Тупа травма живота та грудної клітини



Скачати 171.03 Kb.
Сторінка2/4
Дата конвертації05.11.2020
Розмір171.03 Kb.
ТипМетодичні рекомендації
1   2   3   4

ПОШКОДЖЕННЯ СТРАВОХОДУ

Пошкодження стравоходу, викликані зовнішнім впливом, зустрічаються рідко і пов'язані, як правило, з важким пошкодженням розташованих поруч органів. Значно частіше спостерігаються пошкодження стравоходу, пов'язані з впровадженням сторонніх тіл, що проковтнули під час їжі, або виникли під час інструментального дослідження при патологічно зміненої його стінці.

Поранення стравоходу в межах грудної клітки в мирний час, в силу особливостей локалізації цього органу, супроводжуються смертельними крововтратами або важкими порушеннями дихання і не потрапляють в поле зору хірургів спеціалізованих стаціонарів.

Етіологія: проковтнуті рибні і м'ясні кістки, зубні протези і випадкові предмети природного і штучного походження. Особливо слід відзначити можливість знаходження сторонніх предметів в стравоході у психічно неповноцінних людей. Іноді зустрічаються спонтанні пошкодження стравоходу, пов'язані з сильною блювотою.

Симптоматика. Поява сильного, погано локалізованого, болю за грудиною. Болі посилюються при ковтанні і можуть досягати ступеня повного порушення акту ковтання. У міру розвитку запальних змін біль посилюється. Відзначається підвищення температури тіла як наслідок приєднання медіастиніту. Можлива поява підшкірної емфіземи в області шиї. Пошкодження супроводжується задишкою, слинотечею, відчуттям страху. Іноді при високому розташуванні масивного стороннього тіла можуть наступити явища гострої непрохідності верхніх дихальних шляхів.

Діагноз пошкодження стравоходу може бути підтверджений за допомогою контрастного R-дослідження із застосуванням рідкої і густої контрастної маси, Наявність стороннього тіла пли пошкодження стравоходу може бути уточнено за допомогою прямого огляду стравоходу з використанням волоконної оптики (фіброезофагоскопія) або апаратів жорсткої конструкції. Однак саме в невідкладної хірургії стравоходу виникають ситуації, коли в силу повної анатомічної або функціональної непрохідності спеціальні методи дослідження мають обмежені можливості. У тих випадках, коли навіть рідка суспензія сульфату барію не проникає в просвіт стравоходу, можуть бути використані кардіотраст, йодоліпол і інші аналогічні препарати. Звичайна кількість контрастної речовини - 25-30 г. Доцільно, крім одномоментної езофагоскопії, зробити динамічне спостереження за проходженням контрастної маси.



Спонтанні перфорації стравоходу. В окремих випадках перфорація стравоходу може протікати настільки атипово, що навіть при відносно тривалому виживанні, в межах 7-10 днів, не створюються умови для правильної інтерпретації наявних змін.

У хворих з неясним діагнозом і гострою абдомінальною патологією, що викликає сумніви, в процесі дослідження необхідно обстежити стан органів грудної порожнини для виключення можливого торакоабдомінального синдрому.



Опіки стравоходу кислотами і лугами спостерігаються найчастіше при суіцидних спробах (концентрована оцтова кислота, рідше - мінеральні кислоти і луги).

Симптоматика. Сильні болі в грудях, шок. Дисфагія аж до повної непрохідності стравоходу внаслідок рефлекторного спазму Блювота з домішкою крові. Ознаки хімічного опіку губ і слизової оболонки рота. Слід звернути увагу на можливість супутнього психічного захворювання.

Лікування. Негайна нейтралізація проковтнутої речовини (розчин питної соди або молоко при опіках кислотами, лимонна кислота - при опіках лугами), протишокове лікування, антибіотики. Лікування хімічних опіків проводити в ранні терміни тільки в стаціонарі через небезпеку ускладнень. Надалі (з 2-3 дня) - раннє бужування.

Амбулаторно, після виписки зі стаціонару, виробляють періодичне бужування (1 раз в тиждень, потім 1 раз в 2 НСД та щомісяця), далі - щорічний амбулаторний контроль внаслідок небезпеки розвитку пізніх стриктур.



Сторонні тіла стравоходу можуть бути в нормальному і зміненому патологічним процесом органі. Зазвичай це рибні і м'ясні кістки, монети, гудзики, зубні протези і шматки непережованого м'яса. Можуть спостерігатися і множинні сторонні тіла. Фіксація сторонніх тіл найчастіше відбувається в місцях фізіологічних звужень.

Симптоматика пов'язана з наявністю самого стороннього тіла і визначається його характером і ступенем порушення проходження їжі по стравоходу. Найбільш постійний симптом - дисфагія. Другою ознакою, характерною для стороннього тіла, є приєднання езофагіту або (при перфорації) медіастиніту. Провідна ознака - болі, дисфагія і лихоманка. У дітей може бути порушення дихання через набряк глотки.

Діагноз підтверджується за допомогою. Дослідження клініки, анамнезу хвороби і езофагоскопії. Остання може бути і лікувальною процедурою.

Лікування. Видалення сторонніх тіл в залежності від їх величини і локалізації може бути виконано через фіброезофагоскопію (дрібні предмети), трубчастий езофагоскоп і шляхом оперативного втручання. Всі ці маніпуляції проводяться в умовах спеціалізованого стаціонару, що забезпечує можливість надання оперативного лікування. Неприпустимі маніпуляції за допомогою грубих інструментів наосліп (корнцанг і ін.) через можливість ушкодження стравоходу.

Тактика оперативного лікування невідкладних станів, що виникають при захворюваннях і пошкодженнях стравоходу, повинна в усіх випадках оговорюватися за участю фахівців. Операції на стравоході все ще супроводжуються високою летальністю і показанням до них може бути тільки безперспективність інших методів впливу. Основна причина несприятливих результатів при операціях на стравоході пов'язана з розвитком неспроможності швів. Частота неспроможності зростає в міру збільшення терміну, що пройшов з моменту пошкодження стравоходу до моменту оперативного втручання. З 10-12% вона зростає до 80%, що робить малоприйнятним втручання, виконане в умовах медіастиніту (J.Jouiigs et al., 1971). Зазначені ускладнення змушують визнати необхідним в окремих випадках (при пошкодженнях, ускладнених медіастинітом) застосування повного видалення стравоходу. При цьому потрібно узгодити тактику з загальносоматичним станом потерпілого (H.Greve, 1971). Серед оперативних прийомів, допустимим в стаціонарах загальнохірургічного профілю, слід вважати накладення гастростоми для тривалого харчування хворого або бужування після опіків. Другим втручанням може бути повне виключення стравоходу з накладенням езофагостоми, Але і суто консервативні способи лікування пошкоджень пов'язані з важкими ускладненнями і змушують ставитися до них з обережністю. Первинний шов пошкодженого стравоходу в чистому вигляді або з використанням пластичних способів закриття також закінчується несприятливо


ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДЕЙ

Серед травм грудей в мирний час переважають закриті ушкодження грудної клітини. Їх частота 95-98%. За характером пошкоджень перше місце серед них займають побутові, друге - транспортні і третє • виробничі. Найбільш часто все три виду зустрічаються серед чоловіків у віці від 21 до 50 років. Так як закриті ушкодження органів нерідко стосуються серця, легень і магістральних судин, то смерть може настати безпосередньо на місці події (близько 3% за даними аутопсії).

Причини важких станів при пошкодженнях грудної клітини в своїй більшості різноманітні. Сюди, зокрема, відносяться порушення центральної гемодинаміки при закритій травмі грудей, пов'язані з порушенням функції міокарду.

При цьому збільшення серцевого індексу досягається прискоренням ритму серця при зниженні його ударного обсягу в умовах зниження компенсаторної можливості міокарду. При ускладнених і неускладнених формах закритих ушкоджень грудної клітини відзначається розвиток легеневої гіпертензії прекапілярного типу. Не менш важливим може виявитися і пряме пошкодження серця, яке маскується супутніми переломами ребер і пошкодженням легені. У цих умовах нерідко помилково ігнорують "типові кардіальні симптоми'' (Солтаном BC, Джумбаев Х.Д., 1981), до яких відносяться болі в області серця, задишка, серцебиття, наростаюче відчуття слабкості, запаморочення, неприємні відчуття за грудиною, почуття туги і невмотивованого страху смерті, шум у голові.

Синдром струсу серця практично не вимагає морфологічного підтвердження. Визначальним фактором у патогенезі розвиваються порушень є ізольоване порушення кровообігу в міокарді за рахунок коронароспазма. Подібні порушення принципово можуть бути наслідком наступних механізмів дії травмуючого агента: 1) удар в грудну стінку; 2) гідравлічне дію крові в порожнинах серця; 3) компресійний поштовх з боку легенів або діафрагми під час вибуху (перший механізм характерний для раптової зупинки транспорту). Істотне значення при травмі можуть мати і порушення порожнинних структур (травматичні пороки серця, відриви папілярних м'язів і ін.),

Частина патологічних синдромів буває обумовлена пошкодженням кісткового каркаса і легеневої тканини. Так звана нервово-рефлекторна форма пошкодження розвивається під впливом травми плеври, легеневої тканини і опорного каркаса грудної клітини. При цій формі у потерпілого не спостерігається істотного пневмотораксу або кровотечі в плевральну порожнину. В іншому випадку має місце помилкова тактика при лікуванні, що супроводжується поглибленням патофізіологічних механізмів, відповідальних за важкий стан пацієнта.

Пошкодження ребер, грудини і дихальних м'язів призводить до порушення вентиляції і розвитку гіпоксії третього типу. Порушення дихання можуть посилюватися больовий реакцією і вісцеромоторнимі рефлексами з боку плеври і легеневої тканини. Патогномонічним ознакою д.чя цієї форми ушкодження представляється ефективність медикаментозної терапії (анальгетики, седативні препарати, іммобілізація, оксігенотераппя) протягом найближчих 2-3 години після початку лікування.

Особливістю нервово-рефлекторної форми закритої травми грудної клітини є ускладнення у вигляді ранніх пневмоній або вторинні ускладнення, які виникають в більш пізньому періоді, - пневмонії та їх гнійні ускладнення.

У патогенезі зазначеного стану на ранніх етапах важливе значення може мати виникнення так званого шокового легкого і дрібних обструктивних бронхітів як наслідок порушення вентиляції окремих ділянок легкого. Відсутність запального процесу може мати місце лише протягом кількох годин.

Пізніше приєднується запалення, яке нівелює клінічні прояви захворювання, сприяючи виникненню важкої двосторонньо пневмонії.

Критерієм відновлення при ефективному лікуванні слід вважати нормалізацію гемодинаміки, дихання, показників кислотно-лужного стану та відсутність рентгенологічних ознак ураження легень.

При переломах ребер слід звертати увагу на проведення спір-тоновокаіновой блокади області перелому або блокади з трьох місць по Вагнеру.

При порушеннях опорної фукнкціі грудної клітини особливу увагу звертають на стабілізацію її, що виключає виникнення парадоксального дихання.

Якщо рентгенологічні прояви ушкодження легкого у хворого відсутні, а симптоматика зводиться лише до невеликого кровохаркання, то, хоча діагноз забиття легкого беззаперечний, спеціального лікування не потрібно, і через кілька днів хворий може бути відпущений зі стаціонару. Помилкою може бути тільки відсутність подальшого спостереження в поліклінічних умовах.

Нерідко, однак, закрита травма супроводжується більш серйозними явищами навіть при відсутності пошкодження грудної стінки, ускладненого переломами ребер.

У клінічній практиці найчастіше спостерігаються і вимагають раціональних способів корекції три основних синдроми: пневмоторакс і емфізема. Ці синдроми, також як і їх поєднання, можуть спостерігатися при різних іепронікающіх пораненнях і пошкодженнях грудей.

Поява зазначених синдромів (крім ізольованого гемоторакса) слід вважати безумовною ознакою супутнього ушкодження легкого. Констатація цього факту вимагає як організаційних висновків, так і оформлення в офіційній документації (пошкодження легені: з судово-медичної точки зору, відносять до групи більш важких ушкоджень, ніж прості удари).

Закритий пневмоторакс іноді позначається як простий пневмоторакс і являє собою скупчення повітря в плевральній порожнині, різне як за обсягом, так і за впливом на загальний стан потерпілого. Пошкодження легкого, що виникло в результаті раптового підвищення внут-рібронхпального тиску або заподіяне осколком ребра, може бути настільки незначним, що до моменту обстеження не виявляється взагалі. Легше наст.уіаег пошкодження при існуванні у боляче! про поверхнево розташованих повітряних кіст (буллееная емфізема).

Клінічна картина: задишка, почастішання дихання, мезка ціаноз. При глибокому диханні відзначається відставання ураженої сторони. Аускульто-ція виявляє значне ослаблення або повна відсутність дихальних шумів. При перкусії визначається тимпанічний звук. Рентгенологічне обстеження підтверджує скупчення повітря в плевральній порожнині, яке при відсутності зрощень виглядає як прошарок газу, розташована між грудною стінкою і що спав легким.

Лікування спрямоване на расправление легкого за допомогою пункції плевральної порожнини, постійного відсмоктування або оперативного лікування, що усуває надходження повітря в плевральну порожнину.

Найбільш суттєвою помилкою при наданні допомоги хворому з закритим пневмотораксом є недоліки тяжкості стану, пов'язаного з можливим існуванням клапанного механізму (див. Наступний синдром). У той час як при простому пневмоторакс потрібно не більше 1-2 пункцій плевральної порожнини, при клапанному пневвмотораксе лікування залежить від швидкості накопичення повітря при його евакуації.

При простому пневмоторакс пункцію зазвичай виробляють спереду в області другого-третього межреберья по среднеключичной лінії в положенні хворого сидячи (якщо допускає стан). В іншому випадку місце пункції соотйетс rsye'i наіоолее високо розташованої точці грудної клітини. Між голкою і відсмоктує апаратом повинен бути запірний механізм, в найпростішому випадку - гумова трубка для виключення можливого надходження повітря через голку в плевральну порожнину.

Дотримання найсуворіших заходів асептики при пункції плевральної порожнини взагалі має бути приділена особлива увага. На відміну від інших серозних порожнинах відмежування тут наблюдаегс.ч рідко і воно не настільки досконало, щоб перешкоджати прогресуванню емпієми плевральної порожнини.

Наступною можливою помилкою є надмірно тривалий пунк-ционное лікування при відсутності переконливого клінічного ефекту протягом певного відрізка часу. Якщо протягом 5 днів не вдається домогтися розправленнялегені, слід перейти до більш активних заходів. Через 2-4 тижні вісцеральна плевра стає щільною, розвивається так званий ригідний пневмоторакс, який насилу вдається розправити за допомогою консервативної терапії. У цих умовах може єдино необхідної виявитися дренирующая операція з активною аспірацією або навіть резекція змінених ділянок легені.

Клапанний пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині. що супроводжується прогресуючим підвищенням тиску і стисненням легкого не тільки з пошкодженої сторони, але і протилежної легені.

Етіологія: пошкодження, при якому повітря па вдиху проникає в плевральну порожнину, а на видиху отвір перекривається і пре ^ ятствуег виходу повітря назовні. Може мати місце при будь-якому пошкодженні грудної стінки і тканини легені, що супроводжується надходженням повітря в плевральну порожнину.

Симптоматика: важка задишка, ціаноз, почуття страху. Тахікардія і падіння артеріального тиску внаслідок приєднується серцевої і судинної недостатності; відсутність дихального шуму, тимпанит, зміщення середостіння в здорову сторону. Прогресуюча дихальна недостатність після ушкодження грудної клітини у всіх випадках вимагає виключення можливості клапанного пневмотораксу.

Лікування. Позитивний тиск в плевральній порожнині, підтримуване наявністю клапанного механізму, має бути негайно усунуте. Як просто заходу може бути рекомендована пункція плевральної порожнини товстою голкою в другому межрсбсрьс по середовищ-нсключічной лінії. Евакуація повітря проводиться або до повного рас-правлеіія легкого, що розпізнається з припинення надходження повітря в дренажний систему, або до отримання переконливих ознак неможливості розправити легке у даного потерпілого. У цьому випадку на голку надягають клапан з тонкої гуми (розрізаний палець від гумової рукавички) і в такому положенні транспортують хворого. Гостра голка, введена в плевральну порожнину, завжди створює додаткову небезпеку для пошкодження вісцеральної плеври легені. Тому більш доцільним є дренування за допомогою поліетиленових трубок, введених через троакар або за методикою Сельдингера. При клапанному або напружений пневмоторакс можна транспортувати потерпілого без попередньої нормалізації тиску в плевральній порожнині.

При диференціальному діагнозі необхідно виключити відкритий пневмоторакс, що вимагає накладення оклюзійної пов'язки, медіастінальну емфізему і емболію легеневої артерії.

При наданні допомоги в стаціонарі при клапанному пневмотораксі виявляється накладення пасивного дренажу по Белау або оперативне лікування, що усуває клапанний механізм, що підтримує позитивний тиск в плевральній порожнині.

Медіостенальна емфізема - Нагнітання повітря під тиском в області пухкої клітковини середостіння в результаті пошкодження трахеї і головних бронхів.

Симптоматика. Швидко наростаюча емфізема в області шиї. Важкий стан хворого. Переповнення вен шиї і верхніх кінцівок. Занепокоєння. Важка задишка. Ціаноз. На рентгенограмі - розширення теня середостіння і скупчення в ньому повітря. Ателектаз ураженої легені.

Етіологія: пошкодження трахеї і головних бронхів.

Лікування: колярная медіастинотомія в якості екстреної операції і термінове оперативне втручання в умовах спеціалізованого стаціонару для усунення пошкодження і розправленнялегені. Протипоказано форсоване штучне дихання внаслідок можливості наростання емфіземи і погіршення гемодинаміки!

Гематоракс - скупчення крові в плевральній порожнині, що настало внаслідок пошкодження грудної стінки або органів грудної порожнини. Симптоматика визначається кількістю секвеструвати крові. При незначних кровотечах вона малопомітна і зводиться до місцевих змін, при значних переважають загальні симптоми колапсу або геморагічного шоку. Явища компресії легкого, яким приписується відома роль в патогенезі пневмотораксу, дещо перебільшені. Зменшення вентиляції слід швидше приписати відчуття болю, супутнім травмі. Її роль стає помітною лише при таких обсягах крововтрати, які безумовно робляться домінуючими і можуть самі по собі пояснити всю наявну симптоматику. Розрізняють 3 ступеня гемоторакса:

- малий (скупчення крові в реберно-діафрагмальному синусі),

- середній (рівень крові в області нижнього кута лопатки),

- великий (вся або майже вся плевральна порожнина заповнена кров'ю). Малі гемоторакс зазвичай залишаються нерозпізнаними. Клінічна симптоматика незначна і зводиться до болів в області пошкодження і деякого обмеження обсягу дихальних рухів. Прийнято вважати, що мінімальна кількість крові, яке може бути виявлено при рентгенологічному дослідженні в раніше незміненій плевральної порожнини, відповідає 250 мл, що само по собі не вимагає замісної терапії. У тих випадках, коли все ж таки потрібно отримати підтвердження діагнозу, може бути рекомендована плевральна пункція. Наданий самому собі гемоторакс розсмоктується з формуванням плевральних зрощень, які не становлять небезпеки і не знижують функціональних порушень.

При середньому гемотораксе спостерігається кашель, задишка, біль у грудях, блідість, відставання ураженої сторони при диханні, ослаблення дихання, притуплення перкуторного звуку. Рентгенологічновизначається затінення на рівні кута лопатки іноді з горизонтальним рівнем,

При великих і особливо прогресуючих гемотораксах на перший план висгупают розлади, обумовлені масивним внутріплевраль-ним кровотечею: блідість, холодний піт, задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску. При цьому може затушовує клінічна симптоматика, пов'язана з основним пошкодженням. Клініка важкого геморагічного шоку іноді ускладнює транспортування хворих в хірургічний стаціонар. Зі спеціальних методів дослідження має значення проба Рувнлуа - Грегуара (на продовження кровотечі). Вважається, що якщо кров, отримана при пункції з плевральної порожнини, втратила здатність згортатися, то це вказує на зупинку кровотечі. В іншому випадку - кровотеча продовжується.



Етіологія. Закрите пошкодження або поранення легкого або артерій грудної клітини (стінки).

Тактика і лікування. Негайне направлення хворого в стаціонар для виробництва пункції плевральної порожнини, дренування широкою трубкою або оперативного лікування. При затримці з транспортом пункція може бути проведена в амбулаторних умовах. При цьому слід повністю видалити кров з плевральної порожнини і ввести антибіотики широкого спектру дії. У поліклініці до прибуття транспорту слід починати протишокові заходи.

Пункція плевральної порожнини при шоці може бути проведена тільки на тлі протишокової терапії. Підвищена небезпека приєднання гнійних ускладнень на тлі кровотечі требує] обов'язкового дотримання всіх заходів асептики при виконанні пункції плевральної порожнини.



Диференціальний діагноз проводиться з клапанним пневмотораксом, емболією, легеневої артерії, гострий інфаркт міокарда.

Показання до оперативного лікування при кровотечі в плевральну порожнину обмежені (принцип Сандерса). Лише повторне накопичення крові в плевральній порожнині після аспірації або виділення через дренаж більше 500-600 мл за 2-3 год служить показанням до торакотомії.



Пошкодження серця при закритих травмах грудей не завжди можуть бути розпізнані вчасно, так як перекривається больовий симптоматикою, викликаної пошкодженням ребер. Механізм пошкодження пов'язаний з ударом, що супроводжується короткочасним гідродинамічним ефектом. Удар, що припав на момент закриття клапанів серця, супроводжується гіпертензією в судинах і може викликати сильне скорочення шлуночків аж до їх розриву. Найбільш прийнятною класифікацією закритих ушкоджень вважається: струс, забиття і травматичний інфаркт міокарда. ЕКГ-ознаки травматичного інфаркту міокарда відповідають таким при звичайних інфарктах, відрізняючись тільки відносної безсимптомно клінічних проявів і важкістю перебігу пошкодження.

Медикаментозне лікування пошкоджень серця, супутніх закритій травмі, має обов'язково враховуватися в плані комплексного впливу.


ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДЕЙ

Питання про хірургічної тактики при проникаючих пораненнях грудей не може вважатися остаточно вирішеним. Існують дві точки зору:

конссрйдТпуйиі підхід і активна хірургічна тактика. Періоди осто-Рожнів відносини змінювалися на періоди відносної активності, коли обов'язкової вважалася обробка рани грудної клітини без широкого розтину і ревізії плевральної порожнини. Подібний усереднений підхід до пошкодження органів грудної порожнини не слід вважати правильним. Показання до операції слід визначати також після проведення ряду діагностичних прийомів, що сприяють правильному розумінню розвинувся синдрому.

Для визначення оперативної тактики при ушкодженнях (рудної клітки, що проникають в плевральну порожнину, перш за все необхідно мати на увазі величину дефекту, тобто широту пошкодження. Принципово тут слід розрізняти:

1) незначні дефекти, для розпізнавання яких не потрібно якихось складних досліджень;

2) пошкодження, відомі під назвою "сосущая рана", тобто ушкодження, що супроводжуються характерним звуковим феноменом: синхронним з дихальними рухами грудної клітини:

3) дефекти зяючі, які однак, можуть бути легко закриті без застосування складних операції;

4) пошкодження, що вимагають для герметизації плевральної порожнини складних пластичних переміщенні або видалення частини реберного каркаса.

З небезпек, характерних для поранень грудної клітини, виділяють шок, первинні і вторинні кровотечі, гнійні процеси в плевральній порожнині, абсцес і гангрена легкого раневого походження, пневмонії та гнійні процеси в грудної стінці. Решта ускладнення, описані в посібниках, не мають безпосереднього відношення до невідкладної хірургії і в даний перелік їх можна не включати. У воєнний час непроникаючі поранення грудей зустрічаються кілька чаші (57,5%), ніж проникаючі (42,5%). Подібне ж співвідношення характерно і для поранень мирного часу, хоча через труднощі правильного розпізнавання слід вважати, що частина ран, що трактували як непроникаючі, насправді такими не є. Точніше, мова йде в цьому випадку про проникаючих пораненнях грудей, не пов'язаних з будь-якими ускладненнями.

Аналогічно можуть протікати явно проникаючі рани важкою клітини, при яких діагноз грунтується на феномені засмоктування повітря. При визначенні лікувальної тактики мають значення термін, що минув з моменту ушкодження до надання спеціалізованої допомоги, і характер допомоги, наданої на місці події.

Є лк подібна тактика виправданою Б умовах спеціалізованого стаціонару - положення спірне. Однак вона збігається з лікувальною тактикою в більшості хірургічних стаціонарів при наявності невеликого пошкодження, що проникає в грудну порожнину без ознак гемопневмотораксу або будь-яких інших ускладнень, характерних для пошкоджені-дження внутрішніх органів.

В якості причин, що ведуть до неблагопр.чят.чому результату, могутній бути згадані:

1) неувага до "малому" симптому на тлі відносно благополучного стану хворого і стабільних показників гемодинаміки і кровообігу;

2) помилкове трактування топографоанатомічному співвідношень в зоні передбачуваного раневого каналу:

3) нерішуча позиція оперує хірурга.

Як патофізіологічних синдромів або ускладненні, характерних для відкритих і закритих пошкоджень грудної клітки, повинні бути згадані пневмоторакс (закритий, відкритий і к.чапаннип), гемоторакс, гемопневмоторакс, емфізема (підшкірна і середостіння), формування клапанів (парадоксальні рухи грудної стінки) при переломі ребер, гемоперикард.



Діагностика проникаючих поранень груді ґрунтується на оцінці загальних показників: зовнішній вигляд хворого, артеріальний тиск, характер і частота дихання і пульсу. Отр цьому обов'язково слід враховувати можливу наявність алкогольного сп'яніння, сильно утрудняє на ранніх етапах правильну оцінку загальною стану. Основний жялойоп при надходженні у більшості постраждалих є болі по ходу раневого каналу. Болі посилюються придихом. що призводить до суттєвого обмеження обсягу дихальних рухів, навіть при відсутності моментів, перешкоджають расправлению легкого.

При огляді рани оцінюють її величину, точну локалізацію, характер країв, наявність феномена присмоктування повітря на вдиху і, по можливості, визначають хід ранового каналу (на підставі даних анамнезу і розпитування очевидців). Отримані відомості нерідко можуть бути помилковими і абсолютно не соотвегствовагь дійсному ходу і напрямку ранового капала. Тому при обстеженні хворого крім цього слід перевірити наявність або відсутність основних синдромів, характерних для пошкодження грудної клітини. Саме за принципом синдромного будується приблизна оцінка пошкодження грудної стінки або органів грудної порожнини. При цьому слід дотримуватися наступного правила:



Існування синдрому пошкодження робить діагноз очевидним, його відсутність не дозволяє повністю виключити можливість пошкодження.

Рентгенологічне обстеження при проникаюче поранення грудей є обов'язковим у всіх випадках: навіть при абсолютно задовільному стані потерпілого. Така можливість зараз існує у всіх лікувальних установах, і вона повинна бути реалізована безпосередньо після ушкодження. Помилкою слід вважати відкладання рентгенологічного обстеження до ранку, так як раптово настали ускладнення можуть привести до необхідності оперувати хворого наосліп: без точно встановленого діагнозу. Останнє завжди пов'язане з можливістю не помітити якесь ушкодження.

Існує три достовірних ознаки, що дозволяють впевнено говори ib про проникаюче харакгере поранення грудей:

- пневмоторакс;

- гемоторакс;

- підшкірна Емфізема.

Правда, слід згадати про можливість виникнення підшкірної емфіземи при кульових пораненнях грудної стінки, вироблених з близької відстані, але таке пошкодження зустрічається рідко і легко розпізнається по анамнезу і за характером пошкодження шкіри поблизу вхідного отвору.

Четвертий симптом - кровохаркання - швидше характерний для пошкодження легені, супутнього травмі і нерідко виникає при непроникаючих пошкодженнях (попадання тканини легені в зону бічного удару) і при закритій травмі грудної клітки (забій легкого).

Крім обов'язкового рентгенологічного обстеження (показання до нього не залежать від розмірів удаваного внутриплеврального пошкодження), слід проводити торакоскопію. Показанням до її виробництва були наявність пневмо- і гемотораксу, наростаючою підшкірної емфіземи і підозра на пошкодження перикарда.

З ускладнень, характерних для проникаючих ушкоджень грудної клітини, на першому місці стоїть відкритий пневмоторакс, під яким розуміють скупчення повітря в плевральній порожнині при наявності широкої зяючою рани або постійного присмоктування повітря при дихальних екскурсіях грудної клітини. При розриві легеневої тканини, трахеї або великих бронхів може розвинутися подібна клінічна картина і при відсутності суттєвого пошкодження грудної стінки. Іноді вона спостерігається і при закритій травмі грудей і носить в цих випадках назва "внутрішній відкритий пневмоторакс". При огляді потерпілого наявність рани і присмоктування повітря дозволяє впевнено визначити характер ушкодження. Стан важкий. Виражена задишка, ціаноз і тахікардія. Артеріальний тиск знижений. Це пов'язано не тільки з колапсом легені і зменшенням дихальної поверхні, але і з маятникоподібними переміщенням повітря з легкого неушкодженою боку і зміщеннямсередостіння. З рани виділяється кров з бульбашками. При рентгенологічному обстеженні можуть бути виявлені парадоксальні рухи діафрагми.

Лікування передбачає негайне перетворення відкритого пневмотораксу в закритий за допомогою оклюзійної пов'язки (прогумована тканина, тампон, просочений маззю, лейкопластир, поліетиленова плівка). При неможливості здійснити негайне закриття дефекту може бути застосований прийом Мюллера, при якому легке захоплюють і витягують в рану, створюючи своєрідну тампонаду отвори з боку плевральної порожнини. Подібна тактика дозволяє негайно зменшити небезпеку важких порушень, супутніх відкритого пневмотораксу. Прп каложеніі окклюзвощюй пов'язки слід зважати на можливість розвитку клапанного пневмотораксу з прогресуючим порушенням вентиляції, однак ступінь його ніколи не буває настільки незначною, як при непроврежденной грудній клітці.

При проведенні оперативного втручання з метою закриття рани грудної стінки для вільного без натягу шкіри шва може знадобитися видалення одного або декількох ребер, пластичне переміщення шкірних клаптиків на ніжці.

Проникаючі поранення грудної стінки, як правило, супроводжується пошкодженням судин. Якщо під час втручання воно виявилося непоміченим, то в післяопераційному періоді на тлі важкого загального стану може привести до несприятливого результату. Тому після закінчення внутріплеврадьного етапу операції слід дренувати плевральну порожнину для своєчасного розпізнавання ускладнення.

Раціональне дренування дозволяє уникнути і тотальних емпієм плевральної порожнини. З цією ж метою обов'язково призначення антибіотиків широкого спектру дії.

Діагностика ушкоджень легкого, супутніх проникаючим пораненням, грунтується на появі кровохаркання або легеневої кровотечі. Обидва симптому без пошкодження легені при травмі не можуть мати місця. Однак частота цього симптому в перші години після травми відносно низька. Він відзначений приблизно у i / 4 постраждалих Тим мс мс-НСС при вивченні динаміки захворювання кровохаркання зазначалося постійно. Навпаки, кровохаркання без пошкодження легені у хворого з проникаючим пораненням грудної клітини в спостереженнях не відзначалося.

До числа рідкісних ускладнень, що виникають при проникаючих пораненнях легкого, відноситься розвиток повітряної емболії. Сприяє моментом для цього може бути виникнення клапанного механізму з повишепісм внутриплеврального тиску. При симптомах повітряної емболії показані термінове оперативне лікування, раціональне дренування плевральної порожнини і проведення заходів, спрямованих на зниження наслідків гіпоксії, пов'язаних з порушенням кровотоку в артеріях серця і мозку.

Діагностика поранень серця і перикарда заснована на локалізації

рани (зверху II ребро, знизу - ліве підребер'я, зліва - середня пахвова лінія і отрута - парастернальна лінія) і характер ранить снаряда. Другим моментом, що підтверджує діагноз, є прогресуюче порушення гемодинаміки, незважаючи на відсутність ознак внутриплеврального кровотечі. При вивченні клінічної симптоматики внутрішньо-іерікардіальних кровотеч різної етіології звертає на себе увагу нестабільність гемодинаміки навіть при хорошому відтоку крові в вільну плевральну порожнину через дефект в перикарді. У той же час при масивних кровотечах в вільну плевральну порожнину, не пов'язаних з пошкодженням серця і перикарда, на ранніх етапах ушкодження відзначена хороша стабілізація показників гемодинаміки при проведенні самої помірною консервативної терапії. Наявність тампонади серця б-б погіршує стан хворого за рахунок зниження можливості контрак-тільной активності міокарда. Можливим поясненням раннього зниження артеріального тиску і підвищення частоти пульсу при Внутріперікардіальние кровотечах може бути роздратування рефлексогенних зон.

Наслідки поранення перикарда різноманітні, але в цілому їх можна звести або до гемоперикарду або до інфікування перикардіальної

порожнини.

Пошкодження органів заднею средосгснпя і трахеї розпізнаються по інфільтрації клітковини середостіння гнійним ексудатом при розвитку запального процесу. У більш ранні терміни можуть бути відзначені надходження повітря і розвиток емфіземи средісюнія.

Тактика хірурга при проникаючих пораненнях грудної клітки може бути представлена ​​наступними варіантами; 1) вичікувальна тактика (накладення асептичної пов'язки на невелику рану; накладення одиночних швів на рану з подальшим спостереженням за станом хворого); 2) активна хірургічна тактика (виконання стандартної торакотомии на стороні ушкодження; локалізація рани при цьому хоча і враховується, але не має вирішального значення).

Показання до термінової торакотомії на відміну від абдомінальної хірургії є до теперішнього часу предметом дискусії. Більшість авторів вважають, що допустимо вичікування до з'ясування ситуації і оперувати слід лише по безперечним свідченням. Така рекомендація пояснюється двома причинами: 1) швидка стабілізація показників при консервативної терапії; 2) відсутність достатнього досвіду у чергової бригади при лікуванні гострих захворювань і пошкоджень органів грудної порожнини і, що не менш суттєво, відсутність умов для спеціального забезпечення післяопераційного періоду у цієї групи постраждалих.

П.К. Дьяченко (1986) показанням до невідкладної торакотомии вважає сочетанпие торакоабдомінальної поранення з пошкодженням внутрішніх органів; множинні травми з будь-яким складним пошкодженням органів грудної порожнини; проникаючі поранення серця; ізольовані розриви і поранення легкого, бронхів, судин і стравоходу: множинні закриті переломи ребер і грудини з формуванням "реберного клапана", ускладнені внутрішньою кровотечею; емпіему плеври і зупинку серця.

Навіть короткий перелік цих показників дозволяє оскаржувати багато з них. Постійно в практиці хірургічних відділень зустрічаються переломи ребер з пошкодженням тканини легені, єдиною ознакою якого може бути поява обмеженою емфіземи підшкірної клітковини. Хоча пошкодження легеневої тканини при цьому очевидно, показання до термінової торакотомії сумнівні. А саме ускладнення після виконання кількох блокад для зняття больового синдрому проходить безслідно протягом декількох днів.

Схема показань до екстреної торакотомії при закритих і відкритих ушкодженнях органів грудної порожнини і грудної стінки, по W. Irmer (1967), з деякими змінами може бути представлена наступним чином:

1) прості або вдавлені переломи ребер з формуванням "реберного клапана" на передній або бічній поверхні i рудної клітини - так звана "флотірующая груди" (операція показана навіть в тих випадках, коли втрата крові або пневмоторакс є помірними);

2) велика рана грудної клітини з відкритим пневмотораксом (показана ревізія внутрішніх органів і закриття отвору грудної клітки, можливе використання пластичних способів):

3) при існуючому підозрі на торакоабдомінальнос пошкодження показані ревізія зазвичай обох порожнин і обробка пошкоджених органів;

4) доведене значне пошкодження легені або розрив великої бронха потребують негайної їх обробці (ознакою зазначеного пошкодження є масивне надходження повітря з плевральної порожнини):

5) великі сторонні тіла в грудній порожнині;

6) наявність напруженого пневмотораксу, не усуває після пункції або активного дренування:

7) продовження кровотечі в плевральну порожнину або зберігається масивне кровохаркання або легенева кровотеча.

До останнього пункту в схемі W. Irmer слід додати пошкодження серця з ознаками внутриплеврального кровотечі або симптомами тампонади перикарда, ушкодження магістральних судин і доведене ушкодження стравоходу в межах грудної порожнини. Обмеженість обсягу оперативного втручання при крайовому пошкодженні легені також може бути причиною помилкової тактики. Нерідко вживаються хірургами утііваніе вхідного і вихідного отворі при наявності значної кровопотерн не може вважатися задовільним за обсягом втручанням. Подібна тактика може виявитися небезпечною при наявності одночасної травми бронха і судин з формуванням після ушивання корти-кального шару вазобронхіального свища.
КОМБІНОВАНІ УШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Комбіновані ушкодження грудей відносять до числа найбільш грав-матичного і складних як у діагностичному, так і в тактичному відношенні. Важкість стану зумовлена ​​шоком і численними синдромами пошкодження органів, розташованих як в грудній порожнині, так і в суміжних порожнинах або областях тіла, які не мають прямого відношення до грудної клітки.

Характерним для важкої травми є поєднання основного ушкодження з дихальною недостатністю і недостатністю кровообігу. Перша з них може залежати від аспірації слизу, блювотних мас крові.

Своєрідна клінічна картина виникає при розвитку бронхос-Назмі, внутриплевральное компресії неточною тканини, масивних внутрішньо-легеневих крововиливів і дрібних ателектазів вентиляційного характеру або ж залежать від зниження вмісту сурфактату. Недостатність кровообігу може виникнути як наслідок зменшення об'єму циркулюючої крові при масивних геморрагиях, так і вдруге - внаслідок порушення циркуляції при стабільному обсязі, але зміненої ємності судинного русла. Поєднання з черепно-мозковою травмою призводить до порушення свідомості і складним вегетативних порушень, що виключає можливість чепосредственного контакту з хворим з метою підтвердження деяких діагностичних концепцій. Навіть при правильному первинному діагнозі значні труднощі виникають при виділенні ведучого син-Дром, що визначає важкий стан хворого. У цих умовах лікування повинно бути спрямоване в першу чергу на забезпечення достатньої вентиляції легень і гемодинаміки.

Розвиток важкої промисловості і транспорту призводить до підвищеної частоті пошкоджень органів грудної клітини і грудної порожнини, Частота відкритих і закритих пошкоджень приблизно однакова (45,4%. І 54,6% відповідно (Ф.Х. Кутушев і співавт., 1984). Серед поранених проникаючі поранення грудей склали 58,3 "о, непроникаючі - 41,7%). При розробці раціональної класифікації ушкоджень грудей виникають значні труднощі, пов'язані з многосіндромностью і індивідуальними особливостями зовні малоразлічающіхся травм. Під час Великої Вітчизняної війни під керівництвом проф. П.А. Купріянова були пред-ставлені варіанти основних ушкоджень, які з деякими видозмінами можуть бути використані до теперішнього часу:

Закриті пошкодження грудей



Без ушкодження кісток

Без ушкодження внутрішніх органів

З пошкодженням внутрішніх органів

З пошкодженням кісток

Без парадоксальних рухів грудної

З парадоксальними рухами грудної клітини

Непроникаючі поранення грудної клітини

сліпі


наскрізні

тангенціальні

Без ушкодження внутрішніх органів

З пошкодженням внутрішніх органів

без ушкодження

З пошкодженням кісток

У групі ушкоджень грудей особливе місце займають поєднані ушкодження, що супроводжуються глибокими функціональними порушеннями і високою летальністю (табл. 3) (Ф.Х. Кутушев і співавт ,, 1984):

Таблиця 3 Важкі ізольовані та поєднані ушкодження грудей




Висока летальність пояснюється тим, що в наведену статистику включені найбільш важкі ушкодження, що супроводжуються симптомами шоку різного ступеня.

Суперечливі дані про летальності при поєднаної травми. За даними Н.В. Хорошки і С.І. вабічева (198i) вона становить! про; 5,7 до 14,7%, За Даним А.П. Кузьмнчева (1980), в групі пострадіпщкх з важкими ушкодженнями, що супроводжуються істотними паюфвдіологпчс-ськими порушеннями, вона досягає 53 "о. А.П- Кузьмичов і Е.А. Вагнер з співавт. (1980) пропонують класифікувати комбіновану травму по областям ураження і виділяють при цьому 4 групи!) з пошкодженням голови, 2) з пошкодженням живота, 3) з пошкодженням "газу, 4) з пошкодженням скелета.

Діагностика поєднаних ушкоджень більш-менш проста лише при наявності достовірних ознак ускладнень, супутніх торакаль-ної травми (кровохаркання, підшкірна емфізема, подсасиваніе повітря через рану грудної клітини). Відсутність цих ознак призводить до недооцінки тяжкості ушкодження і помилковою лікувальної тактики при виборі першочерговості проведення операцій на тій чи іншій стороні грудей. Рекомендації при двосторонніх поразках зводяться першочерговості операції справа (після попереднього дренування лівої плевральної порожнини) в силу більш глибоких патофізіологічних порушень, пов'язаних з компресією правих відділів серця. Друге - первочередная операція зліва в силу більшої травматичності розташованих в лівій половині грудної клітини органів при одномоментної двосторонньої операції, проводиться синхронно. Такі протиріччя пов'язані з недостовірністю існуючих способів діагностики у

постраждалих, яким навіть рутинне R-обстеження нерідко провести неможливо через загальну тяжкості стану.

Уникнути помилкової тактики при комбінованих пошкодженнях можна тільки при використанні спеціальних методів дослідження, які повинні проводитися в умовах досить обладнаної реанімаційної або безпосередньо на операційному столі. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини при цьому обов'язково, тому що дозволяє в більшості випадків оцінити тяжкість ушкодження розташованих тут органів і визначити черговість оперативних втручань.

До спеціальних способів діагностики можуть бути віднесені фіброб-ронхоскопія, ехолокація грудної клітини, торакоскопія (одно- або двостороння), лапароскопія і лапароцентсз з використанням "нишпорячи катетера", ангіографія (загальна і селективна), цисто- і пієлографія, пункція заднього склепіння піхви у жінок, фіброгастродуоденоскопія.

Активна хірургічна тактика при веденні важкої поєднаної травми більш виправдана, а висока летальність пояснюється не самою активністю хірурга, а важкістю ушкоджень внутрішніх органів.



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка