Ревматизм (гостра ревматична лихоманка)


Клінічні особливості перебігу ревматизму в дорослих



Скачати 45.68 Kb.
Сторінка4/4
Дата конвертації25.01.2021
Розмір45.68 Kb.
1   2   3   4
Клінічні особливості перебігу ревматизму в дорослих:

  • основним клінічним синдромом є ревмокардит, він спостерігається в 90% хворих з первинним й 100% хворих - з поворотним ревматизмом;

  • формування вади серця після однієї ревматичної атаки спостерігається в 40-45% хворих;

  • поліартрит при первинному ревматизмі спостерігається в 70-75% хворих, при цьому нерідко утягуються крестцово-підвздошні зчленування;

  • частішають латентні форми захворювання;

  • в осіб літнього й старечого віку первинний ревматизм практично не зустрічається, але можливі рецидиви ревматизму, що почався в молодому віці.

Ступені активності

Клінічні прояви залежать від активності ревматичного процесу. При максимальному ступені активності загальні й місцеві прояви хвороби яскраві з наявністю лихоманки, перевагою ексудативного компонента запалення в уражених органах (гострий поліартрит, дифузійний міокардит, панкардит, серозити, пневмоніт й ін.). Помірна активність проявляється ревматичною атакою з помірною лихоманкою або без неї, виражений ексудативний компонент запалення відсутній. Спостерігаються помірні або слабовиражені ознаки ревмокардиту, поліартралгії або хореї. При мінімальній активності ревматичного процесу клінічні симптоми виражені слабко, іноді майже не виявляються. Нерідко повністю відсутні ознаки ексудативного компонента запалення в органах і тканинах.

Лабораторні показники активності ревматизма.



Показник

Неактивна фаза

Активна фаза








І ступінь

ІІ ступінь

ІІІ ступінь

Лейкоцити, 109

6-7

8-10

10-12

12 і більше

Особливості лейкоцитарної формули

Немає

Немає

Нейтрофільоз, моноцитоз, нерізко виражені

Виражені нейтрофільоз, моноцитоз, минуща еозинофілія

ШОЕ, мм/ч

До10

Періодично до 20

20-40

40 і вище

Фібриноген, г/л

До 4.0

4-5

5-6

7 і вище

Фібрин, мг/мол

11-14

11-14

16-21

>23-28


Серомукоїд, од. оптич. щільності

0.20

0.20-0.22

0.22-0.30

>Вище 0.30

Серомукоїд, ммоль/л

0.99-1.32

0.99-1.32

1.65-4.4

4.95-5.5

Гексози, г/л

0.8-1.0

1-1.2

1.2-1.8

Вище 1.8

Сіалові кислоти, од. оптич. щільності

0.20

0.20-0.25

0.25-0.30

0.35-0.50


СРП

-

- або + +

- або + ++

+++ або ++++

α2-глобуліни, %

6-10

До 10

11.5-16

16-25

α2-глобуліни, г/л

До 0.08

0.08-0.12

0.12-0.15

Вище 0.15


γ-глобуліни, %

До 19

12-21

21-23

23-25

γ-глобуліни, г/л

До 0.16

0.16-0.20

0.20-0.25

Вище 0.25

Титр АСЛ-0

1:160-1:250

1:250-1:300

1:300-1:600

1:600-1:2000


Титр АСГ

1:300

1:300

Вище 1:300

Вище 1:300

Титр АСК

1:300

1:300

Вище 1:300

Вище 1:300


Діагностичні критерії

Діагностичні критерії ревматизму, по даним Amerіcan Heart Assosіatіon (1992)




Великі

Малі

Кардит

Клінічні знахідки

Поліартрит

  • Попередня ревматична лихоманка або ревматичний порок серця

Хорея

  • Артралгії

Кільцеподібна еритема

  • Лихоманка

Підшкірні вузлики

Лабораторні знахідки




Гострі фазові реакції - підвищення СОЭ, лейкоцитоз, поява СРП,




подовження інтервалу P-Q на ЕКГ

Докази, що підтверджують попередню стрептококову інфекцію (підвищення титрів АСЛ-0 або інших противострептококковых антитіл; виділення із зіва стрептокока групи А; недавно перенесена скарлатина).


Обгрунтування діагнозу ревматичної лихоманки:

1. Два великих критерії + ознаки попередньої стрептококової інфекції;

2. Один великий критерій + два малих критерії + ознаки попередньої стрептококової інфекції.

Діагностичні критерії кардиту:

1. Болі чи неприємні відчуття за грудиною

2. Задишка

3. Серцебиття

4. Тахікардія

5. Послаблення І тону на верхівці серця

6. Шум на верхівці серця

- систолічний (слабкий, помірний, сильний);

- діастолічний

7. Симптоми перикардиту

8. Збільшення розмірів серця

9. ЕКГ-дані:

- подовження інтервалу PQ

- екстрасистолія, ритм АВ-з’єднання

- інші порушення ритму

10. Симтоми недостатності кровообігу

11. Зниження чи втрата працездатності

При наявності у хворого 7 з 11 критеріїв діагноз кардиту вважають достовірним.

Лабораторні дані:

1. Загальний аналіз крові: збільшення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво.

2. Біохімічний аналіз крові: диспротеїнемія – збільшення рівня α2 і α-глобулінів, серомукоїда, сіалової кислоти, фібрину, гаптоглобуліну, АсАТ.

3. Імунологічні зрушення: зниження вмісту Т-лімфоцитів, особливо за рахунок Т-супресорів, підвищення рівнів Ig M, G, A, E, поява ЦІК.

4. Антистрептококові антитіла: зростання титрів антистрептокінази (АСК) вище 1:300, антистрептогіалуронідази (АСГ) вище 1:600, антистрептолізину – О (АКЛ) вище 1:250.

Патогномонічні ознаки ревматичного ураження клапанів (за даними доплерехокардіографії)

Ендкардит мітрального клапану:

- крайові булавовидні потовщення передньої мітральної стулки;

- гіпокінезія задньої мітральної стулки;

- мітральна регургітація;

- перехідний куполоподібний діастолічний вигин передньої мітральної стулки;

Ендокардит аортального клапану:

- органічне крайове потовщення аортальних клапанів;

- перехідний пролапс стулок;

- аортальна регургітація.

Для підтвердження наявності активності ревматичного процесу необхідно провести комплексне обстеження, що включає наступне:

 Клінічний аналіз крові

 Біохімічний аналіз крові (білки крові, фібриноген, С-реактивний білок, сіалові кислоти, серомукоїд, церулоплазмін, інші гострофазові білки)

 Серологічне дослідження крові (титри антистрептококових антитіл: антистрептолізин-О, антистрептокіназа, антигіалуронідаза, антидезорібонуклеаза В)

 Мікробіологічне дослідження крові (посів на стерильність, з метою виключення інфекційного ендокардиту)

 Культування матеріалу із зіву для виявлення β- гемолітичного стрептококу групи А

 Рентгенографія органів грудної клітки

 Електрокардіографія

 Фонокардіографія

 Ехокардіоскопія


Діагностика активного ревматичного процесу значно більше достовірна при використанні ряду лабораторних показників і клінічних даних. При латентному перебігу ревматизму лабораторні дані істотно не міняються. У цьому випадку більше характерні зміни імунологічних показників: рівня імуноглобулінів, кількості В- і Т-лімфоцитів, РБТЛ, реакції гальмування міграції лейкоцитів й ін.
Лікування ревматизму.
Усі хворі з гострою ревматичною лихоманкою повинні бути госпіталізовані для уточнення діагнозу, ознайомлення із сутністю захворювання і початкового лікування.

Режим залежить від наявності ревмокардиту і ступеня активності процесу. Слід дотримуватися ліжкового режиму при кардиті, але за відсутності кардиту і артриту обмеження режиму можуть бути зменшені. Відмінити ліжковий і сидячий режими можна лише тоді, коли реагенти гострої фази залишаються в нормі або ж близькі до неї впродовж 2-х тижнів (ШОЕ нижче 25 мм/год, С-реактивний білок в нормі).

Дієта повинна відповідати столу № 10, вміщувати білки не менше 1 г/кг маси тіла, солі не більше 3-6 г/добу, бути збагаченою фруктами і овочами, вітаміном С і калієм.

Медикаментозна терапія полягає у призначенні антибіотиків, до яких чутливий β - гемолітичний стрептокок групи А, нестероїдних протизапальних препаратів (НСПЗП), глюкокортикоїдів (ГК), амінохінолінових з’єднань, вітамінів, препаратів, що покращують метаболічні процеси в міокарді, симптоматичних засобів.

АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ. Використовуються для знищення вогнища стрептококової інфекції у носоглотці. До сьогоднішнього дня стрептокок залишається чутливим до антибіотиків пеніцилінового ряду. Починають терапію з курсу бензилпеніциліну у добовій дозі від 1,5 млн. до 4 млн. ОД внутрішньом’язово впродовж 10-14 днів. За відсутності факторів ризику (спадковість, несприятливі соціально-побутові умови, погане харчування), можливо використовувати 10-денний курс оральних препаратів пеніцилінової групи: феноксіметилпеніцилін 0,5-1.0 г 4 рази на день, ампіцилін 0,25 г по 2 табл. 4 рази на день, амоксицилін 0,5 3 рази чи 1,0 2 рази на день. Можливим є використання цефалоспоринів І-го покоління (цефалексін, цефрадін, цефадроксіл 0,5 г 4 рази на день) або ІІ-го покоління (цефаклор, цефуроксім 0,25 г 3 рази на день). При наявності непереносимості бета-лактамних препаратів використовують антибіотики групи макролідів: еритроміцин 0,25 г 4 рази на день або препарати нового покоління: азитроміцин 0,5 г в перший день, далі – в 2-й – 5-й дні – по 0,25 г 1 раз на день, курс – 5 днів; рокситроміцин по 0,15 г 2 рази на день, курс – 10 днів.

Після закінчення лікування антибіотиками короткої дії відразу ж розпочинають вторинну профілактику ревматизму шляхом введення препаратів пеніциліну тривалої дії.

НЕСТЕРОЇДНІ ПРОТИЗАПАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ. Призначають при ревматичному артриті, кардиті легкого і середнього ступенів тяжкості, хореї, при легкій і середній активності процесу, підгострому, затяжному і латентному варіантах перебігу захворювання. У даний час перевагу надають препаратам, похідним індолоцтової (індометацин) і арілоцтової кислот (вольтарен). Початкова доза препаратів становить 150 мг на добу у період стаціонарного лікування, потім дозу знижують до 75-100 мг/добу. Загальна тривалість протизапальної терапії повинна становити 9-12 тижнів.

ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ застосовують у випадках кардиту, що загрожує життю пацієнта, при максимальній активності процесу з вираженими ексудативними проявами запалення. Найчастіше використовують преднізолон, а при поворотному ревмокардиті на фоні сформованої вади серця – тріацінолон. Преднізолон призначають у початковій дозі 0,7-0,8 мг/кг маси тіла, максимально 1мг/кг маси тіла, але зазвичай не більше 25-30 мг/добу. Терапевтична доза призначається впродовж 2 тижнів, а потім поступово знижується. При зниженні дози глюкокортикоїдів необхідно призначати НСПЗП на тривалість до 9-12 тижнів. Відміна лікуванні в ранні терміни хвороби призводить до повернення клінічних і лабораторних ознак захворювання, тобто до розвитку так званого “рибаунд-синдрому”, що тягне за собою подовження атаки до 7 і більше місяців.

АМІНОХІНОЛІНОВІ ПРЕПАРАТИ застосовуються при затяжному, безперервно рецидивуючому перебізі ревматизму. Ці засоби є слабкими імунодепресантами, стабілізаторами лізосомальних мембран. Використовують делагіл 0,25 г 2 рази на день або плавеніл 0,2 г 2 рази на день впродовж 3 тижнів, а потім дозу цих двох препаратів знижують до 1 табл. на день упродовж 6-12 міс., іноді – до 2-х років.

МЕТАБОЛІЧНА ТЕРАПІЯ є компонентом комплексної терапії ревматизму. Призначають високі дози вітаміну С (по 300 мг 3 рази на день впродовж 1-1,5 міс, дані – у половинній дозі до 12 тижнів), вітамін В1 по 1,0 мл 6% розчину і В6 по 1,0 мл 5% розчину внутрішньом’язово через день упродовж 1 місяця, рибоксин по 0,2 г по 2 табл. 3 рази на день, калія оротат по 0,5 г 3 рази на день, мілдронат по 200 мг 3 рази на день.

У лікуванні гострої ревматичної лихоманки повинні дотримуватися наступності на різних етапах:

- стаціонар – лікування активної фази недуги;

- місцевий ревматологічний санаторій чи поліклініка – завершення лікування, розпочатого в стаціонарі;

- поліклініка – диспансерне спостереження ревматологом.

Профілактика. Згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ профілактика ревматизму підрозділяється на первинну (профілактика первинної захворюваності) і вторинну (профілактика повторних випадків хвороби).

Мета первинної профілактики – організація комплексу індивідуальних, громадських і загальнодержавних заходів, спрямованих на ліквідаціюпервинної захворюваності на ревматизм. Вона включає: загартування організму, організацію здорового побуту, своєчасну і адекватну терапію захворювань верхніх дихальних шляхів (ангін і фарингітів), викликаних β-гемолітичних стрептококом групи А. Лікування гострої стрептококої інфекції проводиться пеніциліном у добовій дозі 1,5-4 млн. ОД для підлітків і 30-50 тис. ОД на 1 кг маси тіла для дорослих внутрішньом’язово в 4 прийоми; курс – 10 днів. Можливе використання пероральних препаратів: феноксиметилпеніциліну, напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів І і ІІ покоління, макролідів.

Вторинна профілактика спрямована на попередження рецидивів у осіб, що вже перенесли ревматичну лихоманку, шляхом регулярного введення їм препарату бензилпеніциліну пролонгованої дії. У якості такого препарату використовується N-дибензилетилендіамінова сіль пеніциліну. В Росії він випускається під назвою біциліну-5, а в інших країнах під іншими назвами: екстенцилін (Франція), ретарпен (Австрія), пендепон (Чехія), бензатинбензилпеніцилін (США) тощо.

Рекомендації ВООЗ щодо вторинної профілактики ревматизму виділяються два види такої профілактики: внутрішньом’язову і пероральну. Перша проводиться біциліном по 1,2 млн. ОД дорослим і дітям з масою тіла більше 30 кг, а дітям з масою тіла менше 30 кг – по 600000 ОД один раз в 3 тижні. Пероральна профілактика ревматизму проводиться феноксиметилпеніциліном по 250 мг 2 рази на добу. При непереносимості пеніциліну рекомендується прифілактичний прийом еритроміцину по 250 мг двічі на добу.

Тривалість вторинної профілактики залежить від клінічних особливостей перебігу гострої ревматичної лихоманки і віку пацієнта. Якщо гостра ревматична лихоманка перебігала без кардиту, то вторинна профілактика повинна проводитися не менше 5 років, але припинитися не раніше, ніж пацієнт досягне 18-річного віку, іноді триваліше. Хворим, що перенесли гостру ревматичну лихоманку з кардитом, проводити профілактику потрібно до 25-річного віку. Хворим із клапанною вадою серця і тим, кому проведена хірургічна корекція вади серця, експерти ВООЗ рекомендують проводити вторинну профілактику ревматизму впродовж всього життя.

В умовах вторинної профілактики обов’язковим є проведення поточної профілактики ревматизму. Поточна профілактика полягає у призначенні антибактеріальних препаратів, до яких чутливий стрептокок, усім хворим, що перенесли гостру ревматичну лихоманку, при інтеркурентних інфекційних захворюваннях і малих операціях (наприклад, екстракція зуба, аборт тощо) у терапевтичних дозах упродовж 10 днів.



При вагітності у жінок, що перенесли гостру ревматичну лихоманку, біцилінопрофілактика не відміняється. Але якщо до моменту вагітності вона вже була завершеною, то її поновлення за необхідності можливе з 10-12- тижневого терміну вагітності.

Прогноз. Прогноз при ревматизмі залежить від особливостей перебігу першої гострої ревматичної лихоманки. Перебіг першої гострої ревматичної лихоманки без суглобового синдрому дає більш рідке формування поєднаної мітрально-аортальної вади серця, а при виникненні поворотного ревмокардиту превалює його підгострий перебіг. Перебіг першої гострої ревматичної лихоманки за варіантом хореї призводить до меншої частоти формування вади серця у перші 3 роки спостереження. Сприятливе закінчення першої гострої ревматичної лихоманки у подальшому визначає більш часте виникнення повторних гострих ревматичних атак, ніж у хворих із формуванням вади серця в першу атаку в перші 5 років (59,65% і 36,99%) (Насонова В.А.. Кузьміна Н.Н., 1997). У хворих із формуванням вади серця при першій гострій ревматичній лихоманці превалює затяжний перебіг поворотного ревмокардиту (82,35%) порівняно із сприятливою першою атакою (68,6%). Важкість вади серця пропорційна давності захворювання.

Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка