порожнини троакаром лікар отримав тонкокишковій вміст.

Тактика лікаря?



Підсумковий контроль знань
1. Чоловік отримав травму правого підребер'я. Турбують болі в області травми. При огляді - блідість шкірних покривів. Поколочування по правій реберній дузі болісно. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми подразнення очеревини сумнівні. Перкуторно - печінкова тупість не визначається. При ФГДС патології шлунка і дванадцятипалої кишки не виявлено. Рентгенологічно під куполом діафрагми «серпок» повітря. Діагноз?

А. Розрив жовчного міхура.

В. Розрив дванадцятипалої кишки.

С. Розрив печінки.

D. Забій правої нирки.

Е. Розрив правої нирки.
2. У хворого внаслідок травми клубова кишка відірвана від брижі на відстані 45 см., спостерігається рясна внутрішньочеревна кровотеча. Тактика лікаря?

А. Термінова операція. Зшивання брижі з кишкою. Гемостаз.

В. Резекція ділянки кишки, позбавленого брижжі. Гемостаз. Дренування черевної порожнини.

С. Виведення приводної кишкової петлі назовні за типом одноствольної єюностоми.

D. Зшивання брижі і дренування кишечника назогастральним зондом.

Е. Накладення підвісної єюностоми.
3. Під час операції з приводу розриву підшлункової залози з метою зупинки кровотечі при прошиванні судин лікар перев'язав верхню брижову артерію. Через добу у хворого розвинувся перитоніт на грунті некрозу кишечника. Які відділи кишечника кровозабезпечує верхня брижова артерія?

А. Поперечно-ободову кишку.

В. Дванадцятипалу кишку.

С. Сліпу і висхідну ободову кишку.

D. Весь тонкий кишечник, праву половину товстої кишки і половину поперечно-ободової кишки.

Е. Висхідну.
4. Хворий отримав травму живота і 12 п. к. При надходженні в клініку встановлено наявність профузної кровотечі у черевну порожнину. З метою зупинки кровотечі проводилося ушивання кровоточивих судин. На п'яту добу після операції у хворого стався некроз лівої половини товстого кишечника. Яку кровоносну судину прошив хірург?

А. Верхню брижову артерію.

В. Дуоденальную артерію.

С. Нижню порожнисту вену.

D. Печінкову артерію і вену.

Е. Ліву шлункову артерію.
5. Під час травми живота стався внутрішньочеревний розрив дванадцятипалої кишки. Тактика лікаря?

А. Провести резекцію розірваної 12 п.к.

В. Виконати панкреатодуоденальну резекцію.

С. Зашити рану 12 п.к., дренувати холедох і місце розриву 12 п.к.

D. Накласти дуоденостому.

Е. Зашити розрив 12 п.к. Накласти гастростому.
6. Чоловік, 35 років, на третю добу після травми скаржиться на загальну слабкість, нездужання, періодичну блювоту. При огляді - шкірні покриви бліді, пульс - 114 уд. за хв., малого наповнення, АТ - 90/60 мм. рт. ст. живіт роздутий, напружений, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга по всьому животі. В області спини справа велика гематома. При обстеженні доведено внутрішньочеревний розрив правої нирки. Перкуторно - тупість в пологих місцях черевної порожнини. Діагноз? Тактика лікаря?

А. Внутрішньочеревний розрив правої нирки. Операція - видалення нирки.

В. Розрив правої нирки. Операція - піелостомія. Санація черевної порожнини, її дренування, ушивання очеревини.

С. Ушивання розриву нирки.

D. Підведення дренажу в перанефральний простір. Ушивання рани.

Е. Ушивання розриву нирки. Катетеризація правого сечоводу.
7. Хворий, 77 років, доставлений в клініку за 2 години після травми живота. При огляді - обличчя блідне. Живіт помірно роздутий, у всіх відділах болючий. Перкуторно - печінкова тупість не визначається. Селезінка перкуторно між 9 - 11 ребрами. Тупість в пологих місцях черевної порожнини не визначається. Можливий діагноз?

А. Розрив печінки.

В. Розрив селезінки.

С. Розрив сальника.

D. Розрив підшлункової залози.

Е. Розрив полого органу.
8. У хворого після травми живота при дослідженні крові було встановлено: лейкоцитів - 10 * 10 9 / л, еритроцитів - 2 * 10 12 / л, гемоглобін – 68г/л, α-амілаза - 12 г / л. Перкуторно в пологих місцях черевної порожнини тупість. Можливий діагноз?

А. Перитоніт.

В. Розрив полого органу.

С. Внутрішньочеревна кровотеча.

D. Кишкова непрохідність на грунті спайок.

Е. Розрив жовчного міхура.
9. Після травми у черевній порожнині було виявлено наявність рідини, при дослідженні якої виявилося, що вона жовтого кольору, містить багато білірубіну. Можливий діагноз?

А. Розрив жовчних шляхів.

В. Розрив брижі.

С. Розрив порожніх органів.

D. Внутрішньочеревний розрив сечового міхура.

Е. Розрив селезінки.
10. Після травми живота на другу добу лікар виявив значне збільшення селезінки. У крові: лейкоцитів - 15 * 10 9 / л, паличкоядерних – 8%, еритроцитів - 1,9 * 10 12 / л, гемоглобін - 78%, амілаза - 9г / л. Живіт м'який, у всіх відділах безболісний. Можливий діагноз?

А. Розрив печінки.

В. Розрив шлунка та кишечника.

С. Підкапсульний розрив селезінки.

D. Розрив підшлункової залози.

Е. Забій правої нирки.


Рекомендована література:

Базова:


  1. Хірургічні хвороби / П. Фомин, ЯковБерезницкий. – Медицина. – 2016. – 416 с.

  2. Greenfield’s surgery: scientific principles and practice/Michael W. Mulholland [et al.]; illustrations by Holy R. Fisher. – 5th edition. – New York: Wolters Kluwer|Lippincott Williams & Wilkins, 2011. – 2162 p.

  3. Симптоми і синдроми в хірургії / Герич І.Д., Хіміч С.Д. – Медицина – 2016. – 304 с.

  4. Current diagnosis&treatment Surgery/Gerard M. Doherty [et al.]; - 14th edition. – New York: McGraw-Hill Education, 2015. – 1327 p.

  5. Хірургія : в 2-х томах. Т. 1 : підручник / [С. O. Бойко, О. О. Болдіжар, П. О. Болдіжар та ін.]; за ред.: П. Г. Кондратенка, В. І. Русина. – Вінниця:Нова Книга, 2018. – 704 с.

  6. Хірургія : у 2-х томах. Т. 2 : підручник / [С. O. Бойко, О. О. Болдіжар,П. О. Болдіжар та ін.] ; за ред.: П. Г. Кондратенка, В. І. Русина. – Вінниця:Нова Книга, 2018. – 696 с.

  7. Хірургія / за ред. Я.С. Березницького,М.П. Захараша,В.Г. Мішалова.Вінниця: «Нова книга», 2018. 628 с

  8. Шаповал С.Д.Гнійно-септична хірургія : навч. посіб. / С.Д. Шаповал. — К.:ВСВ «Медицина», 2019. — 192 с.

  9. Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2004.

  10. Навчальний посібник з хірургії в модулях / за ред. Бобак К. - Київ, «Медицина», 2011р.

  11. Хірургія / Лисенко Б.П., Шейко В.Д., Хіміч С.Д. – Київ, «Медицина». – 2010р.

  12. Невідкладна абдомінальна хірургія. Модуль 1. / Навчально-методисний посібник для студентів / Клименко В.М., Захарчук О.В., Вакуленко В.В. – Запоріжжя, 2013р.

  13. Хірургія. Том I-ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

  14. Захараш М.П., Пойда О.І., Кучер М.Д. Хірургія: Підручник. - К.: Медицина, 2006. - 656 с.

  15. Методичні розробки для студентів / Кафедра факультетської хірургії ЗДМУ, 2013, 2014 рр.

  16. Факультетська хірургія //За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 544 с.

  17. Хірургія: Підручник / За ред. П.Г.Кондратенка. – К.: Медицина, 2008.- 816 с.

  18. Лапароскопічні втручання при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини: навчальний посібник з хірургії для студентів медичних факультетів, лікарів-інтернів та лікарів-курсантів / В. М. Клименко, А. В. Клименко, В. В. Ізбицький [та ін]. – Запоріжжя, 2015. – 100 с.

  19. Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій / Під ред. Л.Я. Ковальчука, В.М. Поліщука, В.І. Цимбалюка та ін. – Тернопіль-Рівне: Вертекс, 1997. – 428 с.


Допоміжна

  1. Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

  2. Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.

  3. Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.


Інформаційні ресурси

  1. http://meduniver.com/Medical/Book/

  2. http://doc.zsmu.edu.ua/


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка