Тупа травма живота та грудної клітини



Скачати 171.03 Kb.
Сторінка1/4
Дата конвертації05.11.2020
Розмір171.03 Kb.
ТипМетодичні рекомендації
  1   2   3   4
Запорізький державний медичний університет
Кафедра факультетської хірургії

Методичні рекомендації

до практичного заняття з дисципліни


«Хірургія»

студентам ІV курса медичного факультету спеціальностей

222 «Медицина» та 228 «Педіатрія»

Тема: Тупа травма живота та грудної клітини

Запоріжжя 2020



Склав (-ли): завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор А.В. Клименко; доцент, к.мед.н. О.С. Черковська; асистенти – к.мед.н., О.В. Захарчук; к.мед.н., А.С. Тугушев; к.мед.н. А.І. Білай; А.О. Стешенко; О.М. Кіосов; Д.В. Сиволап, О.В. Мамунчак.


РЕЦЕНЗЕНТИ:

Губка В.О. – професор кафедри госпітальної хірургії, д.мед.н

Гайдаржі Є.І. - доцент кафедри госпітальної хірургії,

к.мед.н

Методичні рекомендації оговорені та ухвалені на засіданні кафедри і рекомендовані до затвердження цикловою методичною комісією


«16»__березня__ 2020р. . Протокол № 8
Зав.кафедри професор А.В. Клименко
Методичні рекомендації затверджені на засіданні циклової методичної комісії з хірургічних дисциплін та рекомендовані для використання в освітньому процесі
«_21_»_травня_2020р. Протокол№10

Голова комісії д.мед.н., професор С.М. Завгородній



Загальні положення

Актуальність теми:

Серед найбільш важливих, але все ще невирішених проблем сучасної хірургії одне з перших місць ,безперечно, займають: клініка, діагностика й лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної та грудної порожнин. Досвід показує, що саме в цих великих розділах хирургії досить часті й особливо небезпечні помилки в діагностиці загрозливих станів, що вимагають негайного хірургічного втручання.

Помилкам в діагностиці й лікуванні захворювань, об'єднаних загальним поняттям "Гострий живіт", присвячено багато літератури. Зібрати, вивчити та систематизувати її стає все важче, а для лікаря-практика таке завдання просто нездійсненне. Кожна з робіт, які опубліковані, з більшою або меншою повнотою описує і аналізує помилки в розпізнаванні й лікуванні цих важких захворювань. Кожна з робіт має безперечні переваги, але жодна з них повністю не вичерпує проблеми, не кажучи вже про те, що багато з них застарілі. Слід мати на увазі й ту обставину, що в більшості опублікованих праць помилки й ускладнення травм грудної та черевної порожнин розглядаються безвідносно до етапу обстеження хворого, тоді як на догоспітальному етапі, в приймальному відділенні й хірургічному стаціонарі умови для обстеження хворого різні, а отже, бувають ті помилки, які властиві тільки даному етапу.

Розглядаючи основні нозологічні форми "гострого живота" не завжди приділяється належна увага деяким його різновидам, які ще недавно вважалися надзвичайно рідкісними, іноді ж про них і зовсім не згадували. Тим часом саме при цих видах "гострого живота" помилки є скоріше правилом, ніж винятком. Багато факторів призвели до зміни "класичної" клiнiчної картини всіх форм "гострого жівота". У цьому винні і некероване застосування антибіотиків, й помiтне поширення стафілококової інфекції, що витісняють стрептококкову; зміну загальної неспецифічної реактивності організму хворих, які ще більше ускладнюють діагностику так званих атипічних форм гострого живота


Мета навчання: Освоєння методів клінічної, лабораторної та інструментальної діагностики та лікування травм грудної клітини і живота. На вивчення теми відводиться 7 годин – 3 години практичної і 4 години самостійної роботи.

Форма заняття:

Самостійна підготовка за підручником і рекомендованої літератури, контрольне опитування, робота з пацієнтами під контролем викладача, доповідь і розбір декількох історій хвороби.



Місце проведення заняття:

Навчальний клас, приймальне відділення, операційне відділення, палати профільних відділень.



Кінцеві результати засвоєння теми

У результаті вивчення теми студенти повинні: знати анатомію, фізіологію органів грудної і черевної порожнини, особливості кровопостачання різних їх відділів, мати уявлення про етіопатогенез та механіку різних їх ушкоджень та можливі ускладнення. Вивчити методи обстеження цих хворих. Знати клінічні прояви, діагностику та диференційну діагностику ушкождень різних відділів тулуба. Показати значення традиційних і сучасних методів діагностики і лікування.



Знати:

1. Анатомо-топографічну будову грудної і черевної порожнини.

2. Патогенетичні етапи відповіді в фазі гострого пошкодження.

3. Клінічну картину ушкодження різних органів грудної і черевної порожнин.

4. Класифікацію ушкоджень за локалізацією, фактором впливу, ускладненнями.

5. Методи обстеження хворих при ушкодженнях, що супроводжуються життєвозагрожуючими станами.

6. Консервативне лікування і хірургічну тактику при тупій травмі грудної клітини і черевної порожнини.
Мати фахові (предметні) компетентності

1. Oб особливостях передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих.

2. Про можливі ускладнення в післяопераційному періоді.

3. Про раціональний вибір лабораторних і інструментальних методів дослідження.


Найбільш важливі термінологічні поняття та теоретичні питання теми

НЕВІДКЛАДНА ХІРУРГІЯ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ І УШКОДЖЕНЬ ГРУДНОЇ КЛІТКИ
Вдосконалення матеріально-технічного забезпечення торакальної хірургії, сучасні методи анестезiї й раціональне ведення хворих в післяопераційному періоді, нові інструментальні засоби діагностики сприяли все більшому поширенню операцій на грудній порожнині. Невідкладна хірургія органів грудної порожнини продовжує належати до складних розділів медицини й супроводжується невиправдано високою летальністю. Причина цього полягає ,передусім, в неможливості транспортувати усіх постраждалих в спеціалізовані хірургічні відділення. Екстрену допомогу вимушені надавати хірурги, малознайомі з особливістю техніки операції і веденням післяопераційного періоду у торакальних хворих, нерідко в умовах, важких для проведення втручань такого роду.

Надання першої допомоги хворому - моменти, що зводять до мінімума, основний патогенетичний механізм. В якості важливих моментів надання допомоги на місці події, можуть бути виділені: накладення оклюзійної пов'язки, пункція плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі, накладення трахеостоми (чи конікотомія), проведення прямого або непрямого масажу серця при зупинці сердця, дефібриляція, штучне дихання і знеболення. Вказані заходи можуть безпосередньо передувати транспортуванню або ж виконуватися спеціалізованими бригадами швидкої допомоги. У останньому випадку об'єм допомоги мало відрізняється від такого в спеціалізованих лікувальних установах.

Форма грудної клітки визначається як статтю, так і віковими особливостями. М'які тканини і кістковий каркас, розширюючись в протилежних напрямах, забезпечують різні варіанти нормальних меж. Зустрічаються три форми грудної клітки : коротка і широка, вузька і довга, з гострим епігастральним кутом і рівномірна з епігастральним кутом, що наближається до прямого. При описі ушкоджень або операційних доступів користуються умовними вертикальними лініями:

1. Грудинна лінія, розташована вертикально по середній лінії в межах руків'я і тіла грудини.

2. Окологрудинна лінія, співпадаюча із зовнішнім краєм грудини.

3. Средньоключична лінія, проведена вертикально вниз від середини ключиці (точніший орієнтир, ніж що пропонувалася раніше соскова лінія).

4. Передня пахвова лінія, що проходить по передньому краю пахвової западини біля місця перетину нижнього краю великого грудного м'яза з латеральною поверхнею грудної стінки.

5. Середня пахвова лінія, проведена вертикально від найбільш високої точки пахвової западини є співпадаючою у більшості випадків з найбільш латеральним відділом грудної стінки.

6. Задня пахвова лінія, проведена через задній край пахвової ямки біля місця перетину грудної клітки з найширшим м'язом спини.

7. Лінія лопатки, що проходить у вертикальному напрямі через нижній кут лопатки.

8. Паравертебральна лінія, яка проходить по середині між лінією остистих відростків і лінією лопатки.

9. Хребцева лінія - відповідає розташуванню остистих відростків.

При виконанні невідкладної торакотомії з приводу ушкодження грудної клітки мають бути дотримані представлені нижче умови, що дозволяють розраховувати на успіх оперативного втручання :

1. Операційний блок має бути розрахований на проведення сучасного знеболення, що дає можливість в процесі торакотомії підтримувати легеню в розпрямленому стані й здійснювати штучну вентиляцію легенів апаратним або ручним способом.

2. Операційний персонал повинен мати відповідну підготовку для виконання стандартної торакотомії. Потрібна наявність інструментарію, зокрема розширювачів типу Финошиетта, Госсе тощо. За відсутності розширювачів активні дії в глибині плевральної порожнини практично неможливі.

3. Хірург, що виконує операцію, має бути в достатній мірі знайомий з основами невідкладної торакальної хірургії, тактикою лікування основних ушкоджень й основними стандартними операціями на органах грудної порожнини. Відсутність відповідних навичок зробить марними зусилля усієї хірургічної бригади.

4. У післяопераційному періоді необхідно забезпечити раціональне ведення хворого в умовах сучасного блоку інтенсивної терапії, розрахованого на застосування постійної аспірації вмісту плевральної порожнини за допомогою водоструйних або електричних вакуумних апаратів. Трьохампульнi-аспіраційні системи не відповідають сучасним критеріям стабільності параметрів негативного тиску і, отже, не можуть бути використані при просочуванні повітря через пошкоджену легеню.

5. У післяопераційному періоді слід забезпечити можливість динамічного рентгенологічного контролю за мірою розпрямленої легені, це дозволяє погоджувати параметри розрідження з надходженням повітря.

6. Відділення інтенсивної терапії повинне мати необхідну апаратуру для тривалого допоміжного й штучного дихання при істотних порушеннях вентиляції, викликаних інтоксикацією або ушкодженням .

7. Потрібний постійний динамічний контроль за основними показниками гемодинаміки та дихання, включаючи можливість визначення об'єму циркулюючої крові, і основних її компонентів, і контролю за показниками кислотно-основного стану та насичення газів крові прямим і непрямим методами.

8. Для надання невідкладної пульмонологічної допомоги в приймальному відділенні або екстреній операційній слід мати стандартні набори для торакотомії.
ГОСТРІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТКИ. ГОСТРА НЕПРОХІДНІСТЬ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ. СТОРОННІ ТІЛА ТРАХЕЇ ТА БРОНХІВ

Несподівана гостра непрохідність верхніх дихальних шляхів призводить до гиповентиляционной гострої дихальної недостатності, що розвивається тим бурхливіше, чим менше отвір, що залишився прохідним, забезпечує вентиляцію при збільшеній интенсивносги руху грудної клітки. Зазвичай міра порушення вентиляції визначається самим механізмом обструкції. В якості головних причин може бути виділена: аспірація чужорідними тілами харчових мас і крові, обструктивні трахеобронхіти, як наслідок запального процесу, що розвивається в результаті основного захворювання при лікувальних маніпуляціях (трахеостомия, тривала інтубація), хімічні або теплові опіки, істинний або неправдивий круп, масивне запалення легенів.

Дихальні рухи, навіть при повній непрохідності дихальних шляхів, припиняються не відразу і можуть бути орієнтиром для визначення як рівня перешкоди, так і його характеру. Якщо непрохідність викликана перешкодою, розташованою над гортанню, то вдих шумний, подовжений. При порушенні прохідності у нижчих відділах - порушений і видих. Деякі клінічні ознаки порушення прохідності на різних рівнях і глибина супутніх порушень представлені в таблиці.1.

Якщо рівень перешкоди локалізується нижче й займає окремий сегмент або долю легені, то після періоду гострих порушень настає поступове всмоктування повітря з вентильованої цим бронхом області і розвивається асептичний ателектаз або запальна інфільтрація ділянки легені. Клінічна картина в цих випадках більш стерта і може в окремих випадках проявлятися випадковими знахідками при профілактичних флюорографічних

обстеженнях.

Таблиця 1. Клінічна картина асфіксії різної глибини.




Фаза асфіксії

Суб'єктивні відчуття

Характер дихання

PS и AD

Інші ознаки

1

Відчуття нестачi повітря

Дихання частiше та глибше, інспіраторна задишка

AD, тахiкардiя

Мобілізація крові, що депонує, переважання симпатичного тонусу

2

Хворий переляканий, збуджений

Дихання рiдше, експіраторна задишка

Брадiкардiя, AD

Мідріаз. Переважання

парасимпатичного тонусу. Позитивний с-м Bayeux



3

Свідомість затьмарена

Дихання не має ритму. У кінці - претермiнальна пазуа.

Інспіраторна асистолія - випадання PS на вдиху, AD.

Знижуються спінальні, очні та ін. рефлекси

4

Свідомість відсутня.

Термiнальне дихання(рідкі судорожні вдихи)

Тиск не визначається, рідкі серцеві скорочення.

Судоми, мимовільне відходження сечі й калу, виділення сперми.

Гостра непрохідність верхніх дихальних шляхів при вентиляції, що частково зберігається, призводить до важких функціональних порушень і за рахунок зміни характеру проходження газу в області перешкоди. Ламiнарный потік повітря змінюється турбулентним, що при тих же енерговитратах значно знижує хвилинний об'єм дихання. Підтвердженням вказаного положення служить ефективність седативної терапії при відносному запальному стенозі пiдскладкового простору у хворих з неправдивим крупом.

У хворого з гiповентиляцiйною гострою дихальною недостатністю вiдзначають зниження рН крові (7,0-7,2), зменшення концентрації стандартного бікарбонату (SB 18-21 ммоль/л), підвищення рівня цукру та деяке зниження здатності кровi згущуватися.

При повному припиненні легеневої вентиляції смерть настає через 5-7 хв. У вказаний період в організмі протікають фазові зміни, що носять назву " асфіксія".



Асфіксія - задуха, гостро виниклий патологічний стан, обумовлений,

зазвичай, порушенням зовнішнього дихання і що супроводжується наростаючою гіпоксемією і гіперкапнією. Висота перешкоди визначається за допомогою аускультації. У ділянцi стенозу визначається різкий свистячий звук. Визначається симптом Герхардта; при перешкоді в гортані спостерігається велика амплітуда її рухів; за наявності перешкод на рівні верхніх відділів трахеї рухи гортані незначні; при перешкоді на рівні біфуркації -вони відсутні.



Лікування асфіксії. Надання невiдкладної допомоги при асфіксії передбачає усунення причин, що викликали її, і відновлення функції дихання і кровообігу. Безпосередньо видалення чужорідних тіл, слизу, блювотних мас, звільнення від петлі, що здавлює шию, або трахеостомiя при ушкодженні гортані. Інші заходи відповідають стандартному відновленню дихання (штучне дихання рот у рот або апаратне) і відновленню серцевої діяльності (закритий масаж серця, дефiбриляцiя). Одночасно проводять заходи по зменшенню можливого набряку головного мозку (холод до голови, дегідратація).

При потраплянні чужорідного тіла у дихальні шляхи симптоматика залежить як від особливостей чужорідного тіла, так і від рівня його фіксації у дихальних шляхах. Афонія, що розвивається при цьому, не дає можливості достовірно зібрати анамнез, а невідкладність ситуації змушує аналізувати переважно об'єктивні дані, супутні цьому виду ушкодження. Сюди відносяться :сильний нападоподібний кашель, ціаноз, збудження хворого, порушення вдиху що характерне, так зване стридорозное, дихання (від латинського strideo - шипіти, свистіти).

Якщо розміри чужорідного тіла принципово не перешкоджають достатньому диханню, тобто вентильована поверхня легенів досить велика, то кашель поступово стихає і при аускультації стають чутними великокаліберні хрипи або послаблення дихання з ураженого боку. У цих випадках при спеціальному дослідженні вдається отримати рентгеноконтрастне зображення чужорідного тіла або області, що мало вентилюється відповідного сегменту або долі легені.

Слід зазначити, що при зміні положення тіла або при спробах його витягання при контакті останньої з неураженими ділянками легені, може знову настати сильний кашель, а в окремих випадках і асфіксія з несприятливим результатом. Вказані обставини не суперечать можливості тривалого існування чужорідного тiла у бронхах без якого-небудь серйозного порушення вентиляції або структури легеневої тканини.

При тривалому знаходженні чужорідного тіла в просвіті бронха настають вторинні зміни, що закінчуються стійким ателектазом і функціональною неспроможністю ураженої ділянки легені.

При деяких конфігураціях чужорідного тіла захопити його не неможливо (кулястий предмет). У цих випадках допустимо прибігати до торакотомії й бронхотомії з подальшим ушиванням рани бронха.

Великі чужорідні тіла гортані, трахеї і бронхів можуть викликати смерть при явищах наростаючої дихальної недостатності. Діагностика чужорідних тіл трахеї і бронхів грунтується на даних анамнезу (у гострих випадках зазвичай важко отримуваного), поведінці хворого в клінічних ознаках асфіксії. Діагноз підтверджується даними ендоскопії, що виконується за допомогою апаратів жорсткої конструкції і гнучких. Зазвичай, діагностична маніпуляція закінчується вилученням чужорідного тіла.

Необхідно дотримуватися певної послідовності, що у пiдсумку забезпечує сприятливий результат лікування. Зокрема, помилковими є спроба вилучити невелике чужорідне тіло за допомогою трахеотомії за наявності ендоскопічного апарату або, навпаки, зусилля витягнути з бронха чужорідне тіло значних розмірів гнучким апаратом.

Обов'язковою умовою успішного лікування служить наявність апаратури й фахівців, знайомих з технікою ендоскопії (трахеобронхоскопа з набором щипців різної конструкції, відсосуючого апарату, наборів інструментів для трахеостомии та інтубації, наркозних апаратів), а також можливості проведення керованого дихання. При важкій асфіксії і відсутності усієї вказаної апаратури обов'язковим стає виконання термінової трахеостомии або конікотомії з негайним подальшим транспортуванням хворого до спеціалізованої установи. В умовах сучасних великих багатопрофільних лікарень це можуть бути ЛОР-відділення, відділення торакальной хірургії та відділення анестезиології й реаніматології.

Метод знеболення обирається залежно від характеру посібника (місцева анестезія 1% розчином дикаїна, интубацiйний наркоз з мiорелаксантами). Проте слід враховувати, що застосування наркозу в окремих випадках може привести до поглиблення існуючої гіпоксії і погіршення стану хворого. Застосування апаратів жорсткої конструкції в умовах місцевої анестезії при сидячому положенні хворого є помилкою. При неясності причин гострої обструкції верхніх дихальних шляхів роблять пряму ларингоскопію для огляду глотки й гортані.

Сучасна діагностика невідкладних станів (гостра непрохідність верхніх дихальних шляхів, ушкодження гортані, трахеї і головних бронхів) неможлива без досконалого бронхологiчного обстеження. Принципово воно може бути виконане за допомогою дихальних апаратів жорсткої конструкції (типу Фриделя) та гнучких фiбробронхоскопiв. Той та інший методи мають свої переваги й недоліки.За наявності чужорідного тіла, що залишає вільним достатній просвіт для забезпечення вентиляції, доцільно почати дослідження за допомогою гнучкого апарату, точно локалізувати місце ушкодження або розташування чужорідного тіла, а потім перейти до витягання чужорідного тіла за допомогою апарату жорсткої конструкції.

Сучасні жорсткі системи дихальних бронхоскопів, незважаючи на існування багатьох дрібних додаткових пристосувань (телескопічна оптика, гнучка кюретка, направники, фотоприставки, кутові щипці для біопсії і так далі), зберегли ряд технічних недоліків, пов'язаних з їх використанням, а в окремих випадках придбали й нові ускладнення вживаної апаратури, що стали слідством. Серед них на першому місці залишалася неможливість огляду усіх сегментарних бронхів, розташованих в стороні від осі тубуса (чітко видно тільки гирла); неможливість одночасного введення приладів для біопсії та телескопа (біопсія робиться фактично наосліп) :травматичнiсть методу; необхідність наркозу; важкість забезпечення на деяких етапах адекватної вентиляції при проведенні ШВЛ.

Фибробронхоскопiю проводять в умовах місцевої анестезії сумішшю Герша (термінальний варіант) в кількості не більше 6 мл на одного хворого, 2-3 мл витрачається на анестезію ротової порожнини, гортані та глотки. Решту кількості вводять через спеціальний канал бронхоскопа безпосередньо в трахеобронхiальое дерево порційно на різних рівнях. Залежно від індивідуальних особливостей хворого апарат вводять через ніс, рот, трахеостомiчну або иiнтубацiйну трубки. Останні два варіанти можуть бути реалізовані в умовах загального знеболення.

Трахеостомия. Розтин трахеї для забезпечення вільного дихання хворого належить до найбільш екстрених втручань. Згідно з існуючим положенням цю операцію при необхідності зобов'язаний зробити лікар будь-якої спеціальності Операція робиться у будь-яких умовах. оскільки небезпечні для життя порушення можуть виникнути несподівано, причому лікар не матиме в розпорядженні часу для транспортування хворого.

Класичними показаннями для виконання невідкладної трахеостомии є: гостре запалення, ушкодження, опіки. При вираженому порушенні дихання протипоказання до трахеостомии не враховуються (абсолютні показання до операції).

У післяопераційному періоді після накладення трахеостоми можливий ряд ускладнень, з яких слід вважати істотними: висковзування канюлі з трахеотомічного отвору під час кашлю або при поганій фіксації, закупорювання внутрішньої трубки згорнутою кров'ю, слизом або гноєм, виникнення медиастинальної емфіземи після видалення трубки або при порушеній її прохідності. Рідше можуть виникати пошкодження трубки зі зміщенням дистального уламка в трахею. Тактика при подібному ускладненні відповідає звичайній при наявності чужорідного тіла. Природно, що більш вигідним доступом в даному випадку буде трахеостомічний отвір. Найбільш небезпечним в післяопераційному періоді є поява профузної кровотечі, спричиненої пролежнем через тиск трахеостомічної трубки на безіменну артерію. Причиною порушення цілісності артеріальної стінки може бути і розплавлення стінки трахеї з прогресуючим навколо запальним процесом. Кровотечі з великих вен також супроводжуються масивною крововтратою, але менш небезпечні, так як легко зупиняються після тампонади джерела кровотечі.

При масивній артеріальній кровотечі слід негайно її зупинити за допомогою тугої тампонади або притискаючи місце пошкодження пучкою. Після цього здійснюють серединну стернотомію, і в умовах більш сприятливого доступу виконують остаточну зупинку кровотечі (судинний шов, протезування).



СПОНТАННИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Під поняттям "ідіопатичний (спонтанний) пневмоторакс" розуміють скупчення газу в плевральній порожнині без зовнішніх відчутних причин, за відсутності травми і зовні здоровій легені. Як правило, мова йде не про безпричинному, раптово наступив захворюванні, а про скупчення повітря в результаті патологічного повідомлення бронхіальної системи з плевральної порожнини, викликаного вродженими чи набутими змінами. До моменту огляду або оперативного лікування ці зміни не завжди можуть визначатися, що дає привід до невиправданих гіпотез про причини і механізми розвитку спонтанного пневмотораксу. Хоча симптоматика захворювання і розвивається раптово, серед повного благополуччя, діагностичні помилки зустрічаються досить часто і при загальному задовільному стані хворого правильний діагноз нерідко запізнюється, що створює додаткові труднощі для повного розправлення легені і може супроводжуватися вторинними запальними змінами. Перш за все при раптово виникаючих порушеннях дихання і болях в грудній клітці, відсутності легеневого анамнезу, настійно рекомендується якнайшвидша (по можливості) діагностична рентгенографія грудної порожнини, яка в значній мірі допоможе правильній діагностиці. Характерним для процесу при консервативному лікуванні слід вважати повторний розвиток спонтанного пневмотораксу як на однойменному, так і на протилежному боці. Рецидив може наступити безпосередньо слідом за першим ушкодженням або через невизначений проміжок часу, що завжди представляє значну загрозу для хворого, який опинився в умовах відсутності спеціалізованої торакальної допомоги.

Незважаючи на накопичений досвід і уявну простоту питання, до цих пір багато, що відноситься до лікування хворих зі спонтанним пневмотораксом, залишається до кінця не вирішеним. Переважно терапевти дотримуються суто консервативної тактики, прагнучи обмежитися плевральними пункціями навіть при часто рецидивуючих формах хвороби. Інші налаштовані більш активно і досить широко ставлять показання до торакоцентезу і застосування вакуумного дренування. Неправильна лікувальна тактика може привести до вельми несприятливих наслідків.

Уникнути помилкової тактики як в сторону розширення показань до операції, так і невиправданної відмови від неї можна при дотриманні наступних правил: при первинному надходженні показані пункція плевральної порожнини і подальший рентгенологічний контроль; 2) при відсутності ефекту показані торакоцентез і дренування плевральної порожнини: 3) при відсутності переконливого розправлення протягом декількох днів показано оперативне лікування.

Сучасний підхід до лікування подібних хворих дозволяє вважати, що цілком виправдано розширення показань до оперативного лікування, бо це забезпечує стійкий ефект при лікуванні хворих зі спонтанним пневмотораксом.

В окремих випадках клінічну картину, відповідну розвитку спонтанного пневмотораксу, може викликати менш часте захворювання - гостра .дольова емфізема, пов'язана зазвичай з вадами розвитку легені і спостерігається, як правило, в дитячому віці.

Вроджена часткова емфізема легенів, відома також під назвою гіпертрофічної емфіземи грудних дітей або інфантильної ломарної емфіземи, являє собою захворювання, яке поки що залишається недостатньо вивченим.

Розлади функції легенів і серцево-судинної системи, обумовлені здавленням і зміщенням цих органів, зазвичай швидко прогресують, і в більшості випадків невдовзі після появи перших ознак захворювання, ще в грудному віці, настає смерть в результаті дихальної і серцево судинної недостатності.


ЛЕГЕНЕВІ КРОВОТЕЧІ

Виділення крові з верхніх дихальних шляхів в залежності від його інтенсивності носить характер кровохаркання (окремі прожилки крові у мокротинні або рожева мокрота) або легеневої кровотечі - виділення пінистої червоної крові в значній кількості, аж до виникнення геморагічного шоку. Кровохаркання, хоча і не створює безпосередньої небезпеки для життя хворого, служить досить серйозною ознакою ряду легеневих захворювань і змушує хворого негайно звернутися за медичною допомогою. У свою чергу, зазначений симптом змушує медичний персонал в терміновому порядку направити хворого в спеціалізований заклад, де йому надають кваліфіковану медичну допомогу. Легенева кровотеча на відміну від кровохаркання створює напружену ситуацію, яка з моменту її виникнення загрожує життю хворого.



Етіологія: неспецифічні запальні процеси гострого і хронічного характеру з формуванням бронхоектазів, туберкульоз легенів, пухлини легкого, інфаркт легені, комбінований мітральний порок серця з переважанням стенозу, підвищенні тиску в малому колі кровообігу. Легенева кровотеча може супроводжувати і пошкодження грудної клітки і чужорідні тіла трахеї і бронхів. У окремих випадках зустрічаються значні діагностичні труднощі для інтерпретації джерела кровотечі (чи має воно відношення до дихальних шляхів, або ж являє собою прояви патологічного процесу в стравоході і шлунку, або ж є результатом травми грудной клітини).

Класична діагностична ознака - виділення з кашлем пінистої мокроти червоного кольору - не завжди буває переконливою і вимагає найчастіше допоміжних методів діагностики (R-графія, фібробронхоскопія). У хірургічній практиці не всі згадані процеси зустрічаються однаково часто. На першому плані стоять аррозивні кровотечі в післяопераційному періоді після часткового або повного видалення легені, далі йдуть травми і чужорідні тіла дихальних шляхів.



Класифікація легеневих кровотеч по їх інтенсивності утруднена і зазвичай завищуюється як хворими, так і лікарським персоналом. Тому більш правильно оцінку вести по дефіциту крові в судинному руслі, що визначається прямим або непрямим методом. Проте орієнтовна оцінка повинна бути проведена.

До крововтрати I а-ступеня відносять легеневі кровотечі, що супроводжуються виділенням 50-100 мл крові, і більш помірні, які не впливають істотно на стан хворого, але тим не менш здатні привести до вторинних змін в легенях за типом аспіраційної пневмонії на боці ураження.



Крововтрата II ступеня характеризується втратою 100-200 мл крові і також не може бути врахована об'єктивним способом зі зміни ОЦК або знаходиться десь на межі роздільної здатності існуючих оціночних методик.

Найпотужніші втрати крові відносять до групи крововтрат ІІІ ступеня, вони вимагають, як правило, замісної терапії, характер якої визначається сумарною кількістю втраченої крові.


Таблиця 2 Визначення величини крововтрати
(По Г.А. Барашкова)

Існують і більш прості способи класифікації крововтрати, що визначають ступінь значущості кровотечі, користь яких хоча і обмежена суб'єктивністю сприйняття, але виправдана можливостями практичної охорони здоров'я. При значних кровотечах сумарний обсяг крововтрати може бути оцінений опосередковано за допомогою таблиць, які враховують деякі гематологічні показники (табл, 2).

Лікування легеневої кровотечі, причиною якого стала травма) рудноі клітини, оперативне (торакотомия, ушивання рани легкого або ж, за свідченнями, лоб-, білобектомія або ж пульмонектомію). Консервативне лікування легеневої кровотечі принципово засноване на необхідності тимчасових заходів боротьби з гострою анемією і лікувальних заходів, які полягають в усуненні самої причини кровотечі. Консервативні заходи зводяться до підвищення згортання крові і зменшення проникності судинної стінки. Сюди можуть бути віднесені малі гемостатичні дози свіжої крові і нативної плазми, амінокапронова кислота, фібриноген, антигемофільна плазма, тромбін, вікасол. Обов'язково введення достатніх доз вітамінів. Далі консервативні заходи полягають в призначенні інгібіторів протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) і гідрокортизону, Останній, знижуючи тиск в малому колі кровообігу, сприяє зупинці кровотечі. Зменшення обсягу крововтрати може бути досягнуто застосуванням керованої гіпотензії (арфонад, пентамін). Зниження внутрілегочного тиску забезпечують також введенням 2,4% розчину еуфіліну.

Легенева кровотеча зазвичай супроводжується аспіраційною пневмонією різного ступеня протяжності, що протікає по сегментарному або дольовому типу. Тому буде помилкою у хворого з масивною легеневою кровотечею не проводити антибіотикотерапію широкого спектру дії. Перевагу при цьому віддають внутрішньовенному способу введення.



Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка