Травма грудної клітки


УРАЖЕННЯ СЕРЦЯ ПРИ тупй травмі грудної клітки



Скачати 47.99 Kb.
Сторінка16/16
Дата конвертації01.02.2021
Розмір47.99 Kb.
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16
УРАЖЕННЯ СЕРЦЯ ПРИ тупй травмі грудної клітки

Виділяють такі види уражень серця: забій серця, травматичний інфаркт міокарда та посттравматичних міокардіодистрофію. Клінічні прояви ураження серця при тупий травмі грудної клітини залежать від характеру травми.

Забій серця. Хворих турбує інтенсивний біль у грудях, що виникає відразу або через кілька годин після травми. Найчастіше вона локалізується в місці забиття або в області серця, може віддавати в спину, в руки, щелепу і може імітувати стенокардію. Біль може бути дуже інтенсивною, нагадувати біль при інфаркті міокарда. У деяких випадках біль в області серця відсутній і з'являється тільки при фізичному навантаженні через кілька годин або днів після травми. Найчастіше біль носить тимчасовий характер, особливо у хворих молодого віку. Хворі скаржаться на серцебиття, задишку і загальну слабкість.

При огляді грудної клітини, як правило, виявляються зовнішні ознаки закритої травми. Порушення ритму серцевої діяльності - найбільш частий вид патології у хворих з ударом серця. При ударі серця можуть спостерігатися майже всі види аритмій: У більшості хворих відзначається синусова тахікардія, рідше синусова брадикардія. Часте порушення ритму - шлуночкова екстрасистолія. Екстрасистоли, як правило, бувають перехідними. Однак у літніх людей вони можуть мати тенденцію до рецидиву. Нерідко виникає мерехтіння-тріпотіння передсердь. Як правило, при ударі серця мерехтіння або тріпотіння передсердь виникає через деякий час після травми і протягом першої доби проходить самостійно або під впливом лікування, але може знову з'явитися при фізичному навантаженні. Іноді при ударі серця може виникнути минуще порушення внутрішньошлуночкової провідності аж до повної атріовентрикулярної блокади серця. При фізичному дослідженні серця перкуторно межі істотно не змінені. При вислуховуванні відзначається глухість тонів, іноді шум тертя перикарда, маятнікообразний ритм або ритм галопу. АТ у окремих хворих має тенденцію до зниження.

При ударі серця клінічні симптоми наростають поступово, і зворотне їх розвиток відбувається повільно.

Травматичний інфаркт міокарда розвивається, як правило, у людей похилого віку, які страждають атеросклеротичним кардіосклерозом, гіпертонічною хворобою. У більшості з них незначна за силою травма (падіння на вулиці з забоєм грудей об край тротуару і т.д.) може призвести до розвитку інфаркту міокарда. У молодих людей лише в окремих випадках сильна травма грудної клітини може викликати інфаркт міокарда.

Клінічні прояви травматичного інфаркту міокарда істотно не відрізняються від таких при інфаркті міокарда коронарного генезу. Основним клінічним критерієм травматичної інфаркту міокарда є розвиток status anqinosus, рідше status qastralricus відразу після травми або в найближчі години після неї.

Посттравматична міокардіодистрофія - пошкодження міокарда, пов'язане з порушенням метаболізму. Це найбільш поширений вид ураження серця при закритій травмі грудей, особливо поєднується з множинним ураженням інших органів і систем.

Клінічна симптоматика посттравматичної міокардіодистрофії стерта, особливо в перші дні після травми. Іноді може виникати біль в області серця до кінця 2-х діб або через 2-4 дні після травми. Найчастіше це ниючий, щемлива або стискаюча біль, не иррадиирующая і, як правило, не купирующиеся прийомом нітрогліцерину. Характерні синусова тахікардія, передсердна або шлуночкова екстрасітолія і порушення провідності, рідше спостерігаються мерехтіння або тріпотіння передсердь. Межі серця не змінені. При вислуховуванні тони серця у більшості хворих значно приглушені. Нерідко вислуховується короткий систолічний шум на верхівці, іноді - ритм галопу. Характерна тенденція до тривалої артеріальної гіпотонії.

Невідкладна допомога. Для купірування больового синдрому ефективна нейролептанальгезія: фентаніл - 1-2 мл 0,005% розчину з 1-2 мл 0,25 розчину дроперидола, розведеними в 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, внутрішньовенно повільно. Для купірування оолі можна застосовувати також морфії або омнопон у звичайних дозах. При відсутності порушення зовнішнього дихання доцільне застосування закису азоту з киснем у співвідношенні від 4:1 до 1:1.

Одиничні екстрасистоли спеціального лікування не вимагають. При частих або групових передсердних або шлуночкових екстрасистолах для попередження миготливої ​​тахірітміі, пароксизмальної тахікардії необхідно медикаментозне лікування. При передсердної екстрасистолії показаний изоптин по 40 мг 2-3 рази на день або тразікор по 20 мг 3-4 рази на день. Одночасно призначають панангін, враховуючи можливу гіпокаліємію; доцільно також введення хлориду калію внутрішньовенно. Для усунення ацидозу показано внутрішньовенне крапельне введення 150-250 мл 5% розчину гідрокарбонату натрію. При мерехтінні або тріпотіння передсердь, а також при надшлуночкової тахікардії внутрішньовенно вводять бета-блокатори.

Поява пароксизмальної шлуночкової тахікардії вимагає немеделнного внутрішньовенного введення 10-15 мл 10% розчину новокаїнаміду або 250 мг мексітала. При гіпотонії новокаїнамід вводять з 0,30,5 мл 1% розчину мезатону. За відсутності ефекту від терапії, і появу ознак гострої лівошлуночкової недостатності, а також при розвитку фібриляції шлуночків показано термінове проведення електроімпульсної терапії. Для попередження повторних порушень ритму необхідно застосовувати лідокаїн.

Неповна атріовентрикулярна блокада 1 ступеня лікування не вимагає. У випадку розвитку неповної атріовентрикулярної блокади II ступеня рекомендується внутрішньовенне введення 0,1% розчину атропіну по 0,5-1 мл через кожні 4-6 годин. Можна також вводити внутрішньовенно крапельно ізопреналін по 1-2 мг в 500 мл 5% розчину глюкози зі швидкістю 10-20 крапель за 1 хвилину. При розвитку повної поперечної блокади з погіршенням гемодинаміки проводять електрокардіостимуляції. При неможливості її проведення призначають введення атропіну, ізопреналіну.

При гострої лівошлуночкової недостатності показано застосування серцевих глікозидів, сечогінних засобів. Слід дотримуватися обережності при застосуванні серцевих глікозидів в гострому періоді травми, коли спостерігається гіпокаліємія, часом значна (при політравмі). У цих випадках строфантин може не тільки викликати шлуночкові екстрасистоли, а й сприяти виникненню фібриляції шлуночків.

Госпіталізація. Хворі із закритою травмою серця підлягають терміновій госпіталізації. Постраждалих з ураженням серця при ізольованій закритій травмі грудної клітини, що не потребують негайної і серйозною травматологічної допомоги, поміщають у відділення інтенсивного спостереження.

Пункцію плевральної порожнини виконують з діагностичною та лікувальною метою.

Діагностичний плевроцентез потрібно робити всім хворим з плевральним випотом нез'ясованої етіології Лікувальний плевроцентез необхідно робити у випадках скупчення значної кількості рідини в плевральній порожнини, а також якщо необхідно увести в плевральну порожнину ліки

Протипоказання. Підвищена кровоточивість, піодермія, оперізуючий лишай у місцях виконання пункції

Для проведення діагностичного плевроцентезу потрібні спирт, йод для дезинфекції місця пункції, стерильні ватні тампони і марлеві серветки (10Х10 см), пелюшки, клеол, лейкопластир, набір розчинів та інструментів для місцевої анестезії (0,5 % розчин новокаїну, голки для внутрішньошкірної та внутрішньо м’язової ін'єкцій, 2 шприца ємкістю 5—10 мл і 1 стерильний шприц ємкістю 20—50 мл), голки для пункції плеври довжиною 10 см і діаметром 1 мм, розчин гепарину (1000 ОД в 1 мл), стерильний і нестерильний ПОСУД для плевральної рідини, 0,1 % розчин атропіну і кордіаміну, 2 рентгенограми грудної клітки (у Прямій та боковій проекціях), стерильні гумові рукавички.

Методика виконання діагностичного плевроцентезу . Хворий сідає на стілець з високою спинкою, обличчям до спинки, на яку кладуть подушку. Зігнуті в ліктях руки розміщують на подушку, голову на руки або злегка нахиляють Спина хворого має бути у вертикальному положенні. Якщо хворий не в змозі сидіти, торакоцентез роблять у положенні лежачи. При накопиченні рідини у порожнині плеври хворого повертають на хворий бік, а при пневмотораксі — на здоровий

Перед виконанням плевроцентезу лікар і медична сестра надягають маски, миють руки, обробляють Їх 70 % розчином спирту та змащують 5 % спиртовим розчином йоду Обов'язково надягають стерильні гумові рукавички.

Вибирають місце пункції залежно від розташування випоту, що контролюється фізикальними та рентгенологічними даними.

Треба пам'ятати, що в усіх випадках проведення плевроцентезу голку вводять по верхньому краю ребра, ба по його нижньому краю проходить судинно-нервовий пучок, ушкодження якого може викликати серйозні ускладнення.

Відмітивши місце проколу 5 % спиртовим розчином йоду, ділянку пункції у межах кола радіусом 10см обробляють цим самим розчином. Рештки йоду збирають стерильним тампоном, змоченим спиртом, щоб не потрапив у плевральну порожнину, де він може спричинити утворення спайок.

Зону пункції обкладають стерильними пелюшками. Послідовно вводять внутрішньошкірно, підшкірно 0,5 % розчині новокаїну, проводять анестезію надкісниці, інфільтраційну анестезію міжреберних м’язів плеври. При цьому голку просовують поступово, з перервами, уводячи через кожні 2 мм по 0,2 мл новокаїну. При проколюванні плеври створюється відчуття провалу. Після цього поршень шприца підтягують на себе. Надходження у шприц разом з новокаїном плевральної рідини свідчать про те, що голка досягла плевральної порожнини

Плевральна рідина не надходить у шприц, якщо голку введено вище (в легеню) чи нижче (в черевну порожнину) плевральної порожнини або у разі відсутності в ній плевральної рідини.

Після анестезії голку виймають з грудної клітки і в цьому місці виконують пункцію плевральної порожнини спеціальною голкою і шприцом ємкістю 20—50 мл, у якому міститься 1 мл (1000 Од/ мл) розчину гепарину для запобвігання зсіданню рідини у шприц, голку виймають і на місце проколу накладають стерильний марлевий тампон, змочений спиртом, зверху стерильну марлеву серветку, яку прикріплюють до грудної стінки лейкопластиром або клеолом. Плевральну рідину доставляють до лабораторії для дослідження негайно, щоб запобігти руйнуванню ферментів та клітинних елементів.

Для проведення лікувального плевроцентезу необхідно взяти стерильні ватні та марлеві тампони, пелюшки, клеол, лейкопластир, набір розчинів та інструментів для місцевої анестезії (див. проведення діагностичного плевроцентезу), дезинфікуючі засоби, тупу голку № 14 з канолею, систему дренажних трубок, апарат Боброва, кровоспинний затискач, шприц об'ємом 100—150 мл (шприц Жане), електровідсмоктувач, водяний манометр, бачок для збирання плевральної рідини, банку для контролю відсмоктувача, стерильний пластиковий катетер діаметром 1 мм, розчин гепарину (1000 ОД в 1 мл), 01 % розчин атропіну, кордіамін, стерильні гумові рукавички.

Методика проведення лікувального плевроцентезу Здійснюють підготовку і перевірку роботи системи для евакуації рідини з плевральної порожнини. Система складається з апарату Боброва, в якому насамперед досягається від'ємний тиск від—0,17 до —60,22 кПа (від —15 до —20 см вод. ст.), який контролюється водяний манометром або спеціальною посудиною для контролю тиску. Від'ємний тиск створюється таким чином: трубку, спрямовану до хворого, перекривають затискачем, повітря з апарату відсмоктують за допомогою електровідсмоктувача або шприца Жане.

Хворий перебуває в такому положенні, як при виконанні діагностичного плевроцентезу.

Для вилучення повітря з плевральної порожнини пункцію проводять у другому міжребер'ї по середньоключичній лінії; для вилучення вільної рідини частіше в шостому-сьомому міжребер'ї по задній підпахвинній лінії. Дезинфекцію місця пункції, обкладання стерильними пелюшками і пошарову анестезію виконують так само, як при діагностичному плевроцентезі. Пункцію плевральної порожнини виконують голкою з тупим кінцем, яка герметичне з'єднана стерильною гумовою трубкою з системою для відсмоктування рідини.

Для вилучення повітря з плевральної порожнини пункцію проводять у другому міжребер'ї по середньоключичній лінії; для вилучення вільної рідини частіше в шостому-сьомому міжребер'ї по задній підпахвинній лінії. Дезинфекцію місця пункції, обкладання стерильними пелюшками і пошарову анестезію виконують так само, як при діагностичному плевроцентезі. Пункцію плевральної порожнини виконують голкою з тупим кінцем, яка герметичне з'єднана стерильною гумовою трубкою з системою для відсмоктування рідини.

Застосовувати голки з гострим зрізом небезпечно, бо можна травмувати вісцеральну плевру.

Після пункції плевральної порожнини знімають затискач на трубці, що знаходиться між хворим і системою відсмоктування. Відкачування рідини з плевральної порожнини проводять під тиском не нижчим ніж —20 см вод. ст. (—60,22 кПа).

Існує декілька систем для відсмоктування рідини з плевральної порожнини.

1. Система, яка складається з однієї банки, що одночасно служить для збирання рідини і як гідравлічний затвор. У банку наливають стерильний ізотонічний розчин натрію хлориду, щоб його рівень був «а 2 см вище кінця трубки, яка знаходиться у банці. Якщо тиск у плевральній порожнині позитивний, то тиск у трубці, яка опущена в рідину, також стає позитивним і рідина -(або повітря) -буде-збиратися в банку. При від'ємному тиску в плевральній порожнині рідина з банки піднімається по трубці і повітря не буде поступати у плевральну порожнину . Аспірувати плевральну рідину безпечно до тих пір, доки тиск у плевральній порожнині не стане нижчим ніж —20 см вод. ст. (—60,22 кПа).

2. Система, яка складається з двох банок: банка для збирання ексудату і банка, яка служить гідравлічним затвором.

3. Система, яка складається з трьох банок: банка для контролю відсмоктування, банка, яка служить гідравлічним затвором, банка для збирання ексудату.

Один з отворів першої банки з'єднаний з отвором у банці, що служить гідравлічним затвором, другий — з електровідсмоктувачем, що утворює від'ємний тиск, через третій отвір проходить довга трубка, яка занурена на 20 см у рідину, що знаходиться у банці. При зниженні тиску нижче ніж —20 см вод. ст. (—60,22 кПа) через опущену в воду трубку почне надходити атмосферне повітря і тиск підвищиться до —20 см вод. ст. (—60,22 кПа).

При відсутності манометра та системи, яка його може замінити, не рекомендується відсмоктувати плеврального випоту більше ніж 1500 мл, бо це може призвести до ускладнень. Якщо відсутня система для відсмоктування ексудату, незначну кількість рідини можна усунути за допомогою шприца Жане.

Видалити повітря з плевральної порожнини можна за допомогою шприца Жане або система для -відсмоктування, яка складається з двох банок, з’єднаних з електровідсмоктувачем. Банка, що безпосередньо зв'язана з хворим, призначена для створення в ній від'ємного тиску —20 см вод. ст. (—о0,22 кПа). Друга банка являє собою апарат Боброва з рідиною, рівень якої знаходиться вище отвору довгої трубки, що йде до першої банки. Ця ємкість являє собою «замок», який запобігає зворотному надходженню повітря в плевральну порожнину.

Ускладнення при проведенні плевроцентезу

1. Різке зниження артеріального тиску, яке пов'язане з реакцією на біль, виглядом крові з проведенням процедури тощо. Хворий стає блідим, млявим, Шкіра покривається холодним потом, у нього може бути озноб.

Перша допомога: плевроцентез припиняють, хворого вкладають у ліжко, ніжний кінець якого піднімають, уводять розчин кордіаміну підшкірно.

2. Поява, вазовагального рефлексу який розвивається внаслідок подразнення листків плеври при її проколі. Характеризується рідким пульсом слабкого наповнення, зниженням артеріального тиску.

Перша допомога: плевроцентез припиняють, хворого вкладають у ліжко, йому вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну підшкірне або внутрішньом'язово.

3. Пневмоторакс. Розвивається внаслідок неправильного виконання маніпуляції, коли плевральна порожнина сполучається з атмосферою. Якщо голкою ушкоджується вісцеральна плевра, повітря потрапляє у плевральну порожнину з альвеол легенів.

4. Інфікування плевральної порожнини трапляється при порушенні правил асептики та антисептики.

5. Гемоторакс розвивається внаслідок ушкодження міжреберної артерії.

6. Колапс настає при видаленні з плевральної порожнини значної кількості рідини, що призводить до швидкого зміщення органів середостіння у хворий бік.



7. Проникнення голки в черевну порожнину і ушкодження печінки, кишок, селезінки.

8. Інфікування м'яких тканин грудної клітки.

Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка