ДВНЗ «Тернопільський національний медичний університет ім. І.Я Горбачевського МОЗ України»
«Скарлатина, типова форма, середньої тяжкості, гладкий перебіг.»
Підготував
Студент ММ617
Медичного факультету
Коваленко Владислав В`ячеславович
Скарлатина – гостре інфекційне захворювання, яке спричиняють β-гемолітичні стрептококи групи А, передається повітряно-крапельним шляхом, характеризується симптомами інтоксикації, ангіною, висипанням на шкірі, регіонарним лімфаденітом та змінами з боку язика.
Скарги:
На підвищення температури тіла до 38,3 °, наявність висипу на обличчі та верхній частині тулуба, головний біль, біль в горлі, слабкість.
Анамнез захворювання:
Зі слів матері дитина захворіла 5 лютого 2020 року, коли підвищилася температура до 38,3, блювота одноразово, а через 3-4 години на обличчі з'явився дрібно-краплистий висип, після чого поширився на шкіру тулуба і кінцівок.
Мати хворіла ангіною з 1.03.2020р. по 07.03.2020р. Контакт з іншими інфекційними хворими не встановлений.
Уточнюючі запитання:
Чи контактувала дитина з інфекційними хворими? Чи контактувала дитина під час своєї хвороби? Чи приймала дитина антибіотики, якшо так, то які? Чи проводились щеплення?
Провокуючі фактори:
Ранові поверхны на шкірі або слизовій;
Застарілі хвороби верхніх дихальних шляхів;
Алергія;
Передача через молочні продукти;
Контакт з хворим;
Знижений загальний і місцевий імунітет;
Аутоімунні хвороби.
Об`єктивне обстеження:
Стан дитини середньої важкості, свідомість ясна, полеження тіла активне, орієнтується в часі та просторі, контактний. Тілобудова нормостенічна, вага 43 кг, зріст 151 см (12 років). Температура 38.2°С, ЧД – 22, ЧСС – 88.
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина:
На фоні гіпермійованого обличчя наявні дрібно-краплистий червоні висипання, носогубний трикутний чистий. В ділянці шиї, тулуба і на розгинальних поверхнях верхніх кінцівок теж наявні висипання, схилні до злиття в підпахвовій і ліктьовій зоні. Шкіра на дотик суха, гаряча. Білий дермафрогізм. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно. Пастозність та набряки відсутні.
Збільшені підщелепні та передшийні лімфатичні вузли на 0.8 см в діаметрі, не спаяні між собою, дещо болючі.
Кістково-м'язова система:
Кістково-м'язова система розвинена пропорційно. Форма грудної клітки нормостенічна, постава правильна, голова овальної форми. Деформацій та аномалій верхніх і нижніх кінцівок не спостерігається.
Суглоби безболісні, нормальної конфігурації. Об'єм активних і пасивних рухів не обмежений. Рухи в суглобах - у фізіологічному обсязі.
Органи дихання:
Носове дихання не утруднене, ЧД 20 за хв, допоміжна мускулатура не бере участь в акті дихання. Грудна клітина симетрична, бере участь в акті дихання, тип дихання змішаний.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння рівномірно на симетричних ділянках 9 парних точок.
При порівняльній перкусії ясний легеневий звук в 9 парних точках.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівки лівої та правої легені 2,5 см, Керніга 4см
Нижні межі легень:
Лінії
|
Праворуч
|
Зліва
|
окологрудінная
|
По верхньому краю VI ребра
|
-
|
Среднеключична
|
По нижньому краюVI ребра
|
-
|
Передня пахвова
|
вVII м / р
|
У VII м / р
|
Середня пахвова
|
У VIII м / р
|
ВVIII м / р
|
Задня пахвова
|
У IX м / р
|
У IX м / р
|
Лопаткова
|
У IX м / р
|
У IX м / р
|
Біляхребетна
|
На рівні остистого відростка II грудного хребця
|
На рівні остистого відростка II грудного хребця
|
Рухливість нижнього краю легень
Лінії
|
Праворуч
|
Зліва
|
Середнєключичноа
|
2см
|
2 см
|
Середнєаксилярна
|
3см
|
3см
|
Лопаткова
|
2см
|
2см
|
При аускультації дихання везикулярне, патологічні дихальні шуми відсутні.
Серцево-судинна система:
Серцевий горб відсутній, верхівковий, серцевий поштовхи і пульсації в області великих судин і вен візуально не спостерігається.
При пальпації верхівковий поштовх розлитої 2,0 см, високий посилений в 5 м / р на 1,5 см досередини від лівої среднеключичної лінії. Симптом «котячого муркотіння» не виявлено. Пульс синхронний на обох руках, регулярний, рівномірний, ЧСС 88 уд на хв.
Перкусія:
Межа
|
Відносна тупість
|
Абсолютна тупість
|
Права
|
4 м / р по прав. Стерн. лінії
|
4 м / р по лев. Стерн. лінії
|
Верхня
|
3м \ р по лев. Стерн лінії
|
3м / р по лев. Стерн. лінії
|
Ліва
|
5 м / р на 0,5 см., досередини від ср.ключичної лінії
|
4 м / р лівої парастернальних ліній
|
При аускультації тони серця ритмічні, ясні. ЧСС 82уд в хв.
Органи сечовиділення:
Нирки не пальпуються. Симптом «Пастернацького» з обох сторін негативний. Сечовий міхур не збільшений. Сечовипускання безболісне 4 - 5 разів на добу, колір сечі солом'яно-жовтий. Нетримання сечі немає.
Нервова система:
Больова, температурна, тактильна чутливості, м'язово-суглобові відчуття збережені. Дермографізм білий.
Органи травлення:
При огляді порожнини рота гіперемія зіву, язичка, м`якого піднебіння. Корінь язика обкладений білим нальотом. Живіт звичайної округлої форми, видима перистальтика відсутня. Бере участь в акті дихання. При пальпації живіт безболісний, черевна стінка не напружена, грижові отвори не пальпуються, симптом Щоткіна - Блюмберга, Думбадзе, Воскресенського негативні. При пальпації по Образцову - сігма пальпується вигляді тяжа м'яко-еластичної консистенції, рухома, безболісна. Печінка виступає з під краю реберної дуги на 1 см., край закруглений. Межі печінки по Курлову: 9х8х7.Селезінка не збільшена, 4х6см.
Стілець 1 раз на день, оформлений, щільної консистенції акт дефекації безболісний.
Додаткові методи обстеження:
1. «Експрес»-тести для виявлення антигену БГСА: матеріал — мазок з горла (→нижче); помірна чутливість, висока специфічність; позитивний результат підтверджує інфікування, негативний — виключає інфікування (у дітей результат потрібно підтвердити посівом мазка з горла). З огляду часту ймовірність носійства не проводять тест у пацієнтів з очевидними симптомами вірусної респіраторної інфекції (кашель, риніт, кон'юнктивіт).
2. Посів мазка з горла та мигдаликів: при підозрі на інфікування БГСА (коли неможливо застосувати «експрес-метод»). Необхідно взяти мазки з обох мигдаликів і задньої стінки глотки (не торкаючись язика і щік — слина містить речовини, що гальмують ріст БГСА) спеціальним тампоном з готового набору із поживним середовищем для транспортування (агаровий гель) або звичайним тампоном, зволоженим 0,9 % NaCl; після забору матеріал потрібно помістити у стерильну пробірку з корком. Матеріал потрібно зберігати при кімнатній температурі та якнайшвидше доставити до мікробіологічної лабораторії (без поживного середовища для транспортування — впродовж 4 год).
Диференційна діагностика:
Захворювання
Діагностичні ознаки
|
Кір
|
Краснуха
|
Скарлатина
|
Псевдотуберкульоз
|
Менінгококкемія
|
Інфекційний мононуклеоз
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Початкові симптоми
|
катар ВДШ, кон’юнктив 2-4 дні
|
висипка
|
гострий початок, біль у горлі, блювання, підвищення температури тіла, висипка
|
гострий початок з наростанням симптомів і їх поліморфізмом
|
інтоксикація, розвивається гостро, бурхливо
|
лихоманка, збільшення лімфовузлів (переважно шийних), печінки, селезінки
|
Час появи висипань
|
3-4 день хвороби
|
1-й день, рідко – 2-й
|
1-й день (у 20% - 2-й)
|
2-8 день
|
перші години хвороби
|
2-5 день хвороби
|
Морфологія висипки
|
плямисто-папульозна
|
дрібноплямиста, рідко плямисто-папульозна
|
дрібноточкова, переважно на згинальних поверхнях кінцівок, внизу живота, попереку, обличчі, бокових поверхнях тулуба
|
дрібноточкова, дрібноплямиста
|
плямиста, папульозна в перші години, потім геморагічна “зірчаста” з некрозом в центрі
|
поліморфна, частіше плямиста, плямисто-папульозна
|
Розміри елементів
|
середні, великі на 2-3 день висипки
|
дрібні, середні
|
дрібні розеоли, зливаються
|
дрібні
|
від дрібних до значних крововиливів
|
різні за розмірами (від дрібних до значного розміру)
|
Порядок висипання
|
1-й день – на обличчі
2-й день – на обличчі, тулубі
3-й – на обличчі, тулубі, кінцівках
|
по всьому тілу, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок
|
по всьому тілу, на обличчі блідий трикутник Філатова
|
симптом “капюшона”, “рукавиць”, “шкарпеток”
|
сідниці, нижні кінцівки, рідше – тулуб, руки, обличчя
|
без певної вибіркової локалізації, частіше на тулубі
|
|
|
|
|
|
|
|
Яскравість і колір елементів
|
яскраві, рожево-червоні
|
блідо-рожеві
|
яскраві
|
яскраві
|
геморагічні, яскраві, інколи ціанотичні
|
рожеві
|
Зворотній розвиток висипки
|
пігментація починаючи з обличчя
|
зникають на 3-4 день
|
поступово згасають на 4-5 день з лущенням на 2-му тижні
|
|
дрібні зникають поступово, значні залишають “сухий” некроз
|
зникають безслідно від кількох годин до 4-7 діб
|
Катаральні прояви
|
виражені в перші 5-6 днів
|
незначні, короткотривалі, 1-2 дні
|
обмежена яскрава гіперемія, енантема на м’якому піднебінні 4-5 днів
|
відсутні
|
відсутні, у 30-40% за 2-3 дні передують прояви назофарингіту
|
відсутні
|
Слизові оболонки рота
|
гіперемовані, рихлі, на м’якому піднебінні енантема, на щоках – симптом Філатова
|
чисті, інколи поодинокі елементи енантеми
|
відмежована яскрава гіперемія, енантема на м’якому піднебінні, ангіна
|
гіперемія передніх дужок, мигдаликів
|
чисті, може бути гіперемія і зернистість задньої стінки ротогорла
|
чисті
|
Інтоксикація
|
значна, триває 5-7 днів
|
незначна або відсутня
|
відповідає вираженості місцевих ознак, короткотривала 1-3 дні
|
превалює над змінами в ротогорлі, на шкірі, тривала
|
різко виражена
|
помірна, тривала
|
Температурна реакція
|
субфебрильна в катаральному періоді, фебрильна в періоді висипань (двогорба)
|
нормальна, субфебрильна, рідко понад 38-39?С
|
швидкий ріст в перші години і на 1-2 день
|
висока, тривала лихоманка, може бути хвилеподібна
|
швидке наростання температури в перші години хвороби до високих цифр – 39-40?С
|
тривала – 2-3 тижні
|
Ураження інших органів і систем
|
пневмонія, ларингіт, отит
|
збільшення і болючість задньошийних і потиличних лімфовузлів
|
ангіна, зміни з боку язика (осуга, з 4-5 дня “малиновий”), ускладнення на 2-3 тижні
|
артрит, міокардит, діарея, менінгіт, гепатит
|
назофарингіт, менінгіт, енцефаліт, артрит, пневмонія, іридоцикліт, ендокардит
|
гепатоспленомегалія, шийний лімфаденіт, тонзиліт, фарингіт, міокардит, пневмонія
|
Лабораторні критерії
|
лейкопенія, лімфоцитоз, анеозинофілія, РГГА з коревим антигеном (+)
|
лейкопенія, лімфоцитоз, збільшення числа плазматичних клітин, РГГА з краснушним антигеном (+)
|
лейкоцитоз, зсув вліво, нейтрофільоз, ^ ШОЕ, в мазках з рота, носа - стрептокок
|
лейкоцитоз, висока ШОЕ, РНГА з псевдотуберкульозним діагностикумом (+), виділення йєрсиній з калу
|
|
лейкоцитоз, атипові мононуклеари
|
Лікування:
1. Ліжковий режим протягом гострого періоду;
2. Етіотропна терапія: антибіотики – при легкій формі пеніциліни або макроліди, при середньотяжкій – пеніциліни (50-100 тис. ОД/кг на добу) еритроміцин(30-50 мг/кг на добу), при тяжкій - цефалоспорини І-ІІ покоління, кліндаміцин, ванкоміцин. Курс антибіотикотерапії – при легкій формі 10 днів, середньо тяжкій та тяжкій 10 -14 днів, шлях введення – при легкій формі – перорально, при середньотяжкій – внутрішньом`язово, при тяжкій – внутрішньовенно.
3. Дезінтоксикаційна терапія: при легкій формі – значна кількість пиття, при середньотяжкій та тяжкій формах – інфузії глюкозо-сольових розчинів;
4. Антигістамінні препарати (діазолін 1-3 мг/кг, супрастин, тавегіл).
5. Препарати, які зміцнюють стінку судин (аскорутин, галаскорбін);
6. Жарознижуючі препарати (парацетамол, ібупрофен);
7. Засоби місцевої санації: полоскання горла дезинфікуючими розчинами, тубус – кварц, тощо.
Профілактика:
Виявлення, ізоляція, санація джерела інфекції.
Допуск реконвалесцентів у дитячі колективи не раніше чим через 22 дні.
Контактних ізолюють на 7 днів, при лікуванні хворого вдома на 17 днів. Діти старшого віку (3 клас і старші) можуть відвідувати школу, але підлягають медичному спостереженню.
Поточна дезінфекція 0,5% розчином хлораміну у вогнищі.
Ускладення:
За характером:
Інфекційні.
Некротична ангіна, вторинна ангіна, отит гнійний лімфаденіт.
Алергічні
Ревматизм, міокардит, артрит, нефрит.
За часом розвитку:
Ранні (перший тиждень).
Пізні (2-3 тиждень).
За етіологією:
Специфічні (стрептококові).
Вторинні (інші види бактерій).
Ситуаційна задача:
У дитини 5 років захворювання почалося гостро з високої температури, одноразового блювання, збільшення тонзилярних лімфовузлів. В ротоглотці відмічається відмежована яскрава гіперемія, гнійний наліт на мигдаликах, на шиї, грудях, в паховій ділянці - дрібноточковий висип на гіперемійованому фоні, блідий носогубний трикутник. Яке захворювання можна запідозрити?
A. Скарлатина
B. Кір
C. Краснуха
D. Ентеровірусна екзантема
E. Інфекційний мононуклеоз
Поділіться з Вашими друзьями: |