Тернопільський державний медичний університет ім акад. І. Я. Горбачевського



Скачати 58.66 Kb.
Сторінка1/5
Дата конвертації14.05.2021
Розмір58.66 Kb.
  1   2   3   4   5

Тернопільський державний медичний університет ім. акад. І.Я.Горбачевського

Кафедра педіатрії №1

Завідувач кафедрою: Боярчук О. Р.

Керівник групи: Мудрик У. М.

МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Прізвище, ім'я, по батькові Полюхович Іван Іванович

Вік _2 роки

Клінічний діагноз: основний Менінгококова інфекція ( neisseria meningitis+), генералізована форма, менінгококцемія, тяжкий перебіг. Інфекційно-токсичний шок І ступеня.

Оцінка за написання карти: ___

Оцінка за захист історії хвороби: ___

Куратор:Бабич Валентина Юріївна група ММ-509, курс V

Початок курації: 15.01.21

Кінець курації: 25.01.21

Тернопіль – 2021


  1. Загальні відомості про хвору дитину

Прізвище, ім'я, по батькові _Полюхович Іван Іванович

Вік _2 роки_

Дата народження _02.01.19_

Домашня адреса _м. Тернопіль, вул.. І.Франка 45__

Місце роботи батьків: мама Полюхович Марія Петрівна (вчитель), батько Полюхович Іван Іванович (вчитель)

Дитяча установа (якщо відвідує): _не відвідує_

Діагноз при скеруванні: __Менінгококцемія___

Діагноз під час вступу: Менінгококцемія, типова форма

Діагноз клінічний: Менінгококова інфекція ( neisseria meningitis+), генералізована форма, менінгококцемія, тяжкий перебіг. Інфекційно-токсичний шок І ступеня.

дата його встановлення: 18.01.21

Дата надходження в стаціонар: 15.01.21

Виписування із стаціонару: 25.01.21

Кількість ліжкоднів (для виписаних хворих):11 днів


  1. Скарги хворого на підвищення температури тіла до 39,2, збудження, висип неправильної зірчастої форми на стегнах і сідницях, головний біль, біль у м*язах, виражену загальну слабкість

III)Анамнез захворювання

Захворювання почалося гостро, підостро, поступово (підкреслити)

Тривалість захворювання _8 годин_.

Захворюванню передували _нежить, закладеність носа.

Розвиток захворювання _стрімкий, раптове підвищення температури до 39,2, збудження, слабкість, біль у м*язах, головний біль, через 7 годин з*явився висип неправильної зірчастої форми на стегнах і сідницях

На догоспітальному етапі одержував лікування ___Нурофен дитячий 5 мл суспензії ( 100 мг)__________ __________________________________________________________________

Ефект від терапії, що проводиться ___Не дало ефекту

IV)Анамнез життя

Для дітей до 3 років

Дитина від _1_ (за рахунком) вагітності _1_ пологів. Вік матері під час даної вагітності - 25 років. Вагітність протікала (з, без) гестозів в ___ триместрі, на тлі (без) екстрагенітальної патології _________________________________, інфекційних ______________________________________________________ у триместрі ___ соматичних захворювань _________________________________ у триместрі ____, вживання медикаментів ________________________________ у триместрі. Шкідливі звички у матері: відсутні; батька _відсутні_. Умови роботи матері під час вагітності (не) задовільні (підкреслити) Умови життя матері під час вагітності (не) задовільні (підкреслити) Роди (не) своєчасні _40_ тижнів вагітності, природним чином (кесаревого розтину), з (без) медикаментозною стимуляцією _______________________ (підкреслити). Маса при народженні _3200_ г, довжина тіла _51_ см, окружність голівки _34_ см, окружність грудної клітки _32_ див. Пупковий залишок відпав на _5_ добу. З пологового будинку виписано на _5_ добу (при затримці вказати причину) ______________________________. Вигодовування грудне тривалістю _14 місяців_ (при зміні виду вказати причину) __________________________, штучне ___ сумішшю, змішане ____________ сумішшю. Терміни введення фруктового соку _5 місяців_, фруктового пюре _5 місяців_, курячого жовтка _6 місяців_, сиру _7 місяців_, прикорму першого _5 місяців_, другого _6 місяців_, третього __. Динаміка зміни маси тіла (не) відповідає віку. Динаміка зміни довжини тіла (не) відповідає віку. Динаміка зміни окружності голівки (не) відповідає віку. Динаміка зміни грудної клітки (не) відповідає віку. Психомоторний розвиток (не) відповідає віку. Для всіх дітей незалежно від віку Захворювання перенесені до даного надходження в стаціонар і особливості їх протікання _ГРВІ без ускладнень_____

Умови мешкання дитини (не) задовільні (підкреслити) з причини __________________________________________________________________.

Характер харчування до початку даного захворювання: характер їжі _дитина їсть все, за винятком цукру, переважають каші, овочеві пюре, нежирне м*ясо, супи, борщі__, кратність прийомів їжі _4-5 разів на добу_. Наявність (відсутність) симптомів діатезу (потрібне підкреслити). Непереносимість продуктів _нема_, що виявляється ____________________________________________________, лікарських (інших __________________________ ) речовин, що виявляється __________________________________________________________________.

Профілактичні щеплення: _всі щеплення згідно календарю_

У найближчих родичів є хронічні соматичні захворювання _______________нема_________________________________, генетичні хвороби _______________нема_____________________________________ алергічні ____________________нема________________________________________. Успішність в школі (дитячому садку і т.п.) відмінна, середня, незадовільна (потрібне підкреслити).

Висновок по анамнезу: Розвиток дитини (не) відповідає віку, (не) відстає у фізичному, психомоторному розвитку від однолітків (потрібне підкреслити). Умови життя дитини (не) задовільні (потрібне підкреслити).

Чинники передуючі розвитку даного захворювання: нежить, закладеність носа.

Чинники сприяючі розвитку даного захворювання: контакт з дітьми на дитячому майданчику.

V) Об'єктивне обстеження дитини

Загальний стан дитини задовільний, відносно задовільний, легкого, середнього, важкого ступеня тяжкості, агонізуючий (потрібне підкреслити). Свідомість ясна, сопор, ступор, кома (потрібне підкреслити). Поведінка дитини (не) адекватна (потрібне підкреслити). Положення в ліжку активне, пасивне, вимушене (потрібне підкреслити). Тип конституції астенічний, гіпостенічний, гіперстенічний (потрібне підкреслити). Статура (а) симетрична (потрібне підкреслити)

Антропометричні дані:

Показник У хворого Норма

Маса, кг 15 14 -15

Зріст, 84 84 - 85

Окружність голови, 48 47-48

Окружність грудної клітки, 51 50-51

Оцінка: ____норма_____

Шкіра і слизисті оболонки

Колір шкіри _блідий _,_ носогубного трикутника блідий. Висипання неправильної форми, зірчасті, геморагічні, червоного кольору з локалізацією на стегнах і сідницях різного розміру, діаметром 2-6 мм, з тенденцією до злиття, не зникають при натисненні. Поверхня шкіри м'яка, груба, шорстка, бархатиста (потрібне підкреслити). Еластичність шкіри збережена, помірно понижена, значно понижена (потрібне підкреслити). Температура шкіри на симетричних ділянках нормальна, понижена, підвищена до 39,2_ Вологість шкіри нормальна, понижена, підвищена (потрібне підкреслити). Дермографізм білий, червоний (потрібне підкреслити). Чутливість шкірних покривів: температурна збережена, порушена, відсутня; больова збережена, порушена, відсутня; тактильна збережена, порушена, відсутня (потрібне підкреслити) .Нігті: форма овальна, колір блідо-рожевий, потовщення нема, поперечні смуги нема_, ламкість нема, плями нема. Волосся: ріст (не) задовільне (потрібне підкреслити), вогнища облисіння _нема_. Слизисті оболонки рота блідо рожеві_ кольори, вологі , без висипань. Стан ясен (не) задовільний , кровоточивість ________нема________. Підшкірна клітковина розподілена рівномірно з переважанням на __животі і стегнах_; товщина підшкірної складки на рівні пупка __1__ см, під кутом лопаток __1__ см, з боків грудини на рівні сосків __0,5__ см, на плечах __0,5__ см, на стегнах __1__ див. Набряки відсутні. Тургор м'яких тканин збережений, помірно понижений, значно понижений (потрібне підкреслити). Наявний крововилив в склеру правого ока розміром 3мм.

Лімфатична система

Лімфатичні вузли не візуалізуються, колір шкіри над ними _блідий_, при пальпації збільшені , розміром __1,5__ см, поверхня гладка, горбиста (потрібне підкреслити), підшкірна клітковина над ними не набрякла, консистенція м'яка, рухомі по відношенню до належних тканин, ізольовані між собою, не хворобливі. Мигдалини (не) збільшені першою, другою, третин ступеня (потрібне підкреслити), колір слизистої оболонки над ними _____________блідо-рожевий_____________ __________________, поверхня ________________гладка_________________ нальоти відсутні.

М'язова система

Розвиток м'язів задовільний, симетричний. Тонус м'язів задовільний. Рухи в повному об’ємі, обмежені ___у всіх групах. Сила м'язів в балах ____5_____. При пальпації м'язи (не) болючі (потрібне підкреслити). Феномен Люста (негативний) позитивний; Труссо (негативний) позитивний; Хвостека (негативний) позитивний (потрібне підкреслити).

Кісткова система

Окружність голови _48_ см, що (не) відповідає, мікро-(макроцефалія) (потрібне підкреслити). Форма голови доліхо- (мезо-, брахіо) цефалічна (потрібне підкреслити). Потилиця (не) сплощена, горби___________ (виражені)відсутні (потрібне підкреслити). Велике тім’ячко (не) закрите, розміром ____ см, формою ____________, (не)виступаюче над рівнем кісток черепа, запале (потрібне підкреслити).

Зубна формула: 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

карієс Х порушення росту + порушення утворення емалі О (позначити на схемі)

Грудна клітка конічна, циліндрова, плоска (потрібне підкреслити). Деформація рахітична, воронкоподібна, бочкоподібна, паралітична, асиметрична _________нема_______________. Реберні веревички (не) виражені (потрібне підкреслити). Епігастральний кут _90_ градусів. Окружність грудної клітки _51_ см. Хребет з наявністю вигинів відповідно віку. Кінцівки симетрично розвинені не деформовані без наявністі плоскостопості. При пальпації кістки _звичайної форми і структури, не болючі. Суглоби не уражені ___________________________________________ не деформовані, не болючі при пальпації, без гіперемії шкіри навколо них, без пігментації шкіри навколо них, без наявності вузликів, без гіпертермієї. Амплітуда пасивних рухів в суглобах (не) достатня (потрібне підкреслити).

Серцево-судинна система

При огляді ділянки серця серцевий горб (не) видно в ______________, верхівковий поштовх (не) видно в _____________________, серцевий поштовх (не) видно в _____________________ (потрібне підкреслити і вказати місце локалізації). Верхівковий поштовх при пальпації локалізується в 4 міжребер*ї на 1,5 см назовні від лівої середньо ключичної лінії. Пульс на променевій артерії синхронний, ритмічний без порушенням ритму, частотою ___180__ /хв., _нормального_ наповнення ___нормальної___ напруги. Артеріальний тиск на плечовій артерії __80/40___ мм рт.ст.

Межі відносної серцевої тупості:

Межа У дитини Норма

Права на 1,5 см назовні від правої груднинної лінії на 1-1,5 см назовні від правої груднин.

Ліва в 4 міжребер*ї на 1,5 см назовні від лівої середньо ключичної лінії ( норма)

Верхня 2 ребро 2 ребро

При аускультації серця тони звучні, ослаблені (потрібне підкреслити), діяльність ______________ритмічна______________________ (не)ритмічні; шум систола, діастола (потрібне підкреслити), місце найкращого вислухування ________________, інтенсивність ______________________________, тривалість __________________________, тембр _______________________, проводиться в _____________________________, (не)залежить від положення тіла, фізичного навантаження ________________________________________________________, функціональний (органічний) (потрібне підкреслити).

Дихальна система

При огляді у спокої (при навантаженні) видно ціаноз носогубного трикутника, нігтьових пластинок, акроціаноз, кивальні рухи голови в такт дихання (потрібне підкреслити). Носове дихання вільне (утруднене, відсутнє) (потрібне підкреслити). Голос дзвінкий, тихий, хрипкий, афонія (потрібне підкреслити). Кашель відсутній, сухий, вологий з виділенням ___________________________ мокроти в _______________________ кількості, з переважанням _____________, частотою _______ у добу. Задишка, ядуха наявна (відсутня) не (постійна) _______________________________________. При огляді грудної клітки форма _конусоподібна____, обидві половини ___симетричні____, міжреберні проміжки виражені (згладжені, втягнуті) (потрібне підкреслити), втягнення у ділянці прикріплення діафрагми (Гарісонова борозна), в акті дихання (не) бере (потрібне підкреслити) участь допоміжна мускулатура _______________________________ (потрібне вказати), тип дихання ___грудний___, задишка _______нема___________. Частота дихання __40__ у спокої , __50_при навантаженні.

При порівняльній перкуссии грудної клітки визначається _ясний легеневий звук на всьому протязі легень

При топографічній перкуссии легенів:

Лінії Межі справа Межі зліва

середньоключична 6 ребро 6 ребро

передньоаксилярна 7 ребро 7 ребро

середньоаксилярна 8 ребро 9 ребро

задньоаксилярна 8 ребро 9 ребро

лопаткова 9 ребро 9 ребро

паравертебральна 10 ребро 10 ребро

При аускультації легенів дихання __везикулярне___ з локалізацією _____на всьому протягу легеневої тканини____, хрипи __відсутні____ з локалізацією ____________________________, шум тертя плеври ________-______ з локалізацією _________-________________, крепітація _____-_____________ з локалізацією __________-__________________, бронхофонія _______-________ з локалізацією ___________-_________________.

Травна система

При огляді слизистої оболонки ротової порожнини забарвлення ___блідо-рожеві__, вологі, нальоти ________нема_____. Запах з ротової порожнини ______ відсутній (потрібне підкреслити і вказати). Живіт ___округлої____ форми _______нормальний____ розмір, (не) приймає участі в акті дихання, перистальтика (не) видима, окружність ______ см, пупок ___________ (потрібне підкреслити і вказати). При поверхневій пальпації живота м'яза передньої черевної стінки (не) напружені, живіт не болючий.

При глибокій методичній ковзаючій пальпації живота за ОбразцовимСтражеско сигмовидна кишка локалізується в лівій здухвинній ділянці_____, формою ___циліндрина__, з _______гладкою________ поверхнею ______мягкої__________ консистенції, розміром __1__ см, (не) рухома, (не) болюча, з(без) бурчанням; сліпа кишка локалізується в ______правій здухвинній ділянці__, формою __циліндрична, ____з гладкою поверхнею _______мяко-еластичної_________ консистенції, розміром __1,5__ см, (не) рухома, (не) болюча, з(без) бурчанням; поперечноободова кишка локалізується на 3 см вище пупка, формою ____циліндра_________, ________гладка_______ з поверхнею __________мяко-еластична______ консистенції, розміром __1,5__ см, (не) рухома, (не) болюча, з(без) бурчанням; висхідна кишка локалізується в ______в правій бічній ділянці живота__________, формою ___циліндра__________, ____гладкою___________ з поверхнею ___________мяко-еластичної_____ консистенції, розміром _1,5___ см, (не) рухома, (не) болюча, з бурчанням; низхідна кишка локалізується в ____лівій бічній частині живота__, формою ___циліндра__________, __________гладкою_____ з поверхнею _____мяко-еластичної_____ консистенції, розміром _1,5___ см, (не) рухома, (не) болюча, з(без) бурчанням. Печінка ___виступає на 1,5 см зпід реберної дуги, не болюча, еластична, гладка.

Селезінка _не пальпується_ Випорожнювання частотою __1__ раз/добу ________________ консистенції ______мякої_________ кольори, з(без) домішкою ______________________________. Сечовидільна і статева системи При огляді (не) виявлені набряки на кінцівках, особі, крижовій ділянці, внизу живота; у поперековій області випинання, почервоніння, пастозність відсутні(виявлені) (потрібне підкреслити). При пальпації в горизонтальному (вертикальному положенні) нирки (не) пальпуються _____________ формою ______________ консистенції, (не) рухомі, (не) виявлена рухома (“блукаюча”) нирка, поверхня ________________, (без) болюча (потрібне підкреслити і вказати). Симптом Пастернацького ____негативний___________ зліва ________негативний__ справа (потрібне вказати). Частота сечовипускання __4-5___ раз/добу, добовий діурез ___700__ мл, співвідношення денного діурезу до нічного __2\1_____ (потрібне вказати).

Ендокринна система При огляді вираз обличчя ___втомлпений______, верхня поверхня шиї (не) змінена _________________. Щитовидна залоза (не) збільшена, ступінь збільшення _____, поверхня _____гладка__________, консистенція ___мяко-еластична_________, (без) болюча (потрібне підкреслити і вказати).

Нервова система Свідомість збережена(ступор, сопор, відсутній) (потрібне підкреслити). Розвиток вищої нервової системи (не) відповідає віку (потрібне підкреслити). Реакція на те, що оточує (не) адекватна. Інтелект нормальний(понижений) (потрібне підкреслити). Сон (не) спокійний, апетит задовільний(понижений, підвищений) вибірково до ___________________ продуктів (потрібне підкреслити і вказати). У контакт з лікарем, однолітками вступає легко(важко) (потрібне підкреслити). Вираз обличчя (міміка) (не) нормальна (потрібне підкреслити).

VI)Обгрунтування попереднього діагнозу

На підставі

-скарг хворого на: на підвищення температури тіла до 39,2, висип неправильної форми на стегнах і сідницях, головний біль, біль у м*язах, виражену загальну слабкість

-даних анамнезу захворювання: дитина хворіє на протязі 8 годин, захворювання почалося гостро з підвищення температури до 39,2, вираженої слабкості, болю в мязах та головного болю, через 7 годин приєдналися наступні симптоми:геморагічний висип зірчастої форми різного розміру червоного кольору зі схильністю до злиття на сідницях та стегнах, не зникає під час натиску; отримане лікування Нурофеном дитячим 5 мл суспензії, ефекту не дало;

-даних анамнезу життя – напередодні після контакту з дітьми на дитячому майданчику відмічався нежить та закладеність носа;

-даних об'єктивного обстеження : колір шкіри блідий, наявні геморагічні висипання зірчастої неправильної форми червоного кольору різного розміру зі схильністю до злиття на стегнах і сідницях, шкірні покриви сухі, язик покритий білим нальотом, тахікардія, гіпотензія, збільшення частоти дихальних рухів, наявний крововилив в склеру правого ока розміром 3мм.

Основні клінічні синдроми: 1) Інтоксикаційний синдром – біль у м*язах, головний біль, виражена слабкість, тахікардія, гіпотензія, збільшення частоти дихальних рухів; 2) Гіпертермічний синдром –підвищення температури тіла до 39,2, блідість шкірних покривів; 3) Геморагічний синдром – геморагічний висип на стегнах і сідницях, крововилив в склеру правого ока.

можна виставити попередній діагноз: Менінгококова інфекція, генералізована форма, менінгококцемія, тяжкий перебіг.



VII)План обстеження хворого

  1. ЗАК

  2. ЗАС

  3. БХ крові ( загальний білок, глюкоза, креатинін, сечовина, загальний білірубін, АСТ, АЛТ)

  4. Коагулограма

  5. Мазок з носоглотки

  6. Бактеріоскопія товстої краплі крові

  7. БАК посів крові

  8. Зішкріб з елементів висипки

  9. ЕКГ

  10. Оглядова рентгенографія ОГП

  11. Кал на я/г

  12. Консультація невролога

VIII)Результати додаткових методів обстеження

  1. Загальний аналіз крові

15.01.21

Показник

Пацієнт

Норма

Еритроцити *1012/л

4,8

3,0-5,4

Гемоглобін г/л

120

110-140










Тромбоцити*109

155

150-300

ШОЕ мм/год

20

2-10

Лейкоцити*109

32

5-14

Палочкоядерні%

20

0,5-5

Сегментоядерні%

40

25-60

Еозинофіли%

1

1-5

Базофіли%

0

0-1

Лімфоцити%

35

26-60

Моноцити%

4

1-10

Гематокрит

28

30-41%

Висновок: нейтрофільний лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ, помірне зниження гематокриту

  1. Коагулограма 15.01.21

Тромбіновий час – 15с.

Протромбіновий індекс 80%

Час згортання за Дюке – 4 хв,5с.

Висновок: помірне збільшення часу згортання крові



  1. Загальний аналіз сечі

Дата 15.01.21

Кількість

5 мл

Колір

Блідо-жовтий

Прозорість

Прозора

Питома вага

1006

рН

Слабокисла

Глюкоза

-

Білок

-

Еритроцити

-

Лейкоцити

0-1 в п/з

Епітелій

-

Слиз

-

Солі

-

Висновок: змін не виявлено

  1. Біохімічний аналіз крові

Дата 15.01.21

Показники
Заг. Білок

Пацієнт
68

Норма
60-80 г/л

Глюкоза

4,2

3,3-6,1ммоль/л

Креатинін

70

35-110 мкмоль/л

Сечовина

5,1

4,3-7,3ммоль/л

Заг. білірулін

13

До 21 мкмоль/л

АСТ

17

До 40 од/л

АЛТ


18

До 40 од/л

Na
K


140
4,1

138-145 ммоль/л
3,4-4,7 ммоль/л

Висновок: змін не виявлено

  1. Мазок з носоглотки 15.01.21

Висновок: виділено Neisseria meningitides

  1. Бактеріоскопія товстої краплі 15.01.21

Висновок: виявлено диплококи

  1. БАК посів крові 15.01.21

Висновок: Виділено Neisseria meningitidis

  1. Зішкріб з елементів висипки 15.01.21

Висновок: Виділено Neisseria meningitidis

  1. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, вольтаж збережений, ЧСС-180/хв.. 15.01.21

Висновок:синусова тахікардія

  1. Оглядова рентгенографія ОГП 15.01.21

Висновок: без патологічних змін

  1. Кал на я/л 15.01.21

Висновок: я/г не виявлено

  1. Консультація невролога: менінгіальні ознаки негативні, неврологічного статусу не виявлено.

IX)Заключний діагноз

На підставі скарг хворого на:

-скарг хворого на: на підвищення температури тіла до 39,2, висип неправильної форми на стегнах і сідницях, головний біль, біль у м*язах, виражену загальну слабкість

-даних анамнезу захворювання: дитина хворіє на протязі 8 годин, захворювання почалося гостро з підвищення температури до 39,2, вираженої слабкості, болю в мязах та головного болю, через 7 годин приєдналися наступні симптоми:геморагічний висип зірчастої форми різного розміру червоного кольору зі схильністю до злиття на сідницях та стегнах, не зникає під час натиску; отримане лікування Нурофеном дитячим 5 мл суспензії, ефекту не дало;

-даних анамнезу життя – напередодні після контакту з дітьми на дитячому майданчику відмічався нежить та закладеність носа;

-даних об'єктивного обстеження : колір шкіри блідий, наявні геморагічні висипання зірчастої неправильної форми червоного кольору різного розміру зі схильністю до злиття на стегнах і сідницях, шкірні покриви сухі, язик покритий білим нальотом, тахікардія, гіпотензія, збільшення частоти дихальних рухів, наявний крововилив в склеру правого ока розміром 3мм;

-даних додаткових методів обстеження:в ЗАК нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом формули вліво, підвищення ШОЕ, помірне зниження гематокриту, помірне збільшення часу кровотечі за Дюке, при мікроскопії товстої краплі виявлено диплококів, а також в зіскрібі з тканин висипки, мазку з носоглотки, бактеріологічному посіві крові виявлено Neisseria meningitidi, на ЕКГ синусова тахікардія.

виключивши на підставі проведеного диференціального діагнозу схожі захворювання скарлатина, кір, краснуха можна виставити завершальний діагноз:





Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка