Ранні гестози вагітних I. Науково-методичне обґрунтування теми


ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ І. Науково-методичне обгрунтування теми



Сторінка6/14
Дата конвертації10.09.2020
Розмір2.34 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

І. Науково-методичне обгрунтування теми


Позаматковою вагітністю є будь-яка вагітність, коли плідне яйце імплантується і розвивається поза порожниною матки. Імплантація і розвиток плідного яйця за межами порожнини матки представляє велику загрозу здо­ров'ю та життю жінки, а несвоєчасне надання кваліфікованої медичної допо­моги може призвести до трагічних ускладнень.

Частота позаматкової вагітності по відношенню до кількості гінекологічних хворих, за даними різних авторів, від 11,8 до 26%. За даними Інституту ім. М. В. Скліфософського, частота цієї патології за останні 25 років — 26%.

В останній час спостерігається деяке збільшення частоти позаматкової вагітності Це можна пояснити зміною характеру та частоти запальних про­цесів жіночих статевих органів, порушенням гормональних взаємовідношень в організмі жінки у зв'язку з вживанням контрацептивних засобів, збільше­нням кількості абортів та ускладнень від них, покращанням діагностики по­заматкової вагітності та ін.

II. Навчально-виховні цілі


Після вивчення теми студент повинен знати:

  1. етіологію та патогенез позаматкової вагітності;

  2. класифікацію позаматкової вагітності залежно від локалізації;

  3. клініку та симптоматику позаматкової вагітності;

  4. основні принципи діагностики, диференційну діагностику та діагностичні помилки при позаматковій вагітності;

  5. принципи лікування позаматкової вагітності.

Після проведення практичного заняття студент повинен вміти:

  1. скласти план обстеження хворої з позаматковою вагітністю;

  2. прочитати та оцінити результати клініко-лабораторного обстеження хворої з позаматковою вагітністю;

  3. виявити симптоми внутрішньої крововтрати та порушення гемодинаміки;

  4. оцінити результати пункції (диференціювати кров з вени та з черевної порожнини);

  5. провести диференційну діагностику хворої з позаматковою вагітністю та іншими нозологічними формами;

  6. скласти план лікування хворої з позаматковою вагітністю.

IIІ. Базові знання

  1. Анатомія жіночих статевих органів.

  2. Зв'язки матки.

  3. Кровозабезпечення матки та маткових труб.

  4. Тканева структура матки та матковит труб.

  5. Фази менструального маткового циклу.

  6. Жіночі статеві гормони, місце їх синтезу, вплив їх на ендометрій в зв'язку від фази менструального циклу.

IV. Зміст навчального матеріалу

Позаматковою вагітністю вважається вагітність, коли плідне яйце імплантується і розвивається поза порожниною матки. Клінічна течія, а також діагностика і лікування позаматкової вагітності залежать від локалізації плідного яйця поза межами матки. Сучасна класифікація виділяє часті і рідкісні форми позаматкової вагітності. Найбільш часто зустрічається трубна локалізація (до 98,5% випадків). Трубну вагітність поділяють на: вагітність в ампулярному відділі маткової труби (43% випадків), в істмічному відділі (53,8%), в інтерстиціальному відділі (2,8%). Можливі перехідні форми труб­ної вагітності: трубно-черевна, трубно-яєчникова, фімбріальна (0,4%). До рідкісних форм позаматкової вагітності належить:

1. Яєчникова (0,1—0,2% випадків), яка підрозділяється на інтрафо- лікулярну і оваріальну форми. Інтрафолікулярна — позаматкова вагітність, коли після розриву фолікула сперматозоїд проникає в його порожнину і там запліднює зрілу яйцеклітину. Оваріальна — коли плідне яйце запліднюється і прищеплюється на поверхні яєчника. Можливо, яєчникова вагітність виникає частіше, ніж розпізнається, так під час операції ця патологія розцінюється як кровотеча з розірваного жовтого тіла.


  1. Вагітність в зародковому розі матки (0,9 %). З анатомічної точки зору цю локалізацію слід віднести до маткової вагітності, але за клінічними ознаками ця вагітність протікає як трубна і закінчується, як правило, розривом плодовмістилища і сильною кровотечею.

  2. Черевна, або черевинна, вагітність (0,4 %). Розрізняють первинну і вто­ринну черевну вагітність. Під первинною черевною вагітністю розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітки на черевині, сальнику та інших органах. Вторинна ектопічна вагітність формується як наслідок трубної вагітності, коли ціле плідне яйце виходить з труби і вторинно прищеплюється в черевній порожнині, інколи в таких випадках черевна вагітність може розвиватись до пізніх строків. Найбільш частою локалізацією черевної вагітності є прямокишково-маткове заглиблення.

4. Міжзв'язкова позаматкова вагітність (0,1 %). Інколи плідне яйце, імплантується в трубі, починає розвиватись в сторону параметрального про­стору, занурюється між листками широкої зв'язки матки.

Для пояснення причин та механізмів виникнення позаматкової вагітності запропоновано багато теорій. Загальним для них є положення щодо розвитку цієї патології приводять причини, які затримують нормальний транспорт плідного яйця по трубі.

Основною причиною порушення функції маткової труби є різні ана­томічні зміни в її стінці або в оточуючих тканинах і органах, які найчастіше є наслідком різних запальних процесів. Перше місце серед причин займають запальні процеси жіночих статевих органів, що призводить до пошкодження тканин труби. Запалення та дистрофія слизової оболонки призводять до склеювання внутрішніх стінок труби між собою з утворенням зрощень, ки­шень, що суттєво порушує прохідність труб. Запальний процес пошкоджує також м'язеву оболонку і порушує скоротливу функцію труби. Пошкодження серозної оболонки запальним процесом призводить до утворення спайок і зрощувань труби з оточуючими органами, утворенню перегинів, закриттю абдомінального кінця труби. Одночасно значно пошкоджується нервовий апарат труби (варикозне розширення, звивистість, фрагментація нервових волокон), що порушує також функціональний стан труби. При запаленні труб виявлено зниження рівня РНК, глікогена, глікопротеїдів в секреті маткових труб, що не тільки порушує транспорт яйцеклітки, але і може викликати її загибель. У 47,6% жінок з позаматковою вагітністю передували запальні за­хворювання жіночих статевих органів. Особливу роль відіграє специфічна інфекція. Значне місце відводиться штучному аборту як причині патологічних змін в трубах і яєчниках.

Джерелом інфікування придатків матки часто буває червоподібний відросток або інші відділи кишечника. З цим пов'язана більша частота право-сторонньої трубної вагітності. Наявність в анамнезі апендектомії — фактор ризику виникнення позаматкової вагітності. Оперативні втручання на інших органах малого таза також можуть буть етіологічними факторами позаматко­вої вагітності, оскільки після операції нерідко утворюються спайки і зрощен­ня, які змінюють анатомічні співвідношення в малому тазі, а також вплива­ють на нормальні перистальтичні рухи труби.

Пухлини матки і придатків також змінюють анатомічні співвідношення в малому тазі і можуть стискувати прозір труби порушуючи прохід по ній яй­цеклітини. Крім того, наявність пухлин часто поєднується з порушенням гор­мональної функції яєчників, що негативно відбивається на стані труб. Ендо-метріоїдні гетеротопії в трубах змінюють їх прозір, утворюють звуження і дивертикули. Дуже важливим моментом є зміни гіпофізарно-яєчникових відношень при цьому захворюванні, порушення циклічної секреції гіпофізарних гормонів, естрогенів, прогестерона, що має вплив на перисталь­тику труби. Крім того, ендометріоз часто поєднується з запальним процесом і супроводжується утворенням спайок і зрощувань навколо придатків матки.

Визначаючи вплив гормонів яєчника на транспортну функцію труби, не можна заперечувати значення дисфункції яєчників і інших ендокринних роз­ладів в етіології позаматкової вагітності. Недорозвинення статевого апарату (інфантилізм) також може бути причиною розвитку позаматкової вагітності. Це пов'язано з надмірною довжиною і звивистістю маткових труб, і з пору­шенням гормональної діяльності яєчників. У таких хворих спостерігається первинне безпліддя, а потім може виникнути позаматкова вагітність.

Можливі наступні варіанти клінічної течії позаматкової вагітності: про­гресуюча, вагітність, яка переривається по типу трубного аборту та розвитку перитубарної гематоми, і по типу розриву труби. При прогресуючій позаматковій вагітності в організмі жінки відбуваються зміни, які притаманні нормальній матковій вагітності в ранніх строках. В яєчнику розвивається жовте тіло, а в матці виникає децидуальна оболонка, яка макроскопічно не відрізняється від такої при матковій вагітності. Тільки мікроскопічно визна­чається відсутність елементів плідного яйця. Матка розм'якшується і збільшується трохи в розмірах. Функціонуючий хоріон виробляє хоріонічний гонадотропін, який визначається в дослідженнях. В організмі жінки виника­ють ті ж зміни, як і при нормальній вагітності. З'являються сумнівні і вірогідні ознаки вагітності: затримка менструації (у 15—20% випадків при позаматковій вагітності затримки немає), нагрубають молочні залози, з'являється молозиво, виникають порушення з боку нервової системи (дратівливість, сонливість, нестійкість настрою), пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків. З'являється ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки. В слизовій оболонці матки з'являється децидуальна тканина. Можуть спостерігатись'' ранні гестози вагітних. При вагінальному дослідженні відмічається розм'якшення матки, особливо перешийка, проте після 6 тижнів вагітності матка відстає в розмірах. Визначаються ознаки Горвіца—Гегара, Гентера, Губарева, проте відсутні ознаки Снєгірьова і Піскачека.

Слід приділяти велику увагу анамнезу. При прогресуючій позаматковій вагітності інколи можуть турбувати незначні болі в проекції придатків. За­гальний аналіз крові без особливостей. При дворучному дослідженні звертає на себе увагу м'яке, пухлиноподібне утворення еластичної консистенції, бо­люче і пульсуюче при пальпації збоку від матки. Симптоматика прогресуючої позаматкової вагітності обмежена, проте її буває достатньо, щоб приблизно поставити діагноз і негайно госпіталізувати хвору для обстеження і ди­намічного догляду. Лікар повинен пам'ятати, що прогресуюча позаматкова вагітність в будь-який момент може порушитися виникненням масивної кро­вотечі в черевну порожнину, з тяжким наслідком для здоров'я хворої.

Прогресуючу позаматкову вагітність слід диференціювати з матковою вагітністю в ранніх строках, з запальними процесами придатків матки, кістозними утвореннями яєчників, апендицитом.

Для уточнення діагнозу застосовують додаткові методи: УЗ-діагностика, ендоскопічна діагностика (лапароскопія, кульдоскопія), прицільна пункція заднього склепіння. Після постановки кінцевого діагнозу хвора повинна бути негайно прооперована: консервативно-пластична операція на трубі. Позамат­кова вагітність переривається звичайно на 4—6 тижні вагітності по типу трубного аборту (внутрішній розрив плідного вмістилища) або розриву труби — зовнішний розрив. При порушенні труби з розірваних судин починається кровотеча в черевну порожнину, яка призводить до анемії і геморагічного шоку. Чим ближче розвивається вагітність у трубі до матки, тим частіше ви­никає розрив труби і масивна кровотеча. Діагностика, як правило, не викли­кає утруднень. В таких випадках спостерігається картина масивної внутрішньої кровотечі. Хвора вважає себе вагітною. Серед повного здоров'я раптово виникають різкі болі в низу живота, особливо в одній з клубових ділянок, які віддають в задній прохід, поперек, нижні кінцівки. Часто буває короткочасна непритомність, запоморочення, нудота, блювота. З'являється потяг до дефекації. Хвора бліда, зіниці розширені, на обличчі холодний піт, губи бліді, з синюшним відтінком. В анамнезі ті ж характерні особливості, що і при прогресуючій позаматковій вагітності.

Пульс частий, слабкого наповнення і напруження. Максимальний і мінімальний артеріальні тиски знижені. Відмічається задишка. З'являється френікус-синдром. Живіт здутий. Перкусія і пальпація його різко болюча. Визначаються симптоми подразнення очеревини. Якщо кровотеча продов­жується, то картина перитоніального шоку наростає, анемія прогресує.

В загальному аналізі крові рівномірно знижуються еритроцити і гемо­глобін, анемія носить нормохромний, а потім переважає гіпохромний харак­тер. З боку білої крові короткочасна лейкопенія і тромбоцитопенія. Приско­рюється ШОЕ. Гінекологічне дослідження слід проводити дуже обережно. В більшості випадків кров'янисті виділення з піхви відразу після переривання вагітності відсутні, тому що децидуальна оболонка не встигає відшаруватись. При огляді в дзеркалах шийка матки цианотична, вічко закрите. Піхвове дослідження різко болюче. Особливо болюче зміщення шийки матки. Матка дещо збільшена в розмірах, м'яка, різко болюча при пальпації. Інколи скла­дається враження, що матка "плаває" в рідині — симптом "плаваючої матки". Через одне з бокових склепінь визначаються придатки без чітких контурів. Заднє склепіння вип'ячене, пальпація його різко болюча. Тому дослідження слід проводити дуже обережно.

Діагностика перерваної позаматкової вагітності не викликає труднощів. Диференційну діагностику слід проводити з самовільним абортом при малих строках маткової вагітності, апоплексією яєчника, гострим пельвіопе-ритонітом, перфорацією виразки шлунка та дванадцятипалої кишки тощо. Додаткові методи дослідження: УЗ-діагностика, пункція заднього склепіння (наявність крові), вишкрібання стінок матки з мікроскопією зскрібка (дециду­альна тканина без ворсин хоріона), діагностична лапароскопія. Як тільки встановлено діагноз перерваної позаматкової вагітності, хвору негайно треба прооперувати з адекватною гемотрансфузією (доцільно провести реінфузію, якщо після розриву труби минуло не більше 12 годин).

Трубний аборт відбувається частіше, ніж розрив труби. Клінічна картина при трубному аборті розвивається повільно. При трубному аборті відбувається внутрішній розрив плідного вмістища. Кров, яка потрапила в черевну порожнину, стікає в позаматковий простір і утворює позаматкову гематому. Інколи кров витікає з труби повільно, невеликими порціями і утво­рює навколо неї кров'яний зліпок — перитубарну гематому. Клінічна картина залежить від інтенсивності кровотечі. Як правило, у зв'язку з повільним роз­витком захворювання, клінічна картина не типова, симптоматика не чітка, загальний стан хворої тривалий час залишається задовільним. Тому діагностика часто викликає труднощі. Діагностика, лабораторні та додаткові дослідження, тактика і лікування викладені вище.



Контрольні запитання

  1. Що таке позаматкова вагітність? Які форми її ви знаєте?

  2. Частота та причини виникнення позаматкової вагітності.

  3. Класифікація позаматкової вагітності.

  4. Клініка перебігу прогресуючої позаматкової вагітності.

  5. Клініка перебігу порушеної позаматкової вагітності.

  6. Сучасні методи діагностики прогресуючої та порушеної позаматкової вагітності (УЗД, лапароскопія, пункція через заднє вагінальне склепіння, патанатомічне дослідження слизової оболонки матки, одержаної під час вишкрібання порожнини матки).

  7. Диференційна діагностика позаматкової вагітності і захворювань органів черевної порожнини (гострий апендицит, розрив пухлини яєчників, перекручення „ніжки" пухлини яєчників тощо).

  8. Методи лікування позаматкової вагітності.

  9. Медична реабілітація хворих, що перенесли операцію з приводу позаматкової вагітності.

  10. Групи ризику виникнення позаматкової вагітності та заходи щодо профілактики.

Завдання для самостійної роботи

  1. Робота з навчальною літературою і навчальними посібниками (муляжами, фантомами, інструментарієм тощо).

  2. Робота на тренажерах з метою визначення викладачем рівня практичного засвоєння навичок для допуску до клінічної роботи з хворою.

  3. Курація хворих з метою набуття практичних навичок. Інтерпретація лабораторних досліджень.

  4. Призначення лікування, складання плану спостереження за хворою, вибір об'єму хірургічного лікування.

  5. Самостійне вирішення ситуаційних задач.

  6. Самостійне складання ситуаційних задач.

Ситуаційні задачі

№1. Хвора 20 років, заміж вийшла 2 роки тому. Від вагітності не стереглася. Менструації з 17 років, без певного ритму. Остання менструація була 6 тижнів то­му. Статеве життя регулярне. По дорозі на роботу виник біль в низу живота, зне­притомніла. Каретою швидкої допомоги доставлена до гінекологічного відділення в тяжкому стані: шкіра та слизові оболонки бліді, AT — 80/40 мм рт. ст. Пульс 112 уд./хв. Періодично непритомнює. Який діагноз? Що треба робити?

№2. Хворій 29 років, статевим життям живе 5 років. За цей час був один мимовільний аборт у 10 тижнів вагітності. Зараз вдруге вийшла заміж. За 2 роки вагітність не наставала. Остання менструація прийшла з запізненням на 8 днів. При виконанні роботи з деяким напруженням гостро виникли болі в низу живота, слабкість, нудота, запоморочення. Через кілька хвилин з'явилась блювота. Протягом двох останніх днів помітила незначні кров'янисті виділення з вагіни. Хвора звернулася до жіночої консультації. При обстеженні виявлено збільшення матки і збільшені та болючі праві при­датки матки. Запідозрено позаматкову вагітність, і хвору направлено в гінекологічний стаціонар в кареті швидкої допомоги. Який діагноз? Складіть план обстеження та лікування хворої.

№3. Хвора 30 років поступила в клініку зі скаргами на болі в низу живота, темні незначні кров'янисті виділення з піхви протягом 5 днів. Зранку на ро­боті знепритомніла. З анамнезу виявлено, що остання менструація була 2 місяці тому. Вважає себе вагітною. Що треба для уточнення діагнозу? Яке рекомендувати лікування?



Завдання для позааудиторноїроботи

Теми для виступів на конференції:



  1. Рідкісні форми позаматкової вагітності, їх діагностика, наслідки.

  2. Види пластичних операцій на маткових трубах при позаматковій вагітності.

  3. Диференційна діагностика порушеної позаматкової вагітності з іншими станами "гострого живота" і внутрішньочеревної кровотечі.

  4. Методи реабілітації хворих, які перенесли операцію у зв'язку з позаматковою вагітністю.

  5. Лапароскопія — сучасний метод діагностики і лікування позаматкової вагітності.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

  1. Степанківська Г.К., Михайленко 0.71 Гінекологія. — Київ, Здоров'я, 1999. — С 16.

  2. Грязнова ИМ. Внематочная беременность. — М., 1980.

  3. Кулаков В.И. u coaem. Оперативная гинекология. Гл. 16. — М., 1990.


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка