Тернопільський національний медичний університет імені І. Я. Горбачевського



Дата конвертації19.09.2020
Розмір1.09 Mb.

Тернопільський національний медичний університет імені І.Я.Горбачевського

Підготувала : студентка 5 курсу 8 групи

Предик Ліля Володимирівна

Гострий холецистит

План

  • Скарги
  • Анамнез захворювання
  • Уточнюючі запитання
  • Провокуючі фактори
  • Дані об'єктивного обстеження
  • Додаткові методи обстеження
  • Диференційна діагностика
  • Лікування
  • Профілактика
  • Ускладнення

Скарги

  • Сильний розпираючий біль в епігастральній ділянці та в правому підребер'ї , який іррадіював в праве плече
  • Нудота
  • Багаторазове блювання з домішками жовчі
  • Гіркота в роті
  • Затримка випорожнень та газів
  • Здуття живота
  • Загальна слабкість
  • Головний біль
  • Підвищення температури тіла 37,2 С.

Анамнез захворювання


Захворювання почалось гостро 08.09.2020 р. , коли вперше з'явився сильний розпираючий біль який мав приступоподібний характер у правому підребер'ї, з іррадіацією в праве плече , згодом нудота, блювота жовччю. Піднімалася температура до 37,2 С . Пацієнт прийняв Нош-Па і біль зник. У наступні дні біль відновився , став постійним , приєднались вищеперераховані с-ми і хворий звернувся в поліклініку де був поставлений діагноз: ЖКХ, гострий холецистит. Була призначена консервативна терапія , яка не давала тривалого ефекту. Стан хворого не поліпшувався і за направленням він був спрямована для оперативного лікування в хірургічне відділення ТУЛ. Початок захворювання хворий пов'язує з зловживанням гострої та жирної їжі.

Уточнюючі запитання

  • Чи споживав пацієнт жирну чи смажену їжу перед нападом ?
  • Чи чоловік зловживав алкоголем?
  • На якій роботі працює пацієнт? Чи веде малорухливий спосіб життя ?
  • Чи пацієнт не мав надмірного фізичного навантаження напередодні ?
  • Чи були подібні напади до цього ?

Провокуючі фактори
  • Порушення дієти
  • Зловживання алкоголем
  • Надмірне фізичне навантаження
  • Дискоординація пасажу жовчі (часто у вагітних жінок , людей , які ведуть малорухливий спосіб життя , «сидяча робота» та інші види гіподинамії)
  • Інфекція (кишкова паличка, стафілокок ,стрептокок та ентерокок )
  • Порушення обміну речовин

Об'єктивні дані


1.Неспокійна поведінка хворого

2.Язик обкладений біло-сірим нальотом

3.Здуття живота

4. Права половина живота відстає а акті дихання

5.Жовтушність (іктеричність) склер

6.Підвищення температури тіла

7.Тахікардія

8.Болючість при пальпації в правому підребер'ї

9. Позитивні с-ми Ортнера – Грекова, Кера, Мюссі-Георгієвського, Мерфі, Захар'їна, Симптом Образцова, Боаса.

10. Болючість при перкусії в зоні жовчного міхура


Дані об’єктивного обстеження


Стан середньої важкості, свідомість ясна, положення активне. Нормостеніческого статури, підвищеного харчування (ожиріння 1-2 ступеня). Шкірні покриви жовтуватого забарвлення, сухі, еластичність шкіри знижена, тургор тканин знижений, набряків немає. Підшкірно-жирова клітковина виражена добре (товщина шкірної складки на рівні пупка до 7-8 см.), найбільші відкладення жиру відзначаються на животі . Склери субіктеричні , язик сухий , обкладений біло-сірим нашаруванням. Температура тіла 37,2 С. Рs – 95 уд./хв. АТ=135/80 мм.рт.ст. ЧД – 17/ хв. Живіт правильної форми, симетричний, здутий , права половина не бере участь в акті дихання. При пальпації виявляється помірна болючість в правому підребер'ї та епігастральній ділянці. При поверхневій та глибокій пальпації відзначається напруження мязів у правому підребер’і ,болючий та збільшений жовчний міхур. Сигмовидну, поперечно-ободову, сліпу кишку, нижній край печінки, жовчний міхур, селезінку пропальпувати не вдалося через статуру хворого. Симптом Ортнера - слабо позитивний справа; симптом Кера - позитивний, френікус-сімтом (Мюссі- Геогрієвського) - позитивний справа; симптом Мерфі - позитивний; симптом кашльового толку - негативний; симптом Мейо-Робсона - негативний , симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Додаткові методи обстеження


1.Загальний аналіз крові: лейкоцитоз (10х109/л), зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія (16%), збільшення ШОЕ (20 мм/год).

2.Загальний аналіз сечі: змін не виявлено.

3. Біохімічний аналіз крові: гіпербілірубінемія, підвищення рівня ЛФ, АЛТ, АСТ, креатиніну, підвищена тимолова проба.

3. Група крові та резус-фактор : ІV (АВ) +.

4. ЕКГ: змін не виявлено.

5. ФЛГ: змін не виявлено.

6. Аналіз крові на RW: негативний.

7. Діастаза сечі: змін не виявлено.

9.Коагулограма: змін не виявлено.

10. Сонографічне дослідження : збільшення розмірів жовчного міхура , за рахунок довжника , подвоєння контуру у вигляді вузької центральної гіпоехогенної смуги, що має чіткі межі, потовщення стінки жовчного міхура до 6 мм у вигляді потовщення всіх трьох шарів, середній з яких- зниженої ехогенності, наявні конкременти.

11. Оглядова рентгенографія ОЧП: наявні рентгенопозитивні (кальцієві) конкременти.

12. ЕРПХГ ( ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіогафія): для виявлення холедохостазу, стенозу великого дуоденального сосочка, стриктур, новоутворень жовчовивідних шляхів та підшлункової залози.

13. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія: показана при неможливості виконати ЕРПХГ і якщо внутрішньопечінкові протоки мають достатню ширину.

14. Фіброгастродуоденоскопія.

15. Діагностична лапароскопія: за показаннями (при наявності запального процесу в жовчному міхурі, тяжкість, зміни, наявність щільного інфільтрату, також оцінити можливість виконання лапароскопічного втручання , стан суміжних органів)


Лікування


Консервативне показане при відсутності у хворого виражених проявів деструктивного

або ускладненого холециститу.



1. Ліжковий режим.

2. Дієта: голод впродовж 1-3 днів, потім -стіл № 5 за Певзнером

3. Холод на праве підребер'я (по 20-30 хвилин кожні 3-4 години).

4. Спазмолітики (атропіну сульфат , платифіліну гідротартрат, но-шпа, папаверин)

5. Аналгетики (ненаркотичні) та препарати комбінованої спазмолітичної і

аналгетичної дії (баралгін, спазган, спазмалгон, трамал, трамадол; паранефральна , вагосимпатична новокаїнова блокади чи блокада круглої зв'язки печінки )



6. Дезінтоксикаційна терапія (неогемодез, рерполіглюкін, 5-10% розчин глюкози з комплексом вітамінів, еуфілін, корглікон, строфантін, сечогінні - фуросемід, лазікс та інші).

7. Антибактеріальна терапія (гентаміцин, ампіцилін, оксацилін, ампіокс; цефалоспорини -кефзол, клафоран, фортум, зінацеф, цефтриаксон, цефобід та інші).

8. Інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс)

9.Десенсибілізуюча терапія (розчин димедролу, супрастін, тавегіл та інші).

10. Гепатопротектори (гептрал, ессенціале, цитраргінін, хофітол, гепарсил).

11. Вітамінотерапія (вітаміни С, В1, В6, В12)

Оперативне лікування:

Показане при усіх формах гострого калькульозного холециститу, деструктивних й ускладнених форми некалькульозного холециститу (за винятком інфільтрату), а також при гострому катаральному холециститі, консервативне лікування якого було неефективним.



Основні методи оперативних втручань:
  • Відкрита холецистектомія
  • від шийки (ретроградна);
  • від дна (антеградна);
  • комбінована;
  • атипова.

  • 2. Лапароскопічна холецистектомія.

    3. Холецистолітотомія.

    3. Холецистостомія (відкрита або лапароскопічна)

    4. Зовнішнє дренування жовчних проток (за Піковським, Кером, Холстедом,Вишневським).



Оперативні доступи:

А. параректальний

Б.за Федоровим

Холецистектомія від шийки :

А.мобілізація елементів гепатодуоденальної звязки;

Б.перерізання та перевязка міхурової протоки і міхурової артерії

В.субсерозне виділення жовчного міхура

Г.зашивання ложа жовчного міхура

Д.заключний етап операції



Етапи холецистомії:

А. пункція жовчного міхура

Б.холецистолітотомія

В.накладання кисетного шва на дно жовчного міхура

Г.фіксація дренажної трубки до жовчного міхура і парієтальної очеревини

Найбільш розповсюдженими інструментальними методами

інтраопераційної діагностики прохідності жовчних шляхів при гострому холециститі є:

  • інтраопераційна холангіографія – контрастування жовчних проток шляхом введення в них через куксу міхурової протоки водорозчинних йодомістних препаратів. Холангіографія дає можливість визначити діаметр протоки, наявність чи відсутність в них конкрементів, а також характерне для стенозу конусоподібне звуження термінального відділу холедоха.
  • холангіомамометрія – метод, який дозволяє за допомогою водного манометра (апарата Вальдмана) виявити в протоках ступінь жовчної гіпертензії. Нормальний тиск знаходиться в межах 80-120 мм вод. ст. (0,78- 1,17 кПа), а більш високий – свідчить про жовчну гіпертензію.

Диференційний діагноз


Перфоративна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки

Для цієї патології характерною є тріада Мондора: раптовий “кинджальний” біль в епігастральній ділянці, напруження м’язів передньої черевної стінки та виразковий анамнез. Позитивний с-м Спіжарського: зникнення печінкової тупості. Біль, як правило, не супроводжується нудотою або блювотою. На відміну від гострого холециститу напруження передньої черевної стінки з самого початку набуває різкого ступеню і носить генералізований характер. При перкусії відсутня печінкова тупість - позитивний симптом Склярова. З допоміжних методів діагностики використовується оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (пневмоперитонеум у вигляді серпоподібної смужки під правим або лівим куполом діафрагми) і ФГДС.



Гострий апендицит.

Затруднення у диференціальній діагностиці найчастіше виникають у випадках, коли червоподібний відросток

розташований верхівкою під печінкою, або коли дно збільшеного жовчного міхура досягає правої клубової ділянки і нагадує апендикулярний інфільтрат. Проте для хворих із гострим апендицитом характерні початок із болем в епігстральній ділянці, відсутність печінкового анамнезу, виражених диспептичних явищ, запальних змін з боку жовчного міхура при сонографії. Позитивні с-ми Ровзінга, Сітковського, Кримова, іррадіація болю під праву лопатку і в плече дають можливість відрізнити апендицит від холециститу. У проведенні диференціального діагнозу допоможе аналіз розвитку захворювання, дані УЗД, у невизначеній ситуації – лапароскопія.

Правобічна ниркова колька

Нестерпний, переймоподібний біль у правій половині живота, неспокійна та метушлива поведінка хворих при нирковій кольці нагадує початок гострого калькульозного холециститу. Але у цьому випадку біль починається в поперековій ділянці справа, який іррадіює вниз за ходом сечовода, в статеві органи, і супроводжується вираженими дизуричними розладами – часте і болісне сечовипускання, різі у сечовипускному каналі. Також характерні є мікро- та макрогематурія . У диференціальній діагностиці визначальними є УЗД. Нерідко конкремент у сечоводі можна побачити і на оглядовій рентгенографії.


Профілактика


Необхідно дотримуватись дієтичного харчування з обмеженим вживанням жирних, гострий та жарених страв ; не вживати алкоголю; вести активний спосіб життя ; уникати важких фізичних навантажень.

Ускладнення

  • Водянка жовчного міхура
  • Емпієма жовчного міхура
  • Панкреатит
  • Жовтяниця обтураційна
  • Внутрішньожовчна нориця
  • Гепатит
  • Холангіт (септичний)
  • Паравезикальний інфільтрат
  • Паравезикальний абсцес
  • Печінково- ниркова недостатність
  • Перитоніт (місцевий , розлитий, загальний)


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка