Тема : Хірургічна анатомія тонкої, товстої кишок та червоподібного паростка. Ентероентероанастомози. Оперативні доступи до червоподібного паростка. Апендектомія. Накладання колостомії та протиприроднього заднього отвору


Показання і техніка операцій кишкових швів, ентероентероанастомозів, колостомії та накладання протиприроднього заднього отвору



Скачати 21.55 Kb.
Сторінка2/3
Дата конвертації15.09.2021
Розмір21.55 Kb.
1   2   3
2. Показання і техніка операцій кишкових швів, ентероентероанастомозів, колостомії та накладання протиприроднього заднього отвору.
Кишкові шви накладаються при пораненні внутрішніх органів: шлунку, кишечника, матки, сечового міхура.

Розрізняють крайові (наскрізні) і занурюючі шви. Окремо, кожний із них,як правило не використовується. Крайові шви проходять через всю товщу органа. Вони досить міцні, але не герметичні. Герметичність може забезпечити серозно-м”язовий або серозно-серозний шов. Зате сам по собі занурюючий шов дуже слабкий. Ось чому використання дворядного шва найбільш оптимально забезпечить відновлення цілості і функції органа.

Кшковий шов повинен забезпечити: 1) міцність з”єднання, 2) гемостаз в кишковій рані, 3) герметичність зашитого місця органу, 4) не порушити функцію органа, або іншими словами зберегти функцію.

Перший ряд швів накладають із розсмоктуючого матеріалу (кетгутом), другий – шовком. В тих випадках коли перший ряд виконаний вузловими швами, матеріалом для нього служить тільки нерозсмоктуючий матеріал (шовк, капрон). Кожна судина, яку можна розпізнати по струменю крові мусить бути перев’язана окремо. Гемостаз, виконаний одним стібком таїть в собі небезпеку неправильно проведеної голки: або дуже поверхнево, або так, що судина залишається між двома швами, що створює умови для повторної кровотечі.

При накладанні двохрядного шва на органи травлення, переважно застосовують внутрішній наскрізний і зовнішній асептичний серозно- серозний шви.

Наскрізні шви: Обвивний безперервний шов (шов Жоллі) накладають шляхом проколювання всіх шарів стінки порожнистого органа, при цьому нитку проводять на одній стороні від серозної поверхні до слизової оболонки, на протилежній стороні навпаки, від слизової до серозної. Ввертаючий скорняжний шов (шов Шмідена), також є безперервним швом, який проходить через всі шари стінки органа. На відміну від попереднього, укол голкою, як з одного, так і другого боків проводять від слизової оболонки з виколом на серозній поверхні. При затягуванні такого шва краї обох стінок вгортаються в просвіт органа, дотикаючись своїми серозними оболонками. Наскрізні шви, (обвивний і скорняжний) занурюють далі серозно-серозним або серозно-м’язовим швом.

На сьогоднішній день серед наскрізних швів в шлунково-кишковій хірургії найбільш поширеним є безперервний шов, поскільки при такому з”єднанні можна досягти ідеальної герметизації кишкової рани і зупинки кровотечі з судин підслизового шару. В той же час безперервний шов погіршує кровопостачання країв рани внаслідок здавлення кровоносних судин наскрізною ниткою вздовж всього периметру рани. Це можна віднести і до скорняжного шва за методикою Шмідена при ентероанастомозах, зашиванні задньої і передньої стінок гастроентероанастомоза при резекції шлунка.
Модифікація кишкових швів. Кисетний шов – це серозно-м’язовий шов, який використовують часто для перитонізації невеликих ран, кукси кишки, апендикса. Шов накладають циркулярно навколо крайового (наскрізного) або лігатури. При затягуванні шва куксу чи десоризовану ділянку порожнистого органа занурюються в просвіт шва.

Z-подібний шов також є модифікацією серозно-м’язового шва. Переважно його застосовують як додатковий до кисетного. Шов накладають таким чином, що спочатку на одній стороні від майбутньої точки занурення роблять на одній лінії два стібки справа наліво а далі переходять на протилежну сторону і виконують таких же два стібки справа наліво, паралельно до першої лінії.

Шов Альберта уявляє собою внутрішній, насрізний, крайовий безперервний шов, який накладають на задню стінку органів. Нитка проходить через всі шари від слизової до серозної оболонки на одній стороні і через серозну і всі шари з виходом кінця голки через слизову оболонку протилежної сторони. Далі цей шов занурюють стерильним серо-серозним швом (шов Ламбера) в просвіт органа.

Шов Микулича – простий безперервний шов з протягуванням нитки зсередини. Стібки накладають так: проколюють слизову, м’язову і серозну оболонку з одного боку, а далі серозну м’язову і слизову оболонку з другого боку - нитку затягують з боку просвіту органа, при цьому серозні поверхні стягують до абсолютного співставлення. Далі такий шов занурюють серо- серозними швами.

Шов Прибрама – безперервний матрацний шов із затягуванням нитки назовні. Хід окремих стібків такий: одну сторону проколюють голкою від серозної оболонки до слизової, далі нитку затягують від слизової до серозної. З другого боку знову ж таки роблять укол з боку серозної оболонки до слизової, а далі затягують нитку від слизової до серозної. Зверху накладають занурюючий серо-серозний шов.
Однорядний шов. Переконання хірургів у високих пластичних властивостях очеревини (серозні оболонки) кишки привело до обгрунтування і пропаганди однорядного шва, який до того ж характеризується малою травматичністю. Але чи гарантує однорядний шов достатню герметизацію, добру адаптацію крїв рани? Більшість хірургів ставить це під сумнів: однорядний кишковий шов без прошивання підслизової може ускладнитись кровотечею в порожнину кишки, оскільки основна маса кровоносних судин знаходиться саме тут. Шов із захопленням всіх шарів кишки небезпечний проникненням гнітової інфекції через нитки шовного матеріалу в черевну порожнину. Однорядний шов частіше використовують як вузловий. Нитку починають проводити з боку просвіту органа. Проколюють через всі шари до серозної оболонки на одній стороні, а далі від серозної до слизової на протилежній стороні. Шов зав’язують вузликами до середини, так що вони виступають в просвіт кишки.

Механічний шов накладають з допомогою спеціальних апаратів, шовним матеріалом в яких є танталові скоби. Використання апаратів скорочує час операції, забезпечує кращу асептику. Поскільки у нашого хворого мала місце кровотеча внаслідок ураження паренхіматозного органа і перитоніт після розриву стінки кишки, то йому необхідно було надати певний об’єм кваліфікованої хірургічної допомоги, а саме: зупинити кровотечу і зашити рану кишки.

В залежності від того, як з‘єднують кінці кишки, виділяють три способи резекції: 1) резекція кишки з сполученням “кінець в кінець”; 2) резекція кишки з сполученням “бік в бік”; 3) резекція з сполученням “кінець в бік”.

При резекції кишки з створенням анастомозу кінець в кінець виділяють слідуючі етапи операції:

1) Мобілізація пошкодженої ділянки кишки. Тут необхідно зауважити, що при резекції невеликої ділянки кишки брижу пересікають поблизу кишкової стінки в ділянці проходження прямих судин. Для цього кровозупиняючими затискачами захоплюють невеликі ділянки брижі і між ними її розтинають, а кукси під затискачами прошивають і перев”язують шовковими лігатурами. Треба пам”ятати, що лігатури необхідно накладати на кожну судину окремо, що попереджує утворення об”ємних кукс і зменшує ризик сповзання нитки під час послідуючої маніпуляції.

При більш обширній резекції кишки брижу перетинають у вигляді клину, звертаючи при цьому особливу увагу на збереження оптимального кровопостачання ділянок кишки, що залишаються.

2) Резекія мобілізованої частини тонкої кишки. Завжди необхідно пам”ятати, що кишку пересікають в косому напрямку, що забезпечує оптимальне кровопостачання вільного краю кишки і попереджує звуження анастомозу.

3) Створення ентеро-ентероанастомозу: а) серозно-серозний шов на задні губи сполучення (вузлові шви, шовком); б) безперервний обвивний шов на задні губи (кетгут); в) передні губи сполучення з”єднують швом Шмідена (скорняжний шов, безперервний, кетгут); після накладання першого ряду швів необхідно замінити салфетки, рукавиці, інструменти на чисті;

г) серозно-серозний шов на передні губи (вузлові, шовком).

4) Закриття дефекту в брижі (на передній і задній поверхнях брижі).

При створенні анастомозу “бік в бік” виділяють слідуючі етапи: а) мобілізація кишки; б) резекція кишки; в) формування кукси (одним із загальновідомих способів); г) створення ентеро-ентероанастомозу; д) закриття дефекту в брижі.

Анастомоз «бік у бік» технічно більш простий та дозволяє створити більш широке співустя. Під час утворення співустя на протязі лінії швів забезпечується добре зіставлення покритих очеревиною поверхонь, тому він є більш надійним.

Анастомоз «кінець у бік» звичайно застосовують у випадках невідповідності діаметру з`єднуємих органів. Крім того, його виконують у випадках, коли один з органів розташований мезоперитонеально. Типовим прикладом є ілеотрансвер - зоанастомоз при резекції правих відділів ободової кишки (правостороння гемі - колектомія).

При створенні анастомозу задні стінки органів утворюють задню губу анас - томозу, передні – передню. Накладання дворядних швів приводить до ввертання частини як задньої, так і передньої губи у просвіт співустя, утворюючи валик. Якщо він дуже великий, то може порушувати прохідність співустя (шпора).

Тому анастомоз формують переважно вузловими швами. Як правило, накла - дання співустя починають з серозно-м`язових швів задньої губи. Анастомозуємі кінці кишки звільняють (мобілізують) від брижі на протязі 1см. Для співставлення кінці кишки зшивають спочатку в 2-3 мм від краю кишки по

углах, а потім посередині матрацним вузловим швом по Halsted. Між ними накладають ще 6-8 серозно-м`язових швів на відстані 0,5 см між стібками.

Потім, після розтинання просвіту органів або зняття з них затискачів, накладають наскрізні шви спочатку на задню, а потім на передню губу анастомозу.



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка