Радіаційні ураження. Гостра променева хвороба. Кістково-мозкова форма гострої променевої хвороби. Клініка, діагностика



Скачати 84.64 Kb.
Дата конвертації29.09.2021
Розмір84.64 Kb.

РАДІАЦІЙНІ УРАЖЕННЯ. ГОСТРА ПРОМЕНЕВА ХВОРОБА. КІСТКОВО-МОЗКОВА ФОРМА ГОСТРОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ХВОРОБИ. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА.

Радіоактивні чинники. Розвиток ядерної енергетики, широке використання радіонуклідів в народному господарстві, медицині і науці, аварії на ядерних підприємствах, випробування ядерної зброї вимагають постійного контролю радіаційної обстановки зовнішнього середовища, продуктів харчування для розрахунку поглиненої дози населення. З розвитком ядерної енергетики зв’язана поява різних методів дослідження, одним із них є радіометрія, це є кількісне визначення і ідентифікація радіоактивних елементів по інтенсивності випромінювання. Сучасний етап розвитку радіометрії зв’язаний з експлуатацією ядерних реакторів і сильних прискорювачів для одержання радіонуклідів, використання продуктів поділу тяжких ядер, випромінювання гарячих атомів. Аварія на Чорнобильській АЕС показала, як необхідно правильно і оперативно використовувати дозиметричну і радіометричну апаратуру в екстремальних умовах, провести кількісний і якісний аналіз забрудненої території, води, продуктів харчування, встановлювати інкорпоріровану дозу населення території спостереження. В задачу радіологічних відділів входить визначення рівня радіонуклідного забруднення зовнішнього середовища і продуктів харчування з ціллю виробки мір попередження шкідливого впливу іонізуючої радіації на здоров’я людини. Тому знання організації роботи радіологічних лабораторій і оцінка результатів радіометричних і дозиметричних досліджень є необхідними для сучасного лікаря.

Надзвичайні ситуації у мирний час можуть виникати внаслідок виробничих аварій, катастроф, стихійних лих, диверсій, або факторів воєннополітичного характеру. Виробнича аварія – раптова зупинка роботи чи порушення процесу виробництва на промпідприємстві, транспорту та ін. ОНГ, що може призвести до пошкодження чи знищення матеріальних цінностей. Катастрофа – раптова дія, подія, що спричинила трагічні наслідки. Катастрофа супроводжується руйнуванням будинків, різних споруд, знищенням матеріальних цінностей і загибеллю людей.

Аварії і катастрофи можуть бути на залізниці, повітряному чи водному транспорті , а також в результаті обвалу при будівництві і монтажі споруд та конструкцій різних об?єктів. Розрізняють такі основні ричини виробничих аварій і катастроф: - порушення технологічної дисципліни, - невиконання правил техніки безпеки, - дефекти, допущені при проектуванні і будівництві, - порушення технології виробництва і правил експлуатації, - стихійні лиха.

За своїм характером виробничі аварії можуть бути досить різноманітними. Перш за все, вирізняються НС мирного і воєнного часу. До найтиповіших чинників ураження людей відносять: - вибухи, що призводять до руйнування будівель, споруд і гибелі людей, - інтенсивні пожежі, - ураження людей електричним струмом, - ураження людей отруйними речовинами і газами, - при аваріях на АЕС – радіоактивне зараження місцевості, пожежа.

Характеристика уражень сильно-діючими токсичними речовинами. СДТР в певних концентраціях поражають людей, які не мають спеціальних засобів захисту. До обʼєктів, що виробляють, використовують або зберігають СДТР, відносять підприємства хімічної, нафтопереробної та інші підприємства, які використовують холодильні установки (аміак), харчової, м’ясо-молочної промисловості, холодильники і продбази, водопровідні і очисні споруди /хлор/, склади і бази з запасами отрутохімікатів або інших речовин для дезінсекції та дератизації. В мирний час СДТР може попасти в атмосферу, внаслідок аварії, стихійного лиха (пожежі, землетруси). При цьому утворюються зони хімічного ураження. Маючи високий рівень леткості, СДТР викликають смерть або гостре отруєння людей.

До числа таких СДТР відносяться: аміак, хлор, фосген, синильна кислота, сірчаний ангідрид, хлорпікрин тощо. За токсичними проявами СДТР в основному поділяються на речовини загальноотруйної та задушливої дії. СДТР зберігають в закритих ємностях під тиском власних газів /парів/. Після порушення цілості ємності тиск над рідкими речовинами падає до атмосферного. СДТР закипає і виділяється в атмосферу у вигляді газу або пари. Хмара газу /пари/ СДТР, що утворюється в момент порушення ємності, називається первинною хмарою. Частина рідини, яка залишилася розтікається і також випаровується. Пара або газ поступають в атмосферу, утворюючи вторинну хмару зараженого повітря. Таким чином, територія, на яку підпадає дія СДТР, включає місце безпосереднього його розливу, так зване вогнище хімічного зараження і зону хімічного ураження, яка утворюється в результаті поширення пари. Зона хімічного зараження ділиться на дві частини: - зону зараження токсичною парою зі смертельними концентраціями, у межах якої можливі масові ураження людей; - зону з концентраціями токсичної пари, при яких люди тимчасово втрачають працездатність.

Розміри вогнища хімічного зараження залежать від кількості отруйної речовини, її токсичності, швидкості вітру в приземному шарі повітря, вертикальної стійкості атмосфери і рельєфу місцевості. Небезпечні для життя людей СДОР у вигляді рідини при утворенні вогнища визначаються кількістю рідини, що вилилась. Для їх нейтралізації використовують різні нейтральні речовини. Основною характеристикою зони хімічного зараження є глибина розміщення зараженого СДОР повітря. Глибина залежить від концентрації СДОР і швидкості вітру. Збільшення швидкості вітру (6-7 м/с і більше) сприяє швидкому розсіюванню хмари. Час дії хмари забрудненого повітря практично дорівнює часу існування забрудненої ділянки місцевості. Підвищення температури ґрунту і повітря прискорює випаровування СДОР і збільшує концентрацію його над забрудненою місцевістю. На глибину поширення СДОР і величину його концентрації в повітрі впливають вертикальні потоки повітря. Розрізняють три ступені вертикальної стійкості атмосфери (інверсія, ізотермія, конвекція). Важливою характеристикою СДТР і вогнища хімічного зараження, створеного ним, є стійкість зараження, яке визначається часом самодегазації СДТР і тривалістю існування хімічного вогнища.

Здатність зараження залежить від фізико-хімічних властивостей СДОР, його кількості, метеорологічних умов і властивостей поверхні ґрунту. На швидкість знезараження місцевості впливає випаровування - швидкість його залежить від температури повітря, виду грунту, швидкості вітру, ступені вертикальної стійкості атмосфери. Підвищенням температури і швидкості вітру пришвидшується випаровування СДТР. Дощ сприяє проникненню СДТР в глибину грунту і пришвидшує його хімічний розпад, опади зменшують стійкість СДТР.

В містах вітер відіграє меншу роль, ніж на відкритій місцевості – споруди і будинки нагріваються сонячним промінням швидше, ніж в сільській місцевості, тому в місті спостерігається інтенсивний рух повітря, що сприяє проникненню СДТР в повітря, підвальні приміщення і створює підвищену небезпеку для ураження населення. В цілому – стійкість СДТР в населеному пункті вище, ніж на відкритій місцевості. Значення глибини розповсюдження СДТР використовують для визначення розмірів /межі/ вогнища зараження. При плануванні захисних заходів від СДТР вогнище зараження наносять на план об’єкту з врахуванням напрямку вітру, який переважає в приземному шарі атмосфери, синім кольором у вигляді пунктирів. Позначаються зони можливого ураження СДТР і зони ураження зі смертельними концентраціями.

Радіоактивне забруднення місцевості внаслідок аварії на АЕС та приземного шару атмосфери при ядерному вибуху. Радіоактивне зараження /забруднення/ місцевості, приземного шару атмосфери, повітряного простору, води та інших об?єктів виникає внаслідок випадання радіоактивних речовин з хмари ядерного вибуху. Відомо, що у районі ядерного вибуху виникають великої потужності потоки повітря, спрямовані вгору і до його центру. Частинки ґрунту захоплюються цими потоками разом з конденсованими на них радіоактивними речовинами і потрапляють в хмару ядерного вибуху. При ядерному вибуху велика частина радіоактивних речовин випаровується, а потім конденсується на розплавлених частинках ґрунту.

Хмара ядерного вибуху – з великою швидкістю піднімається на висоту, яка залежить від потужності вибуху. Об‘єм /розмір/ хмари ядерного вибуху внаслідок різниці температур зовнішнього і внутрішнього повітря збільшується. При підніманні на висоту температури стають рівними і піднімання радіоактивної хмари припиняється. В хмарі ядерного вибуху дуже багато радіоактивних частинок різних розмірів. Тільки-но припинилося піднімання радіоактивної хмари, з неї починають випадати на поверхню території, де вона виникла і куди зноситься вітром, радіоактивні речовини. Виникає радіоактивне забруднення /зараження/ місцевості. Значення радіоактивного зараження як небезпечного фактора ядерного вибуху визначається тим, що високі рівні радіації можуть спостерігатися не лише у районі вибуху. Воно може досягати десятки і сотні кілометрів. Радіоактивне зараження місцевості може бути небезпечним протягом декількох діб, тижнів і місяців після ядерного вибуху. На місцевості, яка потрапляє під радіоактивне зараження при ядерному вибуху, виникають дві ділянки - вибуху і сліду хмари.

Випадання радіоактивних опадів із хмари ядерного вибуху на поверхню ґрунту є наслідком двох одночасних процесів: розповсюдження радіоактивної хмари на висоті її підняття за напрямком вітру і осідання радіоактивних частинок під дією сили тяжіння. Внаслідок випадання радіоактивних речовин на місцевості виникають небезпечні зони. Місцевість вважається зараженою, якщо рівень радіації через одну годину після вибуху становить: в мирний час – 0,2 Р/год, в воєнний час – 0,5 Р/год. Радіаційні ураження можуть бути зовнішніми і внутрішніми. При зовнішньому опроміненні на людей діють випромінювання, джерелом яким є радіоактивні речовини, котрі є на поверхні землі і навколишніх предметах. Основну частку опромінення складають гама-промені. При попаданні на відкриті ділянки тіла людини значної кількості альфа- і бета-активних речовин виникають радіаційні опіки. Внутрішнім називається таке опромінення, при якому радіоактивні речовини, які потрапили в організм, діють на внутрішні органи і тканини. Радіоактивні речовини в організм людини проникають із зараженим повітрям, водою, продуктами харчування. При цьому найбільшу іонізацію проявляють альфа- і бета-активні речовини. Важкість ураження при внутрішньому опроміненні залежить від кількості радіоактивних речовин, які потрапили в організм, періоду їх напіврозпаду, ступеня всмоктування із слизових оболонок органів дихання і шлунково-кишкового тракту, типу і енергії випромінювання і швидкості виведення їх з організму. При вживанні продуктів харчування і води, заражених радіоактивними речовинами, до 90% їх виводяться з організму в перші дні, а ті, що залишились в організмі знаходяться в крові. При попаданні радіоактивних речовин в організм з повітря основна їх маса осідає на слизових оболонках органів дихання, частково ковтається зі слиною.

Найдрібніші частинки проникають в альвеоли, осідають в них і всмоктуються в кров. Радіоактивні речовини, які потрапили в організм людини, розподіляються по органах і тканинах. Частина з них /стронцій, уран, ітрій, плутоній, цирконій та інші/ накопичуються в кістковій тканині; інша частина /церій, прометій та інші/ накопичуються в нирках і печінці. Деякі радіоактивні речовини /цезій, рутеній, телур, плутоній та інші/ розповсюджуються в організмі рівномірно, радіоактивний йод накопичується в щитовидній залозі. Людина протягом життя підлягає фоновому опромінюванню, яке включає космічне випромінювання, опромінювання радіоактивними речовинами, наявними в організмі людини, в навколишніх предметах побуту і середовищі. Величина фонового випромінювання може змінюватися в залежності від місцевості і часу. Як правило, воно становить біля 100 мілібер в рік, однак може відхилятись від цієї величини в 2-3 рази. При дозі опромінювання в 10 рентген /10 бер/ зміни в тканинах і органах людини не виникають. При дозах опромінення 75 рентген /75бер/ і більше клінічно визначаються короткочасні незначні зміни в складі крові. При дозах опромінювання 100 рентген /100 бер/ і більше виникає променева хвороба, ступінь якої залежить від отриманої дози. Людина в повсякденному житті постійно отримує дози радіації, однак негативної дії вони не викликають.

Наприклад, при флюорографії людина отримує дозу опромінювання 370 мілірентген /370 мбер/, при рентгенографії зубів – 3 Р /3 бера/, при перельоті літаком на відстань 2400 км – 1 мілірентген /1 мбер/, при рентгеноскопії шлунка – 30 рентген /30 бер/ - місцеве, при перегляді телевізійних передач протягом 3 годин – 0,5 мілірентгена /0,5 мбера/. Допустима доза опромінення населення в нормальних умовах за рік – 0,5 рентгена /0,5 бера/.

При роботі реактора в процесі ділення ядер урану або плутонію під дією нейтронів в їх активній зоні накопичуються продукти ядерного поділу, які являють собою біля 200 уламкових радіонуклідів більше 30 хімічних елементів. При ядерному вибуху основна маса його радіоактивних продуктів сплавлюється або конденсується на частинках ґрунту і втягується в зону вибуху, утворюючи хмару радіоактивного пороху. За 8-10 годин вона осідає на поверхню ґрунту і утворює достатньо чіткий слід радіоактивної хмари, яку можна прогнозувати за розмірами і рівнями радіації.

Складність аварії на Чорнобильській АЕС полягала у тому, що після зруйнування енергоблоку реактор перейшов у режим саморегульованого енерговиділення і перетворився на джерело безперервного пульсуючого виділення в атмосферу продуктів ядерного поділу. Крім того, хмара газоаерозольного викиду значно довше знаходиться в атмосфері і значно триваліше випадає на землю. Все це дуже ускладнило радіаційну обстановку: наземний слід мав плямистий характер з великими перепадами рівнів радіації. Мало місце перенесення радіоактивних речовин на великі відстані. Необхідно враховувати, що зруйнувати АЕС в воєнний час можна звичайними засобами ураження, а це може призвести до втрати теплоносія першого контуру охолодження реактора, до повної розгерметизації палива, плавлення активної зони реактора і навіть часткового випаровування продуктів ядерного ділення з руйнуванням або без руйнування реактора. Після руйнування реактора звичайними засобами ураження біля 1/3 радіоактивних продуктів може бути викинуто в атмосферу. Внаслідок цього може виникнути складна і непередбачена радіаційна обстановка. В зв‘язку з тим, що в продуктах викиду перевагу мають і радіонукліди з великим періодом напіврозпаду, зараження буде тривалим.

До сучасних засобів ураження відносять зброю масового ураження /ядерну, хімічну і бактеріологічну/ і також засоби нападу. Вогнищем ядерного ураження називається територія, в межах якої в результаті дії факторів ядерного вибуху, а також вторинних факторів, спричинилися масові ураження людей, сільськогосподарських тварин і рослин, руйнування і пошкодження будівель і приміщень. Розміри даного осередку залежать від потужності ядерного вибуху, його виду, рельєфу місцевості і метеорологічних умов, характеру забудівель. Так, населені пункти з компактною забудівлею можуть отримати значні руйнування по всій території, якщо центр вибуху співпадає з центром населеного пункту. В населених пунктах, які мають витягнуту форму чи ті, які мають у своєму складі міста - супутники, розміщені на деякому віддалені від центральної частини міста, піддається руйнуванню лише територія, яка прилягає до району вибуху. В населених пунктах, розміщених на пересіченій місцевості /район і квартали, які опинилися захищеними зі сторони вибуху підвищеннями/, будуть спостерігатися менші руйнування. Зменшується імовірність виникнення в них пожеж. Підвищена місцевість створює радіопротекторний ефект.

За характером руйнації промислових і житлових об’єктів, будівель, величини надмірного тиску у фронті ударної хвилі, вогнище ядерного ураження умовно поділяють на зони: повних, сильних, середніх і слабих руйнувань. Вогнище ядерного ураження характеризується також складною пожежною обстановкою. В ньому виділяють три основні зони пожежі: зона пожеж у завалах, зона суцільних пожеж і окремих пожеж. Поряд з розглянутими зонами руйнувань і пожеж на слідах радіоактивної хмари наземного /підземного/ вибуху в межах кордонів населених пунктів і об‘єктів народного господарства, які опинилися у зоні радіоактивного зараження, утворюються вогнища радіоактивного ураження.

Найбільш масові ураження людей, сільськогосподарських тварин і рослин, як всередині осередку ядерного ураження, так і за його межами будуть в осередках, що утворюються в результаті руйнування хімічних виробництв, які мають СДТР, і підприємств атомної енергетики, а також у зонах затоплення, руйнування гідротехнічних споруд, або в результаті підводного /надводного/ вибуху в акваторії поблизу узбережжя. При виробничій аварії з викидом СДТР або при дії хімічного боєзаряду утворюється заражена хмара, яка називається первинною. Слід цієї хмари залежить від властивостей СДТР або типу і способу перевезення ОР в бойовий стан.

При застосуванні виливних авіаційних пристроїв (ВАП) утворюється хмара грубодисперсного аерозолю і крапель ОР, які осідають, заражають місцевість, техніку, населення і джерела водопостачання. При аваріях з місткостями і трубопроводами на хімічно небезпечних виробництвах утворюються ділянки розливу СДТР. При випаровуванні аерозольних частин і крапель СДТР і ОР з поверхні зараженої місцевості утворюється вторинна хмара, яка складається тільки з парів СДТР і ОР. Таким чином, розрізняють первинне і вторинне хімічне зараження.

При первинному хімічному зараженні заражаються повітря, місцевість, люди і техніка у момент впливу (викиду) СДТР або дії хімічних боєприпасів, які являються безпосередньою причиною ураження незахищених людей. Вторинне хімічне зараження людей може відбутися при контакті їх із зараженою місцевістю і об‘єктами. Вторинне зараження техніки і транспорту можливе при подоланні заражених ділянок місцевості. Таким чином, в результаті великої виробничої аварії з викидом (виливом) СДТР або застосуванні хімічної зброї може статись складна хімічна обстановка з утворенням на значній площі зон хімічного зараження і осередків хімічного ураження.

Вогнищем хімічного ураження називають територію, в межах якої, в результаті впливу СДТР або хімічної зброї виникли масові ураження людей, сільськогосподарських тварин і рослин. В результаті застосування біологічної зброї і поширення на місцевості хвороботворних мікроорганізмів та токсинів можуть утворюватись зони біологічного зараження і осередки біологічного ураження. Зоною біологічного зараження називають територію, яка піддалася безпосередньому впливу бактеріальних засобів (БЗ), і територію, на яку поширились біологічні рецепти і заражені кровососні перенощики інфекційних захворювань.

Вогнищем біологічного ураження прийнято називати територію, в межах якої в результаті застосування БЗ відбулося масове ураження людей і сільськогосподарських тварин. Він може утворюватись як в зоні біологічного зараження, так і в результаті поширення інфекційних захворювань за межі зони зараження. Осередки біологічного зараження характеризуються: масовими інфекційними захворюваннями людей і сільськогосподарських тварин, наявністю прихованого /інкубаційного/ періоду розвитку інфекцій і невизначеністю меж зараження, складністю і тривалістю лабораторних аналізів з ідентифікації збудників інфекційних хвороб, швидким поширенням захворювань у зв‘язку з вторинним зараженням та тривалістю дії. Розміри осередків біологічного ураження і зон біологічного зараження залежить від виду БЗ і способу їх застосування, метеорологічних і кліматичних умов, швидкості виявлення і своєчасності проведення профілактичних заходів, знезараження і лікування.

Межі зараженої БЗ території визначаються спочатку приблизно за даними постів спостереження і підрозділів розвідки. Всі особи, що не використовували засоби захисту в момент нападу, вважаються зараженими умовно. До них належать і люди, що мали контакт з ураженими або з особами, що мали контакти з ураженими предметами.

Стихійні лиха постійно супроводжують людство. Але в другій половині ХХ ст. різко збільшилась кількість і важкість техногенних катастроф, пов’язаних із людською діяльністю. Комітет всесвітньої організації охорони здоров’я визначив катастрофу як явище природи або акцію людини, наслідком чого є реальна загроза для життя і здоров’я людей, народного господарства, що вимагає вжиття необхідних заходів аварійно-рятувальних робіт. Прогнозування і попередження катастроф, ліквідація їх наслідків перетворились в одну із найгостріших світових проблем. Тільки за останні два десятиліття внаслідок різних катастроф загинули 3 млн. чоловік. Загальна кількість потерпілих складає біля 800 млн., а вартість збитків оцінюється у 100 млрд. доларів. У середньому щотижня реєструється 1 катастрофа, у ліквідації наслідків якої беруть участь міжнародні сили допомоги.

Прогнозувати більшість природних катастроф на даний час складно, а іноді й неможливо. Швидкий індустріальний розвиток країн світу, відсутність стійкості і надійності у роботі елементів техносфери, значне відставання розробок засобів запобігання помилок у роботі з технікою — головні причини збільшення кількості і масштабів антропогенних катастроф. Виникнення деяких з них пов’язане із діяльністю людей, і може розглядатися як новий об’єктивний чинник, що природних катастроф. До таких чинників слід віднести інтенсивну некеровану вирубку лісів на пагорбах гір, що призводить до їх оголення і сприяє сходженню лавин або селевих потоків. Осушені торф’яні болота досить часто перетворюються на вогнища і резервуари підземних пожеж.

Грізним попередженням людству стали події, які відбулися в Бхопалі (Індія, 1984 р.) і на Чорнобильській АЕС у 1986 р. Науково-технічний прогрес породив і все більше підвищує вірогідність аварій катастроф в ядерній енергетиці, а також і на інших об?єктах з можливим радіаційним і хімічним ураженням населення. Такі явища розглядаються зараз в світі як постійну загрозу. При цьому не можна ігнорувати і роль урбанізації, яка призводить до сконцентрованості на відносно невеликих територіях значної кількості людей і потужних виробничих комплексів, запасів хімічних і горючих матеріалів, енергоресурсів.

Важливо відмітити, що в результаті стихійних лих і катастроф страждає вся інфраструктура суспільства, і перш за все система управління загалом, реальним стає розповсюдження різних захворювань і епідемій. Людство не застраховане від можливості виникнення й інших надзвичайних ситуацій, зв?язаних з такими напрямками і об?єктами діяльності людини, як генна інженерія і мікробіологія, транспорт, в тому числі космічний, масштабні інженерні споруди, склади різних небезпечних матеріалів, ядерної зброї та ін. У переважній більшості катастрофи та аварії призводять до уражень, викликаних дією механічного фактора, проте дуже часто зустрічаються також опіки, отруєння, утоплення, холодова травма тощо.

Внаслідок цього виникає крайня необхідність планової діяльності щодо прогнозування, попередження екстремальних ситуацій, ліквідації їх наслідків, вивчення міжнародного досвіду з зазначених проблем. Природні та антропогенні катастрофи, як правило, стосуються інтересів великих регіонів держави, а інколи набувають глобального характеру. Тому роль міжнародних організацій у координації наукових досліджень, плануванні, підготовці країн до катастроф суттєво зростає. Стихійні лиха – сили природи, що носять надзвичайний характер і призводить до порушення нормального життя, загибелі значних груп населення, а також знищення матеріальних цінностей.

За даними міжнародного товариства Червоного Хреста, стихійні лиха за 100 останніх років забрали більше 11 млн. людських жертв, у тому числі: від повені – 9 млн., ураганів – 1 млн., землетрусів – 1 млн. Стихійні лиха класифікуються за такими ознаками: 1. Збільшення рівня води у водоймищах /повені, паводки, цунамі/. 2. Зміни у земній корі /землетруси, виверження вулканів/. 3. Зміни в ґрунті /зсуви/. 4. Дія атмосфери явищ /урагани, смерчі, снігові замети, снігові обвали/. 5. Дія вогню /лісові і торф?яні пожежі/.

Повені – тимчасове затоплення водою значних територій в результаті дії сил природи. Основні причини повені: - сильні опади, - інтенсивне танення снігу /паводок /, - нагонний вітер, - підводні землетруси, - аварії на гідротехнічних спорудах /руйнування гребель, огороджувальних дамб/. При повені можливі загибель людей, тварин, матеріальних цінностей, руйнування ліній зв?язку, енергетичних об?єктів, доріг, пошкодження житлових будинків, виробничих будівель і споруд. Історія знає чимало прикладів катастрофічних затоплень, які забрали життя тисяч людей і заподіяли величезні матеріальні збитки.

Землетрус – це потужне виявлення внутрішніх сил Землі, які викликають підземні поштовхи і коливання земної поверхні і вивільняється при цьому велика кількість енергії. Енергія, яка звільняється, розповсюджується у вигляді пружних сейсмічних хвиль, що викликають порушення земної кори і руйнування на її поверхні. Епіцентром землетрусу називають ділянку землі, яка розміщена над осередком, де сила підземних поштовхів досягає найбільшої величини. Глибина осередків в більшості випадків знаходяться в межах 20 – 30 км., а в деяких випадках 120-150 км. Інтенсивність енергії на поверхні землі вимірюється в балах. В Україні прийнята 12-ти бальна шкала, а в інших країнах прийнята шкала Ріхтера /9-ти бальна/. На планеті за рік відбувається близько 100 тис. землетрусів, з них близько 100 носять катастрофічний характер. Кожна сейсмічна станція реєструє до 3-5 тис. землетрусів за рік. Але більша частина проходить абсолютно безслідно для нас.

Сель /від арабського слова сайло – бурхливий потік/ - грязеві чи грязекам?яні потоки, які несподівано виникають в руслах гірських річок, внаслідок різкого підвищення рівня води, яке викликане інтенсивними зливами, бурхливими сніготаненнями та іншими причинами. В нашій країні селеві потоки спостерігаються в районах Криму, Карпат. Накопичена величезна маса води рухається по руслу річки з великою швидкістю, захоплюючи з собою каміння та грунт. Маючи велику масу /в 100-200 т./ та швидкість пересування, селі руйнують дороги, різні споруди, ліси.

Зсуви – це ковзне зміщення мас гірських порід вниз по схилу під впливом сили тяжіння. Вони виникають на будь-якій ділянці схилу внаслідок порушення рівноваги порід, яке викликане збільшенням крутості схилу, підмитого водою, послабленням міцності порід при вивітрюванні чи презволоженні опадами та підземними водами, впливом сейсмічних поштовхів, будівництвом і господарською діяльністю, яка проводилась без врахування геологічних умов місцевості.

Урагани – проявляються рухом повітряних мас /вітер/ з дуже великою швидкістю /32,7 м/с, більше 118 км/г/. Ураган може виривати з корінням дерева, руйнувати лінії електропередач, зв?язку, пошкоджувати та руйнувати будинки, промислові будівлі та техніку. Люди можуть опинитись під уламками зруйнованих будівель та споруд, отримати травми від уламків. Смерч – лійка повітря, яке обертається з великою швидкістю – до 140 м/с (атмосферний вихор), формується у грозовій хмарі і розповсюджується вниз до землі у вигляді хобота.

Пожежі – стихійне розповсюдження вогню, що вийшло з під контролю людини. Причини виникнення пожеж: - порушення правил пожежної безпеки, - несправність електропроводки, замикання її під час землетрусу, - від блискавки, - від необережного поводження населення з вогнем, - самозапалювання тощо. Пожежі в містах та населених пунктах морально-психологічно впливають на людей і порушують їх нормальну життєдіяльність. Особливо великих матеріальних збитків народного господарству наносять масові пожежі.

Стихійні лиха і виробничі аварії небезпечні своєю раптовістю. Проте руйнівні їх наслідки можна попередити чи значно зменшити, якщо провести відповідні попереджувальні заходи. На території України найбільш можливими екстремальними явищами природного і природно-антропогенного походження, що мають характер стихійних лих є: - річкові повені небезпечних категорій для українського Полісся, Прикарпаття і Закарпаття, а також придунайських і придніпровських регіонів. - землетруси силою 6 і більше балів – для Одесько-Причорноморського регіону, Карпат і Криму: - масові лісові пожежі категорій “сильні” – для регіонів українського Полісся, Карпат та гірського Криму і радіаційно забруднених територій. - масові польові пожежі – для регіонів Степу і Лісостепу, - вітри шквального характеру – для регіонів Придніпровського низини, приазовських і причорноморських областей та Криму, - селі та зсуви – для гірського Криму і Карпат, - катастрофічні затоплення в результаті прориву гребель гідровузлів – для регіонів в басейнах річок Дніпро, Південний Буг, Дністер, Сіверський Донець, Інгулець, - загострення епідеміологічної обстановки /за такими захворюваннями як сибірка, лептоспіроз, туляремія, правець, аскаридоз/ для північних, східних та центральних регіонів.

Вказані стихійні лиха завдають значних збитків економіці України, тому вони повинні враховуватись при формуванні системи безпеки населення та підвищення стійкості економіки держави. В останні десятиліття сформувався новий напрямок – медицина катастроф. Це є самостійна дисципліна, яка представляє собою систему наукових знань і практичних заходів, спрямованих на прогнозування масштабних аварій, катастроф, стихійних, екологічних лих та ін. надзвичайних ситуацій, організація і надання у найкоротші строки медичної допомоги потерпілим. Виділення медицини катастроф у самостійну науково-практичну дисципліну є цілком закономірним результатом всебічного розвитку світової спільноти. Перед цією наукою стоять надзвичайно важливі завдання. У першу чергу – це повне забезпечення організаційної, кадрової, моральної та психологічної підготовки спеціальних функціональних структур охорони здоров’я, розрахованих на постійну готовність до надання різних видів медичної допомоги значним контингентам потерпілим.

Наукове узагальнення міжнародного і вітчизняного досвіду роботи у центрах масових санітарних втрат дозволяє здійснювати організаційну діяльність щодо утворенню медичних установ, бригад і груп підсилення, призначених для дій в екстремальних ситуаціях. Практика останніх років особливо переконливо засвідчила існування органічної єдності медицини катастроф і військової медицини. Великий досвід, набутий у війні, і перш за все — в організації медичної допомоги військово-польовою хірургією і сьогодні служить не тільки військовій медицині, але й екстремальній медицині. З іншого боку, участь у ліквідації наслідків можливих лих і катастроф дає цінні матеріали і для військово-медичної служби. Ці два напрямки мають багато спільного у справі підготовки кадрів, створення матеріальної основи, забезпечення постійної готовності до надання допомоги, принципах її організації, тощо. Для обох напрямків принциповим положенням є відмова від “максимальної медицини” для кожної окремої людини на користь надання допомоги усім потерпілим у найкоротші строки. В основу організації медичної допомоги населенню на випадок катастроф і аварій мирного часу покладена система двоетапного лікувально-евакуаційного забезпечення (ЛЕЗ) з евакуацією потерпілих за призначенням. Ідея полягає в тому, щоб забезпечити надання першої медичної і першої лікарської допомоги у вогнищі або поблизу нього з підготовкою евакуації потерпілих в найближчі стаціонарні лікувальні заклади (перший етап евакуації). Планується, що у вогнищі ураження допомогу буде надавати саме населення, а також лікарська-сестринські бригади найближчих закладів і бригади швидкої допомоги. Потім уражених передбачається доставити в найближчі стаціонарні заклади для надання кваліфікованої медичної допомоги і лікування (другий етап евакуації). Одною з головних особливостей діяльності служби екстреної медичної допомоги в надзвичайних ситуаціях є її загальнодержавний характер і опора на існуючу сітку медичних закладів територіального і відомчого управління охорони здоров’я.

Зовнішня контамінація радіоактивними чинниками виникає при наявності радіоактивних речовин на шкірі або одязі, в тому числі через пил чи бруд. Внутрішня контамінація виникає при надходженні радіоактивних речовин до організму людини (через повітря, їжу, відкриті рани). При контамінації радіоактивними чинниками необхідно пам'ятати наступне: - контамінована людина продовжує сама отримувати радіоактивне випромінювання та стає джерелом розповсюдження радіоактивного чинника; - видалення контамінованого одягу і миття шкіри постраждалого може зменшити зовнішню контамінацію більше ніж на 90%; - екстрену медичну допомогу надають постраждалим з клінічними проявами первинної реакції на гостре опромінення, оскільки розвиток гострої променевої хвороби відтермінований у часі; - важливим моментом у лікуванні комбінованих радіаційних уражень є першочергове лікування звичайних серйозних супутніх пошкоджень (опіки та травми) до початку розвитку гострої променевої хвороби; - стандартні запобіжні заходи (маска, бахіли, рукавички, халат та захист очей) здатні захистити персонал від вторинного забруднення при роботі з контамінованими постраждалими.

Особливості проведення деконтамінації при радіаційному забрудненні. Мета деконтамінації - максимально зменшити рівень радіації, яку викликає контамінація радіоактивним чинником. Коли рівень радіації вже не зменшується - деконтамінацію припиняють.

Зовнішня деконтамінація вимагає максимального видалення радіоактивних речовин з поверхні тіла. Найбільш практичний і ефективний шлях їх видалення - використання теплої води з милом. При потраплянні радіоактивних речовин до шлунку, проводять його промивання чистою водою з ентеросорбентами, при їх наявності. При деконтамінації постраждалого важливо враховувати, що деякі радіоактивні речовини можуть призводити також до хімічних ушкоджень при надходженні в організм у вигляді кислот, свинцевих сполук, інше. У цілому деконтамінацію слід починати з очищення шкіри і ран, а також отворів тіла, що необхідне для запобігання внутрішнього забруднення та зменшення дози, яку випромінює постраждалий на інші частини тіла.

При проведенні деконтамінації мають бути визначеними: - вид та обсяг медичної допомоги, яких потребує постраждалий; - тяжкість і масштаб контамінації; - наявність ран. Деконтамінація рани. При наявності радіоактивного ураження будь-яка рана вважається контамінованою. Таку рану обробляють в першу чергу (хірургічна обробка рани) перед проведенням загальної деконтамінації шкіри постраждалого. При контамінованій рані, слід припускати наявність внутрішньої контамінації постраждалого.

Дії, необхідні для лікування постраждалого, визначають періодом напіврозпаду радіоактивних елементів, що потрапили в організм, їх уражаючим впливом і рівнем максимальної дози, яка є допустимою при контамінації такими речовинами. Послідовність заходів деконтамінації рани, що контамінована: - збереження одягу та збір аналізів; - рану необхідно спочатку відмежувати від сусідніх ділянок тіла, матеріалами які є водонепроникними; - рану промивають асептичними розчинами та 3% розчином перекису водню (Н2О2), які згодом збирають і перевіряють на ефективність деконтамінації і наявність забруднення. Як правило потрібні декілька таких промивань, після кожного з яких рідина з рани має бути видаленою, а всі матеріали, що використали при процедурі, утилізованими. - лікування рани після деконтамінації здійснюють відповідно до медичних показань. Якщо потрібних результатів деконтамінації не досягнуто, слід стимулювати кровообіг у рані з метою спроби видалення радіоактивних елементів з кров'ю; - якщо після цього рівень контамінації продовжує залишатися небезпечно високим, слід застосувати хірургічне очищення рани; видалені при цьому фрагменти тканин потрібно зберігати для радіологічного контролю; - рану закривають водонепроникною пов'язкою перед очищенням інших зон ураження; - зашивати рану необхідно лише після максимальної всебічної деконтамінації; - сторонні тіла повинні бути видалені з рани за допомогою затискачів або іншого інструментарію. Колоті рани, що містять радіоактивні елементи (особливо на пальцях) вилучають за допомогою висічення.

Контаміновані (променеві) опіки лікують як звичайні опіки, оскільки радіоактивні частинки виходять з рани разом з продуктами запаленням. Пов'язки і простирадла хворих з променевими опіками являють радіаційну небезпеку і тому повинні бути утилізовані.

Деконтамінація непошкодженої шкіри. Деконтамінація непошкодженої шкіри є відносно простою процедурою. Проте не завжди, навіть при найретельнішій обробці, можна видалити всі радіоактивні речовини, що знаходяться на шкірі. Деконтамінацію слід починати з використання менш агресивних методів очищення для того, щоб звести до мінімуму ризик механічних, хімічних або термічних пошкоджень шкіри. Найпростішим методом деконтамінації є промивання контамінованої поверхні слабким струменем води при одночасному застосуванні хірургічної губки. Вода має бути теплою, оскільки гаряча вода відкриває пори шкіри, що сприяє абсорбції радіоактивних речовин через шкіру, холодна вода - закриває пори, де можуть залишитись радіоактивні речовини. Якщо миття простою водою з губкою неефективне, доцільно застосувати м'яке мило. Уражене місце рекомендується 3-4 хвилини обережно терти губкою з милом, а потім промивати водою протягом 2-3 хвилин і при необхідності повторити. Необхідність повторення обумовлена радіаційним контролем, який слід проводити після кожної серії процедур миття.

Ефективним засобом для проведення деконтамінації є також гідрокарбонат натрію (сода), розчинений у воді в співвідношенні 1:10. Більш агресивні способи деконтамінації шкіри припускають видалення частини епітелію, для чого можливо використовувати дуже тонкий наждачний папір (для деконтамінації ступнів і долонь). Коли рівень контамінації не вдається зменшити, процедури деконтамінації припиняють. Волосяні покрови рекомендується промити кілька разів шампунем і потім прополоскати в 3% розчині лимонної кислоти. При неможливості деконтамінації у такий спосіб, волосся слід обстригти. Голити його не рекомендують, оскільки можливі при цьому дрібні порізи і подразнення шкіри можуть обумовити внутрішню контамінацію. При митті голови слід уникати попадання води в очі, вуха, рот та ніс.

Використану воду утилізують відповідно до п 3.2 СанПіН №42-129-11- 3938-85 «Санитарные правила обращения с радиоактивными отходами». Перед направленням постраждалого з приймального до стаціонарного відділення лікувально-профілактичного закладу, проводиться ще один огляд і радіаційний контроль результату проведеної деконтамінації. Всі процедури, які були здійснені в приймальному відділенні, фіксуються у медичній документації. Постраждалого можна переводити до стаціонарного відділення після проведення заключного радіаційного контролю. Передача постраждалого з приймального відділення до стаціонарного відділення здійснюється "чистим" персоналом, який не брав участі в первинному огляді та проведенні деконтамінації. Для переміщення постраждалого використовується "чиста" від контамінації каталка.

Деконтамінація отворів тіла. Забрудненні отвори тіла (рот, ніс, очі і вуха) вимагають особливої уваги, оскільки поглинання радіоактивних речовин в цих зонах відбувається значно швидше, ніж через шкіру. При потраплянні радіоактивних речовин через рот, слід негайно почистити зуби зубною пастою і кілька разів прополоскати рот 3% розчином лимонної кислоти. Уражені мигдалини доцільно прополоскати горло 3% розчином перекису водню (Н2О2). Нос рекомендується промити водою або фізіологічним розчином. Очі промивають водою в напрямку від внутрішнього до зовнішнього краю ока. Зовнішній слуховий прохід слід також промити. Можна використовувати тампон, якщо барабанна перетинка не пошкоджена.

Дії персоналу при виході з контамінованого приміщення. Кожний працівник, що брав участь у деконтамінації постраждалих, підходить до обмежувальної лінії та діє у послідовності, як наведено нижче: 1). Зняти зовнішні рукавички, з одночасним вивертання їх на зворотну сторону. 2). Повернути дозиметр відповідальному за радіаційний контроль. 3). Зняти гумки на обшлагу рукавів і брюк. 4). Зняти весь спецодяг, вивертаючи його на зворотну сторону і уникаючи струшування. 5). Зняти маску. 6). Зняти бахіли для взуття по черзі з кожної ноги і заміряти рівень радіації взуття. Якщо заміром констатується відсутність контамінації взуття - переступити за контрольну обмежувальну лінію. 7). Зняти внутрішні рукавички. 8). Пройти повний радіаційний контроль. 9). Прийняти душ.

Після виходу всього медичного персоналу відділення має бути тимчасово закритим і вивішені застережливі знаки «Обережно - радіація». У це відділення без крайньої необхідності не входять до повної деконтамінації приміщень і устаткування. На даний час, в умовах локальних військових конфліктів і глобального геополітичного протистояння не можна виключати можливість використання ядерної зброї. Спеціальні технології пов`язані зі знищенням і утилізацією ядерних боєприпасів; зняття з експлуатації ядерних реакторів, які вичерпали експлуатаційний ресурс; конверсія ядерної промисловості; ядерні вибухи, які проводяться в інтересах народного господарства; діагностичні випромінювальні прилади; сховища радіоактивних відходів; радіохімічні підприємства з радіонуклідними джерелами; перевезення радіоактивних матеріалів – ось далеко неповний перелік небезпечних об`єктів з іонізуючим випромінюванням. Знання наслідків дії на людський організм іонізуючого випромінювання, цього небезпечного фізичного чинника, який все ще широко використовує людство, доки не будуть відкриті нові, менш небезпечні джерела енергії - необхідні військовим лікарям. Вони допоможуть вчасно і швидко виявити осіб з ймовірним променевим ураженням, максимально об’єктивізувати стан здоров`я постраждалих, оцінити діагностичне та прогностичне значення тих чи інших показників, симптомів і синдромів для розвитку патології, ефективно проводити корекцію і лікування порушених фізіологічних та гомеостатичних систем організму постраждалого.

Актуальність клінічної проблеми гострої променевої хвороби для військових лікарів обумовлена збереженням загрози військового конфлікту із застосуванням ядерної зброї в зв'язку з політичною нестабільністю на земній кулі. Крім того, на території України перебуває значна кількість людей, що брали участь у ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС і (чи) мешкала тривалий час на радіоактивно забруднених територіях (молоде поповнення військових частин, абітурієнти військових навчальних закладів, особовий склад військових частин розташованих неподалік об’єктів атомної енергетики), що можуть з’явитися в полі зору військових лікарів. Крім того, досвід проведення заходів щодо ліквідації наслідків різних аварій на радіаційно-небезпечних об'єктах показав, що військова медицина організаційно і методично найбільш готова до такого роду діяльності. У певній мірі це підтверджує актуальність даної теми в циклі військової терапії. Радіаційні ураження можуть скласти значну частину санітарних утрат. Вони будуть виникати як у момент ядерного вибуху, так і на сліді радіоактивної хмари. В залежності від дози і характеру випромінювання, а також ряду інших умов опромінення (короткочасне чи тривале, рівномірне чи нерівномірне, одноразове чи повторне, зовнішнє, внутрішнє чи змішане, тощо) клінічний перебіг уражень, методи їхньої діагностики, профілактики і терапії характеризуються певними особливостями, для розуміння яких необхідне знання біофізичної характеристики іонізуючих випромінювань і патогенезу променевої хвороби.

Види іонізуючих випромінювань. Іонізуюче випромінювання – це випромінювання невидимих радіоактивних променів, які при взаємодії з речовиною передають їй енергію, яка прямо чи опосередковано викликає іонізацію її атомів або молекул. Іонізація – це відрив електрона від атома або молекули, що призводить до пошкодження їх структури та утворення вільних радикалів, які мають підвищену реакційну здатність і виконують роль оксидантів. Всі випромінювання поділяються на два класи: корпускулярні і електромагнітні (фотонні). До корпускулярних відносяться авипромінювання, β- випромінювання (електрони (β - ) і позитрони (β + )), протони (Pr), нейтрони (no ) та інші (понад 200 різновидностей). До фотонного випромінювання належать: квантове-γ та рентгенівське випромінювання.

Кожний вид випромінювання має певні властивості: 1) енергію; 2) проникаючу здатність у повітрі та речовині; 3) іонізуючу здатність утворювати певну кількість пар іонів при взаємодії з атомами середовища; 4) фотохімічну здатність активувати молекули броміду срібла або інших хімічних сполук; 5) люмінесцентну здатність – світитися; 6) теплову здатність – перетворюватись на тепло; 7) біологічну здатність – викликати структурнометаболічні та функціональні зміни на різних рівнях організації біологічних об’єктів (від молекулярного до рівня організму).

Альфа-випромінювання – це потік позитивно заряджених часток. Вони рухаються з швидкістю до 20 000 км/сек.; мають велику енергію; здатні до надвисокої іонізуючої спроможності в середовищі, в якому рухаються; пробіг часток досить малий, вкрай небезпечна його дія на живий організм при інгаляційному надходженні або інкорпорації (попаданні всередину організму) радіонуклідів.

Бета-випромінювання – це потік негативно (електронний бета розпад) або позитивно (позитивний бета розпад) заряджених електронів. Швидкість руху бета-часток 200-300 000 км/сек. Довжина пробігу у повітрі може досягати 20 м. Різні матеріали (скло, залізо, бетон товщиною в кілька міліметрів) повністю поглинають їх. В живі тканини проникають на глибину до 1 см. Одяг майже на половину ослаблює проникнення бета-часток. Іонізуюча здатність в сотні разів менша ніж у альфа-часток.

Гамма і рентгенівські випромінювання – це електромагнітні випромінювання, які поширюються зі швидкістю світла; мають однакову енергію, проявляють однакові властивості, мають високу проникливу та іонізуючу здатність. В повітрі поширюються на сотні метрів, слабо поглинаються захисними матеріалами. В живих тканинах, проникаючи на десятки сантиметрів, утворюють різноманітні чужорідні сполуки, які негативно впливають на життєдіяльність організму. При впливі дуже жорстких випромінювань глибокі ураження можуть бути більш виражені, ніж поверхневі.

Потік нейтронів є потоком електрично нейтральних часток. Він діє протягом долі секунди, має надзвичайно високу проникливу здатність та щільність іонізації. В повітрі їх потік поширюється на відстань до 3 км, в живих організмах – на десятки сантиметрів. Оскільки нейтрони є електрично нейтральними частками, то вони легко проникають в атоми і взаємодіють з ядром. Утворюються радіоактивні ізотопи і виникає, так звана, наведена радіоактивність. Стабільні ядра перетворюються в радіоактивні ізотопи, випускаючи β-частки та γ-кванти. Отже, всі види радіоактивних випромінювань мають ряд спільних ознак, де основні з них – проникаюча та іонізуюча здатність.

Одиниці виміру іонізуючого випромінювання Дозиметрія – визначення кількісних та якісних характеристик іонізуючих випромінювань. При роботі з радіоактивними речовинами важливо брати до уваги не масову кількість радіонукліду, а його активність. Тому кількість радіоактивної речовини прийнято вимірювати в одиницях активності, тобто за кількістю розпадів, які відбуваються в даній речовині за одиницю часу. Вона вимірюється в кюрі. Кюрі (кі) – активність радіоактивного препарату, в якому відбувається 3,7∙1010 розпадів на протязі 1 сек. Для кількісної оцінки дії іонізуючого випромінювання на об’єкт, який опромінюється, в дозиметрії введено поняття “доза”. Розрізняють експозиційну, поглинуту, еквівалентну та ефективну (інтегральну) дози випромінювання. Під “дозою” іонізуючих випромінювань розуміють енергію, передану випромінюванням елементарному об’єму або масі опроміненої речовини. У міжнародній системі одиниць одиницею кінетичної енергії є джоуль (Дж). У системі СДС енергія вимірюється в ергах або електронвольтах (еВ). 1 ерг=10- 7Дж. 1еВ=1,6∙10-12ерг=1,6∙10-19Дж.

Експозиційна доза фотонного випромінювання визначається кількістю випромінювання, виміряного в повітрі і оціненого за здатністю його іонізувати. Це доза, яка падає на опромінений об'єкт. За одиницю експозиційної дози в СІ прийнято кулон на кілограм (Кл/кг). Рентген (Р) є позасистемною одиницею експозиційної дози. 1 Р=2,58∙10-4Кл/кг, або 1Кл/кг=3,88∙10-3Р. Потужність експозиційної дози вказує на швидкість накопичення дози і вимірюється в Кл/кг∙с=А/кг. Позасистемні одиниці потужності Р/год, або похідні - мР/год, мкР/с, тощо. Форма і ступінь променевих пошкоджень біологічних об’єктів залежить від поглинутої енергії випромінювань. Для її кількісної характеристики використовують декілька показників. Поглинута доза – енергія випромінювання, поглинута одиницею маси середовища. Це поняття стосується будь-якого виду випромінювання і є розрахунковою величиною. За одиницю цієї дози в СІ прийнято грей (Гр.), тобто коли 1Дж енергії поглинає 1кг речовини; 1Гр=1Дж/кг. Позасистемною одиницею поглинутого випромінювання є рад (radiation adsorbed dose) – енергія будь-якого виду іонізуючого випромінювання в 100 ерг, поглинута опроміненим об’єктом масою в 1 г (1рад=100ерг/г). Таким чином 1Гр=100рад або 1рад=0,01Гр. Потужність поглинутої дози виражається Гр/с або рад/с та похідних від них мрад/с, мкрад/с, тощо. Співвідношення між поглинутою дозою випромінювання, що виражається в радах і експозиційною дозою для повітря дорівнює 1Р=0,873рад.

Для співставлення біологічної дії різних видів випромінювань існує поняття відносна біологічна ефективність (ВБЕ). ВБЕ гамма-випромінювання прийнято за 1, тобто коефіцієнт якості або радіаційний фактор гамма- випромінювання дорівнює 1. Радіаційний фактор інших видів випромінювань наведений у певних таблицях (визначається експериментально для конкретних умов).

Еквівалентна доза – така поглинута доза будь-якого випромінювання в умовах довгострокового (хронічного) опромінення у невеликих дозах, яка зумовлює такий же біологічний ефект, як 1 Гр. поглинутої дози рентгенівського чи гамма-випромінювання. Визначається як добуток поглинутої дози даного виду випромінювання на відповідний радіаційний фактор. Одиниця еквівалентної дози в СІ – зіверт (Зв.). Позасистемна одиниця еквівалентної дози – біологічний еквівалент рада – 1 бер. 1Зв=100 бер. Для оцінки шкоди здоров’ю людини при нерівномірному опроміненні тіла існує поняття ефективної (інтегральної) дози. Ця величина допомагає визначити загальний ризик захворіти чи вмерти від дії іонізуючого випромінювання, точніше є показником ризику хвороби чи смерті від соматико-стохастичних ефектів (злоякісних новоутворень), а також ризику появи спадкових ефектів у перших двох поколіннях. Якщо весь організм підлягає рівномірному опроміненню, можна визначити рівень шкоди для здоров’я на підставі еквівалентної дози. Однак, коли опромінення різних органів неоднакове (при інкорпорації радіонукліда, при прицільному опроміненні частини тіла), необхідно враховувати еквівалентні дози у різних опромінених органах. Інтегральна поглинута доза – середня енергія іонізуючого випромінювання, поглинута певною масою тканин опромінюваного органа, частини тіла – Гр/кг.

Основні ланки біологічної дії іонізуючих випромінювань та патогенезу основних клінічних форм радіаційних уражень Іонізуючі випромінювання мають здатність до біологічної дії, тобто здатності викликати структурно-функціональні зміни в організмі. Найбільш важливими особливостями, що визначають його специфіку, є: - у момент безпосереднього впливу іонізуючих випромінювань людина не має ніяких відчуттів; - миттєвість поглинання енергії іонізуючих випромінювань атомами та молекулами, яка значно перевищує швидкість хімічної взаємодії між ними; - основним актом взаємодії випромінювань із речовиною є іонізація, пошкодження атомів і молекул, поява активних радикалів, що призводить до патологічних реакцій в біосубстраті організму; - відсутність вибіркового впливу на ті чи інші морфологічні елементи – може взаємодіяти з будь-якими атомами та молекулами організму; - одномоментність дії на різні структури організму (клітини, тканини, органи), яка обумовлена його проникаючою здатністю; - наявність радіобіологічного парадоксу – невідповідності між вкрай малою величиною поглинутої енергії іонізуючого випромінювання і надзвичайно вираженою (аж до летального ефекту) реакцією організму на нього; - різні види іонізуючих випромінювань викликають в опроміненому субстраті той самий процес іонізації, проте біологічний ефект їх різний і залежить від щільності іонізації. При малій щільності виникають швидко згасаючі реакції, а при великій - виникає реакція автокаталітичного типу, що перебігає із самоприскоренням і призводить до виражених біологічних змін. Найбільша щільність іонізації властива альфа-частинкам і нейтронам; - біологічний ефект прямо пропорційно залежить від потужності дози. Біологічні зміни залежать не тільки від характеру випромінювання, але і від стану самого біосубстрату.

Поглинена енергія опромінення має дуже високу ефективність. Так поглинена організмом доза в 9 Гр. має мізерно малу кількість енергії (2– 5·104 ерг/г), яка, проте, викликає глибокі біологічні зміни не сумісні з життям. Ця невідповідність між поглиненою енергією і ступенем радіаційного ушкодження пов`язана з ефектом фізичного і біологічного підсилення. Фізичне підсилення дії іонізуючого випромінювання полягає в міграції концентрації енергії функціонально активними ділянками мікроструктур (зокрема в мітохондріях ядра) із наступним їх ушкодженням, а також зміні заряду на поверхні клітинних мембран за рахунок звільнення іонів натрію з ядер, калію – з ендоплазматичного ретикулуму і магнію – з мітохондрій.

Біологічний механізм підсилення дії енергії іонізуючого випромінювання пов`язаний з високою чутливістю до неї деяких біомолекул (клітинні органели, багаті високополімерними речовинами, нуклеїновими кислотами). Процес взаємодії іонізуючого випромінювання із біосубстратом схематично можна зобразити у вигляді 3 фаз: - поглинання енергії іонізуючого випромінювання біосубстратом; - перетворення енергії іонізуючого випромінювання у хімічну енергію з утворенням іонів і активних радикалів; - розвиток радіохімічних реакцій.

Визнані 2 шляхи взаємодії іонізуючого випромінювання з органічними сполуками: а) прямий (безпосередній) вплив; б) непрямий вплив, опосередкований дією вільних радикалів, що утворюються внаслідок радіолізу води. У момент безпосередньої дії іонізуючого випромінювання особливо вражаються життєво важливі високополімерні структури клітини (нуклеїнові кислоти - особливо ДНК, РНК, деякі ферменти – зокрема, що містять залізо – ферменти цитохромної системи), від стану яких залежить функція клітинних органел, перебіг процесів синтезу енергії, метаболізму і відновлення тканин. Щільно іонізуючі випромінювання, такі як потік α-частинок, нейтрони мають виражений прямий вплив на біологічні об`єкти. Це пояснюється високою частотою подвійних розривів у молекулах ДНК, що ускладнює їхню репарацію. Важкі ушкодження можуть одержати і інші складні біомолекули.

Непряма дія іонізуючого випромінювання на біоструктури обумовлена радіолізом води, утворенням активних окислювачів типу НО2 з наступною інактивацією різних молекул, що приймають участь в обміні речовин. Для утворення перекисних з’єднань необхідна присутність кисню, із підвищенням парціального тиску якого істотно зростає ступінь вражаючого ефекту. Так, однакова дія випромінювання на культуру лімфоцитів спостерігається при дозі в 2,75 Гр. в атмосфері чистого кисню і у дозі 33 Гр. в атмосфері азоту. Первинні радіохімічні реакції починаються практично у момент опромінення. Початковою ланкою в розвитку біохімічних перетворень, що виникають при опроміненні, вважають первинну інактивацію окислюючими радикалами сульфгідрильних груп (S-H) найважливіших ферментів, що містять у собі сірку (АТФ, сукциноксидаза, гексокіназа, оксидаза, карбоксилаза, холінестераза, тощо). Внаслідок радіаційного ураження запускаються процеси структурних змін біополімерів (деполімеризація нуклеїнових кислот, білків, полісахаридів, глікозаміногліканів і інших з’єднань). Зміна співвідношень між процесами розпаду і синтезу після опромінення в бік пригнічення синтетичних і активації протеолітичних процесів призводить до порушення обміну речовин, накопичення токсичних продуктів, зміни транспорту речовин через мембрану, появи патологічних речовин.

Важкі розлади в позаклітинних і клітинних структурах обумовлюють розвиток морфологічних змін, ступінь виразності яких визначає важкість порушень функції біологічних систем. Навіть у випадку отримання дози, сумісної з життям тканин, останні на тривалий час втрачають спроможність до відновлення. Клітини однієї і тієї ж тканини, залежно від її стану в момент опромінення і клітини різних тканин по різному реагують на опромінення. Відповідно до закону Бергон’є-Трібондо ураження тканин іонізуючим випромінюванням прямо пропорційне мітотичній активності і обернено пропорційне ступеню диференціації клітин. За ступенем радіоураження тканини розподіляються в такому порядку: лімфоїдна тканина, кістковий мозок, епітелій статевих залоз, епітелій кишечника, шкіра, кришталик, ендотелій, серозні оболонки, паренхіматозні органи, м`язи, сполучна тканина, хрящі, кістки, нервова тканина. Варто розрізняти поняття радіоураження тканини і радіочутливість тієї або іншої системи. Так нервова тканина найменш піддається ураженню, проте вона є найбільш радіочутливою у цілісному організмі.

Клітини найбільш вразливі в період генераційного циклу, особливо протягом фази синтезу і мітозу. Опромінення в цьому періоді супроводжується розвитком локальних ушкоджень хромосомного апарату. В залежності від характеру ушкодження хромосом клітина гине в процесі мітозу (мітотична загибель), або не вступаючи в мітоз (інтерфазна загибель). Під впливом іонізуючого випромінювання гинуть не тільки клітини що діляться, але і ті, які перебувають у стані спокою. Розвивається у першу чергу дефіцит клітин крові, кишечнику, порушується функція ендокринних залоз і центральної нервової системи.

Патогенез променевої хвороби У зв`язку з неоднаковим радіаційним ураженням різних тканин при зовнішньому відносно рівномірному опроміненні виявляється залежність ураження тієї або іншої системи (критичний орган) від сумарної поглинутої дози опромінення. Це зумовлює певну різноманітність клінічних форм ураження. Так при опроміненні людини в дозі від 1 до 10 Гр. головними патогенетичними чинниками є порушення кровотворення, геморагічний синдром та інфекційні ускладнення. Кровотворні органи для даного діапазону доз є критичними. При впливі доз радіації в межах 10-20Гр. поряд з кровотворною системою уражається епітелій шлунково-кишкового тракту, що є критичним органом для даної дози опромінення, а післярадіаційний ентерит визначає розвиток всієї клінічної картини хвороби. Смерть настає протягом 8- 16 днів. При опроміненні в дозі 20-80 Гр. в патогенезі ГПХ чільне місце займають різка азотемія та інтоксикація організму продуктами білкового розпаду. Ураження центральної нервової системи, в цьому випадку, носить переважно вторинний опосередкований характер і обумовлений розладом церебральної лікворної гемодинаміки і токсемією. Смерть настає на 4-8 добу після опромінення. Безпосереднє пряме радіаційне ураження центральної нервової системи є провідною причиною порушення регуляції кровообігу та дихання при опроміненні в дозі понад 80 Гр. Смерть настає протягом перших трьох днів. Крім того, при значних дозах опромінення, поряд з первинними, велике значення мають вторинні фактори. Серед останніх на першому місці стоять судинні порушення, особливо в ділянці головного мозку. Це веде до його масивного набряку, ранніх геморагій, важкого гіпотензивного шокоподібного стану.

Нейроендокринні розлади в початковому періоді променевої хвороби є провідними. Висока реактивність нервової системи при радіаційному впливі в поєднанні з подразненням аферентних рецепторів, що супроводжується патологічною інтерацептивною імпульсацією за участю ендокринних залоз і особливо гіпофізарно-наднирникової системи призводить до розвитку прогресуючих змін в діяльності різних органів і тканин. Вони супроводжуються, насамперед, трофічними розладами, розладами судинної і тканинної проникності, змінами в системі крові, обмінними розладами, зниженням імунної опірності, дистрофічними змінами. Важливою ланкою в патогенезі радіаційних уражень є розвиток інтоксикації, внаслідок якої порушується функція органів і систем, формуються синдроми, властиві радіаційному ураженню. Найбільш чітко вони проявляються при гострій променевій хворобі середнього і важкого ступеня: спустошення кровотворних органів, геморагічні прояви, радіаційні ускладнення, дистрофічні зміни в органах і тканинах, порушення репаративних процесів, мутагенні і генетичні прояви.

Інтегральний ефект біологічної дії іонізуючого випромінювання на організм реалізується розвитком променевої хвороби (гострої або хронічної) з її полісиндромними проявами (при рівномірному опроміненні) або місцевим ураженням (при локальному опроміненні). Багато органів і тканин спроможні до післярадіаційного відновлення (внутрішньоклітинного, клітинного), проте при масовій загибелі паренхіматозних клітин відзначається зріст більш стійких до впливу радіації фібробластів, що призводить до розвитку вогнищ фіброзу і неможливості, в ряді випадків, повного відновлення (зокрема кісткового мозку). Незворотні зміни порушеної функції організму відповідають 10% отриманої дози. Ця, так звана, залишкова радіація може викликати розвиток різних віддалених (генетичних і соматичних) наслідків радіаційних уражень – розвиток пухлин, пізніх променевих виразок, прискореного старіння організму.

Клінічна класифікація радіаційних уражень В залежності від величини дози гострого опромінення можливе виникнення гострої променевої реакції або гострої променевої хвороби. Гостра променева реакція – це найбільш легкий прояв гострого променевого ураження, що виникає в осіб опромінених дозою 0,5-1 Гр. При тривалому і ретельному спостереженні можуть бути виявлені мінімальні лабораторні ознаки променевого ушкодження: зниження кількості лімфоцитів, нейтрофілів і тромбоцитів до нижньої межі норми через 6-7 тижнів після гострого опромінення. Опромінення в дозі 0,5 Гр. (в рідких випадках 0,25 Гр.) може бути підтверджено виявленням хромосомних аберацій в культурі лімфоцитів периферичної крові. Зміни носять тимчасовий характер і через 3-4 тижні зникають. Самопочуття постраждалих залишається задовільним, якінебудь виразні клінічні прояви відсутні. Смертельних наслідків немає. Водночас, надалі у частини постраждалих можливі відхилення в стані здоров’я, при впливі на організм малих доз іонізуючого випромінювання.

Відповідно до зазначених умов опромінення можливий розвиток наступних основних клінічних форм променевих уражень людини: - гостра променева хвороба (ГПХ); - хронічна променева хвороба (ХПХ); - місцеві радіаційні ураження (МРУ); - поєднані радіаційні ураження (ПРУ); - комбіновані радіаційні ураження (КРУ). Вказані клінічні форми радіаційних уражень мають, в свою чергу, певні особливості перебігу, які, насамперед залежать від виду, часу дії і розташування джерела іонізуючого випромінювання.

Визначення гострої променевої хвороби Гостра променева хвороба (ГПХ) – це захворювання, яке виникає після відносно рівномірного одноразового, повторного, чи пролонгованого (від декількох годин до 3 діб) опромінення всього тіла чи більшої його частини іонізуючим випромінюванням (γ-, рентгенівські промені, нейтрони) в дозі, що перевищує 1Гр. Після гострого опромінення в дозі від 1 до 10 Гр. виникає кістково-мозкова форма ГПХ. Ця форма гострої променевої хвороби виникає після відносно рівномірного опромінення в дозі 1-10 Гр. В її основі лежить недостатність кісткового мозку, що проявляється інфекційними ускладненнями, кровоточивістю, анемією. Вона може мати 4 ступені важкості перебігу: І- легкий - після опромінення дозою 1-2 Гр. ІІ- середньої важкості - після опромінення дозою 2-4 Гр. ІІІ- важкий - після опромінення дозою 4-6 Гр. VI- вкрай важкий - після опромінення дозою 6-10 Гр.

Кістковомозкова форма гострої променевої хвороби (КМФ ГПХ) легкого ступеня важкості. Захворювання перебігає без чітко визначених періодів. Загальна первинна реакція на опромінення або відсутня, або виражена слабо й обмежується помірною загальною слабкістю, деякими психоемоційними порушеннями, невиразним головним болем, нудотою, зниженням апетиту, іноді одноразовою блювотою, що виникає через 2-3 год. після опромінення. В більшості випадків такі прояви не супроводжуються зниженням боєздатності і незабаром припиняються. При спеціальних дослідженнях можна визначити астенізацію, вегето-судинну дистонію, нестійкість показників периферичної крові з тенденцією до лімфопенії, нейтропенії, тромбоцитопенії. Тривалість періоду ЗПР - декілька годин. Далі настає прихований період, що продовжується 4-5 тижнів. В цей час більшість постраждалих не відчувають ніяких хворобливих суб`єктивних відчуттів. Загальне самопочуття у постраждалих задовільне. Дуже важко буває визначити перехід захворювання в третій період, який при цьому ступені важкості правильно назвати не періодом розпалу, а періодом більш виражених клінічних проявів. У хворих погіршується самопочуття, зростає загальна слабкість, головний біль, порушується сон, посилюються астенізація і вегетативні розлади. Первинний лейкоцитоз при цій формі ГПХ, як правило, відсутній, мінімальна кількість нейтрофілів у період першого зниження - на 12 -14 добу - досягає 3,0∙109 /л, абортивний підйом – на 18–22 добу, період основного зниження – із 30 по 40 добу ураження. Зміни кількості тромбоцитів відсутні або з'являються на 26–34 добу. ШОЕ в цей період може бути підвищеною (10-25 мл/год.). Відновлення порушених функцій відбувається протягом 5-7 тижнів, як правило, з видужанням практично всіх опромінених і відновленням боєздатності.

При кістково-мозковій формі ГПХ середнього ступеня важкості періодизація виражена достатньо чітко. Період ЗПР на опромінення починається в перші 1-2 години після опромінення: з`являється загальна слабкість, нудота, повторна блювота, головний біль (помірний і постійний), субфебрилітет, слабка гіперемія шкіри і слизових оболонок. Характерне помірне зниження артеріального тиску, тахікардія. Такий стан зберігається протягом доби. Прихований період триває 2-3 тиж. Загальний стан хворих дещо поліпшується. Зберігаються помірна астенізація, вегето–судинна дистонія. При дослідженні периферичної крові: число лімфоцитів з 3 доби знижується до 1-0,5∙109 /л, лейкоцитів на 7-9 добу – до 3-2∙109 /л, тромбоцитів – 80-50∙109 /л (на 20 добу). Розвивається ретикулопенія. Період розпалу хвороби починається з підвищення температури тіла від субфебрильної до 38-39οС, що свідчить про розвиток інфекційних ускладнень. Загальний стан постраждалого погіршується, зростає загальна слабкість. Під час огляду – кровоточивість, набряк слизової порожнини рота, ерозії (стоматит, фарингіт, ангіна). Пульс частішає відповідно до підвищення температури тіла, лабільний при зміні положення тіла, незначних фізичних навантаженнях. Артеріальний тиск закономірно знижується до рівня 110/70 – 100/50 мм.рт.ст. Тони серця послаблені. Можливе випадіння волосся на голові.

Первинний лейкоцитоз при цьому ступені важкості може бути відсутнім або бути не дуже вираженим. Мінімальна кількість нейтрофілів у період першого зниження на 7-9 добу сягає значень 3-2109 /л, є абортивний підйом; агранулоцитоз розвивається на 20 добу після опромінення (у 25% уражених агранулоцитоз може бути відсутнім). Тромбоцитопенія спостерігається на 18-24 добу. ШОЕ – в межах 25-40 мм/год. Період розпалу продовжується 2-3 тижні. Видужання починається з пожвавлення кровотворення, зниження температури тіла. Поліпшення самопочуття відбувається повільно і продовжується декілька місяців. Нормалізується сон, апетит. Більш тривалий час зберігається помірна артеріальна гіпотензія. Реакція системи кровообігу на фізичне навантаження ще довго порушена (ЧСС, АТ, ортостатична проба, тощо). Поступово відновлюються показники периферичної крові: визначається збільшення кількості лейкоцитів з різким зсувом лейкоцитарної формули вліво. Збільшується кількість тромбоцитів, ретикулоцитів. У пунктатах кісткового мозку виявляються ознаки активної регенерації: молоді форми білого і червоного паростків кровотворення переважають над зрілими клітинами. Покращується стан слизової оболонки порожнини рота, носоглотки. Починається ріст волосся.

Відновлювальні процеси перебігають на фоні астенії і вегетативносудинної лабільності. У хворих відзначається досить тривале зниження пам`яті, фізичної і розумової працездатності, боєздатності. Зберігаються головний біль, задишка, біль у м`язах і серці, особливо при збільшенні фізичного навантаження. Летальність при цьому ступені важкості коливається в межах від 20-40%. Питання військово-лікарської експертизи вирішуються після лікування (стаціонарного протягом 1-1,5 міс, а потім амбулаторного і санаторного). Орієнтовно можна вважати, що у 50% осіб через 2-3 міс після ураження можуть відновитися боєздатність і працездатність.

Період загальної первинної реакції на опромінення при кістковомозковій формі ГПХ важкого ступеня різко виражений, бурхливий. Відразу після опромінення, через 30-40 хв. настає нудота, багаторазова блювота. Температура підвищується до 37,5-38οС. Шкіра і слизові оболонки гіперемовані. Може спостерігатись збудження, постійний головний біль, запаморочення на фоні різкої загальної слабкості, адинамії. Може знижуватись артеріальний тиск, іноді розвивається гостра серцево-судинна недостатність (особливо у хворих із зміненою серцево-судинною системою). У периферичній крові в першу добу спостерігається виражений лейкоцитоз і глибока лімфопенія. Первинна реакція продовжується біля 2 діб.

Прихований період частіш всього складає 7-10 діб. Загальний стан постраждалого дещо поліпшується. Турбують підвищена стомлюваність, загальна слабкість, розлади сну, зниження апетиту, головний біль. Спостерігається лабільність пульсу, зниження артеріального тиску. Із кінця 1-го тижня починає випадати волосся. Значна увага в цей період повинна приділятися динаміці гематологічних показників – терміну і виразності цитопенії. Первинний лейкоцитоз змінюється періодом першого зниження (кількість лейкоцитів на 7-9 добу знижується до 1,9-0,5∙109 /л). Число лімфоцитів крові з 3 доби знижується до 0,4-0,1∙109 /л. Агранулоцитоз (з числом лейкоцитів менше 1∙109 /л) розвивається на 8 добу, а критична тромбоцитопенія (число тромбоцитів менше 30∙109 /л) – на 8-17 добу.

Перехід захворювання в період розпалу характеризується різким погіршенням загального стану, зростанням загальної слабкості, виникненням стійкої лихоманки (до 39-40˚С). Тривале підвищення температури вказує на важке променеве ураження і появу інфекційних ускладнень. Розвиваються геморагічні прояви: множинні крововиливи під шкіру і слизові оболонки, можливі зовнішні і внутрішні кровотечі (носові, ясеневі, шлунково-кишкові, маткові), крововиливи в мозок, в тканини ока. Різко виражене випадіння волосся. Виникають виразково-некротичний стоматит, гінгівіт, токсико– септичний геморагічний гастроентерит, пневмонія. Різко знижується маса тіла. Результати гематологічних досліджень доповнюють клінічні дані. Число лейкоцитів зменшується до 0,4-0,1∙109 /л, тромбоцитів менше 30∙109 /л, виражена анемія, подовжується час згортання крові, збільшується тривалість кровотечі, порушується ретракція кров`яного згустку. ШОЕ в межах 40-80 мм/год. Характерна для цього періоду виражена диспротеінемія зі зниженням кількості альбумінів і збільшенням альфа-глобулінів. Кістковий мозок на другому тижні захворювання виглядає спустошеним, в його мазках зустрічаються атипові лімфоцити, поодиноко змінені сегментоядерні нейтрофіли, плазматичні і ретикулярні клітини.

При об`єктивному дослідженні, чітко визначаються симптоми ураження ЦНС (порушення свідомості, патологічні рефлекси, менінгеальні симптоми), серцево-судинної системи (тахікардія, зниження АТ, глухість тонів серця). Можливий ентероколіт і виразково-некротичний ентерит, що може призвести до перфорації кишки, перитоніту, непрохідності кишечника. Але навіть при сприятливому перебігу ГПХ, в результаті ураження слизової оболонки кишечника, прогноз захворювання погіршується в зв`язку з підвищеною проникливістю клітинних мембран і всмоктування мікроорганізмів і токсинів. Інфекційно-токсичні ускладнення проявляються ураженням слизової оболонки не тільки шлунка і кишечника, але і дихальних шляхів, порожнини рота. Виразність інфекційно-токсичних ускладнень дозволяє виділити відповідні синдроми: кишковий, оральний, орофарингеальний. При вираженому агранулоцитозі можливі важкі пневмонії і розвиток сепсису. Період розпалу продовжується 1,5-2 тижні. Частота виникнення цитопенічних ускладнень дуже висока – до 100% випадків. Значна частина (40-70%) хворих гине починаючи з 3 тижня захворювання.

Сприятливий перебіг характеризується поступовим покращанням показників серцево-судинної, травної, дихальної систем. Нормалізується неврологічна симптоматика. Спостерігається відновлення показників периферичної крові, при дослідженні пунктату кісткового мозку виявляються ознаки активної регенерації. В цілому видужання продовжується 3-5 міс і звичайно буває не повним. Матимуть місце виражені функціональні розлади, що знижують боєздатність. Кістковомозкова форма ГПХ вкрай важкого ступеня характеризується швидкою появою симптомів загальної первинної реакції на опромінення. Через 5-20 хв. після опромінення з`являються – безперервна блювота, сильний головний біль, сплутаність свідомості, сильна слабкість, аж до адинамії, виражена гіпотензія. Можлива гостра серцево-судинна недостатність. Спостерігається виражена гіперемія шкіри, почервоніння склер. Температура тіла підвищується, досягаючи 38-39˚С. Може виникнути пронос. При дослідженні елементів крові визначаються глибока лімфоцитопенія (відносна і абсолютна), ретикулопенія. Виражений первинний нейтрофільний лейкоцитоз (більше 16,0∙109 /л). Симптоми ЗПР на опромінення то посилюючись, то стихаючи, продовжуються до 4 доби. Протягом хвороби нема чітко виражених періодів (латентний період практично відсутній). Після відносного поліпшення самопочуття з`являються симптоми розпалу хвороби. Прогресуюче ураження кістковомозкового кровотворення досягає крайніх ступенів: починаючи з 6-8 доби спостерігається агранулоцитоз (менше 0,5∙109 /л), критична тромбоцитопенія до 10 доби (від 30,0∙109 /л до 0) із високою можливістю важких проявів кровоточивості. ШОЕ 60-80 мм/год. Кількісні і якісні характеристики кістковомозкового синдрому можуть бути модифіковані раннім приєднанням інфекційних ускладнень, а рання кровоточивість - променевими опіками, опіковою хворобою. На фоні лихоманки, вираженої кровоточивості, важкого загального стану, важких кишкових розладів, прогресуючого зневоднення, розладів серцево-судинної, нервової систем, нирок, як правило, летальний вихід настає наприкінці першого – початку другого тижня. У тих хто залишився жити, період відновлення характеризується тими ж симптомами і синдромами, що і при важкому ступені, але в більш вираженій формі і триваліше.

Такими ж особливостями характеризується перебіг кишкової, токсемічної і церебральної форм променевого ураження, які розвиваються при вищих дозах опромінення (більше 10 Гр.) і називають найгострішими формами променевого ураження (табл. 2). При кишковій, токсемічній і церебральній формах практично відсутній латентний період і на бурхливі прояви ЗПР нашаровуються симптоми розпалу.

Кишкова форма гострої променевої хвороби Клініка. Ця форма ГПХ розвивається після опромінення в дозі 10-20 Гр. і проявляється раннім порушенням функції шлунково-кишкового тракту. ЗПР на опромінення виникає в перші хвилини, перебігає вкрай важко, триває 4-5 днів. З самого початку переважають безперервна блювота, пронос, болі в животі. Турбують прогресуюча загальна слабкість, головний біль, біль у м`язах і суглобах, лихоманка. Об`єктивно: гіподинамія, гіперемія шкіри обличчя і слизових, іктеричність склер, сухий обкладений язик, тахікардія, артеріальна гіпотензія, болючість при глибокій пальпації живота. Латентний період практично відсутній і відразу переходить в період розпалу. З’являється виразковий стоматит, орофарингеальний синдром. Зростає загальна інтоксикація внаслідок прориву “кишкового бар`єру”. Фебрильна лихоманка і ентерит ведуть до зневоднення організму. Виражена кровоточивість. Психомоторні розлади змінюються загальмованістю, сопором, комою. Летальний наслідок звичайно припадає на 8-16 добу при явищах ентериту, парезу або динамічної кишкової непрохідності, водно-електролітних порушень та серцево-судинної недостатності. При гістологічному дослідженні кишечника загиблих відзначається повна втрата кишкового епітелію через припинення фізіологічної регенерації клітин. Діагностика кишкової форми гострої променевої хвороби проводиться на підставі клінічної картини, дози опромінення, лабораторних даних.

Токсемічна форма гострої променевої хвороби Клініка. Токсемічна форма гострої променевої хвороби розвивається після опромінення в дозі 20-80 Гр. Загальна первинна реакція на опромінення розвивається в перші 5-20 хвилин: запаморочення, адинамія, можлива втрата свідомості. Вже в першу годину з’являється безперервна блювота, пронос, артралгії, гіпертермія. Надалі, розвиваються важкі гемодинамічні порушення з різко вираженою тахікардією, артеріальною гіпотонією і колаптоїдним станом. Рано виявляється аутоінтоксикація внаслідок глибоких порушень обмінних процесів і розпаду тканин. Порушується функція нирок, з`являється олігоанурія, підвищується залишковий азот та сечовина крові. Характерна виражена первинна еритема, іктеричність склер. В перші 3 доби зникають лімфоцити, розвивається агранулоцитоз, глибока тромбоцитопенія, аплазія кісткового мозку. При явищах важкої токсемії, токсико–гіпоксичної енцефалопатії, гострої серцево–судинної недостатності летальний наслідок настає на 4-7 добу. Діагностика кишкової форми гострої променевої хвороби проводиться на підставі клінічної картини, дози опромінення, лабораторних даних.

Церебральна форма гострої променевої хвороби Клініка. Ця форма ГПХ виникає після опромінення в дозі 80 Гр. і більше. В момент опромінення - колапс із втратою свідомості. Після повернення до свідомості - виснажлива блювота та діарея. Надалі - апатія, затьмарена свідомості, набряк головного мозку, прогресуюча гіпотонія, анурія. Смерть настає на 1-3 добу від розладу дихання, серцево-судинної діяльності. Ураження іонізуючим випромінюванням в дозі понад 120 Гр. викликає смерть в момент опромінення - так звану "смерть під променем". У її патогенезі провідне місце належить ураженню клітин головного мозку і мозкових судин з розвитком важких порушень вітальних функцій. Діагностика кишкової форми гострої променевої хвороби проводиться на підставі клінічної картини, дози опромінення, лабораторних даних.

Надання медичної допомоги на етапах медичної евакуації при гострих радіаційних ураженнях. Заходи першої медичної допомоги спрямовані на усунення або послаблення початкових ознак променевих уражень. Вони виконуються в порядку само- та взаємодопомоги, санітарами і санінструкторами рот у вогнищі ураження або на етапах медичної евакуації. Послідовність заходів подана з врахуванням їхньої пріоритетності: -безпосередньо після ядерного вибуху для профілактики загальної первинної реакції на опромінення військовослужбовцям прийняти з аптечки індивідуальної (АІ) протиблювотний засіб - диметкарб (0,2 г) або етаперазин; -негайна евакуація постраждалого з зони радіоактивного забруднення, направлення ураженого в профільний медичний заклад при транспортабельному його стані (дотримуватись правил транспортування уражених); -при небезпеці подальшого опромінення (перебування на місцевості забрудненій радіоактивними речовинами) прийняти радіозахисний засіб – цистамін 6 таблеток за раз (1,2 г) усередину (з АІ) або індралін 0,45 г – 3 табл. однократно); -використання індивідуальних і колективних засобів захисту (респіратори, протигази, тощо); -при підозрі на пероральне надходження радіонуклідів – беззондове промивання шлунку, достатнє пиття; -при комбінованому радіаційному ураженні – заходи щодо припинення дії на ураженого механічного або термічного факторів, зупинки кровотечі: накладання імпровізованого (або стандартного) джгута вище місця кровотечі; притискання артерії вище, вени - нижче рани; за допомогою марлевого (по можливості стерильного) тампону безпосередньо в рані; -усунення перешкод для вільного дихання: видалення з ротової порожнини сторонніх предметів і субстанцій (відкрити рот потерпілому; повернути його голову на бік; пальцем обгорнутим матеріалом, очистити порожнину рота); -протишокові заходи: знеболювання; -при проникаючих пораненнях грудної клітки – оклюзивна пов’язка з метою зупинки надходження повітря всередину; -дезактивація рани (опіку), забрудненої радіоактивними речовинами шляхом рясного промивання водою, створення венозної гіперемії (венозний джгут – вище рани, артерію не перетискати) з метою посилення венозної кровотечі з рани; - іммобілізація кінцівок при переломах, ушкодженні суглобів, опіках; бинтування, охолодження; -у випадку забруднення радіоактивним йодом із метою попередження ураження щитовидної залози дають препарати стабільного йоду (таблетки калія-йодиду 0,125 всередину або 5% розчину йоду 3-5 крапель на стакан води) або нанести 5% розчин йоду на шкіру; - часткова санітарна обробка відкритих ділянок шкіри, слизових рота, ока, глотки, струменем прохолодної (30˚С) води при ймовірному зараженні їх понад припустимий рівень, витрушування одягу поза зоною ураження. У вогнищі та на радіоактивно-забрудненій території групу важкоуражених евакуюють у першу чергу.

Долікарська медична допомога ставить за мету усунення або ослаблення початкових проявів гострих променевих уражень, проведення заходів щодо ліквідації факторів, які загрожують життю уражених, підтримка діяльності життєво-важливих органів і систем та підготовка до евакуації. Надається поза межами вогнища ураження особовим складом медичних пунктів батальйонів. При проведенні медичного сортування виділяють наступні групи уражених: -важкоуражені, яких евакуюють в першу чергу; -легкоуражені, яких евакуюють в другу чергу (якомога швидше). Долікарська медична допомога передбачає: -при нудоті – повторно 1-2 таблетки диметкарбу або етаперазину, або метаклопраміду; -негайна евакуація постраждалого з зони ураження у профільний медичний заклад при транспортабельному його стані (дотримуються правил транспортування уражених); -при необхідності подальшого перебування на місцевості з високим рівнем радіації (в зоні зараження) – повторно (через 4-6 годин після першого прийому) 4-6 таблеток цистаміну однократно (1,2 г) або індралін 0,45 г – 3 табл. однократно); у випадку забруднення радіоактивним йодом з метою попередження ураження щитовидної залози – препарати стабільного йоду (калію йодиду 0,125 г всередину або 5% розчин йоду 3–5 крапель на склянку води) або нанесення 5% розчину йоду на шкіру. -ліквідація проявів загальної первинної реакції на опромінення (блювоти, що вже виникла) - діметпрамід (1 мл 2% розчину в/м), або можуть бути використані аміназин (2 мл 2,5% розчину в/м), або атропін (1 мл 0,1% розчину п/ш); -у випадку інкорпорації радіонуклідів – беззондове промиванням шлунку з наступним прийомом адсорбентів; -при КРУ - повторне введення знеболюючого засобу та антибіотиків; -при психомоторному збудженні, фобіях – психокорегуюча терапія: (1-2 таблетки феназепама, оксилідина, фенібута або сібазона); -при серцево-судинній недостатності – кордіамін (2 мл п/ш), кофеїнбензоат натрію (1 мл 20% р-ну в/м); -при зараженні відкритих ділянок шкіри та обмундирування радіоактивними речовинами - ЧСО.

Перша лікарська допомога спрямована на усунення важких проявів променевих уражень і підготовку уражених до подальшої евакуації. Надається лікарями медичних пунктів полків. Потерпілих, які надходять на етап лікарської допомоги сортують за принципом: 1) необхідності спеціальної санітарної обробки; 2) необхідності і черговості надання лікарської медичної допомоги. При зараженні шкіри та обмундирування радіоактивними речовинами (понад припустимі рівні) перед наданням першої лікарської допомоги санітарна обробка на майданчику спеціальної обробки може бути проведена у вигляді обробки відкритих частин тіла, промивання порожнин рота, глотки, очей (ЧСО), або миття з милом під душем зі зміною білизни і обмундирування (ПСО).

За принципом необхідності надання лікарської допомоги виділяють: - особи, які потребують першої лікарської допомоги; - особи, яким перша лікарська допомога може бути відкладена і надана на наступних етапах медичної евакуації; - легкоуражені, поранені та хворі, які можуть бути повернені у свої підрозділи; - агонуючі уражені, поранені та хворі, які потребують тільки догляду. Критеріями для сортування уражених є клінічні ознаки променевої хвороби (прояви первинної реакції) і результати фізичної дозиметрії. Якнайшвидшій евакуації на етап кваліфікованої допомоги підлягають перші дві групи уражених. Важкоуражених евакуюють в першу чергу.

Перша лікарська допомога передбачає: - при зараженні шкірних покривів та обмундирування радіоактивними речовинами (понад припустимі рівні) - ЧСО; - при нудоті - повторно 1-2 таблетки диметкарбу або етаперазину, або метоклопраміду, або домперидону; у випадку нестримної блювоти - атропін сульфат (1 мл 0,1% розчину п/ш); - при значній кровотечі та різкому зневодненні – в/в ізотонічний розчин натрію хлориду, рясне пиття; - при судинній недостатності: кордіамін (1 мл п/ш), кофеїн-бензоат натрію (1 мл 20% розчину п/ш), мезатон (1 мл 1% розчину в/м) або ефедрин (1 мл 5% розчину в/м); - при серцевій недостатності - 1 мл 0,06% корглікону або 1 мл 0,05% строфантину в/в; - при наявності судом - 1 мл 3% розчину феназепаму, 5 мл 5% розчину барбамілу або 1-2 мл 0,5% розчину сібазону в/м; - при шлунково-кишкових порушеннях: 2 таблетки сульфадиметоксину, 1-2 таблетки бесалолу або фталазолу; - призначення хворим з лихоманкою антибіотиків всередину: оксацилін разом з ампіциліном по 0,5 г кожного або пеніцилін 500 000 ОД в/м; - при виразній кровоточивості: 100 мл 5% розчину епсилонамінокапронової кислоти в/в, 5 мл 1% розчину амбену, вітаміни С, Р, 1-2 таблетки димедролу; Опромінені у дозі до 2 Гр. після усунення первинної реакції повертаються до своїх підрозділів; при наявності проявів розпалу хвороби їх спрямовують, як і всіх хворих, опромінених у дозі понад 2 Гр., на етап надання кваліфікованої допомоги (окрема медична рота – ОМедР) або профільний лікувальний заклад.



Кваліфікована медична допомога спрямована на усунення важких проявів променевих уражень, які загрожують життю, корекцію ускладнень і підготовку до подальшої евакуації. Надається лікарями окремих медичних рот (ОМедР). При надходженні уражених іонізуючим випромінюванням, в процесі медичного сортування виділяються постраждалі з зараженням шкіри й обмундирування радіоактивними речовинами понад припустимий рівень. Вони направляються у відділення спеціальної обробки, де проводиться повна санітарна обробка і надається, при необхідності, невідкладна допомога. У приймально-сортувальному відділенні на підставі клінічних проявів ураження і даних фізичної дозиметрії визначаються форма і ступінь важкості променевої хвороби і стан транспортабельності. Нетранспортабельних уражених (гостра серцево-судинна недостатність, безперервна блювота з ознаками зневоднення) спрямовують у протишокове відділення, хворих з ознаками важкої токсемії, психомоторних розладів, судомно-гіперкінетичного синдрому - у госпітальне відділення, опромінених у дозі до 2 Гр., після усунення ЗПР повертають у свою частину, всіх опромінених у дозі понад 2 Гр., за винятком церебральної форми променевої хвороби, евакуюють у терапевтичні госпіталі; хворих із кістковомозковою формою ГПХ у періоді розпалу при I ступені захворювання евакуюють у ВПГЛП, при II-IV – у терапевтичні госпіталі.

Кваліфікована медична допомога передбачає: - при вираженій первинній реакції (нестримна блювота) - аміназин (1 мл 2,5% розчину, розведеного в 5 мл 0,5% розчину новокаїну в/м), атропіну сульфат (1мл 0,1% розчину п/ш), або церукал 2 мл в/м; -у випадку різкого зневоднення – в/в крапельне введення ізотонічного розчину натрію хлориду (до 3 л), реополіглюкіну (500-1000 мл), рясне пиття; - при КРУ додатково проводяться усі заходи, які передбачені при звичайних пораненнях і травмах; - при гострій судинній недостатності - ін'єкції мезатону (1 мл 1% розчину в/м) або норадреналіну (в/в крапельно з розрахунку на 1 л розчину 5% глюкози 2-4 мл 0,2% розчину норадреналіну, 40-60 крапель на хвилину з обов'язковим контролем рівня артеріального тиску); - при гострій серцевій недостатності: в/в введення корглікону (1 мл 0,06 % розчину) або строфантину (0,5 мл 0 ,05 % розчину) в 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду; - при збудженні: феназепам (всередину по 0,05-1 мг 3 рази на день), оксилідин (всередину по 0,02 мг 3-4 рази на день), фенібут по 0,5 тричі на день або сібазон 5-10 мг 2-3 рази на добу; - при зниженні кількості лейкоцитів до 1·109 /л або появі клінічних ознак розвитку інфекційних ускладнень (лихоманка, пневмонія, стоматит, тонзиліт) призначаються антибіотики широкого спектру дії (ампіцилін з оксациліном по 0,25-0,5 г кожні 4-6 годин (до 6 г на добу кожного) або рифампіцин по 0,3 г 2 рази на день (до 1,2 г на добу), або тетрациклін по 0,2 г 3-5 разів на добу (до 2 г на добу) чи сульфаніламідні препарати (сульфадиметоксин, сульфадимезин 1 г 4 рази на добу); при відсутності вказаних препаратів - пеніцилін (до 3 000 000 ОД на добу) із стрептоміцином (1 г на добу); при можливості проводять профілактичні заходи (ізоляція хворих, догляд за порожниною рота, скорочення травмуючих маніпуляцій); - при розвитку інфекційних ускладнень: антибіотики широкого спектру дії у великих дозах – синтетичні пеніциліни, тетрациклін, аміноглікозиди, фторхінолони, цефалоспорини або карбапенеми; - при кровоточивості застосовуються інфузії амбену (5-10 мл 1% розчину в/в), епсилон-амінокапронової кислоти (до 150 мл 1% розчину в/в крапельно), місцево - гемостатична губка, тромбін; при прогресуючій анемії на фоні кровоточивості - переливання еритроцитарної маси або прямі переливання крові; - при загрозі чи розвитку набряку головного мозку: в/в вливання розчину маніту (з розрахунку 0,5-1,5 г сухої речовини на 1 кг маси тіла) або 25% розчину магнію сульфату (10-20 мл повільно), салуретики (лазикс по 40-80 мг в/в 3-4 рази на добу); - при церебральній формі гострої променевої хвороби проводиться симптоматичне лікування хворих із метою полегшення страждань, для чого використовуються седативні (феназепам 0,5-1 мг 3 рази на добу), протисудомні (феназепам 1 мл 30% розчину або барбаміл 5 мл 5% розчину в/м) і знеболюючі (промедол 1-2мл 1% розчину п/ш) засоби; - при токсемії: 200-400 мл 5% розчину глюкози в/в одноразово, до 3 л ізотонічного розчину Рінгера-Локка або 500-1000 мл реополіглюкіну в/в крапельно; - у прихованому періоді ГПХ хворі отримують полівітаміни, димедрол; при променевій хворобі III-IV ступеня - переливають плазму, вводять полівінілпіролідон або поліглюкін через день.

Завданням спеціалізованої медичної допомоги є повне за обсягом лікування потерпілих, кінцеве усунення основних проявів променевих уражень та їх ускладнень і створення умов для найшвидшого відновлення боє- та працездатності. Надається лікарями-спеціалістами в Центральних військових клінічних госпіталях, Головному військово-медичному клінічному центрі «ГВКГ», у спеціалізованих лікувальних закладах країни. У гострий період опромінених негайно госпіталізують. Найефективніше доставляти потерпілих авіацією з медичним супроводом. Вибір медичних закладів обумовлюється низкою вимог: наявністю спеціалістів найвищої кваліфікації з досвідом діагностики та лікування цитостатичної хвороби, у тому числі за умов променевої патології; об`єктивною спроможністю адекватних досліджень кровотворної тканини та визначення на їх основі важкості та прогнозу променевих уражень; можливістю використовувати кров, її компоненти та кістковий мозок з терапевтичною метою; спроможністю застосування сучасних методів дезінтоксикаційної терапії; наявністю умов профілактики інтеркурентної інфекції, лікування місцевих променевих травм та динамічного дозиметричного контролю.

Спеціалізовані лікувальні заходи спочатку спрямовуються на виведення з організму потерпілих інкорпорованих радіонуклідів та продуктів розпаду тканин. Використовується інтенсивна дезінтоксикаційна терапія з промиванням шлунка, кишечнику, форсованого діурезу, гемо- та ентеросорбції, призначення стабільного йоду. Паралельно за показаннями проводиться активна симптоматична терапія, корекція білкового та водно-електролітного обміну. У ході спостереження уточнюються дози зовнішнього γ-опромінення, оцінюються ступінь важкості кістковомозкового синдрому, який є основою сортування хворих. Спеціалізоване лікування базується на принципах протиінфекційної та підтримуючої терапії, що передбачає ізоляцію пацієнта, очищення кишечнику, призначення системних антибіотиків та замісні трансфузії клітинних компонентів крові. У разі прогнозування незворотної мієлодепресії застосовується трансплантація алогенного кісткового мозку або ембріональних клітин печінки людини. Схема терапії ГПХ індивідуалізується залежно від клінічної картини, провідного синдрому (або синдромів) у динаміці перебігу хвороби, стану місцевих радіаційних уражень та ускладнень, що виникають: -при зараженні шкірних покривів та обмундирування радіоактивними речовинами (понад припустимі рівні): ПСО; -при клінічних проявах загальної первинної променевої реакції: протиблювотні засоби всередину; -при нестримній блювоті: парентерально протиблювотні, ізотонічний розчин натрію хлориду, реополіглюкін, глюкоза; -при гострій серцево-судинній недостатності: симпатоміметики, серцеві глікозиди, неглікозидні кардіотоніки; -при зневодненні: прості та складні розчини кристалоїдів, колоїдів; -при неспокої, фобіях, болях: заспокійливі та знеболюючі препарати, седативні засоби; -для попередження агранулоцитозу та інфекційних ускладнень: в латентному періоді - антибіотики, сульфаніламіди, створення асептичних умов; -при розвитку інфекційних ускладнень: антибіотики широкого спектра дії в максимальних терапевтичних дозах; -при явищах циститу та пієлонефриту: нітрофуранові препарати; -при зниженні імунобіологічної реактивності: введення лейкоцитарної маси, імуномодуляторів; -при кровоточивості: інгібітори фібринолізу, а також засоби замісної терапії; -при вираженій анемії: переливання еритроцитарної маси, свіжозаготовленої крові; -при токсемії: форсований діурез із використанням реополіглюкіну, глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду, екстракорпоральні методи детоксикації; -при загрозі чи розвитку набряку головного мозку: осмодіуретики, салуретики; -при шлунково-кишкових розладах: сульфаніламіди, антибіотики, бесалол, лоперамід, регідрон, електроліти, у важких випадках - парентеральне харчування. При відсутності ефекту консервативного лікування рекомендується трансплантація кісткового мозку.

Особливості радіаційних уражень мирного часу. Основною причиною виникнення радіаційних уражень мирного часу є порушення правил техніки безпеки, аварії на виробництвах ядерної промисловості. Особливістю виникнення радіаційних уражень мирного часу є їх непередбачуваність, поодинокі випадки, а при аваріях масштабність уражень. Річний рівень опромінення має бути таким, щоб при рівномірному накопиченні протягом 50 років не виникали зміни не лише у здоров’ї працюючого, а й у здоров’ї його нащадків.

Допустимі дози опромінення регламентуються у Нормах радіаційної безпеки України (НРБУ). Згідно з цим документом визначено такі категорії осіб, які зазнають опромінювання:  категорія А (особи, які працюють з іонізуючими джерелами);  категорія Б (населення, яке з причини розміщення робочих місць або проживання може зазнати дії джерел випромінювання);  категорія В (все інше населення країни).

За ступенем чутливості до іонізуючого випромінювання встановлено три групи критичних органів, опромінення яких спричиняє найбільшу шкоду для здоров'я людини:  - усе тіло, гонади, червоний кістковий мозок;  - щитовидна залоза, м’язи, жирова тканина, печінка, нирки, селезінка, шлунково-кишковий тракт, легені, кришталик ока та ті, що не належать до І або ІІІ груп;  - шкіра, кісткова тканина, кисті рук, передпліччя, стопи.

Захист працюючих від внутрішнього та зовнішнього опромінення забезпечується системою:  технічних;  санітарно-гігієнічних;  лікувально-профілактичних заходів.

Дози опромінення будуть тим меншими, чим більшою буде відстань до джерела радіації, меншим часом контактування і надійним екрануванням. Заходи захисту працюючих можна поділити на 2 групи:  засоби біологічного захисту від проникаючої радіації;  заходи запобігання забруднення виробничого середовища, повітря, одягу та шкірного покриву людини.

Санітарно-гігієнічні вимоги передбачають такі заходи:  радіаційне планування та оздоровлення приміщень;  дистанційне управління й контролювання виробничого процесу;  облаштування ефективної припливно-витяжної вентиляції;  обладнання санпропускників із системою дозиметричного контролю;  забезпечення відповідних засобів індивідуального захисту;  відповідне зберігання і транспортування радіоактивних речовин та відходів.

Залежно від характеру роботи вдаються також і до організаційних заходів:  надання дозиметричного наряду-допуску;  дотримання санітарно-пропускного режиму;  проведення інструктажів радіаційної безпеки;  систематичний радіаційний контроль, його реєстрація та зберігання;  попередні і періодичні медичні огляди (1 таз на рік);  використання радіопротекторів, які підвищують стійкість організму до іонізуючого випромінювання.

ПРИНЦИПИ ПАТОГЕНЕТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ХВОРОБИ. Лікування постраждалих від іонізуючих випромінювань складне завдання. Успіх залежить від: - своєчасної госпіталізації; - форми, ступеня важкості і періоду захворювання; - наявності медичних кадрів і засобів лікування.

Більшість потерпілих із кістково-мозковою формою гострої променевої хвороби (ГПХ) I-III ступеня термінової госпіталізації не потребують і після усунення проявів загальної первинної реакції (ЗПР) спроможні виконувати свої службові обов`язки. У них ретельно контролюється формула крові. Якщо розвиваються клінічні ознаки розпалу хвороби їх спрямовують на стаціонарне лікування. Однак, за сприятливих обставин у постраждалих з середнім і важким ступенем ГПХ госпіталізація бажана з першої доби і обов`язкова з 18-20 та 7-10 доби відповідно. Хворі з найгострішими формами променевої хвороби госпіталізуються відразу. Основою патогенетичного лікування ГПХ є корекція функціональних розладів, що виникають в період ЗПР, проведення дезінтоксикаційної терапії, нормалізація водно-електролітного і кислотнолужного гомеостазу, профілактика і лікування інфекційних ускладнень, кровоточивості, відновлення кровотворення, корекція порушень у системі імунітету, активація антиоксидантної системи, відновлення порушень функції видільних систем організму.

Надання медичної допомоги в початковому періоді – загальної первинної реакції на опромінення. Заходи спрямовані на зменшення диспепсичних розладів, токсемії, підтримання функції життєво важливих органів і систем, попередження важких кардіоваскулярних і неврологічних розладів. Попередження та припинення ЗПР сприяє підтримці бойової здатності особового складу і полегшує проведення лікувально-евакуаційних заходів. З метою попередження та зменшення диспепсичних порушень призначають всередину та парентерально протиблювотні засоби. При легких формах застосовується аерон (по 1-2 таблетки 3 рази на добу), етаперазин (по 6 мг 2-3 рази на добу), аміназин (2,5 мг 2-3 рази на добу). При середньому, важкому та вкрай важкому ступенях ГПХ користуються розчинними формами цих препаратів: 2-3 рази на добу в/м вводять етаперазин (1 мл 0,6%), аміназин (2 мл 2,5%), атропіну сульфат (1 мл 0,1%), церукал (2 мл). Для підсилення ефекту вказаних препаратів, їх можна комбінувати з антигістамінними засобами у звичайних дозах.

Етаперазин має виражену протиблювотну дію. Крім того, препарат має нейролептичну та сильну антипсихотичну дії, які поєднуються з вибірково активуючим впливом на синдроми, що перебігають з в’ялістю, загальмованістю, оглушенням. Діметпрамід також має виражену протиблювотну дію. При в/в введенні 1 мл 2% розчину ефект настає через кілька хвилин, досягає максимуму через 4- 5 годин зберігається протягом 5 годин. Добова доза 5мл.

Сиднокарб є сильним психостимулятором, зменшує відчуття загальної слабкості і викликає бадьоре самопочуття. Психостимулююча дія розвивається поступово і продовжується тривалий час. Застосовують всередину по 0,005 - 0,007 -0,01 мл на 1 прийом. Вища добова доза - 0,015 мл. Диметкарб є комбінацією діметпраміду та сиднокарбу. Показаннями до застосування препарату є нудота, блювота, загальна слабкість, підвищена стомлюваність. Застосовується перорально по 1 табл. (0,2 г) за 40-60 хв. до можливого впливу іонізуючого випромінювання або одразу після нього при появі нудоти. Можливий повторний прийом до 4 разів на добу. Ефективний у 60% випадків при опроміненні дозою до 6 Гр. Діксафен - випускається у вигляді розчину у шприц-тюбику по 1 мл. Містить психоміметик та ефедриноподібні з'єднання. Застосовується в/в. Дія настає через 10-15 хв. і зберігається кілька годин. Ефективний у 70% випадків ураження при опроміненні в дозах до 20 Гр.

З метою усунення токсемії і порушень мікроциркуляції у перші 2-3 доби після опромінення в/в вводять 400-800 мл 5% розчину глюкози, до 800-1 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в комбінації з сечогінними препаратами, низькомолекулярний полівінілпіролідон по 200-400 мл, плазму по 200 мл, під контролем діурезу і маси тіла, проводять форсований діурез, повторне промивання шлунка. Розвиток токсемії і порушень мікроциркуляції пов'язаний з активацією протеолітичних ферментів і дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Для пом'якшення цих розладів показане застосування у перші 2-3 доби після опромінення інгібіторів протеаз (контрикал - 30-50 тис. ОД) і прямих антикоагулянтів (гепарин-10 000 ОД п/ш в жирову клітковину живота 4 рази на добу). Ефективним методом дезінтоксикаційної терапії є гемосорбція. При вкрай важких формах ГПХ або поширених місцевих радіаційних ураженнях токсемія може різко посилюватися за рахунок порушення рухової функції кишечнику з виникненням динамічної кишкової непрохідності, парезу шлунка. У цих випадках показані промивання шлунка, відкачування шлункового вмісту, сифонні клізми.

З метою лікування серцево-судинної недостатності застосовується в/в 1-2 мл 5% розчину ефедрину або 1-2 мл 1% розчину мезатону на 250 мл фізіологічного розчину 1-2 рази на добу. При потребі в/в крапельно вводять 1 мл 0,2% розчину норадреналіну в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, 400 мл поліглюкіну. Замість цього можна проводити інфузію допаміну зі швидкістю 5 мкг/кг/хв під контролем показників центральної гемодинаміки. Використовують серцеві глікозиди - корглікон (1 мл 0,06% розчину), строфантин (0,5-1 мл 0,05% розчину) в 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду, глюкокортикостероїди - преднізолон (60-90 мг).

У хворих з кістково-мозковою формою ГПХ вкрай важкого ступеня, при найгостріших формах променевої хвороби і при нерівномірному опроміненні з переважним ураженням голови в дозі 10-20 Гр і вище в перші години і дні після опромінення можуть з'явитися ознаки набряку головного мозку. У цьому випадку показане застосування лазиксу (0,02 г в/м, до 4-5 разів на добу), гіпотіазиду (0,05 г усередину 3- 4 рази на добу), глюкози (60 мл 40% в/в). Важкохворі повинні знаходитись у лікарні в режимі ізоляції. Дієта повинна виключати грубу їжу.

У прихованому періоді хворі не потребують інтенсивних лікувальних заходів. Легкохворі можуть знаходитись на амбулаторному лікуванні або денному стаціонарі. Їм призначається щадний режим і лікувальне харчування. Дієта повинна бути механічно та хімічно щадною. Хворі із важкими формами променевої хвороби госпіталізуються. Їм призначається дезінтоксикаційна та загальнозміцнююча терапія, виявляються і сануються приховані вогнища інфекції (каріозні зуби, тонзиліт, гайморит, холецистит, захворювання геніталій). Призначаються рясне пиття, антигістамінні препарати, форсований діурез. Здійснюються заходи, спрямовані на попередження екзогенного інфікування хворих. До найбільш ефективних з них відносяться фільтруючі системи з високим обміном повітря, спроможні вловлювати мікроорганізми і грибки, розміщення хворих у камерах або палатах із ламінарним потоком повітря, режим стерилізації звичайних палат ультрафіолетовими бактерицидними лампами, обробка дезінфікуючими розчинами, максимально можливе розосередження, ізоляція хворих. Обслуговуючий персонал при вході в палату повинен користуватись змінним одягом і взуттям, захищати рот і ніс марлевими пов`язками. Хворим видається стерильна натільна і постільна білизна. Інструменти, які використовуються в стерильних палатах, не виносяться з них і стерилізуються після кожного вживання. Обов`язковій стерилізації підлягають термометри і стетоскопи.

Особлива увага приділяється догляду за хворими з метою виключення екзогенного інфікування. Шкіру і волосся варто щодня обробляти розчинами антисептиків, стерильною водою. Особливу увагу необхідно приділяти пахвовим впадинам і природним отворам. Зранку, до і після кожного прийому їжі, а також перед сном проводиться полоскання рота дезинфікуючими розчинами. Щодня гігієнічній обробці піддаються піхва і анус. Варто скорочувати кількість парентеральних введень. При важкому та вкрай важкому ступенях ГПХ продовжують дезінтоксикаційну терапію. З профілактичною метою призначають антибіотики та гемостатичні засоби. При ураженні нейтронним випромінюванням необхідно, починаючи вже з другої доби, призначати всередину антибіотики, які погано всмоктуються у шлунково-кишковому тракті.

У періоді розпалу ГПХ основна увага повинна звертатись на лікування інфекційно-запальних, геморагічних ускладнень, кишкового, орофарингеального синдромів та усунення загальної інтоксикації організму. Важливе місце належить організації догляду за хворими (повний боксовий режим, безконтактний догляд) і лікувальному харчуванню (враховувати характер функціональних розладів системи травлення, ступінь зниження апетиту, виразність змін слизових оболонок рота, шлунка, кишечника, порушення обміну речовин, загальну інтоксикацію).

Для харчування хворих з променевою хворобою використовуються дві дієти. Одна з них відповідає загальному госпітальному столу, призначається хворим при відсутності виражених проявів стоматиту, гінгівіту і гастроентероколіту. У періоді розпалу при наростанні загальної інтоксикації, появі ознак кровоточивості слизових порожнини рота, некротичного тонзиліту призначається рідка “гіпотоксична” дієта з введенням до 3 л рідини, збалансована за кількістю білка (110-120 г), жиру (50 г), вуглеводів (340 г) із загальною енергетичною цінністю до 2500 ккал. У прихованому періоді й у періоді розпалу всім хворим варто давати ацидофільно-дріжджові молочні продукти (сприяють нормалізації складу кишкової мікрофлори) і речовини, що мають антибіотичну дію, пектинові речовини (киселі, узвари, ягідні з м'якушем соки – покращують процеси всмоктування і перистальтику), а також продукти, що містять ненасичені жирні кислоти (арахідонова, лінолева, ліноленова – сприяють посиленню процесів росту і регенерації). Включення в дієту рослинних масел пом'якшує виразність кишкових розладів і покращує перебіг променевої хвороби.

В разі розвитку виразково-некротичних змін слизових порожнини рота і кишечнику (здуття, переливання і болі в животі, пронос, тенезми), для поліпшення перистальтики і збереження слизової, хворих переводять на спеціальне харчування: яєчні сирі білки, збиті у воді (1 білок на склянку води, 4-5 білків на добу), киселі, фруктові відвари, свіжі молочнокислі продукти, чай. Попередження і боротьба з інфекційними ускладненнями, які виникають внаслідок ураження органів кровотворення і зумовленого цим зниження тканинного імунітету дуже важливий розділ терапії в розгорнутий період ГПХ. Заходи, спрямовані на профілактику та лікування інфекційних ускладнень, полягають в призначенні постільного, гігієнічного, при можливості, асептичного режимів, активної антибіотикотерапії, корекції імунних порушень.

Профілактично антибактеріальні препарати призначають з моменту зниження кількості лейкоцитів до критичних цифр (1∙109 /л) (при ГПХ IV ступеня – відразу, III ступеня – в першу добу, II ступеня - на 2-3 тижні захворювання), або незадовго до цього. Абсолютним показом до призначення антибіотиків служать клінічні ознаки активації інфекції (лихоманка, симптоми інфекційних ускладнень – сепсис, пневмонія, некротичний тонзиліт, стоматит). Призначаються антибіотики широкого спектру дії достатньої концентрації, періодично змінюючи один препарат іншим. Ретельне спостереження, своєчасне виявлення кандидозу потребує паралельного призначення антимікотичних препаратів, систематичного контролю за станом імунологічної реактивності і чутливості мікрофлори до антибіотиків. Введення антибіотиків припиняють при підвищенні кількості лейкоцитів у крові (до 3∙109 /л) і нормалізації температури. При стійкому інфікуванні сечовивідних шляхів (лейкоцитурія, піурія) показані нітрофуранові препарати типу 5-НОК, налідиксова кислота, невіграмон, а також фурадонін, фуразолідон. Важливим заходом є санація та догляд за порожниною рота, особливо при виразково-некротичних ураженнях слизової оболонки. З цією метою призначають полоскання рота 3-4 рази на добу розчинами антисептиків - 1% розчином метиленового синього, 0,1% розчином риванолу, 0,02% розчином фурациліну, 1% розчином лізоциму. Шкірні покриви 2-3 рази на тиждень обробляють 3% розчином борного спирту. Особливе значення в профілактиці інфекційних ускладнень мають заходи, спрямовані на стерилізацію кишечника. З цією метою перорально протягом 5-7 діб призначаються антибіотики, які погано всмоктуються в шлунковокишковому тракті: 2,0 г канаміцину на добу; 2 млн. ОД ристоміцину в комбінації з 2 млн. ОД ністатину на добу; в подальшому до виходу з агранулоцитозу вживають суміш з розчинених в 150 мл води 3,0-4,0 г неоміцину або канаміцину, 1,5 г ристоміцину; 1,0 г поліміксину М, 1 млн. ОД ністатину - по 30 мл 5 раз на добу.

Лікування інфекційних ускладнень вимагає максимального посилення антибактеріальної терапії, особливо в разі розвитку сепсису, виникнення якого може бути зумовлене, як екзогенною інфекцією, так і, в значній мірі, активацією ендогенної флори. Застосування максимальних доз антибіотиків широкого спектру з урахуванням чутливості до них мікрофлори є досить ефективним заходом. Вибір антибактеріальних засобів необхідно обґрунтовувати визначенням чутливості до них мікрофлори. При масовому надходженні уражених, у випадках, коли індивідуальний бактеріологічний контроль провести неможливо, визначення антибіотикограми слід робити вибірково, умовно припускаючи приблизну ідентичність мікрофлори в осіб, що прибули з одного підрозділу. Ефект лікування оцінюється за динамікою клінічної картини протягом 2-3 доби. При відсутності позитивних змін в загальному стані хворого проводять заміну препаратів. В разі появи позитивної динаміки антибіотикотерапію продовжують до виходу хворих із агранулоцитозу.

До виявлення збудника інфекційних ускладнень рекомендується використання однієї із схем: 1. Пеніцилін 20 000 000 ОД/добу + стрептоміцин 1 г/добу; 2. Канаміцин 1 г/добу + ампіцилін 4 г/добу; 3. Цепорин 3 г/добу + гентаміцин 160мг/добу; 4. Рифодин (бенеміцин) - 450 мг/добу всередину + лінкоміцин 2г/добу. Перевагу надають парентеральним формам антибіотиків і вводять їх добові дози в/м або в/в 2-4 рази на добу. Препаратами вибору найчастіше є напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди та цефалоспорини. Більш ефективним є призначення комбінацій цих антимікробних препаратів з протигрибковими препаратами: - ампіцилін 3,0-6,0 г + оксацилін 2,0-12,0 г + гентаміцин 160-320 мг + ністатин 5-8 млн. ОД на добу; - оксацилін 6,0-8,0 г + гентаміцин 120-160 мг + карбеніцилін 20,0 г + леворин 2 млн. ОД на добу.

При висіванні збудника інфекції антибактеріальна терапія стає цілеспрямованою. Важливе значення в профілактиці та лікуванні інфекційних ускладнень має корекція імунологічних порушень. З цією метою рекомендується використання препаратів замісної терапії та неспецифічних стимуляторів природного імунітету. Для цього застосовують лізоцим в поєднанні з антибактеріальними препаратами та різні види глобулінів. Лізоцим призначають в/м по 100-150 мг тричі на добу. Сироватковий поліглобулін вводять в/м в добовій дозі 3-5 мл. Важливим в лікуванні ГПХ в період розпалу є терапія геморагічного синдрому. Вона повинна бути спрямована на зміцнення судинної стінки, зменшення її проникливості, ліквідацію порушень коагуляційної системи крові, пов’язаних з тромбоцитопенією. Ефективними в цьому відношенні є препарати, які зменшують проникливість судинної стінки і впливають на окремі фази процесу згортання крові. З цією метою застосовують аскорбінову кислоту, препарати кальцію, рутин, цитрин, глюкокортикостероїди, вікасол. Позитивний вплив мають інфузії епсилон-амінокапронової кислоти (в/в по 100 мл 5% розчину 2 рази на добу), етамзилату натрію 12,5 % - 2,0 мл в/м, вітамін К (вікасол, мендіон) 1,0 мл в/м; кальцію глюконат 10% – 10 мл в/в.

Найбільш ефективним методом боротьби з кровоточивістю є переливання свіжозаготовленої тромбоцитарної маси, яку вводять в кількості 2-3 дози (1 доза дорівнює 7∙1010 клітин) 3-4 рази на тиждень. Лікування променевого кишкового синдрому повинно починатись з організації харчування. Призначають повний голод до ліквідації проявів променевого ентериту (переважно біля 1-1,5 тижнів). Дозволяють пити підсолену кип'ячену воду, або розведені згідно інструкції порошки регідрону. Енергетичний баланс під час тривалого голодування підтримують парентеральним харчуванням. З цією метою використовують розчини ізотонічної і гіпертонічної глюкози або фруктози, збалансовані розчини амінокислот (поліамін, амінон, амекін), жирові емульсії (інтраліпід, ліпомайз та ін.). Їх вводять в такій кількості, щоб забезпечити хворого білками в добовій дозі 50-60 г, вуглеводами - 300-500 г., жирами - 40-50 г.

В подальшому призначається дрібними порціями механічно та хімічно щадна, багата білками і вітамінами та достатньо калорійна їжа. У зв'язку з пригніченням ферментоутворення в тонкому кишечнику слід передбачити препарати замісної дії (панкреатин та ін.), які при отриманих дозах радіації від 3 до 6 Гр. призначаються з 15-20 дня, а при вищих – з перших днів після опромінення. Призначають панкреатин 8000–10000 по 1 табл./капс. 3–4 рази на добу під час їжі. З метою захисту слизової оболонки тонкого кишечнику застосовуються препарати гастроцитопротекторної дії: вісмуту нітрат у комбінації – вікаїр, вікалін по 1 табл. 3 рази за 30 хв до їжі, розчинивши у воді або сукральфат 0,5 г по 1 табл. 3 рази на день за 30 хв до їжі та 1 табл. на ніч, або вісмуту субцитрат колоїдний (гастро-норм, віс-нол, де-нол 120 мг) по 1 табл. 3 рази на день за 30 хв до їжі та 1 табл. на ніч, або альтан по 1 табл. 3 рази на день за 30 хв до їжі, або альгінати (гавіскон, гавіскон форте) 5–10 мл 3 рази за 30 хв до їжі.

Для профілактики й лікування ентерального синдрому можуть бути рекомендовані 2–3 семиденні курси кишкових антибіотиків чи антисептиків широкого спектру дії (рифаксимін, ніфуроксазид, фуразолідон, сульгін), системних антибіотиків (ципрофлоксацин, метронідазол, кларитроміцин, канаміцин, флуконазол) зі зміною препарату в черговому курсовому лікуванні і з наступним використанням пребіотиків і пробіотиків. Показані пребіотики (лактулоза 10–15 мл х 3 рази на добу чи хілак-форте 30–40 кр. 3 рази на добу, чи біонорм по 2–3 табл. 2-3 рази на добу) у поєднанні з пробіотиками (лінекс, біфіформ, йогурт, лактовіт-форте, лацидофіл та ін.) по 1–2 дози 3 рази на добу.

Для трофічної підтримки, стимуляції лейкопоезу та імуномодуляції може призначатись нуклеїнат натрію 250 мг 4 рази на добу. При спастичному абдомінальному болю показані спазмолітики: 2 мл – 2% розчину дротаверину п/ш чи в/м або 2 мл – 2% розчину папаверину п/ш чи в/м, 1 мл – 0,1%, або атропіну сульфат п/ш, або пірензепіну (гастротипін, гастроцепін) в/в, в/м 10–15 мг 2 рази на добу. Планомірна патогенетична терапія з врахуванням клінічних проявів захворювання включає антибактеріальну терапію (особливо, якщо кількість лейкоцитів падає нижче 1-0,5·109 /л), препарати свіжозаготовленої крові, кровозамінники, вітаміни, антигеморагічні засоби, гормональні і антигістамінні препарати.

Попередження інфекційних ускладнень і їх лікування досягається використанням бактерицидних препаратів, підвищенням імунної опірності організму. Лікування антибіотиками розпочинають з моменту зниження кількості лейкоцитів до критичних цифр. Для профілактики і лікування важкого кишкового синдрому, пов'язаного з переважним опроміненням живота або гама-нейтронним впливом, рекомендується з прихованого періоду призначати всередину повільноадсорбуючі антибіотики (канаміцин-2-4 г на добу, ристоміцин - 200 000 ОД на добу разом з ністатином - 5 000 000 ОД на добу). У лікуванні інфекційних ускладнень, особливо при малій ефективності антибіотиків, варто використовувати трансфузії концентратів лейкоцитів, одержаних методом сепарації. Щодня протягом чотирьох діб, а далі через добу (до поліпшення стану хворого) вводять по 5-7∙109 клітин на фоні антибіотиків.

Сульфаніламідні препарати мають обмежене застосування, їх можна призначати при дефіциті антибіотиків і в основному з профілактичною метою при променевій хворобі I-II ступеня, віддаючи перевагу препаратам пролонгованої дії (сульфадиметоксину, спофадазину тощо). Антибіотики варто поєднувати з глобулінами (сироватковий поліглобулін, глобуліни спрямованої дії) і лізоцимом. При стафілококових інфекціях використовуються антистафілококовий глобулін і антистафілококова плазма. Для зменшення побічної дії антибіотиків призначають антигістамінні препарати, вітаміни (С, В1, В2, В3, Р, РР, В12 ), фолієву кислоту, пантотенову кислоту (В15). Антибіотики варто поєднувати також з прийомом антимікотичних препаратів. При кандидомікозі ротової порожнини призначають полоскання рота і горла розчином леворину (1:5 000), декамін по 1 табл 4 рази на добу, змащування обліпиховою олією та ін.

При запаленні слизових оболонок ротової порожнини, глотки і носа, при агранулоцитозі або внаслідок безпосереднього радіаційного впливу на голову в дозах, що перевищують 10 Гр, орофарингеальному синдромі показані полоскання рота і горла антисептиками (фурацилін 1:5000), 2% розчином питної соди або 0,5% розчином новокаїну. Для очищення від слизу і тканин, що розпадаються, слизові зрошують розчинами перекису водню, марганцевокислого калію з наступним накладенням на слизові ватних тампонів, змочених розчинами анестетиків (5% розчин новокаїну, емульсія анестезину), гарний ефект дають періодичні змазування оліями (масляні розчини вітамінів А і Д, прополісу, оливкової, шипшинової олії). Радіаційні кон’юнктивіти звичайно розвиваються на 7-14-у добу після опромінення голови в дозі 6-10 Гр і на 2-5-у добу – в дозі понад 10 Гр. Лікування симптоматичне, спрямоване на попередження інфекції. Використовують 20-30% розчин сульфацилу натрію або фурациліну (1:5000).

Значна втрата рідини потребує масивних внутрішньовенних вливань. Для лікування кровоточивості, корекції порушень в системі гемостазу майже завжди потрібно переливання крові. За показаннями проводять переливання тромбоцитарної маси в кількості 2-4·109 тромбоцитів 3 рази на тиждень. Для посилення прокоагулянтної активності крові в період розвитку кровоточивості застосовують в/в введення фібриногену, плазми. Зниження фібринолізу крові досягається використанням інгібіторів фібринолізу - епсилон-амінокапронової кислоти, амбену. Епсилон-амінокапронова кислота приймається всередину до 20 г на добу або вводиться в/в по 100 мл 5% розчину 2-4 рази на добу, амбен – в/в по 5 мл 1% розчину 2 рази на добу. Для нормалізації стану судинної проникливості необхідно застосовувати аскорбінову кислоту, препарати вітаміну Р (рутин, аскорутин), етамзилат (дицинон, цикронамін), серотонін. Етамзилат підвищує резистентність капілярів, покращує агрегацію тромбоцитів і скорочує час кровотечі, застосовується в/в по 2 мл 12,5% розчину через кожні 6 год або усередину по 0,25 г 4 рази на добу.

При розвитку кровоточивості, прогресуючій анемії показані замісні трансфузії клітинних компонентів крові або прямі переливання крові (по 400- 500 мл щодня протягом декількох днів). Ефективним методом лікування ГПХ важкого ступеня є трансплантація кісткового мозку. Добір адекватного донора потрібно здійснювати за критеріями АВО, Rh, MN та HLA. Показанням для трансплантації кісткового мозку з метою його приживлення є загальне рівномірне опромінення в супралетальній дозі (6-10 Гр і більше), при якому створюються умови для приживлення трансплантату. Пересадка кісткового мозку при менших дозах опромінення може дати стимулюючий і замісний ефект. Найкращі результати спостерігаються при трансплантації кісткового мозку в перші дні після опромінення і при введенні не менше 15-20·109 клітин. Визначаючи час трансплантації, варто враховувати, що добір адекватного донора триває 3-5 діб, а приживлення трансплантату з продукцією повноцінних клітин відбувається не раніше 7-14 доби після трансплантації. Трансплантація кісткового мозку проводиться на фоні імуносупресивної терапії.

Трансфузії крові і її компонентів проводяться для заміщення втрати елементів крові, надолуження пластичних матеріалів, необхідних для нормалізації обмінних процесів, детоксикації і підвищення неспецифічної резистентності організму. Абсолютними показаннями для переливання крові і її компонентів є виразна анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія. Найкращою дією володіють компоненти крові. Еритроцитарна маса використовується в період розпалу для збільшення числа еритроцитів, різке зниження яких може виникати при масивних кровотечах, і в період відновлення, для якого характерний розвиток анемії. Лейкоконцентрати і концентрати тромбоцитів переливають в період розпалу при виникненні агранулоцитозу із септичними ускладненнями і глибокій кровоточивості. Плазма крові використовується в прихованому періоді й у періоді розпалу для зменшення загальної інтоксикації. Переливання крові має обмежені показання. Одним з них є важкий перебіг інфекційнонекротичних процесів на фоні вираженої кровоточивості. У цьому випадку потрібно переливати свіжоконсервовану кров, а при можливості використовують прямі переливання крові по 350-400 мл через день, на курс 4-5 переливань. Для зменшення небезпеки розвитку рецидиву хвороби рекомендується переливання крові та її компонентів (лейкоцити, тромбоцити), попередньо опромінені дозою 18-20 Гр. У період розпалу варто утримуватися від переливань консервованої крові, що викликає розвиток важких післятрансфузійних реакцій і посилення кровоточивості.

Хворі з гострою променевою хворобою IV ступеня важкості гинуть, незважаючи на будь-які лікувальні заходи. Цим хворим проводиться симптоматична терапія. Вона визначається наявністю уражень різноманітних органів і тканин. Так, при ураженні шкіри і розвитку дерматитів використовують пов’язки з пантенолом, гідрокортизонові, преднізолонові мазі, “флуцинар”, “фторокорт”, “синафлан” і інші мазі, що містять глюкокортикостероїди. Це зменшує сверблячку, набряклість тканин. У випадках “мокнуття” шкіри і для запобігання інфікування місцево використовують антисептики, антибіотики. Якщо після променевих некротичних виразок розвиваються рубці, їх висікають і заміщають шкірними трансплантатами. При лікуванні антибіотиками необхідне ретельне спостереження для своєчасного виявлення кандидозу і при його появі застосування ністатину, леворину, флуконазолу. При наявності нудоти і блювоти хворим призначають протиблювотні препарати (метоклопрамід, ондансетрон). Іноді гарний ефект дає застосування піридоксину гідрохлориду (100 мг 3 рази на добу). Якщо в постраждалих виникає пронос, його можна зменшити за допомогою антидіарейних засобів. Призначають мексаформ (по 1 таблетці 3 рази на добу), мексазу (по 1- 2 драже 3 рази на добу), регідрон. Дієта повинна виключати грубу їжу. У важких випадках можливий розвиток порушень гемодинаміки, що обумовлено розвитком шоку (лікування за загальними принципами).

У періоді виходів при стійкій нормалізації температури тіла і підвищенні числа лейкоцитів до 3·109 /л відміняються антибіотики, гемостатичні засоби. Хворі продовжують отримувати дієтичне харчування і поступово переводяться на загальний руховий режим під повсякденним медичним контролем. Основна увага приділяється нормалізації функції нервової системи, органів кровотворення. З моменту початку відновлення кровотворення призначають вітамін В12, фолієву кислоту, нуклеїновокислий натрій, препарати заліза. Для прискорення нормалізації обмінних процесів застосовуються білковоанаболічні гормони (неробол, нероболіл, ретаболіл), що корегують дисметаболічні розлади, стимулюють еритро- і тромбоцитопоез, покращують процеси тканинної регенерації і підвищують апетит. При прогресуванні анемії проводиться переливання еритроцитарної маси або свіжоконсервованої крові. Покращують функціональний стан нервової системи адаптогени (женьшень, елеутерокок, заманиха, комплекс вітамінів). Підключається лікувальна гімнастика.

У періоді віддалених наслідків на госпітальному етапі в залежності від стану здоров`я, конкретних захворювань використовуються різні комбінації препаратів з радіопротекторною, антиоксидантною, адаптогенною, мембранозахисною, гемостимулюючою, імуномодулюючою, вазоактивною, ноотропною та седативною дією. Велике значення надається також методам фізичної та психічної реабілітації, використанню фізіотерапевтичних процедур і методів нетрадиційної медицини. У всі періоди захворювання широко використовуються засоби симптоматичної терапії.

Надання медичної допомоги на етапах медичної евакуації при гострих радіаційних ураженнях. Заходи першої медичної допомоги спрямовані на усунення або послаблення початкових ознак променевих уражень. Вони виконуються в порядку само- та взаємодопомоги, санітарами і санінструкторами рот у вогнищі ураження або на етапах медичної евакуації. Послідовність заходів подана з врахуванням їхньої пріоритетності: -безпосередньо після ядерного вибуху для профілактики загальної первинної реакції на опромінення військовослужбовцям прийняти з аптечки індивідуальної (АІ) протиблювотний засіб - диметкарб (0,2гр) або етаперазин, або метоклопрамід; -негайна евакуація постраждалого з зони радіоактивного забруднення, направлення ураженого в профільний медичний заклад при транспортабельному його стані (дотримуватись правил транспортування уражених); -при небезпеці подальшого опромінення (перебування на місцевості забрудненій радіоактивними речовинами) прийняти радіозахисний засіб – цистамін 6 таблеток за раз (1,2 г) усередину (з АІ), або індралін 0,45 г – 3 табл. однократно);; -використання індивідуальних і колективних засобів захисту (респіратори, протигази, тощо); -при підозрі на пероральне надходження радіонуклідів – беззондове промивання шлунку, достатнє пиття; -при комбінованому радіаційному ураженні – заходи щодо припинення дії на ураженого механічного або термічного факторів, зупинки кровотечі: накладання імпровізованого (або стандартного) джгута вище місця кровотечі; притискання артерії вище, вени - нижче рани; за допомогою марлевого (по можливості стерильного) тампону безпосередньо в рані; -усунення перешкод для вільного дихання: видалення з ротової порожнини сторонніх предметів і субстанцій (відкрити рот потерпілому; повернути його голову на бік; пальцем обгорнутим матеріалом, очистити порожнину рота); -протишокові заходи: знеболювання; -при проникаючих пораненнях грудної клітки – оклюзивна пов’язка з метою зупинки надходження повітря всередину; -дезактивація рани (опіку), забрудненої радіоактивними речовинами шляхом рясного промивання водою, створення венозної гіперемії (венозний джгут – вище рани, артерію не перетискати) з метою посилення венозної кровотечі з рани; -іммобілізація кінцівок при переломах, ушкодженні суглобів, опіках; бинтування, охолодження; -у випадку забруднення радіоактивним йодом із метою попередження ураження щитовидної залози дають препарати стабільного йоду (таблетки калія-йодиду 0,125 всередину або 5% розчину йоду 3-5 крапель на стакан води) або нанести 5% розчин йоду на шкіру; -часткова санітарна обробка відкритих ділянок шкіри, слизових рота, ока, глотки, струменем прохолодної (30˚С) води при ймовірному зараженні їх понад припустимий рівень, витрушування одягу поза зоною ураження. У вогнищі та на радіоактивно-забрудненій території групу важкоуражених евакуюють у першу чергу.

Долікарська медична допомога ставить за мету усунення або ослаблення початкових проявів гострих променевих уражень, проведення заходів щодо ліквідації факторів, які загрожують життю уражених, підтримка діяльності життєво-важливих органів і систем та підготовка до евакуації. Надається поза межами вогнища ураження особовим складом медичних пунктів батальйонів. При проведенні медичного сортування виділяють наступні групи уражених: -важкоуражені, яких евакуюють в першу чергу; -легкоуражені, яких евакуюють в другу чергу (якомога швидше). Долікарська медична допомога передбачає: -при нудоті – повторно 1-2 таблетки диметкарбу або етаперазину, або метоклопраміду; -негайна евакуація постраждалого з зони ураження у профільний медичний заклад при транспортабельному його стані (дотримуються правил транспортування уражених); -при необхідності подальшого перебування на місцевості з високим рівнем радіації (в зоні зараження) – повторно (через 4-6 годин після першого прийому) 4-6 таблеток цистаміну за раз (1,2 г) усередину або індралін 0,45 г – 3 табл. однократно); -ліквідація проявів загальної первинної реакції на опромінення (блювоти, що вже виникла) - діметпрамід (1 мл 2% розчину в/м), або можуть бути використані аміназин (2 мл 2,5% розчину в/м), атропін (1 мл 0,1% розчину п/ш); -у випадку інкорпорації радіонуклідів – беззондове промиванням шлунку з наступним прийом адсорбентів; -при комбінованих радіаційних ураженнях (КРУ) - повторне введення знеболюючого засобу та антибіотиків; -при психомоторному збудженні, фобіях – психокорегуюча терапія: (1-2 таблетки феназепама, оксилідина, фенібута або сібазона); -при серцево-судинній недостатності – кордіамін (2 мл п/ш), кофеїнбензоат натрію (1 мл 20% р-ну в/м); -при зараженні відкритих ділянок шкіри та обмундирування радіоактивними речовинами - ЧСО.

Перша лікарська допомога спрямована на усунення важких проявів променевих уражень і підготовку уражених до подальшої евакуації. Надається лікарями медичних пунктів полків. Потерпілих, які надходять на етап лікарської допомоги сортують за принципом: 1) необхідності спеціальної санітарної обробки; 2) необхідності і черговості надання лікарської медичної допомоги. При зараженні шкіри та обмундирування радіоактивними речовинами (понад припустимі рівні) перед наданням першої лікарської допомоги санітарна обробка на майданчику спеціальної обробки може бути проведена у вигляді обробки відкритих частин тіла, промивання порожнин рота, глотки, очей (ЧСО), або миття з милом під душем зі зміною білизни і обмундирування (ПСО).

За принципом необхідності надання лікарської допомоги виділяють: -особи, які потребують першої лікарської допомоги; -особи, яким перша лікарська допомога може бути відкладена і надана на наступних етапах медичної евакуації; -легкоуражені, поранені та хворі, які можуть бути повернені у свої підрозділи; - агонуючі уражені, поранені та хворі, які потребують тільки догляду. Критеріями для сортування уражених є клінічні ознаки променевої хвороби (прояви первинної реакції) і результати фізичної дозиметрії. Якнайшвидшій евакуації на етап кваліфікованої допомоги підлягають перші дві групи уражених. Важкоуражених евакуюють в першу чергу.

Перша лікарська допомога передбачає: - при зараженні шкірних покривів та обмундирування радіоактивними речовинами (понад припустимі рівні) - ЧСО; - при нудоті - повторно 1-2 таблетки диметкарбу або етаперазину; у випадку нестримної блювоти - атропін сульфат (1 мл 0,1% розчину п/ш); - при значній кровотечі та різкому зневодненні – в/в ізотонічний розчин натрію хлориду, рясне пиття; - при судинній недостатності: кордіамін (1 мл п/ш), кофеїн-бензоат натрію (1 мл 20% розчину п/ш), мезатон (1 мл 1% розчину в/м) або ефедрин (1мл 5% розчину в/м); - при серцевій недостатності - 1 мл 0,06% корглікону або 1 мл 0,05% строфантину в/в; - при наявності судом - 1 мл 3% розчину феназепаму, 5 мл 5% розчину барбамілу або 1-2 мл 0,5% розчину сібазону в/м; - при шлунково-кишкових порушеннях: 2 таблетки сульфадиметоксину, 1-2 таблетки бесалолу або фталазолу; - призначення хворим з лихоманкою антибіотиків всередину: оксацилін разом з ампіциліном по 0,5 г кожного або пеніцилін 500 000 ОД в/м; - при виразній кровоточивості: 100 мл 5% розчину епсилонамінокапронової кислоти в/в, 5 мл 1% розчину амбену, вітаміни С, Р 1-2 таблетки димедролу; Опромінені у дозі до 2 Гр. після усунення первинної реакції повертаються до своїх підрозділів; при наявності проявів розпалу хвороби їх спрямовують, як і всіх хворих, опромінених у дозі понад 2 Гр., на етап надання кваліфікованої допомоги (ОМедР) або профільний лікувальний заклад.

Кваліфікована медична допомога спрямована на усунення важких проявів променевих уражень, які загрожують життю, корекцію ускладнень і підготовку до подальшої евакуації. Надається лікарям окремих медичних рот (ОМедР). При надходженні уражених іонізуючим випромінюванням, в процесі медичного сортування виділяються постраждалі з зараженням шкіри й обмундирування радіоактивними речовинами понад припустимий рівень. Вони направляються у відділення спеціальної обробки, де проводиться повна санітарна обробка і надається, при необхідності, невідкладна допомога. У приймально-сортувальному відділенні на підставі клінічних проявів ураження і даних фізичної дозиметрії визначаються форма і ступінь важкості променевої хвороби і стан транспортабельності. Нетранспортабельних уражених (гостра серцево-судинна недостатність, безперервна блювота з ознаками зневоднення) спрямовують у протишокове відділення, хворих з ознаками важкої токсемії, психомоторних розладів, судомно-гіперкінетичного синдрому - у госпітальне відділення, опромінених у дозі до 2 Гр., після усунення ЗПР повертають у свою частину, всіх опромінених у дозі понад 2 Гр., за винятком церебральної форми променевої хвороби, евакуюють у терапевтичні госпіталі; хворих із кістковомозковою формою ГПХ у періоді розпалу при I ступені захворювання евакуюють у ВПГЛП, при II-IV – у терапевтичні госпіталі.



Кваліфікована медична допомога передбачає: - при вираженій первинній реакції (нестримна блювота) - аміназин (1 мл 2,5% розчину, розведеного в 5 мл 0,5% розчину новокаїну в/м), атропіну сульфат (1мл 0,1% розчину п/ш), або церукал 2 мл в/м; -у випадку різкого зневоднення – в/в крапельне введення ізотонічного розчину натрію хлориду (до 3 л), реополіглюкіну (500-1000 мл), рясне пиття; - при КРУ додатково проводяться усі заходи, які передбачені при звичайних пораненнях і травмах; - при гострій судинній недостатності - ін'єкції мезатону (1 мл 1% розчину в/м) або норадреналіну (в/в крапельно з розрахунку на 1 л розчину 5% глюкози 2-4 мл 0,2% розчину норадреналіну, 40-60 крапель на хвилину з обов'язковим контролем рівня артеріального тиску); при недостатньому ефекті – в/в інфузія 5 мл 4% розчину дофаміну в 200 мл 5% розчину глюкози (10 мкг/кг/хв або 20 крап. на хв); - при гострій серцевій недостатності: в/в введення корглікону (1 мл 0,06 % розчину) або строфантину (0,5 мл 0 ,05 % розчину) в 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду; - при збудженні: феназепам (всередину по 0,05-1 мг 3 рази на день), оксилідин (всередину по 0,02 мг 3-4 рази на день), фенібут по 0,5 тричі на день або сібазон 5-10 мг 2-3 рази на добу; - при зниженні кількості лейкоцитів до 1·109 /л або появі клінічних ознак розвитку інфекційних ускладнень (лихоманка, пневмонія, стоматит, тонзиліт) призначаються антибіотики широкого спектру дії (ампіцилін з оксациліном по 0,25-0,5 г кожні 4-6 годин (до 6 г на добу кожного) або рифампіцин по 0,3 г 2 рази на день (до 1,2 г на добу), або тетрациклін по 0,2 г 3-5 разів на добу (до 2 г на добу) чи сульфаніламідні препарати (сульфадиметоксин, сульфадимезин 1 г 4 рази на добу); при відсутності вказаних препаратів - пеніцилін (до 3 000 000 ОД на добу) із стрептоміцином (1 г на добу); при можливості проводять профілактичні заходи (ізоляція хворих, догляд за порожниною рота, скорочення травмуючих маніпуляцій); - при розвитку інфекційних ускладнень: антибіотики широкого спектру дії у великих дозах – синтетичні пеніциліни, тетрациклін, аміноглікозиди, фторхінолони, цефалоспорини або карбапенеми; - при кровоточивості застосовуються інфузії епсилон-амінокапронової кислоти (до 150 мл 1% розчину в/в крапельно); в/м введення етамзилату натрію 12,5% 4,0 мл; місцево - гемостатична губка, тромбін; при прогресуючій анемії на фоні кровоточивості - переливання еритроцитарної маси або прямі переливання крові; - при загрозі чи розвитку набряку головного мозку: в/в вливання розчину маніту (з розрахунку 0,5-1,5 г сухої речовини на 1 кг маси тіла) або 25% розчину магнію сульфату (10-20 мл повільно), салуретики (фуросемід по 40-80 мг в/в 3-4 рази на добу); - при церебральній формі гострої променевої хвороби проводиться симптоматичне лікування хворих із метою полегшення страждань, для чого використовуються седативні (феназепам 0,5-1 мг 3 рази на добу), протисудомні (феназепам 1 мл 30% розчину або барбаміл 5 мл 5% розчину в/м) і знеболюючі (промедол 1-2мл 1% розчину п/ш) засоби; - при токсемії: 200-400 мл 5% розчину глюкози в/в одноразово, до 3 л ізотонічного розчину Рінгера-Локка або 500-1000 мл реополіглюкіну в/в крапельно; - у прихованому періоді ГПХ хворі отримують полівітаміни, димедрол; при променевій хворобі III-IV ступеня - переливають плазму, вводять полівінілпіролідон або поліглюкін через день.

Завданням спеціалізованої медичної допомоги є повне за обсягом лікування потерпілих, кінцеве усунення основних проявів променевих уражень та їх ускладнень і створення умов для найшвидшого відновлення боє- та працездатності. Надається лікарями-спеціалістами в Центральних військових клінічних госпіталях, Головному військово-медичному клінічному центрі «ГВКГ», у спеціалізованих лікувальних закладах країни. У гострий період опромінених негайно госпіталізують. Найефективніше доставляти потерпілих авіацією з медичним супроводом. Вибір медичних закладів обумовлюється низкою вимог: наявністю спеціалістів найвищої кваліфікації з досвідом діагностики та лікування цитостатичної хвороби, у тому числі за умов променевої патології; об`єктивною спроможністю адекватних досліджень кровотворної тканини та визначення на їх основі важкості та прогнозу променевих уражень; можливістю використовувати кров, її компоненти та кістковий мозок з терапевтичною метою; спроможністю застосування сучасних методів дезінтоксикаційної терапії; наявністю умов профілактики інтеркурентної інфекції, лікування місцевих променевих травм та динамічного дозиметричного контролю.



Спеціалізовані лікувальні заходи спочатку спрямовуються на виведення з організму потерпілих інкорпорованих радіонуклідів та продуктів розпаду тканин. Використовується інтенсивна дезінтоксикаційна терапія з промиванням шлунка, кишечнику, форсованого діурезу, гемо- та ентеросорбції, призначення стабільного йоду. Паралельно за показаннями проводиться активна симптоматична терапія, корекція білкового та водно-електролітного обміну. У ході спостереження уточнюються дози зовнішнього γ-опромінення, оцінюються ступінь важкості кістковомозкового синдрому, який є основою сортування хворих. Спеціалізоване лікування базується на принципах протиінфекційної та підтримуючої терапії, що передбачає ізоляцію пацієнта, очищення кишечнику, призначення системних антибіотиків та замісні трансфузії клітинних компонентів крові. У разі прогнозування незворотної мієлодепресії застосовується трансплантація алогенного кісткового мозку або ембріональних клітин печінки людини. Схема терапії ГПХ індивідуалізується залежно від клінічної картини, провідного синдрому (або синдромів) у динаміці перебігу хвороби, стану місцевих радіаційних уражень та ускладнень, що виникають: -при зараженні шкірних покривів та обмундирування радіоактивними речовинами (понад припустимі рівні): повна санітарна обробка (ПСО); -при клінічних проявах загальної первинної променевої реакції: протиблювотні засоби всередину; -при нестримній блювоті: парентерально протиблювотні, ізотонічний розчин натрію хлориду, реополіглюкін, глюкоза; -при гострій серцево-судинній недостатності: симпатоміметики, серцеві глікозиди, неглікозидні кардіотоніки; -при зневодненні: прості та складні розчини кристалоїдів, колоїдів; -при неспокої, фобіях, болях: заспокійливі та знеболюючі препарати, седативні засоби; -для попередження агранулоцитозу та інфекційних ускладнень: в латентному періоді - антибіотики, сульфаніламіди, створення асептичних умов; -при розвитку інфекційних ускладнень: антибіотики широкого спектра дії в максимальних терапевтичних дозах; -при явищах циститу та пієлонефриту: нітрофуранові препарати; -при зниженні імунобіологічної реактивності: введення лейкоцитарної маси, імуномодуляторів; -при кровоточивості: інгібітори фібринолізу, а також засоби замісної терапії; -при вираженій анемії: переливання еритроцитарної маси, свіжозаготовленої крові; -при токсемії: форсований діурез із використанням реополіглюкіну, глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду, екстракорпоральні методи детоксикації; -при загрозі чи розвитку набряку головного мозку: осмодіуретики, салуретики; -при шлунково-кишкових розладах: сульфаніламіди, антибіотики, бесалол, вісмутовмісткі препарати, імодіум, регідрон, електроліти, у важких випадках - парентеральне харчування. При відсутності ефекту консервативного лікування рекомендується трансплантація кісткового мозку.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка