Таким чином реалізуються основні ефекти β-адреноблокаторів



Скачати 29.09 Kb.
Дата конвертації13.12.2020
Розмір29.09 Kb.
1.

Механізм дії. Ефекти β-адреноблокаторів реалізуються блокадою β1 та β2-адренорецепторів. Виділяють два типи β-адренорецепторів (β1- і β2- адренорецептори), які відрізняються структурно-функціональними особливостями і розподілом в тканинах. β1-адренорецептори домінують у структурах серця, острівковій тканині підшлункової залози, юкстагломерулярному апараті нирок, адипоцитах.


Препарати, зв’язуючись з β1-адренорецепторами серця, перешкоджають дії на них норадреналіну, адреналіну, знижують активність аденілатциклази. Зниження активності ферменту призводить до зменшення синтезу цАМФ і пригнічення поступлення Са2+ в кардіоміоцити.

Таким чином реалізуються основні ефекти β-адреноблокаторів:


1. від’ємний інотропний ефект (зменшується сила серцевих скорочень);
2. від’ємний хронотропний ефект (зменшується ЧСС);
3. від’ємний дромотропний ефект (пригнічується провідність);
4. від’ємний батмотропний ефект (зменшується автоматизм).

Антиангінальний ефект препаратів проявляється зменшенням сили серцевих скорочень і ЧСС, що знижує потребу міокарда в кисні.


Внаслідок пригнічення провідності й автоматизму препарати володіють антиаритмічною дією.
Зменшення вмісту Са2+ внаслідок блокади β1-адренорецепторів у клітинах юксталомерулярного апарату (ЮГА) нирок супроводжується пригніченням секреції реніну, а відповідно, зменшенням утворенням ангіотензину ІІ, що веде до зниження рівня АТ і визначає ефективність β-адреноблокаторів як антигіпертензивних ЛС.

Блокада β2-адреноблокаторів сприяє підвищенню:


- тонусу гладких м’язів бронхів;
- скоротливої активності вагітної матки;
- скороченню гладком’язових клітин ШКТ (проявляється болем в животі, блюванням, нудотою, діареєю, значно рідше закрепами).
Окрім того, звуження артеріол і венул викликає підвищення ЗПОС і може погіршувати кровопостачання в кінцівках аж до розвитку синдрому Рейно.
β-адреноблокатори викликають зміни показників ліпідного і вуглеводного обміну. Вони гальмують ліполіз, перешкоджають підвищенню вмісту вільних жирних кислот у плазмі крові, при цьому збільшується вміст ТГ, а концентрація загального ХС не змінюється, вміст ХС ЛПВЩ знижується, ХС ЛПНЩ підвищується, що веде до підвищення коефіцієнту атерогенності.
β-адреноблокатори викликають активацію синтезу глікогену із глюкози в печінці і пригнічують глікогеноліз, що може призвести до гіпоглікемії, особливо на фоні вживання гіпоглікемічних ЛП у хворих на цукровий діабет. Внаслідок блокади β-адрноблокаторів підшлункової залози і гальмування фізіологічної секреції інсуліну препарати можуть викликати гіперглікемію, однак у здорових людей вони звичайно не впливають на концентрацію глюкози в крові.
За впливом на рецептори β-адреноблокатори поділяють на неселективні (впливають на β1- і β2- адренорецептори) і кардіоселективні (впливають на β1-адренорецептори), крім того, частина з них володіє внутрішньою симпатоміметичною активністю (ВСА) (табл.8).
β-адреноблокатори, які володіють ВСА (піндолол, бопіндолол, окспренолол) в меншій мірі знижують ЧСС і скоротливість міокарда, практично не впливають на ліпідний обмін, у них слабше виражений синдром відміни.

Класифікація β-адреноблокаторів


Неселективні β-адреноблокатори Кардіоселективні β-адреноблокатори
Без ВСА З ВСА З вазодилятую- чими ластивос тями Без ВСА З ВСА З вазодиля-туючими властивостями
Пропранолол Надолол Соталол Тимолол Бопіндолол Піндолол Окспренолол   Лабетолол Атенолол Бісопролол Метопролол Есмолол Бетаксолол Практолол Толінол Карведилол Небіволол Целіпролол

Судинорозширюючий ефект β-адреноблокаторів обумовлений одним із наступних механізмів або їх поєднанням:


- вираженою ВСА по відношенню до β-адреноблокаторів судин (наприклад, піндолол, целіпролол);
- поєднанням β- і α-адреноблокуючої активності (наприклад, карведилол);
- вивільненням із ендотеліальних клітин оксиду азоту (небіволол);
- прямим судинорозширюючим ефектом.

Кардіоселективні β-адреноблокатори в низьких дозах на відміну від неселективних мало впливають на тонус бронхів і артерій, секрецію інсуліну, мобілізацію глюкози із печінки, скоротливу активність вагітної матки, тому їх можна призначати при супутніх хронічних обструктивних захворюваннях легень, цукровому діабеті, порушеннях периферичного кровообігу (наприклад, при синдромі Рейно, вагітності). Вони практично не викликають звуження судин скелетних м’язів, тому при їх використанні рідше відмічають підвищену втому і м’язову слабкість.


Фармакокінетика.Фармакокінетична дія різних β-адреноблокаторів визначається ступенем їх розчинності в жирах і воді. Виділяють три групи β-адреноблокаторів: жиророзчинні (ліпофільні), водорозчинні (гідрофільні), жиро- і водорозчинні.


Ліпофільні β-адреноблокатори (метопролол, алпренолол, окспренолол, пропранолол, тимолол) швидко всмоктуються в ШКТ, легко проникають через ГЕБ (часто викликають такі побічні ефекти, як безсоння, загальну слабкість, сонливість, депресію, галюцинації, жахливі сновидіння). Тому разові дози і кратність прийому слід скорочувати у хворих похилого віку, хворих з СН. Ліпофільні β-адреноблокатори можуть сповільнювати елімінацію із крові інших ЛС, які метаболізуються в печінці (наприклад, лідокаїну, гідролазину, теофіліну). Ліпофільні β-адреноблокатори повинні призначатись не рідше 2-3 разів на добу

Гідрофільні β-адреноблокатори (атенолол, надолол, соталол) не повністю (на 30-70%) всмоктуються в ШКТ і незначно (0-20%) метаболізуються в печінці. Екскретуються головним чином нирками. Володіють тривалим періодом напівелімінації (6-24год). Т1/2гідрофільних препаратів збільшується при зниженні швидкості клубочкової фільтрації (наприклад, при нирковій недостатності, у пацієнтів похилого віку). Кратність застосування варіює від 1 до 4 разів на добу.

Покази до використання β-адреноблокаторів:стенокардія напруги, гострий коронарний синдром, АГ й первинна профілактика інсульту й ІХС у хворих на АГ, профілактика шлуночкових і надшлуночкових аритмій, профілактика повторного інфаркту міокарда, профілактика раптової смерті у хворих з синдромом подовженого інтервалу Q-Т, хронічна серцева недостатність (карведилол, метопролол, бісопролол, небіволол), системні захворювання з підвищеним впливом симпатичної нервової системи, тиреотоксикоз, есенціальний тремор, алкогольна абстиненція, розшаровуюча аневризма аорти, гіпертрофічна кардіоміопатія, дигіталісна інтоксикація, мітральний стеноз (тахісистолічна форма), пролапс мітрального клапану, тетрада Фалло.

2.

Класифікація антиаритмічних препаратів Вільямса в модифікації Сінха і Гаррісона (1979):

І клас – блокатори швидких натрієвих каналів клітинної мембрани (мембраностабілізуючі засоби):

А - подовжувачі рефрактерного періоду (хінідин, прокаїнамід, аймалін);

Б - скорочувачі рефрактерного періоду (лідокаїн, тримекаїн, мексилетин);

С - препарати, що мало впливають на рефрактерний період (пропафенон, морацизин, етацизин, флекаїнід).

ІІ клас – блокатори β-адренорецепторів (пропранолол, атенолол, бісопролол, метопролол, соталол і ін.).

ІІІ клас – блокатори калієвих каналів (аміодарон, соталол, бретилію тозилат);

ІV клас – блокатори повільних кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем).

Антиаритмічними властивостями володіють також М-холінолітики, електроліти (препарати калію, магнію), серцеві глікозиди, аденозин, інгібітори АПФ.



І клас – мембраностабілізуючі препарати. Розподіл ЛП І класу обумовлений різною вираженістю впливу на потенціал дії (ПД) і рефрактерний період. Препарати ІА класу помірно подовжують ПД і рефрактерний період, що веде до пригнічення провідності. ЛП ІБ класу не впливають на ПД або вкорочують його, ІС класу подовжують ПД, не впливають на рефрактерний період і сповільнюють провідність.

Окрім того, препарати І класу володіють місцевоанестезуючим ефектом (зменшують вхід іонів кальцію всередину клітини і вихід іонів калію із клітин), антихолінергічними властивостями (хінідин, етмозин, етацизин). ЛП ІА і ІС класів пригнічують скоротливість міокарда, тому їх не призначають хворим з систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Препарати ІБ класу не впливають на рівень АТ. При назначенні препаратів ІА і ІС класів допустимим вважається подовження тривалості QRS на 25% та інтервалу Q-T до 30 % вихідних значень.



Фармакокінетика. Високою біодоступністю володіють хінідин, мексилетин, фенітоїн. Низька біодоступність характерна для лідокаїну, прокаїнаміду, морацизину, етацизину. Хінідин, фенітоїн, пропафенон добре зв’язуються з білками крові. Більшість антиаритмічних препаратів має тривалий Т1/2 (6-8 год), лідокаїн має короткий Т1/2. Антиаритмічні препарати мають подвійний спосіб виведення, однак в основному виводяться нирками.

Показання: суправентикулярна екстрасистолія (ІА, ІС), шлуночкова екстрасистолія (ІА, ІВ), лікування і профілактика пароксизмів фібриляції передсердь (ІА), лікування і профілактика суправентикулярних тахікардій, в тому числі тих, які виникли при скритих додаткових шляхах проведення і синдромі передчасного збудження шлуночків (ІА, ІС), пароксизмальна тахікардія, переважно шлуночкова (ІВ, ІС), аритмії, викликані глікозидною інтоксикацією (лідокаїн, дифенін), пароксизм фібриляції тріпотіння передсердь (ІС).

Протипоказання: серцева недостатність ІІБ – ІІІ стадій (ІС), печінкова недостатність (ІА, ІВ, ІС), колапс, кардіогенний шок (ІС), АВ-блокада ІІст (ІС), аритмії, пов’язані з інтоксикацією серцевими глікозидами (ІС), порушення внутрішьошлуночкової провідності – QRS>0,12с (ІА, ІС), подовження інтервалу Q-T (ІА).

ААП потребують обережного застосування при синдромі слабості синусового вузла.



Взаємодія.ААП несумісні з β-адреноміметиками, гіпоглікемічними засобами для перорального прийому, психостимуляторами, нейролептиками, транквілізаторами, інгібіторами холінестерази, серцевими глікозидами, холіноміметиками, ізоніазидом, левоміцетином, кумарином, інгібіторами моноамінооксидази, сульфаніламідами. Перед їдою приймають хінідин, після їжі – фенітоїн і ін.

ІІ клас – β-адреноблокатори.β-адреноблокатори порушують поступлення кальцію і натрію в період спонтанної деполяризації (фаза 4) як в синусовому, так і в гетеротопних і ектопічних водіях ритму і таким чином пригнічують автоматизм і збудливість клітин провідної системи серця. Окрім того, препарати прискорюють вихід К+ з кардіоміоцитів, скорочуючи ефективний рефрактерний період, блокують потенціал-залежні повільні кальцієві канали в період деполяризації у синусно-передсердному вузлі й атріовентрикулярному з’єднанні, що сповільнює провідність.

Показання: синусова тахікардія, суправентикулярна екстрасистолія, зняття і попередження суправентикулярних тахікардій, в тому числі спровокованих наявністю синдрому WPW, лікування фібриляції і тріпотіння передсердь, лікування шлуночкових аритмій (β-адреноблокатори менш ефективні, ніж ААП І класу), вроджений синдром Романо-Уорда і Ервела-Ланге-Нільсена.

ІІІ клас - блокатори калієвих каналів. ААП ІІІ класу блокують калієві канали, подовжують ПД і реполяризацію, збільшують рефректерний період. Окрім того, ці препарати проявляють антиадренергічний і мембраностабілізуючий вплив. До ААП ІІІ класу відносять аміодарон, соталол, бретилію тозилат, нібентан. Соталол, окрім особливостей ААП ІІІ класу, володіє вираженим β-адреноблокуючим ефектом. Аміодарон – є універсальним ААП (володіє властивостями усіх класів ААП). Окрім збільшення тривалості ПД, рефрактерного періоду передсердь і шлуночків, зменшення швидкості спонтанної діастолічної деполяризації пейсмекерних клітин аміодарон впливає на швидкі натрієві і повільні кальцієві канали. Аміодарон, блокуючи α- і β-адренорецептори, проявляє антиангінальний ефект. Препарат інгібує перетворення тироксину в трийодтиронін і блокує захоплення цих гормонів міокардом і печінкою. Це пригнічує вплив тиреоїдних гормонів на міокард.

Фармакокінетика.Аміодарон в ШКТ всмоктується на 50%. Зв’язується з білками крові більш ніж на 95 %. Т1/2 в середньому складає 50 діб. Препарат ліпофільний, добре накопичується в органах і тканинах (жирова, м’язова). Період насичення – 10 діб і більше. Препарат в основному екскретується з жовчю.

Показання: надшлуночкові й шлуночкові аритмії, зняття і профілактика пароксизмів фібриляції і тріпотіння передсердь, профілактика і лікування пароксизмальних аритмій при синдромі WPW, профілактика шлуночкових тахіаритмій у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, контроль ЧСС при постійній формі миготливої аритмії, лікування ІХС, особливо при супутньому порушенні серцевого ритму і серцевій недостатності.

3. 3. Основні напрямки лікування: нітрати (нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат);блокатори β-адренорецепторів (метопролол, атенолол); антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем).

Нітрати: Покази до призначення:

1. Профілактика і припинення приступів стенокардії.

2. Гострий інфаркт міокарда.

3. Застійна серцева недостатність.

4. Гостре підвищення артеріального тиску у хворих з ангінозним болем або

застійною серцевою недостатністю.

5. Проведення коронарографії або ангіопластики.

Протипокази до призначення:

Абсолютні: підвищена чутливість до органічних нітратів; крововилив в мозок і гіповолемія; артеріальна гіпотензія, шок і тампонада серця.

Відносні: підвищення внутрішньочерепного тиску; тяжкий аортальний стеноз; випадки серйозної гіпотонії, включаючи всі типи порушення периферичного кровообігу; гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія; конструктивний перикардит; важка закритокутова глаукома.

Побічні ефекти: головний біль, гіпотензія, реактивна тахікардія, почервоніння обличчя, запаморочення, периферичний набряк, нудота, блювання, констрикція судин черевної порожнини, синдром „рикошету”, або синдром негативної післядії, або синдром нульового часу, який виникає при швидкому зменшенні концентрації препарату в крові і супроводжується підвищенням АТ, тахікардією, приступом стенокардії, у великих дозах токсично впливають на

ЦНС і викликають метгемоглобінемію; непритомний стан в бані, при прийомі гарячого душу.

Нітрогліцерин – сублінгвально, аерозоль під язик, пластир (нітро-дерм, нітродюр, транс-дерм-нітро – до 24 годин), мазь (2,5-50 мм на площу 10 см2). Тринітронг (у вигляді пластини) – 1, 2, 4 мг до 2-3-6 годин.

Сустак-форте – 6, 4-12,8 мг на прийом – 4-6 годин.

Нітронг-форте – 6,5-13 мг на прийом – 4-6 годин.

Нітросорбід (ізосорбід-динітрат, ізодініт) – 10, 20, 50 мг на прийом – 5-6 годин. Пролонгована форма:

Ізо-мак-ретард, ізокет ретард – до 10 годин.

β-адреноблокатори – друга після нітратів група лікарських засобів, які застосовуються для лікування ІХС. Це також єдині препарати, які знижують ризик раптової смерті у хворих з ІХС, зменшують летальність в гострому періоді інфаркту міокарда і частоту повторного інфаркту міокарда.

Покази до застосування: стенокардія напруження, поєднання ІХС з АГ, ІМ (мета – зменшення ризику повторних інфарктів міокарда, раптової смерті і зменшення зони некрозу в гострий період).

Протипокази: різка брадикардія, АВ-блокада ІІІ ступеня, виражена гіпотензія і кардіогенний шок, серцева недостатність ІІ-ІІІ ступеня, обструктивні захворювання легень, облітеруючий ендартеріїт.

Загальні побічні явища: брадикардія, АВ-блокада, артеріальна гіпотонія, серцева астма або набряк легень (внаслідок негативного інотропного ефекту), порушення кровообігу в кінцівках (внаслідок зниження серцевого викиду і підвищення судинного опору), м’язева слабкість, парадоксальні ефекти у окремих хворих (гіпертонія, шлуночкова бігемінія, шлуночкова тахікардія); позасерцеві: бронхоспазм, гіпоглікемія у хворих на ЦД, порушення толерантності до глюкози, підвищення атерогенності плазми крові, імпотенція, закрепи, депресія, порушення сну, галюцинації, підвищення скоротливості міометрію, ризик переривання вагітності.

Пропранолол (анаприлін, індерал, обзидан) – 20 мг на добу до 160-180-240 мг на добу у 4-5 прийомів за 15-30 хвилин до їжі. Разом з гіпотіазидом, апресином, клофеліном, метилдофа посилює гіпотензивний ефект. Надолол (коргард) – призначають 1 раз на добу, починаючи з 20 мг. Через 3-7 днів дозу збільшують до 40 мг; максимальна добова доза 160-240 мг. Атенолол (тенолол, тенормін, атеносан) - наділений унікальною властивістю перерозподіляти кровотік в ішемізованих відділах міокарду. Ефективний при вторинній профілактиці ІХС, лікуванні хворих зі стенокардією і супутнім аортальним стенозом. Початок дії через 1 годину, пік – через 2-4 години після прийому всередину і через 0,1 години після внутрішньовенного введення. Тривалість дії 24 години після прийому per os і 6 годин після внутрішньовенного введення. Початкова доза 50 мг на добу; далі по 100 мг на добу (можна у 2 прийоми), максимальна добова доза 200 мг.

Антиаритмічні препарати 3 класу (сповільнюють реполяризацію, збільшуючи ПД).

Побічна дія: Подовження PQ, альвеоліт, ураження печінки, щитоподібної залози.



Кордарон по 200 мг (1 таб) 3 рази/добу протягом 8-10 днів.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка