Сумський державний університет Медичний інститут



Дата конвертації28.01.2021
Розмір57.4 Kb.

Сумський державний університет

Медичний інститут

Кафедра внутрішньої медицини з курсом післядипломної освіти
СТУДЕНТСЬКА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Прізвище, ім'я, по батькові хворого: Голобородько Іванка Олександрівна

Вік 36 років

Професія непрацює

Місце проживання Сумська область, м.Суми, вул. Горького 23, кв 6

Дата і час надходження в клініку: 27.11.2020

Дата виписки: 11.12.2020

Діагноз заключний:

Основний: хвороба Крона

Ускладнення основного: ____________________________________________

________________________________________________________________

Супутній: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Виконала студентка 4го курсу

групи Мц.м 705

ПІБ:Макаренко К.В

Викладач: Бондаркова А. М.

Оцінка_________________

Дата захисту 11.12.2020

Суми 2020


СКАРГИ ХВОРОГО

Болі в животі в області нижнього правого квадранту, печія, відрижка, блювота, біль в прямій кишці, частий неоформлений стілець ( 6-8 разів на добу) з домішками слизу, підвищення температури тіла до 38.

ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ (ANAMNESIS MORBI)

Вважає себе хворою з 2016 року, коли епізодично стала відмічати появу дискомфорту по ходу кишківника, схильність до послаблення стільця, інколи відмічала появу домішок слизу в калі. За медичною допомогою не зверталася. Погіршення стану в листопаді 2020 року; з’явився рідкий стілець до 6-8 р/д з домішками слизу та крові, виражений метеоризм, урчання в животі, підвищення температури тіла до 38. Госпіталізована у гастроентерологічне відділення.



ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО (ANAMNESIS VITAE)

У дитинстві розвивалась відповідно віку, відхилень не було. Перехворіла на кір. Алергологічний анамнез: алергію на фармакологічні препарати заперечує. Спадковий анамнез не обтяжений. Епідеміологічний анамнез: вірусні гепатити, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Гінекологічний анамнез: вагітностей – 1, пологів – 1, аборти відсутні. Гемотрансфузій не було. Шкідливі звички відсутні.

(STATUS PRAESENS)

ОПИТУВАННЯ ПО СИСТЕМАХ ОРГАНІВ

Система дихання

Дихання через ніс: вільне, утруднене, повна неможливість дихання через ніс, відчуття сухості. Нежить: відсутній. Неприємний запах: є, немає.

Носова кровотеча: є, немає. Біль біля кореня носа: лобових і гайморових пазухах. Відчуття сухості і болю в горлі при розмові, ковтанні: є, немає. Голос: гучний, сиплий, відсутність голосу.

Кашель та його особливості: відсутній. Сила кашлю: слабкий, помірний, сильний. Характер: гавкаючий, нападоподібний і т.д. . Причини появи або посилення кашлю. Зв'язок з курінням: є, немає.

Кашель: сухий, з харкотинням. Мокрота відходить: вільно або насилу, рівномірно або після особливо сильних нападів. Час відходження. Кількість: (за добу і за один раз). Характер: слизова, гнійна. Прошарки: є, немає. Домішки: є, немає. Запах: є, немає. Колір: Виділення харкотиння в залежності від положення хворого

Кровохаркання: час появи . Інтенсивність: Чиста кров: у вигляді плювків, змішана з мокротою. Кількість крові: Характер: рідка, згустками. Колір: червоний, чорний, жовтий.

Біль у грудній клітці її локалізація:, постійний, періодичний. Характер болю: гострий, тупий, колючий, ниючий, стріляючий. Інтенсивність: слабка, помірна, сильна. Тривалість, іррадіація, зміни болю: пов’язане з рухом, зміні положення тіла, диханні, кашлі.

Задишка: постійна, періодична, з утрудненням вдиху, видиху. Поява або посилення задишки при: швидкій ході , при підйомах на сходи. Тривалість задишкт. Поява або посилення: в горизонтальному, вертикальному положенні хворого.
Серцево - судинна система

Больові відчуття в області серця локалізація: за грудиною, близько соска, у всій прекардіальній ділянці. Характер: колючий, стискаючий, давлячий. Сила, тривалість, іррадіація.

Біль: постійна, нападоподібний. Умови, при яких виникає біль: розумова або фізичне навантаження. Проведення хворого під час болю: зупиняється, сідає, лягає, інше . Від яких заходів заспокоюється біль.

Серцебиття: постійне, нападами. «Перебої» в роботі серця, їх тривалість: постійно, напади. Зв'язок серцебиття і перебоїв: з фізичною напругою, рухами, хвилюваннями. Відзначаються: в спокої, після прийому їжі, в горизонтальному, вертикальному положенні, при зміні зовнішньої температури, безпричинно.

Задишка: у спокої, при фізичному навантаженні. В якому положенні посилюється або зменшується: вертикальному, сидячи, в горизонтальному.

Напади задухи: вночі, після фізичного навантаження. Відчуття в ділянці серця: відчуття завмирання серця, тяжкості, порожнечі, страху, що доходить іноді до страху перед смертю.

Набряки, їх локалізація. Час появи: ранок, вечір. Поширеність: постійні, зникаючі. Інтенсивність їх появ.
Система травлення

Апетит: збережений, хороший, посередній, відсутність апетиту, жадібність до їжі, перекручення апетиту. Відраза до їжі: є, немає. До якої саме.

Швидка насичуваність: є, немає.

Смак в роті: неприємний, гіркий (відчуття гіркоти у роті), солодкий, кислий, металевий, відсутність, порушення смаку.

Жага: посилена, відсутня. Кількість спожитої рідини: 2л. Сухість у роті: при хвилюванні, гарячковому стані, постійно. Жування: порушене, ні. Болі при жуванні: є, немає. Ковтання: вільне, болюче, неможливе, утруднене Утруднене ковтання при споживанні: сухої, рідкої їжі.

Відрижка: порожня (повітрям), гірка, кисла, тухлим яйцем, їжею. Залежність від роду їжі. Час появи, інтенсивність, тривалість. Фактори, що її полегшують.

Зригування: є, немає.

Печія, частота: регулярно, після кожного прийому їжі, не часто, інколи, умови появи, інтенсивність, тривалість,залежить від прийому та виду (якості) їжі.

Нудота, частота: регулярно, після кожного прийому їжі, не часто, інколи. Умови появи, інтенсивність, тривалість, залежить від прийому та виду (якості) їжі.

Нудота: натщесерце, при запамороченні, зміні положення тіла, порушення рівноваги, прийомі ліків.

Блювота: натщесерце або після їжі, через який час після їжі, зв'язок з видом їжі, прийомом ліків. Чи передує блювоті нудота. Присмак блювотних мас: без смаку, кислі, гіркі. Характер блювоти: неперетравлені шматки їжі, з'їденої задовго до блювоти, пінисті блювотні маси, жовтувато-зелений колір їх від домішки жовчі, домішки крові до блювотних мас, (в якій кількості і вигляді (незмінна або змінена кров)), блювання чистою кров'ю, у вигляді кавової гущі, калових мас блювота жовтого або темно-бурого кольору з каловим запахом. Полегшення стану хворого після блювоти.

Біль у животі: правий нижній квадрант. Інтенсивність.періодичність:

Іррадіація болю: віддає в хребець, під праву лопатку, в праве плече, в інші області.

Умови, при яких з'являється біль: зв'язок з характером, кількістю і якістю прийнятої їжі.

Через скільки часу після прийому їжі з'являється біль: натщесерце або голодний біль, «ранній», «пізній біль» нічний біль.

Тривалість болю: проходить біль після прийому їжі або рідини, прийому соди, після блювоти, відходження газів, самостійне, після прийому ліків (яких саме ), тепла, після блювоти.

Вплив зміни положення тіла і рухів на посилення, ослаблення і припинення болю, періодичність болю, тривалість світлих проміжків. Сезонність – (залежність від пори року): осінь, зима, весна, літо.

Час появи болю, протягом доби: вранці, вдень, ввечері, вночі.

Чим супроводжується біль: нудотою, блювотою, підвищеною температурою, головним болем, затримкою стільця або рідким стільцем, затримкою газів, появою дегтеобразного стільця.

Відчуття в животі: вздуття, відчуття переливання, бурчання. Їх зв'язок з прийомом їжі: є, немає.

Діяльність кишечника, число випорожнень: 6-8 р/д. Якщо стілець буває не щодня, то через скільки днів.

Спорожнення кишечнику: самостійно, вільне, з клізмою, проносними (рідкі 6-8 разів на добу). Відчуття неповного випорожнення: є, немає. Пронос. Зміна запору проносами: так, ні. Мимовільні випорожнення: є, немає. Вплив прийому їжі на акт дефекації: так, ні.

Стілець: оформлений, кашкоподібний, рідкий, твердий, горішками - «овечий» кал. Колір: нормальний, темний, світлий, знебарвлені, дьогтьоподібний, чорний. Домішка крові: червоної, чорної, розташованої на поверхні, перемішані з калом, гною, слизу. Наявність глистів у випорожненнях: є, немає. Біль при акті дефекації: переймоподібний, ниючий. Тенезми: є, немає.

Зуд в ділянці прямої кишки: є, немає. Випадання прямої кишки: є, немає. Гемороїдальних вузлів: є, немає.

Відходження газів: вільне, помірне, рясне, без запаху, з різким запахом.
Сечовидільна система

Біль у ділянці нирок, локалізація: праворуч, ліворуч. Тривалість: нападоподібний, постійний. Характер болю: - гострий тупий, тягнучий, ниючий, переймоподібний. За яких умов з'являється біль: тривала ходьба, стрибок, тряска їзда, охолодження, хвилювання. Іррадіація болю: по ходу сечоводів, до сечового міхура, сечовипускальний канал. Обставини, при яких біль заспокоюється або посилюється:

Сечовипускання: самовільне, вільне, утруднене, болюче, прискорене. Почастішання: вдень, вночі. Біль при сечовипусканні в сечовому міхурі: болючість, різь, печіння в сечівнику, у час, в кінці сечовипускання. Зміна струменя сечі: переривчаста, по краплях, слабка. Нетримання сечі: є, немає. Добова кількість сечі (з урахуванням виділення вдень і вночі).

Сеча, колір: солом'яно-жовтий, темний, колір пива, м'ясних помиїв, трав'янистий. Прозорість: прозора, мутна. Осад: є, немає. Домішки: гною, слизу, крові, відсутні. Гематурія: на початку, під час або в кінці сечовипускання.

Набряки: повік, обличчя, загальні. Ослаблення зору: є, немає. Серцебиття: є, немає. Задишка: є, немає.
Опорно-руховий апарат

Біль у кістках: є, немає. Кінцівках: є, немає. Суглобах: є, немає. М'язах: є, немає, постійна або періодична, зв'язок з рухами. Як часто біль загострюється.

З чим пов'язане загострення, характер, інтенсивність.

Тривалість болю,. Час найбільшої інтенсивності. Чи супроводжується почервонінням біль в суглобах.. Збільшується їх об’єм. Чи немає хрускоту в суглобах.. М'язова сила: її посилення, ослаблення. Активні та пасивні рухи в суглобах: вільні, обмежені. Після чого. В який час доби.


Нервова система

Самопочуття, працездатність, настрій.

Самохарактеристика хворого: спокійний, запальний, дратівливий, товариський або замкнутий. Пам'ять: порушена, не порушена.

Сон, стандартний: тривалий, глибокий. Або порушений: чутливий, поверхневий, тривожний, переривчастий, наявність сонливості, безсоння.

Головний біль, характер, частота, тривалість.

Причина і час появи протягом доби, локалізація, чим супроводжується. Запаморочення, частота, тривалість. Чим супроводжується запаморочення: миготінням «мушок» (плям) перед очима, шумом у вухах, нудотою, блювотою, розладом рівноваги. .

Непритомність, частота, тривалість, відчуття повзання мурашок, поколювання, печіння, похолодання, оніміння (локалізація).

Судоми, якщо бувають: клонічні або тонічні. Галюцинації: слухові, зорові, смакові. Скарги на зміну зору, дотику, нюху.


ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний огляд хворого5*

Загальний вигляд хворого, відповідає своєму віку. Положення хворого активне. Свідомість не порушена. Стан психіки: нормальний Загальний стан хворого середньої тяжкості.

Осанка: пряма, млява, «гордовита». Хода: звичайна, шаркаюча, шкутильгає.

Зріст: високий, середній, низький, гігантизм, нанізм. Статура: правильне, неправильне. Харчування: помірного, підвищеного / виражене ожиріння /, зниженого харчування, кахексія.

Конституціональна тип: нормостенік, гіперстенік, астенік.

Температура тіла 37,6

Шкірні покриви, колір: тілесний (звичайний), блідо-рожевий, блідий, воскоподібні, червоний, синюшний, землисто-сірий, жовтяничний; пігментація, депігментація Шкірні висипання, крововиливи, рубці відсутні.

Вологість шкіри: волога, суха, помірно волога. Еластичність: еластична, зниження еластичності. Тургор: втрачено, збережено.

Слизові оболонки: (порожнини рота, губ, носа, очей (кон'юнктиви)). Колір: рожеві, бліді, синюшні, гиперемовані. Наявність проявів, висипань, плям, розширення судин: відсутні

Шкірні придатки, волосяний покрив: оволосіння за чоловічим, жіночим типом (сухість волосся, випадання, облисіння, ламкість). Гірсутизм: є, немає. Гіпертрихоз: є, немає. Нігті, колір. Форма: звичайні, круглі, типу «вартових скелець», лаковані нігті, ложкоподібні з поздовжньої смугастість. Ламкість: є, немає.

Підшкірно-жирова клітковина, розвиток: рівномірний, нерівномірний, надмірне, недостатнє. Жировики, ожиріння, місця найбільшого відкладення жиру.

Набряки: загальні, місцеві, м'які, щільні. Локалізація. Поширені, обмежені. Пастозність шкіри: є, немає.Підшкірні вени: помітні (розширені), малопомітні. Варикозне розширення вен. Локалізація, вираженість, Болючість.

Периферичні лімфовузли не змінені.

ОГЛЯД ОКРЕМИХ ЧАСТИН ТІЛА

Голова, форма, розміри: (баштовий череп, гідроцефалія, мікроцефалія і т.д. Мимовільне тремтіння голови (симптом Мюссе): є, немає. Рубці на голові: є, немає.

Обличчя, вираз обличчя: живе, байдуже, перелякане, неспокійне, змучене, страдницьке. Очі, вираз очей: емоційний, спокійний, туга, «життєвий» блиск, «тьмяні». Очна щілина: незмінена. Повіки, колір. Набряклість: є, немає. Птоз: є, немає. Очне яблуко: не змінено. Реакція їх на світло: пряма, співдружня. Тремтіння очей: є, немає. Косоокість: є, немає. Та інші особливості.

Ніс, форма його: збільшення і потовщення, западіння (сідлоподібний ніс), деформація м'яких тканин носа, почервоніння або виразки зовнішнього краю ніздрів, герпетична висипка. Симетричність носогубних складок: симетричні.

Шия, пульсація судин: є, немає «танець каротид», позитивний венозний пульс, набухання шийних вен. Величина шиї: коротка, широка, довга.

Щитовидна залоза, при пальпації: нормальна, збільшена, вся або її частки, перешийок, консистенція, болючість

М'язова система, ступінь розвитку м'язів: гіпертрофія, хороше, помірне, слабке, атрофія. Наявність болючості м'язів при пальпації: є, немає (яких саме). М'язова сила, тонус: нормальний, посилений, ослаблений. Судоми: є, немає (тонічні, клонічні).

Кісткова система

Суглоби, конфігурація: не змінена, змінена, деформація. Припухлість: є, немає. Гіперемія шкіри: є, немає. Величина. Болючість при пальпації суглобів :є, немає, Активна і пасивна рухливість не обмежена. Крепітація (хруст): є, немає. Флуктуація: є, немає.
ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ДИХАННЯ

Огляд грудної клітки, форма грудної клітини: нормостенічна (конічна), гіперстенічна, астенічна, бочкоподібна, паралітична, циліндрична, рахітична («курячі груди»), воронкоподібна («груди шевця»). Деформація грудної клітки внаслідок викривлення хребта: лордоз, сколіоз, кіфосколіоз. Наявність асиметрії: випинання, западіння одного боку. Виразність над - і підключичних ямок: западіння, згладжування, помірно виражені. Положення лопаток і ключиць: прилягають, відстають, симетричне розміщення, несиметричне розміщення. Деформація: є, немає. Розташування ребер: косе і горизонтальне. Деформація ребер: є, намає. Ширина і рівномірність міжреберних проміжків: не змінені.

Участь грудної клітини в акті дихання. Рівномірність і симетричність екскурсії обох сторін грудної клітки при диханні: рівномірно, не рівномірно, симетрично, не симетрично. Відставання: лівої половини, правої половини. Типи дихання: верхньореберний (грудний), ніжньореберний (черевний), змішаний. Частота дихальних рухів в одну хвилину: 18/хв. Ритм дихання: правильний, не правильний, Чейн-Стокса, Біота, Куссмауля. Глибина дихальних рухів: глибоке, поверхневе. Задишка: експіраторна, інспіраторна, змішана.

Пальпація грудної клітини: еластична, наявність ригідності, млявості м'язів грудної клітки. Болючість: по ходу міжреберних нервів, м'язів, ребер. Наявність підшкірних утворень: набряклості шкіри, підшкірної емфіземи.

Дослідження голосового тремтіння, симетричність: симетричне, не симетричне. Ступінь вираженості: посилення, ослаблення, помірно виражена. Вказати місця зміненого голосового тремтіння:. Відчуття тертя плеври при пальпації: є, немає.

Порівняльна перкусія легень. Якість перкуторного звуку над симетричними ділянками легень: ясний (легеневий) звук, притуплений, тупий, тимпанічний, притупленою-тимпанічний, звук тріснутого горошку, металевий.

Топографічна перкусія: нижні межі по всіх вертикальних лініях з обох сторін:

Парастернальні: зправа: 5-те міжребер`я зліва:

Серединно-ключичні: зправа: VI ребро зліва: _______________________;

Переднеаксіллярні: зправа: VII ребро зліва: VII ребро

Среднеаксіллярні: зправа: VIII ребро зліва: VIII ребро

Заднеаксіллярні: зправа: IX ребро зліва: IX ребро

Лопаткові: зправа: X ребро зліва: Х ребро

Паравертебральні: зправа: ХІ ребро зліва: ХІ ребро

Аускультація легенів. По всій поверхні вислуховується везикулярне дихання, шуми відсутні, хрипів не має. Побічні шуми не вислуховується, бронхофонія не змінена.
ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ КРОВООБІГУ

Огляд області серця: без змін, серцевий горб. Серцевий поштовх: є, немає. Систолічне втягнення в місце верхівкового поштовху: є, немає. В інших ділянках серцевої області: є, немає. Локалізація. Епігастральні пульсації: є, немає.



Пальпація серцевої ділянки. Основні властивості верхівкового поштовху: 5-те міжребер`я по середньоключичній лінії 1 см. Поширення: обмежений, розлитий. Сила: ослаблений, помірно виражений, посилений.

Наявність систолічного тремтіння: є, немає. Діастолічного тремтіння: є, немає. Його локалізація:.

Ретростернальная пульсація аорти: є, немає. Пульсація у ІІ міжребер'ї біля грудини зліва: є, немає. Справа: є, немає.

Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості серця:

Права відносна: ІV міжребер`я на 1 см зовні від грудини

Абсолютна: лівий край грудини

Верхня відносна: ІІІ ребро

Абсолютна: на рівні четвертого ребра

Ліва відносна: V міжребер`я зліва на 1 см до середини від середньоключичної лінії абсолютна: 2 см до середини від середньоключичної лінії

Конфігурація серцевого притуплення: аортальна, мітральна, трапецевідная, нормальна.

Перкусія та вимірювання судинного пучка в II міжребер’: 5, 3 см.

Аускультація серця

Тони: якість вислуханих І та II тонів. (Наявність ІІІ або IV тонів / нормальних, патологічних). Сила і ясність тонів: гучні, ослаблені, різко ослаблені. Тембр: оксамитовий, плескаючий, металевий. Частота серцевих скорочень (ЧСС) 70 уд/хв. Ритм: правильний, неправильний, (екстрасистолія, миготлива аритмія). Роздвоєння, розщеплення тонів (точка). Ритм галопу: є, немає. Ритм «перепілки»: є, немає.

Шуми відсутні


ДОСЛІДЖЕННЯ СУДИН

Огляд судин області шиї: «танець каротид», позитивний венний пульс. Набухання вен: шиї, грудної клітки, кінцівок. Пульсація великих артерій локалізація. Наявність звивистих або розширення судин в різних областях тіла: є, немає. Ущільнення і болючість вен: є, немає. Локалізація.

Пальпація артеріального пульсу на променевих артеріях: симетричний, асиметричний, ритмічний, аритмічний. Частота пульсу, наповнення, напруження. Величина, синхронний, асинхронний. Дефіцит пульсу: є, немає.

Аускультація судин, наявність тонів на ліктьової артерії: є, немає. Подвійного тону Траубе на стегнових: є, немає. Подвійного шуму Виноградова-Дюразье на сонних артеріях: є, немає. шуму «дзиги» на шийних венах: є, немає.

Вимірювання артеріального тиску за методом Короткова на верхніх кінцівка, нижніх кінцівках 110/70 мм.рт.ст..

ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ТРАВЛЕННЯ

Язик: вологість сухий, вологий, чистий, обкладений нальотом у центрі, біля кореня, повністю, частково. Колір нальоту: білий, сірий, коричневий, жовтий. Характер і вираженість сосочків: «лакований язик», «оксамитовий», лейкоплакія, «географічна язик», потовщений язик з відбитками зубів, наявність тріщин, наявність прикусів, виразок, рубців: відсутні

Зуби: каріозні, хитаються, відсутні, нормальні

Запах з рота: відсутній, аміачний, смердючий, гнильний, тухлих яєць.

Огляд живота у вертикальному та горизонтальному положеннях, форма: правильна, неправильна, «жаб'ячий живіт», ущільнений, втягнутий. Величина: нормальна, живіт збільшений в об'ємі, рівномірно, нерівномірно, запалий живіт, деформація живота, виражена асиметричність живота. Післяопераційні рубці: рубець після апендектомії Грижі: по білої лінії живота, пахові, стегнові. Розвиток на животі: венозних анастомозів («голова медузи»), грілочних пігментації, видиме збільшення печінки через шкірні покриви. Участь передньої черевної стінки в акті дихання: є, немає. Симетричність: симетрично, асиметрично. Наявність перистальтичних і антіперістальтіческіе рухів: є, немає. Видимих через черевні покриви: шлункова, кишкова перистальтика, антиперистальтика.

Вимірювання окружності живота на рівні пупка в сантиметрах 65 см.

Пальпація живота: болючість місцева, розлита. Напруга черевної стінки: є, немає. Дефанс: загальний, місцевий. Наявність пухлинних і жирових утворень в черевній стінці. Грижових отворів: пупкове кільце, по білій лінії, пахвове кільце.

Глибока, ковзаюча, методична пальпація по Образцову-Стражеско.

Пальпація сигмоподібної кишки: рухливість не порушена, в межах 5 см, болюча при пальпації, діаметр її зменшений, поверхня гладка.

Сліпої кишки: безболісна, еластична, діаметром 3 см, рухливість 3-5 см.

Термінального відрізка тонкої кишки: поверхня гладка, діаметр 0,5 - 1 см, безболісна

Висхідний відділ товстого кишечника: щільна, болюча

Нисхідний відділ товстої кишки: щільна, безболісна, бурчить

Нижня межа шлунка, локалізація: на 2 см вище пупка, рівна, еластична.

Попереково-ободова кишка: щільна, безболісна, діаметром 2 см

Перкусія живота

Перкусія печінки по Курлову: 11-10-9 см. Пальпація печінки, характер: гострий, заокруглені, м'який, щільний, болючий, безболісний. Поверхня: рівна, горбиста. Пульсація печінки при пальпації: є, немає.

Пальпація жовчного міхура, форма, величина, рухливість, консистенція: м'яка, щільна, горбиста. Болючість: є, немає. Симптоми Курвуазьє: позитивний, негативний. Кера: позитивний, негативний. Ортнера – Грекова: позитивний, негативний. Френікус – синдром: позитивний, негативний. Зони Захаріна Геда: позитивний, негативний.

Перкусія і пальпація селезінки: не пальпується . Підшлункова залоза не пальпується.


ДОСЛІДЖЕННЯ СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

Огляд поперекової області, почервоніння: є, немає. Припухлість: є, немає. Набряклість шкіри: є, немає. Зміна поверхні: випинання, западіння.

Пальпація нирок: безболісні, не пальпуються

Визначення болючості / больові точки / в області сечоводів: є, немає.

Перкусія нирок: симптом поколачування: позитивний, негативний.

Перкусія і пальпація сечового міхура: безболісний


ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На підставі скарг хворої :болі в животі, в області нижнього правого квадранта, печія, відрижка, блювота, бурчання в животі, болі в прямій кишці, частий неоформлений стілець, (6-8 разів на добу), з домішками слизу. І даних анамнезу захворювання (госпіталізація в гастроентерологію з діагнозом хвороба Крона,, а також на підставі даних об’єктивного дослідження хворого (Живіт м’який, помірно болючий по ходу товстого кишечника, болі гострого характеру, пов’язані з прийомом їжі, в правому нижньому квадранті живота,) можна припустити діагноз:


1 хвороба крона
2. Неспецифічний виразковий коліт

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

1 Загальний аналіз крови та сечі

2-тромбоцити

3-біохімія крові: АСТ, АЛТ,. Білірубін, лужна фосфатаза

4-копрограмма

5-глюкоза крові

6-ВКС зі взяттям біопсії.

7-Колноскопія.



РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ

  1. Загальний аналіз крові:

Гемоглобін 90г/л ( N 120-150 г/л)

Еритроцити 3,15•1012/л ( 4,5 – 5,0/л)

Лейкоцити 5,1 •109/л ( 4-9 •109/л)

Еозинофіли 3% ( 1-4%)

П/я 2% ( 1-6%)

С/я 63% ( 47-72%)

Лімфоцити 24% ( 18-40%)

Моноцити 5% ( 2-9%)

ШОЕ 8 мм/г ( 1-10мм/г)


  1. ПТІ - 100% ( 80-110%)

  2. Глюкоза крові 4, 11 ммоль/л ( 3,3 – 5,5 ммоль/л)

  3. Біохімічний аналіз крові:

Білірубін 4-7 ммоль/л

Сечовина 2,4 ммоль/л

АЛТ 2,6

АСТ 1,375

Креатинін 58 ммоль/л

Лужна фосфатаза 153 од/л



  1. Загальний аналіз сечі

Кількість -40 мл

Колір-солом’яний

Прозорість-неповна

Реакція-кисла

Питома вага-1, 000

Білок-відсутній

Циліндри гіалінові-відсутні

Еритроцити-відсутні

Лейкоцити-1, 3


  1. Колоноскопія: глибокі виразкові ураження стінок кишечника, що розташовані вздовж поздовжньої осі, зміна слизової по типу «бруківки»

  2. Біопсія: на стінах кишечника виразки з нерівними краями, без ознак регенерації тканини.

  3. Копрограма: у калі; епітелій, ГМК, слиз, кров

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

  1. ХВОРОБА КРОНА

Хвороба Крона – запальне рецидивуюче захворювання, що характеризується переважно гранулематозними, некротичних-виразковими і рубцево-стснозірующімі процесами в стінці травного тракту, що носять зазвичай обмежений, сегментарний характер.

Патологоанатомічна картина.

Найчастіше уражається дистальний ділянку клубової кишки протягом 15-20 см ізольовано або в поєднанні з ураженням сліпий та інших відділів товстої кишки. Характерно наявність досить чіткої межі між зміненими і незміненими ділянками кишки. Стінка кишки набрякла, під серозним покривом видно білясті горбки (гранульоми). Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, відзначаються явища лімфостазу в підслизовому шарі. На поверхні слизової оболонки видно ділянки некрозу, виразки, а при тривалому перебігу захворювання – рубці, нерідко звужують просвіт кишки, і ділянки атрофії слизової оболонки. Мікроскопічне дослідження виявляє набряк стінки кишки, гіперплазію лімфоїдних фолікулів, утворення гранульом, переважно складаються з своєрідних гігантських і епітеліоїдних клітин. У важких випадках утворюються абсцеси в стінці кишки, внутрішні і зовнішні свищі.

Клінічна картина. Клініка хвороби Крона вельми варіабельна і багато в чому залежить від локалізації та гостроти процесу.

Гостра форма хвороби проявляється різкими болями в животі (частіше в правої клубової області), блювотою, проносами, високою температурою тіла і по клінічній картині найчастіше нагадує гострий апендицит. Хронічні форми захворювання проявляються болями в животі, проносами з наявністю в екскрементах слизу і гною, метеоризмом, схудненням, нерідко субфебрилітетом. При пальпації живота виявляється болючість над зоною ураження, нерідко резистентність черевної стінки. Іноді вдається пальпувати ригидную і хворобливу частини кишки або запальні конгломерати в цій області. При ураженні товстої кишки часто виявляються зміни слизової оболонки і шкіри в області ануса (набряки, тріщини, виразки, рецидивуючі абсцеси, свищі). Позакишкові проявами хвороби є артрити, ірити, вузлова еритема.

При дослідженні крові нерідко виявляється анемія, в період загострення захворювання – нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, в ряді випадків – гіпопротеїнемія. При рентгенологічному дослідженні визначаються потовщення складок слизової оболонки ураженої ділянки внаслідок запального набряку, зернистість рельєфу з дрібними дефектами наповнення, в типових випадках – характерне шнуровідноє звуження дистального ділянки клубової кишки (симптом струни). Ураження товстої кишки останнім часом діагностуються частіше завдяки використанню колоноскопії і прицільної біопсії з наступним гістологічним дослідженням біоптатів.

Перебіг і ускладнення. Початок захворювання може бути гострим з подальшим переходом в хронічну форму або (частіше) хронічним рецидивуючим, повільно прогресуючим. При несприятливому перебігу виникають ускладнення: непрохідність кишечника, яка нерідко має підгострий перебіг з чергуванням періодів погіршення і часткового відновлення прохідності кишки, абсцеси, внутрішні або (рідше) зовнішні свищі; при тривалому перебігу може розвиватися амілоїдоз внутрішніх органів.


  1. Неспецифічний виразковий коліт

НВК-хронічне запальне ураження товстого кишечника, запалення зачіпає тільки слизовий шар

Клінічна картина.

Діарея з домішкою свіжої крові, часті дефекації, болі частіше в лівій нижній частині живота.

При колоноскопії -наявність ділянок регенерації. У вигляді псевдоподии.

Копрограма характеризується наявність крові свіжої.

ДІАГНОЗ КЛІНІЧНИЙ

На підставі скарг хворого (біль в животі. В області нижнього правого квадранта, печія, відрижка, блювота, бурчання в животі, болі в прямій кишці, частий неоформлений стілець, (6-8 разів на добу), з домішками слизу), даних анамнезу захворювання (госпіталізація в гастроентерологію з діагнозом хвороба Крона), а також на підставі даних об’єктивного дослідження хворого (Живіт м’який, помірно болючий по ходу товстого кишечника, болі гострого характеру, які не пов’язані з прийомом їжі, в правому нижньому квадранті живота) і результатів лабораторних та інструментальних досліджень (гіпохромна анемія, колоноскопія: Глибокі виразкові ураження стінок кишечника, які розташовані уздовж поздовжньої осі, зміна слизової по типу «бруківки»; копрограмма: У калі; епітелій, ГМК, слиз, кров,; біопсія: На стінках кишечника виразки з нерівними краями, без ознак регенерації тканини. Можна поставити остаточний клінічний діагноз:


Основний: Хвороба Крона з ураженням тонкої і товстої кишок, висока ступінь активності.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

До теперішнього часу точна причина хвороби Крона залишається невідомою. Серед причин називаються спадкові або генетичні, інфекційні, імунологічні фактори. Тому складно встановити причину захворювання у даної пацієнтки.


СХЕМА ЛІКУВАННЯ

1. ДІЄТА (безмолочна) (харчування часте, дробове)


2. ПРЕПАРАТИ:
1-ПЕНТАССА 1, 0г * 3рази / добу
2-АЛЬФА-НОРМІКС 200мг по 2 таб. * 2 рази / добу
3-КРЕОН 25000 (1 капсула під час їжі)
4-ГЛЮКОЗА 5% 250 мл в / в крапельно
5-Дюспаталін 200мг по 1 таб 3 рази на добу
6-модуль 400г по 3 мірних. ложки на 160 мл води 3 рази на день
7-ПЕНТАМЕН 430г по 4 доз. ложки на 160 мл води 3 рази на день
8-ЛІНЕКС 25мг
9-ципролет таб. 500мг
10-АСКОРБИНОВАЯ К-ТА 5% 5Омг / мл
ЩОДЕНИК

03.12.2020

Хворий в задовільному стані.

Скарги на болі навколо пупка, внизу живота, підвищення температури, стілець 5-6 разів на день, в нічний час доби + слиз + сукровиця. Сечовипускання в нормі.

Приймає: 1-ПЕНТАССА 1, 0г * 3рази / добу


2-АЛЬФА-НОРМІКС 200мг по 2 таб. * 2 рази / добу


3-КРЕОН 25000 (1 капсула під час їжі)


4-ГЛЮКОЗА 5% 250 мл в / в крапельно


5-Дюспаталін 200мг по 1 таб 3 рази на добу


6-модуль 400г по 3 мірних. ложки на 160 мл води 3 рази на день


7-ПЕНТАМЕН 430г по 4 доз. ложки на 160 мл води 3 рази на день


8-ЛІНЕКС 25мг


9-ципролет таб. 500мг


10-АСКОРБИНОВАЯ К-ТА 5% 5Омг / мл

05.12.2020

З ранку (8:00) турбує слабкість, біль в області серця, серцебиття, стілець 4 раз в день, без домішки крові, артеріального тиску 160/100, пульс 80 в хв,

Тони серця глухі, ритмічні, живіт м'який, болючий по ходу товстого кишечника Триває призначене лікування.

07.12.2020

Стан задовільний, болі в області серця значно зменшилися, пульс ритмічний, 72 уд. В хв, АТ 150/80 мм. Рт. Ст. Помірні болі внизу живота при пальпації. Стілець 4 раз в день. Сечовипускання в нормі. Скарги на болі в обл. шиї і надпліччя, скутість в плечових суглобах. Консультація невропатолога (остеохондроз), корінцеві болі. Триває призначене лікування.

08.12.2020

Стан задовільний. Стілець 2 раз в день. АТ 140/80 Триває призначене лікування

09.12.2020

Стан задовільний. Стілець 1 раз в день. АТ 120/80 Триває призначене лікування

11.12.2020



  • Стан задовільний. Стілець 1 раз в день. АТ 120/70 Триває призначене лікування.



ЕПІКРИЗ

Хвора Голобородько Іванка Олександрівна, 36 років, перебувала на лікуванні з 27.11.2020 по 11.12.2020 в гастроентерологічному відділенні з діагнозом: Хвороба Крона з ураженням товстої кишки, високий ступінь активності.



Діагноз був підтверджений даними суб’єктивного (скарг хворого -болі в животі. В області нижнього правого квадранта, печія, відрижка, блювота, бурчання в животі, болі в прямій кишці, частий неоформлений стілець, (6-8 разів на добу), з домішками слизу ., анамнестического (госпіталізація в гастроентерологію з діагнозом хвороба Крона), лабораторних та інструментальних досліджень (гіпохромна анемія, колоноскопія: Глибокі виразкові ураження стінок кишечника, які розташовані уздовж поздовжньої осі, зміна слизової по типу «бруківки»; копрограмма: У калі; епітелій, ГМК, слиз, кров,; біопсія: На стінках кишечника виразки з нерівними краями, без ознак регенерації тканини.). 11.12.2020 виписана зі стаціонару у задовільному стані під нагляд сімейного лікаря.




Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка