Тупа травма живота та грудної клітини


ПОШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА І ЙОГО ОРГАНІВ



Скачати 171.03 Kb.
Сторінка3/4
Дата конвертації05.11.2020
Розмір171.03 Kb.
ТипМетодичні рекомендації
1   2   3   4

ПОШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА І ЙОГО ОРГАНІВ

Якщо хворим з пошкодженням органів живота не надати своєчасну повноцінну хірургічну допомогу, то смертельний результат стає майже неминучим. Спонтанні одужання зустрічаються, але вони випадкові, і не можна передбачити заздалегідь того поєднання сприятливих моментів, які зумовлять благополучний результат.

В даний час великими статистичними даними переконливо доведено, що з року в рік зростає відносне число хворих з закритими травмами живота. Це пов'язано зі збільшенням числа транспортних засобів на вулицях міст, підвищенням інтенсивності дорожнього руху, зростанням обсягу будівельних робіт та рівня індустріалізації в про-м! Попелиці «!! ост18 і сільському господарстві, збільшенням числа людей, що займаються спортом. За даними ВООЗ, у світі щорічно отримують ушкодження різної тяжкості 7-8 млн. Чоловік, з яких 300 000 осіб, зазвичай найбільш працездатного віку (25 - 45 ле-i) гинуть. Смертність від травми третя за частотою після серцево-судинних ', і онкологічних захворювань.

Розпізнавання і лікування пошкоджень жваво га і нею органів є відповідальними завданнями невідкладної хірургії. При багатьох з цих пошкоджень життя потерпілого залежить від правильно наданої першої допомоги на місці події, в процесі транспортування потерпілого, а також лікувально-тактичного рішення, прийнятого лікарем швидкої допомоги і, звичайно ж, від дій дежургих хірургів стаціонарів.



Травми живота ділять на закриті (тупі) і відкриті.

ЗАКРИТІ ТРАВМИ ЖИВОТА

Закриті травми живота складають один з найскладніших розділів невідкладної хірургії, так як діагностика пошкоджень внутрішніх органів часто представляє значні труднощі, а лікування постраждалих вимагає зазвичай екстреного втручання і енергійних коригуючих впливів на організм в післяопераційному періоді. Особливу складність становить діагностика при декількох пошкодженнях одночасно і ліку-цмс таких пострйдавщіх.

Закрита травма живота - збірне поняття, аналогічне поняттю "гострий живіт", а не конкретний діагноз. Вона може являти собою пошкодження самих різних органів черевної порожнини або бути лише локальної травмою черевної стінки. Встановлення наявності або відсутності порушення цілості внутрішніх органів при закритій травмі живота - часто важка діагностична завдання, особливо в зв'язку з зменшенням останнім часом числа ізольованих і збільшенням числа поєднаних травм

Діагностика закритих травм живота складається з аналізу скарг хворого, анамнеза, даних об'єктивного і допоміжних методів дослідження. При цьому особливу роль відіграє динамічне спостереження за потерпілим, оскільки при пошкодженні полого або паренхіматозного органу клінічна картина може змінюватися відповідно патоморфологічних змін у черевній порожнині.



Закриті пошкодження передньої черевної стінки. Закриті пошкодження черевної стінки, як правило, тягнуть за собою руйнування підшкірної основи з появою крововиливів в ній, іноді важкі розриви м'язів або апоневроза, але без пошкодження внутрішніх органів. Закриті пошкодження черевної стінки виникають від прямого удару в живіт, при падінні з висоти, від здавлення тіла, від повітряної і водної вибухової хвилі. Дія вибухової хвилі заключається в масивному і різкому ударі гн' живота.

При закритій травмі живота необхідно насамперед виключити по-вреждение внутрішніх органів Симптоми при ізольованому закритого пошкодження черевної стінки можуть нагадувати симптоми при пошкодженні органів черевної порожнини, що може вести до помилкового тлумачення їх та марною лапаротомії. обтяжливою стан потерпілого.

Тому після травми живота при наявності больових відчуттів будь-якого характеру хворого необхідно госпіталізувати для постійного спостереження хірурга.

Помилковий діагноз ушкоджень органів черевної порожнини частіше буває при травмі живота у поєднанні з ушкодженнями кісток таза, хребта, ребер і переломами кісток нижніх кінцівок. В. А. Опиель (1926) стверджував, що при закритій травмі живота труднощі розпізнавання зводиться не до діагностики пошкодження того чи іншого органу, а передусім до визначення наявності або відсутності пошкодження порожнистих або паренхіматозних органів. На думку автора, ніякі попередні міркування не можуть допомогти встановити те, що констатується при лапаротомії. Лапаротомія, вважав Ст. А. Оппеля, - останній метод дослідження, що дозволяє встановити остаточний діагноз. Він також зазначав, що діагностичні помилки можуть бути і при лапаротомії. Проте в на-варте час слід вважати перебільшеним твердження про те, що ніякими попередніми дослідженнями не можна діагностувати ті пошкодження внутрішніх органів, які виникають при лапаротомії. Спостереження за постраждалими в динаміці та застосування допоміжних лабораторних та інструментальних досліджень, таких як лапароцентез і лапароскопія, часто дозволяють правильно поставити діагноз.

В. А. Криворотов (1949) зазначав частоту окремих симптомів при закритих пошкодженнях черевної стінки і внутрішніх органів. Згідно з його даними, шок у осіб з пошкодженням органів живота спостерігається в 10 разів частіше, а блювота і нудота - у 3 рази частіше, ніж при ушкодженні черевної стінки. Згодом v осіб з ушкодженнями органів черевної порожнини з'являються чітко виражені симптоми перитоніту. При ушкодженні черевної стінки без розриву надчеревній артерій почастішання пульсу і дихання, блювання зустрічаються рідко.

При огляді хворих виявляють садна, гематоми, розриви фасцій і м'язів передньої черевної стінки і крововиливи в них. При пошкодженні верхньої і нижньої надчеревній артерій крововиливи можуть бути небезпечними для життя постраждалих. Іноді при травмі живота піхви прямих м'язів не пошкоджуються і гематоми утворюються в футлярі, ізольованому сухожильними перемичками. При більш сильному ударі відбувається повний розрив м'язів. Межі гематоми при цьому розпливчасті і мінливі. Підшкірні розриви всіх шарів черевної стінки зустрічаються вкрай рідко і супроводжуються евентрацієй нутрощів під шкіру черевної порожнини.

Утворилася в товщі черевної стінки гематому не завжди легко диференціювати від інфільтрата, розташованого в черевній порожнині. Діагностична задача дозволяється при напрузі черевного преса, наприклад, при піднятті голови або верхньої частини тулуба самим хворим: внутрішньочеревний освіта під напруженою черевної стінкою не визначається, внутристеночное - не зникає і добре контуруется в товщі черевної стінки. Незважаючи на це, не завжди легко виключити пошкодження порожнистих і паренхіматозних органів при забої живота, у зв'язку з чим хворий підлягає динамічному спостереженню. У сумнівних випадках слід рекомендувати пробну лапаротомію.

У мирний час закриті травми живота зустрічаються чаші. За даними статистики, постраждалих з закритою травмою живота складають 0,3% від усіх хворих, які поступають на стаціонарне лікування з травматичними ушкодженнями.

Закриті травми живота в повсякденному хірургічній практиці під-поділяються на дві великі групи, а саме:

1) закриті травми живота без ушкодження внутрішніх органів і

2) закриті травми живота з пошкодити-ждением внутрішніх органів.

Закриті травми живота без ушкодження внутрішніх органів. При закритих травмах живота без ушкодження внутрішніх органів мова йде про ізольованих пошкодженнях передньої черевної стінки. Зовнішні ознаки травми часто відсутні. При ретельному огляді і обмацуванні іноді виявляються підшкірні і міжм'язові гематоми. Останні виникають внаслідок важких травм і розривів м'язів передньої черевної стінки. Частіше розривів піддаються косі, ніж прямі, м'язи. Набагато рідше виникають справжні травматичні грижі, коли дефекти розірваної м'язи або апоневротичного розтягування (грижові ворота) виходять внутрішні органи (петлі кишок, сальника п ін), покриті очеревиною.

Ці патологічні стани ліквідуються за допомогою операції, яка проводиться в плановому порядку, а при наявності ознак утиску органів або хоча б підозри на нього - в екстреному.

Тяжкі забиття передньої черевної стінки з підшкірними розривами м'язів можуть супроводжуватися сильною больовою реакцією, болючим м'язовим напруженням передньої черевної стінки, відрижкою, гикавкою, блювотою, явищами метеоризму. При такій клінічній картині дуже важко виключити пошкодження внутрішніх органів. Диференціальну діагностику полегшує метод лапароцентеза з "нишпорять катетером" (В. О. Закурдаев, 1976). Цей метод дослідження в класичному описі представляється наступним чином.

Під місцевим знеболенням 0,5"-про розчином новокаїну (10 мл) здійснюється розріз шкіри довжиною не більше 1 см по середній лінії живота в точці, що розташовується на 2-3 пальці нижче пупка. Однозубим гачком, введеним у верхній кут рани, передня черевна стінка піднімаємося догори. Троакаром проводиться пункція передньої черевної стопки; видаляється стилет, через гільзу вводять катетер і за допомогою шприца, заповненого 0.25"'про розчином новокаїну, використовуючи закон сполучених посудин (сифона), намагаються отримати вміст черевної порожнини (кров, жовч, ексудат та ін). Якщо таким шляхом з черевної порожнини отримати нічого не вдалося, ч-про через катетер в неї вводиться 0,9" і розчин натрію хлорпдя (дорослим 1000 мл, дітям - 500 мл, грудним дітям 10 мл на 1 кг маси ic-а). Цей прийом слід здійснювати повільно. Необхідну кількість розчину повинно вводитися протягом 10 хв. Потім через катетер за допомогою шприца з черевної порожнини витягують 20 мл рідини.

Показанням до лапаротомії після оцінки отриманої рідини є наявність в ній домішки крові, жовчі, шлунково-кишкового вмісту (рідина каламутна). Якщо при візуальному вивченні рідини макроскопічні дані за порушення внутрішніх органів відсутні, го вона направляється для дослідження Б лабораторію Прийнято вважати, що якщо в 1 мл рідини виявляють 500 лейкоцитів і більше, а при вивченні осаду знаходять волокна їжі, забарвленні за Грамом - кишкову паличку, а також застосуванням відповідних методик визначають підвищену кількість лужної фосфатази. то всі ці дані є показанням до лапаротомії, т. к. вказують на ушкодження внутрішніх органів черевної порожнини. Протипоказаннями до лапароцентезу є множинні рубці передньої черевної стінки, спайкова хвороба, кишкові свищі.

Закриті травми живота з пошкодженням внутрішніх органів. При динамічному спостереженні за постраждалих з закритою травмою живота слід насамперед вирішити основне питання, відсутні або наявні у нього пошкодження внутрішніх органів. Так як відповідь на це питання не завжди може дати навіть досвідчений хірург, який володіє всіма діагностичними можливостями в хірургічному стаціонарі, лікар швидкої допомоги, викликана на місце події, зобов'язаний доставити хворого з травмою живота до чергової хірургічну клініку. Від цього правила ніколи не слід відступати навіть при мінімальних місцевих і загальних клінічних проявах травми живота.

Відомо, що і при важких закритих травмах живота з самого початку може мати місце "спокійний інтервал", бідний симптомами і тим самим маскуючи важкі ушкодження внутрішніх органів. Слід також визнати за правило не вводити потерпілому на догоспітальному етапі ні за яких обставин наркотики і інші сильнодіючі болезаспокійливі засоби. Ці препарати на кілька годин різко затушовують клінічну картину навіть дуже важких пошкоджень внутрішніх органів, що призводить до запізнілої їх діагностики та пізньої операції.

При закритих травмах живота з порушенням цілості внуьренних органів виділяються наступні групи пошкоджень:

- розриви печінки і селезінки, брижі і відриви її від кишки з небезпекою розвитку важкого внутрішньої кровотечі і порушенням кровопостачання кишки;

- перфорації і повні перерви порожнистих органів з подальшим розвитком перитоніту;

- пошкодження органів, розташованих позаочеревинно (нирок, сечового міхура, заочеревинних відділів дванадцятипалої кишки, товстої кишки та підшлункової залози).

Найбільше частим ускладненням, що розвивається на тлі закритої травми живота з пошкодженням внутрішніх органів, є травматичний шок. В перші години його клінічна картина займає панівне місце. Хірурги повинні мати це на увазі і відразу ж призначати при вступі потерпілого комплексну протишокову терапію

повному обсязі з одночасним проведенням усіх показаних діагностичних заходів.

Якщо після проведення адекватної терапії шоку його клінічні прояви йдуть на спад, то можна думати від відсутності пошкоджень внутрішніх органів. Поліпшення загального стану потерпілого, уражень пульсу, підвищення артеріального тиску є сприятливими ознаками, що дозволяють сподіватися на хороший прогноз. Безуспішна терапія шоку змушує ставити питання про необхідність проведення термінової операції.

Болі в животі можуть стати опорним пунктом для постановки діагнозу ушкодження внутрішніх органів. Але ця ознака не завжди може визначати лікувальну тактику. Так, тільки ізольоване пошкодження передньої черевної стінки може супроводжуватися тривалим нападом найсильніших болів в животі, і навпаки, болі при важких пошкодженнях внутрішніх органів не завжди бувають вираженими. Необхідно також звертати увагу на локалізацію болю і їх іррадіацію. При локалізації болю в правому надпліччя слід припускати пошкодження печінки або зовнішніх жовчевивідних шляхів.

Якщо болі віддають в ліве надпліччя і ліву половину шиї, а локалізуються в лівому підребер'ї, то це в значній мірі може свідчити про пошкодження селезінки. Іррадіація болів, локалізованних в поперековій області по ходу сечоводу, дозволяє цілком обґрунтовано запідозрити пошкодження нирок.

Якщо при точної та певної локалізації болю в ізольованій області живота над останньою визначається виражене м'язове напруження передньої черевної стінки, то це може бути серйозним підтвердженням пошкодження внутрішнього органа в цьому місці. Необхідно підкреслити, що мимовільне напруження м'язів передньої черевної стінки має особливу діагностичну цінність. Все ж при остаточній оцінці цієї ознаки слід насамперед виключити переломи нижніх ребер, починаючи з VI - VII, а також роздратування нижніх відділів пристінкової та діафрагмальної плеври будь-якого походження, пошкодження заочеревинних органів і наявність заочеревинної гематоми. Всі ці фактори можуть обумовлювати напруга передньої черевної стінки.

При обстеженні живота багато цінних даних можна отримати з допомогою перкусії. Застосуванням цього методу виявляється метеоризм, обумовлений рефлекторним парезом кишечника, причиною якого є травма живота, або зникнення печінкової тупості, що найчастіше свідчить про виходженні газів в черевну порожнину з просвіту шлунково-кишкового тракту при травматичної перфорації його стінок. При перфорації шлунка і товстої кишки за рахунок надходження з них газів печінкова тупість зникає. При значній кількості крові в черевній порожнині за допомогою перкусії відзначається притуплення в пологих місцях живота.

Не менш цінним методом при обстеженні хворих з травмами живота є його аускультація, за допомогою якої спочатку встановлюється зменшення, згладжування перистальтичних шумів, а потім, при розвитку пер1ггонита, їх повне зникнення ("мертва тиша").

Постраждалих з пошкодженням і живота слід в обов'язковому порядку проводити оглядову R-скопію (-графію) останнього, т. к. виявлення на знімку вільного газу у формі серпа або вузької смужки під куполом діафрагми свідчить про перфорації ШКТ.

Пальцеве дослідження прямої кишки також обов'язково. З його допомогою можна виявити кровотечу у просвіт прямої кишки при пошкодженні останньої, нависання передньої стінки прямої кишки, що змушує підозрювати присутність крові або випоту в малому тазі, а при наявності болючості тазового перитоніту.

Слід також проводити порівняльне вивчення температури тіла в пахвовій області і прямій кишці. Різниця в цих показниках, що перевищує 1°С, є в значній мірі чинником, що свідчить про пошкодження внутрішніх органів.

При підозрі на внутрішню кровотечу в черевну порожнину у постраждалих з неясною абдомінальної симптоматикою, важкими травмами черепа і головного мозку, з пошкодженнями живота, а так само в осіб, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння з травмою живота, слід застосувати метод лапароцентеза з нишпорять катетером. Цей метод малотравматичний, володіє високою діагностичною цінністю, технічно простий у виконанні і може бути застосований в будь-якому хірургічному стаціонарі.

В останні роки в якості методу діагностики ушкоджень внутрішніх органів при закритій травмі живота деякі хірурги широко пропагують лапароскопію (Н.А. Смирнова і співавт., 1980 Р. К. Буглов, 1980; Е. Schwcnte. G. Krajer, 1982; H. G. Zimmerman, 1982 та ін). Але існує ц інша точка зору. Зокрема, B. Bruchner і S. K. uhn (1982), Ф. Х. Кутушев і співавт. (1984) висловлюють думку, що лапароскопія як додатковий метод дослідження має застосовуватися лише у виняткових диагностиках, як сканування, сонографія, ангіографія та комп'ютерна томографія, можуть бути застосовані лише у великих багатопрофільних стаціонарах.

Крім оцінки даних, отриманих за допомогою описаних методів про-проходження, рекомендується при неясною клінічною картиною і сумнівах в діагнозі організувати і точно здійснювати динамічне спостереження за хворим. Такого потерпілого треба оглядати не рідше, ніж через кожні 0,5-1 год, відзначаючи при цьому його загальний стан, положення в ліжку, зміни шкірних покривів, видимих слизових оболонок, склер, мови. Враховується також наростання таких ознак, як нудота, гикавка, блювання, побічно вказують на наявність пошкоджень внутрішніх органів. Особливу знімання приділяється спостереження в динаміці за температурою в пахвовій області і прямій кишці, характеристику пульсу, змін у даних, отриманих за допомогою огляду, перкусії, аускультації живота.

Необхідно також вивчати в динаміці клінічні аналізи крові та сечі. Швидко наростаюча кількість лейкоцитів свідчить про внутрішній кровотечі, а різкий зсув формули білої крові вліво вказує на розвиток перитоніту. Падіння вмісту гемоглобіну і зниження числа еритроцитів є пізніми ознаками, що вказують на наявність небезпечного для життя хворого внутрішньої кровотечі.

Посилення болю, положення хворого в ліжку лежачи на боці з підтягнутими до живота колінами, тахікардія, сухий язик, відсутність перистальтики, збільшення об'єму живота є симптомами, що свідчать про несприятливий перебіг розлитого перитоніту.

Доля потерпілого із закритою травмою живота і пошкодженням внутрішніх органів залежить від своєчасно проведеної операції. Тому не слід втрачати час на деталізацію діагнозу, оскільки необхідно швидко вирішити питання: чи потребує або не потребує потерпілий в оперативному лікуванні. У сумнівних випадках треба як можна раніше здійснити пробну лапаротомію, а не чекати розвитку всіх ознак дифузного перитоніту або вираженої клінічної картини внутрішньої кровотечі.
Діагностика та лікування окремих, найбільш часто зустрічаються, пошкоджень внутрішніх органів при закритій травмі живота

Пошкодження селезінки реєструються у кожного третього потерпілого із закритою травмою живота. Розриви і відриви селезінки частіше всього відбуваються при падінні з висоти і прямий травмі в області лівої половини грудної клітки і живота. Селезінка дуже схильна до розривів у зв'язку з тим, що цей орган добре кровопостачається, покритий дуже ніжною капсулою, під якою знаходиться малоэластична паренхіма.

Клінічна картина розриву селезінки включає в себе біль в області лівого підребер'я, лівої половини живота, іррадіюючи в ліве надпліччя або ліву половину шиї, блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, тахікардію, падіння артеріального тиску. Іноді зустрічаються такі клінічні прояви, як нудота, блювання, парез кишечника,

Місцево визначається болючість при обмацуванні лівого підребер'я і лівої половини живота, а також захисне м'язову напругу в цих областях. Іноді нижче реберної дуги прощупується ділянку резистентності у вигляді валика (гематома)). Перкуторно чітко визначається значне розширення меж селезінкової тупості. Нерідко виявляється болючість при обмацуванні по ходу заднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (m. sternocleidomastoideus) ліворуч, як одна з характерних проявів френікус-симптом. Високий лейкоцитоз, падіння гемоглобіну і зниження числа еритроцитів підтверджують діагноз.

Нерідко спостерігається двухмоментный розрив селезінки. Після травми у потерпілого підозрюють розрив селезінки, але все хворобливі прояви, що вказують на цей стан, швидко проходять, а через кілька днів, тижнів, а іноді і місяців раптово, на тлі повного благополуччя, після невеликого фізичного зусилля і навіть без нього у хворого розвивається клінічна картина розриву селезінки н гострої внутрішньої кровотечі.

Причини такого двухмоментного розриву селезінки не завжди зрозумілі. Вважають, що при первинній 1равме пошкоджується тільки паренхіма селезінки, і кров скупчується під неушкодженою капсулою (перший момент), Потім при незначній травмі або фізичному ЗУСИЛЛІ відбувається порушення цілості капсули селезінки і кров починає надходити в черевну порожнину (другий момент).

Лікування розриву селезінки полягає у проведенні екстреної операції - спленектомії. Кров з черевної порожнини видаляється і, якщо це можливо, проводять її аутотрансфузію. Встановлено, що навіть при невеликих розривах селезінки орган слід видаляти, оскільки спроба вшити ці незначні розриви з метою зупинки кровотечі, як правило, призводить до його посилення. Раціональне дренування черевної порожнини після видалення селезінки обов'язково (1).

Пошкодження печінки. При закритих травмах живота пошкодження печінки зустрічаються в 15-20% постраждалих (Н. Wilff et al.', 1978). Масивні тупі травми живота в проекції печінки призводять до важких пошкоджень, незважаючи на захист цього органу скелетом грудної клітини і передньої черевної стінкою. За Н. Wilff et al., (1978) розрізняють наступні пошкодження печінки:

-розриви капсули печінки;

- підкапсульні, поверхневі розриви паренхіми;

- центральні розриви паренхіми печінки, що призводять до утворення кіст (посттравматичних) або гемобіліарных свищів;

- пошкодження воріт печінки;

- великі пошкодження або руйнування печінки.

Разом з печінкою нерідко порушується цілістність сусідніх органів (шлунка, селезінки, нирок, тонкої і товстої кишки). Потерпілі, як правило, скаржаться на болі в животі, які або локалізуються в правому підребер'ї або поширюються по всьому животу. Іноді вони іррадіюють в область правого надпліччя та праву половину шиї.

У типових випадках при огляді виявляються всі ознаки гострої крововтрати (геморагічного шоку): блідість шкірних покривів, холодний липкий піт, тахікардія, низький АТ. Виявляються також болючість в правому підребер'ї, захисне м'язову напругу в цій області, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, збільшення живота в об'ємі, выбуханне передньої стінки прямої кишки при пальцевому її дослідженні.

Якщо мова йде про менш яскраву клінічну картину, то іноді важко зробити висновок про наявність чи відсутність пошкодження печінки. У цих випадках показаний метод лапароцентеза з нишпорять катетером. При цьому катетер, введений в черевну порожнину через гільзу троакара, може бути залишений у ній на 24 год, причому через нього періодично слід здійснювати зрошення черевної порожнини і оцінювати в динаміці характер отримання промивної рідини.

Прогноз при ушкодженнях печінки погіршується зі збільшенням часового інтервалу між моментом травми і оперативным втручанням. Післяопераційна летальність після втручань, виконаних у перші 6 ч від моменту травми, становить близько 30" про, а через 24 год - 86" о.

Тому для обстеження хворого при наявності часу та умов, не ясних випадках повинні бути використані такі сучасні методи, як лапароскопія: сонографія, селективна ангіографія, сцинтиграфія та ін. За допомогою цих методів можна отримати додаткові дані для обґрунтування показань до виробництва екстреної лапаротомії.

Таким постраждалим короткочасна, але інтенсивна передопераційна підготовка обов'язково (!). При швидкому наростанні ознак геморагічного шоку оперативне втручання слід розпочинати та проводити негайно на тлі інтенсивної підтримуючої терапії.

Операцію необхідно виконувати під ендотрахеальним наркозом. Для ревізії черевної порожнини частіше застосовують серединний розріз, який в залежності від операційних знахідок може бути доповнений поперечним. В разі необхідності застосовується правобічний торакоабдоминальный доступ в VII - VIII міжребер'ї. Основні дії хірурга при виконанні оперативного втручання з приводу пошкодження печінки повинні бути спрямовані на надійну остаточну зупинку кровотечі, видалення зруйнованих і некротизованих ділянок печінкової тканини, раціональне і ефективне дренування черевної порожнини.

Зупинка кровотечі залежно від операційних знахідок проводиться ушиванням поверхневих лінійних розривів печінки, накладенням кровоспинних затискачів па зяючі і кровоточиві судини в рані печінки та їх перев'язкою, тампонадою рани печінки сальником на ніжці: круглою зв'язкою, клаптем на ніжці, викроенним з діафрагми (Б. В. Петровський, 1972). При цьому здійснюється видалення ділянок печінки з повністю порушеним кровопостачанням. Ділянки печінки сумнівної життєздатності необхідно залишить, так як паренхіма печінки дуже добре регенерує.

При гострих масивних кровотечах, що загрожують життю хворого, киюрыс вшречаюгся при значних і глибоких руйнування печінки, пошкодження печінкової артерії, ворітної і печінкових нижньої порожнистої вен необхідно після лапаротомії швидко і послідовно виконати наступні заходи:

- надати потерпілому на операційному столі положення Тренделенбурга

- здійснити пальцеве стиснення печінково-дванадцятипалої зв'язки (не довше ніж на 45 хв), а в разі неефективності цього прийому прижать аорту (кулаком під діафрагмою до хребта (не більше, ніж на 15 хв);

- провести заповнення ОЦК (найкраще за рахунок швидкої евакуаціі крові з черевної порожнини і її реінфузії);

- виконати спочатку попередню (тампонадой, накладенням зажімов), а потім і остаточну зупинку кровотечі (прошивання і лігування кровоточивих судин, реконструктивні операції на крупних судинах).

Всі рани печінки fioi-.ie їх ібрабіші і остаточної зупинки кровотечі раціонально дренуются. Д 1а цього з однаковим успіхом використовуются гумові (трубчасті) і марлеві випускники Гумові трубчасті випускники для збереження стабільності їхнього економічного становища необхідно фіксувати тонким кетгутом до капсули печінки, діафрагми, зв'язкам, парієтальній очеревині. Якщо трубчастий дренаж протягом 48 годин залишаеться сухим, то його видаляють. Якщо ж, навпаки, через 19 днів і пізніше з нього триває витікання жовчі, то можна підозрювати утворення жовчного свища.

У післяопераційному періоді слід проводити комплексну інтенсивную терапію, обов'язковою частиною якої є наступні заходи:

- достатня оксигенація організму потерпілого;

- корекція метаболічних порушень;

- профілактика гнійно-септичних ускладнень;

- контроль за станом системи згортання крові;

- нормалізація видільної функції нирок.

Летальність при пошкодженнях печінки залежить від локалізації, характера і тяжкості ушкодження, віку потерпілого, супутніх захворювань, тривалості та тяжкості травматичного шоку, характеру перенесеної операції і інших чинників, сумарний вплив яких на організм потерпілого стає очевидним тільки пізніше.

Пошкодження порожнистих органів. У клінічній картині при таких пошкодженнях внутрішніх органів на перший план виступає больовий синдром. При травматичної перфорації шлунка біль відразу ж приймає характер найсильнішої. Вони супроводжуються усіма ознаками травматичного шоку і доскообразною напругою передньої черевної стінки.

При порушенні цілості просвіту тонкої або товстої кишки болі спочатку бувають незначними і локалізованими над місцем перфорації кишки. Але незабаром вони різко посилюються і стають розлитими. Поступово наростає м'язова напруга передньої черевної стінки. При цьому хворі, як правило, знаходяться у вимушеному положенні. Вони лежать на спині або на боці, ноги злегка зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах і приведені до живота. Будь-яка зміна положення тіла в ліжку приводить до посилення болю.

При обстеженні відзначаються виражена тахікардія, нормальна або субфебрильная температура тіла, сухий язик, позитивні симптоми подразнення очеревини, а саме - виражене м'язове напруження передньої черевної стінки, яке спочатку визначається над місцем перфораціі полого органу, а потім після залучення в запальний процес нових ділянок очеревини поширюється по всій передній черевній стінці живота; Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського.

При перкусії передньої черевної стінки можна виявити відсутність печінової тупості внаслідок вихождення повітря з просвіту полого органа в вільну черевну порожнину і притуплення в пологих місцях живота через надходження шлунково-кишечного вмісту і запального ексудату в бічні канали черевної порожнини. При пальцевому исследова­нии прямої кишки визначаються нависання її передньої стінки, флуктуація і хворобливість.

Неясна клінічна картина і наявність підозри на перфорацію служать показаннями до застосування таких методів дослідження, як лапароцентез з нишпорячим катетером і лапароскопія. Якщо дані, отримані за допомогою цих методів дослідження, не підтверджують наявності перфораціі полого органу, а підозра на неї залишається, то краще зробити лапаротомію, тому що нерідко клінічна картина перфорації тонкої кишки, особливо у осіб зі зниженою реактивністю організму, протікає атипічно, завуальовано і приховано.

Пошкодження прямої кишки. Розрізняють поза- і внутрішньоочеревинні, закриті і відкриті ушкодження цього відділу товстої кишки.

Закриті пошкодження прямої кишки, як і пошкодження сечового міхура, найчастіше є наслідком переломів кісток таза. Внутрішньо-очеревинні пошкодження прямої кишки виявляються вираженою клінічною картиною обмеженого (тазового) або розлитого перитоніту, а позаочеревинні її пошкодження проявляються на 3-4 день після травми гнійно-гнильним запаленням тазової околопрямокишечной клітковини і утворенням флегмон.

Для розпізнавання ушкоджень прямої кишки, поєднаних з переломами кісток тазу,, має велике значення, пальцеве дослідження її в приймальному спокої. Наявність крові в просвіті прямої кишки (кров на рукавичці) викликає обґрунтовану підозру на її пошкодження.

Лікування пошкодження прямої кишки завжди оперативне. При внутрішньо-очеревинних пошкодженнях здійснюють ушивання її ран трирядним швом і накладають протиприродний задній прохід на сигмоподібну кишку. Позаочеревинне пошкодження прямої кишки дренується з промежинного доступа по Кусліку. Одночасно з цим проводиться накладення протиприродного заднього проходу на сигмоподібну кишку. Другий етап операції - закриття протиприродного заднього проходу - здійснюється пізніше з урахуванням Сісюянія іільнклч.



Пошкодження органів заочеревинного простору. Підшлункова залоза. Пошкодження підшлункової залози при травмах живота зустрічаются нечасто і складають близько 1-8% (А.С. Рарепко, 1980; В.І. Філін, 1982). Вони рідко бувають ізольованими (близько 10 "про постраждалих), частіше ж за все разом з підшлунковою залозою пошкоджуються сусідні органи (шлунок, печінка, селезінка, дванадцятипала кишка та ін.).

Підшлункова залоза своєї середньої частиною розташовується на і тому при прямих важких травмах (удар ногою в живіт) відбувається її розчавлювання й навіть повний розрив. Поряд з виникаючим при цьому внутрішню кровотечу, небезпека також полягає в тому, що в вільну черевну порожнину або заочеревинний простір виливається панкреатичний сік. Якщо ж до цього пли при цьому відбувається його активування, то виникають поширені некрози як в самій підшлунковій залозі, так і в навколишніх тканинах.

Клінічна картина травматичного пошкодження підшлункової залози характеризується всіма ознаками травматичного шоку. Хворі скаржаться на сильний біль у верхній половині XHBOIB, нерідко іррадіюють в обидві лопатки або обидва надпліччя, а частіше - в ліву лопатку і ліве надпліччя, різку слабкість, блювоту.

При огляді хворого відзначається виражена блідість шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, холодний липкий піт. Реєструються тахікардія, зниження артеріального тиску, мимовільне захисне м'язове напруження передньої черевної стінки в проекції підшлункової залози, високе стояння лівого купола діафрагми, ослаблення дихальних шумів зліва.

Діагностика ізольованого пошкодження підшлункової залози дуже важка. Вважають, що підвищення активності амілази і вмісту цукру в сироватці крові, а також наявність цукру в сечі підтверджують діагноз ізольованої травми підшлункової залози (F. Morl, 1968). Навпаки, F. Harder, J. Brennwall (1979) вважають, що наростання активності сироваткової амілази не є типовою ознакою пошкодження підшлункової залози. Вони вважають, що виявлення амілази в промивних водах черевної порожнини при проведенні лапароцентеза з нишпорячи катетером - надійний критерій, який підтверджує наявність травми підшлункової залози.

При підозрі на ушкодження підшлункової залози наступні принципи:

- ретельна ревізія для визначення обсягу пошкодження і його характера, розкриття і дренування гематом в близько залозистої клітковині;

- надійна зупинка кровотечі:

- збереження функціонуючих частин підшлункової залози:

- раціональне дренування із забезпеченням постійного вакуумного відсмоктування.

Оперативний доступ включає в себе серединну лапаротомію, розділеня шлунково-поперечно-ободової зв'язки, мобілізацію дванадцатипалої кишки по Кохеру.

Розрізняють такі різновиди ушкоджень підшлункової залози:

1) забої,

2) розриви капсули без порушення цілості протоки підшлункової залози,

3) розриви підшлункової залози з неповним або повним перервою її протоки,

4) пошкодження головки підшлункової залози.

Забої підшлункової залози потребують тільки в здійсненні раціонального дренування. При ударах головки підшлункової залози і очікуваному її набряку з гіпертензієй в холедохі необхідно здійснити дренування загальної жовчної протоки по А. В. Вишневському або '1-образним дренажем (В.І. Філін, 1982).

Розриви підшлункової залози при збереженні цілості її протоки вшиваються П-подібними швами, причому слід звертати особливу увагу на ретельне адаптовано країв рани. Для підкріплення лінії швів рекомендується використовувати сусідні тканини або клапоть на ніжці, викроєний з великого сальника.

При пошкодженні тіла або хвоста підшлункової залози з порушенням цілості її протоки рекомендується провести резекцію каудальних відділів органу. Доведено, що навіть збереження однієї головки досить для того, щоб уникнути будь-яких порушень в діяльності органів травлення (Г.А. Жуков, 1963). Якщо при виділенні хвостовій частині залози зустрічаються труднощі через блязоста селезінкової артерій, то слід провести резекцію підшлункової залози разом з екстирпацією селезенки (В.І. Філін і співавт., 1979), що залишається торцеву частину залози необхідно ретельно вшити вузловими швами, також звертаючи особливу увагу на адаптацію країв. При пошкодженні головки підшлункової залози, її руйнування виробляють панкреатодуоденальну резекцію (ПДР).

Раціональне дренування, при операціях з приводу всіх пошкоджень підшлункової залози має вирішальне значення. Для цього застосовують м'які гумові трубки з широким просвітом і марлеві випускники. Особливу увагу слід приділяти дренуванню сальникової сумки, підпечінкового і лівого піддіафрагмального простору.



Пошкодження заочеревинних відділів дванадцатипалої кишки. Ізольовані пошкодження дванадцятипалої кишки зустрічаються вкрай рідко. Найчастіше спостерігаються поєднані травм цього органу. Всі відділи дванадцятипалої кишки малорухливі. Вони досить міцно фіксованний до задньої стінки черевної порожнини, лежать на хребті або поблизу від нього, в зв'язку з чим тупа травма живота призводить до удару, розриву або повного перерви дванадцятипалої кишки.

Діагностика пошкоджень відділів дванадцатипалої кишки, які розташовуються заочеревинно, дуже важка. Після травми нерідко відзначається період, вільний від будь-яких хворобливих проявів, який змінюється клінічної картиной, характерною для заочеревинної флегмони. Ретроперитонеальні пошкодження дванадцятипалої кишки небезпечні тим, що вони часто проглядаються при неретельно проведеної ревізії під час операції. Тому навіть при найменшій підозрі на розрив дванадцятипалої кишки за хворим має бути встановлено динамічне спостереження.

У сумнівних випадках можна застосувати рентгенологічне обстеження ШКТ; потерпілому вводять через рот кілька ковтків водорозчинного контрастного речовини, яке при наявності пошкоджень заочеревинних відділів дванадцятипалої кишки проникає в заочеревинний простір і утворює затекло навколо нормальних контурів дванадцатипалої кишки.

Під час операції розрив заочеревинно розташованих відділів дванадцатипалої кишки розпізнається по просочуванню заочеревинної клітковини в її окружності кишковим вмістом, пофарбованим жовчю, і по виходженню в цю клітковину бульбашок повітря.

Лікування заочеревинних ушкоджень дванадцатипалої кишки завжди оперативне. Воно включає в себе серединну лапаротомію, мобілізацію дванадцатипалої кишки по Кохеру, ушивання двухрядними окремими вузловими швами отвори в стінці кишки, виведення цієї ділянки кишки ретроперитонеально, надійне ушивання над цим ділянкою парієтальної очеревини і дренування заочеревинної клітковини з окремого розрізу зі сторони задньобокового відділу тулуба.

При значних пошкодженнях дванадцятипалої кишки, коли ушивання дефекту в її стінці не представляється можливим, виконується резекція шлунка за способом Більрот-II із закриттям кукси дванадцатипалої кишки наглухо і її дренуванням.



Пошкодження заочеревинних відділів товстої кишки. Ізольовані пошкодження заочеревинних відділів товстої кишки зустрічаються рідко і характеризуються розвитком клінічної картини заочеревинної калової флегмони.

Оперативне лікування полягає в розтині і дренуванні флегмони з подальшим (після одужання хворого) проведенням оперативного втручання, спрямованого на закриття калового свища, якщо останній не закривається самостійно.



Пошкодження нирок. Пошкодження нирок при тупих травмах живота не є рідкістю. При цьому слід зазначити, що тяжкість травми часто можна співвідносити зі ступенем пошкодження нирок, тому що іноді навіть незначні удари і товчки в ту або іншу половину попереку викликають їх важкі ушкодження.

За ступенем тяжкості розрізняють наступні пошкодження нирок:

- удари нирок (найчастіша різновид закритого їхпошкодження, котра включає в себе легкі внутрикапсулярні пошкодження з невеликими субкапсулярними гематомами без участі внутриполостної системи, незначні клінічні прояви, відсутність патологічних ознак при застосуванні R-логічних методів дослідження );

- розриви нирок (важкі екстракалсулярні пошкодження паренхіми нирок з утворенням околопочечної гематоми і з проникненням разривів у внутрішню систему; близько 25% всіх пошкоджень нирок належать до даного різновиду);

- важкі руйнування нирок, іноді з відривом від ніжки.

Клінічна картина при повному її розвитку включає в себе класичну тріаду: болі у відповідній половині попереку, наявність припухлості в цій області і гематурію. Гематурія є провідним симптомом і дуже рідко відсутній. Разом з цим необхідно підкреслити, що по вираженності і тривалості гематурії не можна судити про ступінь тяжкості пошкодження нирки.

Забій нирок у більшості постраждалих проявляється незначними болями в попереку і мікрогематурією.

Для розриву паренхіми нирки характерні болі, припухлість в області попереку, мікро- і макрогематурия.

Важкі розриви нирки з утворенням великої околониркової гематоми супроводжуються вираженими клінічними ознаками геморагічного шоку (падіння артеріального тиску, тахікардія).

При руйнування або відриву нирки на перший план виступає клінічна картина, яка свідчить про важких ушкодженнях органів черевної порожнини. При повному перерві ниркової ніжки гематурія може бути відсутнім, також як і: при важкому шоці внаслідок розвитку гострої ниркової недостатності.

Точна діагностика можлива при динамічному спостереженні з оцінкою загальних і місцевих клінічних прояві, загальних аналізів крові та сечі, гематокритного числа і, що найбільш важливо, даних рентгенологічного дослідження. Останнє починають з виконання оглядового знімка сечостатевих органів. Потім при стабільній гемодинаміці виробляють в / в спадну видільну урографію. На урограммах при розривах нирок виявляються затекло контрастної речовини. Тяжкість і поширенність пошкодження нирки можна оцінювати точно шляхом застосування реновазографіі. Всі хворі з травмами нирок повинні спостерігатися і лікуватись в стаціонарі.

Удари нирок і невеликі розриви цих органів лікуються консервативно. Призначаються постільний режим, періодично холод на поперек, гемо- статична терапія, антибіотики, осмотичні діуретики, плазмозамінники

Показаннями до оперативного лікування служать швидко наростаюча заочеревинна гематома, кровотеча, яка не зупиняється і загрожує життю хворого; синдроми, що свідчать про пошкодження органів черевної порожнини.

При виконанні операції прагнуть виробляти органозберігаючі втручання. Якщо це неможливо, то перед виконанням нефректомії за екстреними показаннями слід перш за все переконається в наявності другий нирки.



Пошкодженні сечового міхура. Причинами пошкодження сечового міхура найчастіше є травми нижньої половини живота при наповненому стані цього органу і переломи кісток тазу. Розрізняють внутрішньо-і позаочеревинні розриви сечового міхура.

Основними клінічними проявами є біль внизу живота, макрогематурія і часті, часом безплідні, позиви на сечовипускання.

При позабрюшинних розривах сечового міхура визначається виражена хворобливість при пальпації передньої черевної стінки над лобком.

Внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура виявляються клінічною картиною гострого перитоніту з виразними ознаками подразнення очеревини.

Ретроградна рентгеноцистографія дозволяє уточнити діагноз. На знімках при внутрішньочеревнних розривах контрастна речовина виливається у вільну черевну порожнину, а при внебрюшинній - контрастна речовина виявляються в оточуючих міхура клітковинних просторах.

При підозрі на розрив сечового міхура потрібна негайна госпіталізація. Лікування оперативне. При внутрібрюшінних розривах сечового міхура - лапаротомія, ревізія, ушивання ран сечового міхура, накладення надлобкового свища. При позабрюшинних розривах - накладання надлобкового свища і дренування околоміхурної клітковини.


ДОПОМІЖНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ закритий травмі живота.

Одним з найважливіших питань в лікуванні закритих травм живота являться їх рання діагностика, особливо тих, які вимагають хірургічного лікування. Чим менше проходить часу з моменту травми до операції, тим краще результати. Тим часом відсоток діагностичних помилок при закритій травмі живота все ще залишається досить високим. Це спонукає хірургів і лікарів інших спеціальностей поряд з удосконаленням прийомів виявлення клінічної симптоматики впроваджувати в практику нові лабораторно-біохімічні, рентгенологічні, агіографічні, радіонуклідні і інші допоміжні методи дослідження.



R-логічна діагностика закритих пошкоджень органів черевної порожнини.

Екстрене R-логічне дослідження в залежності від стану

хворого може бути проведено як в рентген-кабінеті, так і біля ліжка хворого (в реанімаційному відділенні або ж в операційній). При екстрених R-логічних дослідженнях спеціальна підготовко хворих не проводиться. Показанням до такого дослідження при закритій травмі живота є найменша підозра на пошкодження внутрішніх органів. Екстрене дослідження зазвичай починають з оглядової R-скопії і R-графії органів грудної клітини та черевної порожнини при вертикальному положенні хворого. Хворих у важкому стані обстежують на трохоскопе, а при необхідності і злегка підняти. Останнім часом широко використовують латероскопію і латерографію.

Якщо хворий знаходиться в стані вираженого шоку або без пам’яті, то оглядове дослідження - єдино прийнятна методика. При оглядовій R-скопії найбільш частими ознаками закритої травми живота є газ і рідина в черевній порожнині або заочеревинному просторі, здуття шлунку і кишок і їх зміщення, деформація і зміщення паренхіматозних органів, а також порушення положення, форми і функції діафрагми ( М.К. Щербатенко. 1977).



Пошкодження шлунку і кишок. Характерним симптомом розриву полого органу є пневмоперитонеум. Він майже завжди спостерігається при пошкодженні шлунку і внутрішньоочеревинному розриві товстої кишки. Клінічні симптоми пневмоперитонеума ненадійні, тому рентгенологічні дані мають вирішальне значення. При пневмоперитонеума крім вільного газу в черевній порожнині, як правило, визначається скупчення рідини, що складається з крові і вмісту шлунково-кишкового тракту: бульбашки газу відокремлені знизу горизонтальним рівнем рідини (по типу чаш Клойбера при непрохідності кишечника). Виявлення внутрішньої кровотечі має особливо велике діагностичне значення при неповних розривах стінок шлунку або кишки, що не супроводжуються виходженням газу в черевну порожнину. При розриві шлунку вільний газ в черевній порожнині визначається майже у всіх постраждалих. Кількість вільної рідини залежить як від ступеня наповнення шлунку, так і від розмірів рани.

З огляду на важкий стан хворих з пошкодженням шлунку, вільний газ в черевній порожнині доводиться визначати при латерографії в положенні на лівому боці або на спині. При цьому на латерограммі, виконаній в положенні хворого на спині, вільний газ у вигляді вузької смужки виявляється під передньої черевної стінкою. Вільна рідина може бути виявлена ​​на К-грамі в прямій проекції в області бічних каналів або між петлями кишок. При великій кількості вилитої вільної рідини і газу в черевну порожнину на латерограммі може виявлятися широкий горизонтальний рівень рідини. Наявність вільного газу і рідини в черевній порожнині вказує лише на пошкодження полого органу. Симптомами ж, які свідчать про пошкодження шлунку, можуть служити непрямі рентгенологічні ознаки 'високе стояння і обмеження рухливості діафрагми; можливо однорідне затемнення лівої піддіафрагмальної області за рахунок найбільшого скупчення рідини поблизу місця розриву. При цьому можуть бути відсутні або бути нечіткими контури селезінки і печінки; петлі тонкої і товстої кишок помірно роздуті. У важких діагностичних випадках можливе застосування пневмогастрографія, яка дозволяє уточнити діагноз.

Пошкодження передньої стінки дванадцятипалої кишки з одночасним порушенням цілості покриває її листка очеревини, як і розрив шлунку, призводить до появи вільного газу і рідини в черевній порожнині. Розрив задньої стінки може супроводжуватися скупченням газу над правою ниркою або підйомом уздовж хребта в середостіння. Одночасно втрачають чіткість або зовсім зникають контури правої нирки і поперекового м'яза за рахунок виливу дуоденального вмісту в позаочеревинні тканини.

Якщо в вільну черевну порожнину вивільнюється невелика кількість газу, то він може накопичуватися під печінкою поблизу місця розриву і на R-грамах відзначається у вигляді невеликих бульбашок або смужок під печінкою, нагадуючи картину, що спостерігається при перфорації цибулини дванадцятипалої кишки. Рухливість одного з куполів діафрагми (частіше правого) обмежена. У правому бічному каналі і між петлями кишок є вільна рідина. У шлунку нерідко визначається значна кількість рідини з широким горизонтальним рівнем.

У складних і неясних діагностичних випадках, коли вільний газ в черевній порожнині не визначається, можна використовувати введення газу в шлунок - пневмогастрографія. Отримані дані порівнюють з даними, отриманими до введення газу в шлунок.

Розпізнавання пошкоджень тонкої і клубової кишок є складним завданням. У дорослих в просвіті тонкої кишки газ не міститься, тому в перші хвилини після травми пневмоперитонеум не виникає. В подальшому в результаті порушення функція кишки в її просвіті виникає газ і створюються умови переходу його в черевну порожнину. Цьому ж сприяє здуття кишки, однак в цей період у багатьох постраждалих рану вже прикрито сусідньою петлею кишки і фіброзним нашаруваннями, які перешкоджають кровотечі, випромінювання кишкового вмісту і виходу газів. Діагностика в цих умовах запізнюється і ґрунтується на ознаках перитоніту (паразитична непрохідність кишок, іммобілізація діафрагми, рідина в черевній порожнини).

Наявність вільного газу в черевній порожнині свідчить про пошкодження тонкої кишки, але його відсутність не дозволяє виключити розрив тонкої або клубової кишки. У цих умовах особливого значення набувають непрямі R-логічні симптоми, що дозволяють запідозрити пошкодженні тонкої кишки.

При розривах клубової кишки в черевній порожнині визначається вільна рідина. Кількість її залежить від величини розриву кишки, ступеня її наповнення в момент травми і часу, що пройшов з моменту травми. При наявності значної кількості рідина визначається в обох латеральних каналах і в порожнині малого тазу.

Рентгенологічна діагностика закритих пошкоджень товстої кишки є дуже цінним додатковим методом дослідження. Основний симптом внутрішньоочеревинного пошкодження товстої кишки - вільний газ в черевній порожнині - є достовірною та досить постійною ознакою. Пневмоперитонеум при внутрішньоочеревинних пошкодженнях товстої кишки зустрічається в 80-90% випадків травми товстої кишки. Кількість газу при цьому досить значне і він легко виявляється на R-грамах. Вільна рідина в черевній порожнині зустрічається рідко і в більш пізні терміни, частіше при розвитку клінічних симптомів перитоніту.

Пошкодження паренхіматозних органів.

R-логічна діагностика закритих пошкоджень печінки. Рентгенологічне дослідження при підозрі на закриті пошкодження печінки є виправданим і вельми корисним діагностичним методом. Його не використовують у ряду хворих через важкість стану, а також в тих випадках, коли в наявності всі показання до екстреної лапаротомії.

При підкапсульних розривах печінки зі значним скупченням крові в пошкодженому органі на R-грамі спостерігається збільшення тіні печінки. Основний R-логічний ознака поєднаного пошкодження паренхіми і капсули печінки - наявність вільної рідини в черевній порожнині. Одночасно будуть спостерігатися клінічні ознаки внутрішньоочеревинної кровотечі. При великих скупченнях крові в черевній порожнині тінь печінки збільшена за рахунок скупчення крові під нею, контури її не диференціюються, характерно помітне зміщення роздутих шлунка і товстої кишки вліво. Правий купол діафрагми, як правило, високо розташований, рухомість різко обмежена. У ряді випадків вдається відзначити нечіткість або відсутність контурів правої нирки та правого поперекового м'яза.

Пошкодження печінки часто поєднується з переломами ребер і різними травмами грудей. Всі перераховані вище симптоми, хоча і являються непрямими ознаками пошкодження печінки, все ж можуть надати помітну допомогу хірурга у виборі необхідного лікування.

• При розриві жовчного міхура на оглядовій R-грамі виявляються ознаки наявності вільної рідини в черевній порожнині: збільшення тіні печінки з відсутністю чіткості її контурів, розширення і затінення правого бокового каналу у вигляді широкої смуги, високе стояння правої половини діафрагми, здуття шлунку і поперечної ободової кишки, зміщення їх вліво і донизу.

R-логічна діагностика закритих, пошкоджень селезінки. Для розпізнавання ушкоджень селезінки важливе значення мають оглядова R-скопія і Р-графія черевної порожнини. Так як кровотеча у черевну порожнину є основним симптомом розриву селезінки, при R-логічному дослідженні необхідно в першу чергу звернути увагу на наявність або відсутність вільної рідини в черевній порожнині. На оглядовій R-грамі і при рентгеноскопії виявляються збільшення тіні селезінки, обмеження рухливості лівого купола діафрагми, затінення лівого піддиафрагмального простору, іноді - зміщення контурів шлунка і селезінкової кута товстої кишки вправо і всередину, деформацію їх контурів.

Постійні рентгенологічні ознаки закритого ушкодження селезінки: 1) посилення тіні селезінки, коли в лівому піддиафрагмальному просторі визначається гомогенна тінь, утворена кров'яними згустками, тінь може опускатися до бічної області; 2) високе положення лівого купола діафрагми і обмеження його рухливості; 3) змішання шлунку і селезінкової кривизни товстої кишки вправо і вниз.

Скупчення крові може викликати зсув сусідніх органів, а петлі кишок, наповнені повітрям, як би '' спливають над рідиною».

Характерною ознакою є здуття шлунку і зміщення його донизу, визначається нечіткість або повна відсутність контурів лівої нирки і клубово-поперекового м'яза. Нерідко на R-грамі визначаю переломи нижніх ребер зліва.

При під капсульних розривах селезінки з утворенням внутрішньоорганної гематоми основними R-логічними ознаками є збільшення і деформація тіні селезінки при збереженні чіткості її контурів. Вільна рідина в черевній порожнині не виявлено. При цьому визначається високе стояння купола діафрагми, обмеження її рухливості,. Тіні лівої нирки і великий поперекової м'язи можуть "перекриватися" тінню збільшеної селезінки. У випадках, коли питання про пошкодження селезінки не вирішено, можливо дослідження шлунку з допомогою барієвої суспензії. При збільшенні селезінки за рахунок її пошкодження відстань між великою кривизною шлунку і черевної стінкою збільшується до 3-8 см, в середньому відділі великої кривизни шлунку нерідко визначається вдавлення, відзначається також зміщення зовнішнього відділу шлунку всередину.

R- логічна діагностика закритих пошкоджень підшлунковоїзалози.

Рентгенологічні симптоми пошкодженні підшлункової залози дуже мізерні. На оглядових R-грамах черевної порожнини найбільш часто виявляються ознаки заочеревинної гематоми, більш виражені з одного боку; затінення поперекової області з зникненням контурів однієї або обох нирок, відсутність контурів великого поперекового м'яза, рефлекторне здуття шлунку, петель тонкої і товстої кишок.

При розриві капсули підшлункової залози і крововилив в черевну порожнину на оглядовій R-грамі будуть виявлятися всі симптоми наявності вільної рідини в черевній порожнині. Хоча при оглядовому R-логічному дослідженні розпізнати пошкодження підшлункової залози практично неможливо, проте завжди можна виявити непрямі рентгенологічні ознаки, що вказують на можливе пошкодження її, в першу чергу вільну рідину в черевній порожнині і ознаки заочеревинній гематоми.

При відносно задовільному стані хворих можна проводити контрастне R-дослідження шлунку і дванадцятипалої кишки з використанням барієвої суспензії. При цьому будуть виявлятися непрямі ознаки, характерні для гострого панкреатиту; розгортання петлі дванадцятипалої кишки, змішання шлунку догори і вперед, набряк складок слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки, явища дискінезії дванадцятипалої кишки. Остаточна діагностична оцінка рентгенологічних знахідок при підозрі на закрите пошкодження підшлункової залози проводиться тільки в комплексі з даними клінічного та лабораторного обстеження хворого. З коштів додаткової діагностики більш переконливі дані можна отримати при селективної ангіографії черевної порожнини.



К-логічна діагностика закритих пошкодженні нирок. Закриті пошкодження нирок найчастіше симулюють картину гострого живота, що може послужити приводом для виконання необґрунтованої лапаротомії, тому додаткові методи діагностики при підозрі на пошкодження нирок набувають важливого значення. На оглядовій R-грамі визначаються ознаки позаочеревинної гематоми, контури нирок нечіткі або зовсім не просвічуються. Залежно від характеру травми (одно- або двостороннє ушкодження) зникають контури, поперекових м'язів з одного або з обох боків. Зникнення контурів клубово-поясничного м'язи має велике значення в проведенні диференціальної діагностики позаочеревинної гематоми і внутрішньочеревних кровотеч. При внутрішньочеревних гематомах контури поперекового м'яза не змінюються (Д.П. Чухриенко і співавт., 1969).

Майже у всіх випадках травми нирок визначається позаочеревинна гематома, що служить лише непрямою ознакою їх пошкодження. Для остаточного вирішення питання необхідно використання контрастних рентгенологічних методів дослідження - екскреторної урографії і ангіографіі. Екскреторна урографія є простим до безпечних методом, що дає дуже цінні відомості про стан нирок. У ранній період вона дозволяє встановити сторону пошкодження, анатомічний і функціональний стан пошкодженої і здоровою нирок. У деяких хворих при екскреторної урографії в результаті повної блокади нирки кров'яними згустками відсутня зображення чашечко-мискової системи. У таких випадках екскреторну урографію можна замінити ретроградною пієлографією. Однак остання не відображено при важкому стані хворих і може бути застосована лише тоді, коли інші методи неефективні.



R-логічна діагностика закритого пошкодження сечового міхура. При ізольованих внутрішньоочеревинних розривах сечового міхура вільна рідина визначається в нижніх відділах порожнини, як би "звужуючись" догори. Екскреторна цистографія не знайшла широкого призначення через недостатнє контрастування тіні пошкодженого сечевого міхура.

Цінним методом в діагностиці закритих пошкоджень сечового міхура є ретроградна цистографія. Багато авторів, боячись занесення інфекції взагалі відмовилися від катетеризації і цистографії. Однак ця точка зору поділяється не всіма авторами. В останні роки ретроградна цистографія знаходить все більше застосування (Д. П. Чухриенко і співавт., 1969; А.Е. Романенко, 1979. 1985). Якщо в черевну порожнину при внутрішньо-очеревинної розриві сечового міхура потрапила сеча, то введення стерильної контрастної рідини, при суворому дотриманні правил асептики, що не погіршить стану хворого, а дозволить встановити локалізацію розриву, його форму.

Найбільш точні диференційно-діагностичні дані отримують при ретроградної уретроцистографії. Затікання контрастної речовини в черевну порожнину або навколоміхурну клітковину дозволяє визначити локалізацію та ступінь пошкодження сечового міхура. Необхідною умовою отримання достовірних результатів являться лаконічна кількість введеної контрастної речовини (до 100 мл).



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка