Пурпура (болезнь) Шенлейна – Геноха (геморрагический васкулит)


Опосредованные (стрессовые) факторы



Скачати 179.15 Kb.
Сторінка3/11
Дата конвертації30.09.2021
Розмір179.15 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Опосредованные (стрессовые) факторы

  • охлаждение, перегревание;

  • физические травмы;

  • оперативные вмешательства и т. д.

Все эти неспецифические стрессоры, в том числе физическое и нервно-психическое перенапряжение, действуют как факторы, провоцирующие развитие парааллергических реакций.

Активно ведутся поиски генетических особенностей лиц, заболевающих геморрагическим васкулитом. Установлено, что семейная предрасположенность связана с наличием антигенов HLA В8, Bw35, А1, А2, А10, а также с дефицитом компонента комплемента С7, а при развитии нефрита – компонента С3. Представляют интерес результаты исследователей из Китая, которые проанализировали варианты аллелей гена трансформирующего фактора роста β (TGF-β-509) у заболевших. Оказалось, что достоверно чаще по сравнению с контролем у больных с геморрагическим васкулитом выявлялся ТТ-генотип TGF-β-509. Причем у этих пациентов отмечалось и более тяжелое в прогностическом отношении течение почечного синдрома, чем при наличии у больного ТС+СС генотипов указанного гена.

Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что в возникновении пурпуры Шенлейна – Геноха существенное значение принадлежит как эндогенным, так и экзогенным факторам. И в условиях сенсибилизации организма, и при наличии генетической предрасположенности любой этиологически значимый фактор может стать разрешающим в развитии геморрагического васкулита.

Патогенез

В основе патогенеза геморрагического васкулита лежит иммуноаллергическая реакция с отложением иммунных комплексов (ИК) преимущественно в сосудистой стенке микроциркуляторного русла (III тип реакции по Джеллу – Кумбсу). Помимо этого типа реакции имеют место:



  • гиперергические реакции замедленного типа (феномен Артюса);

  • аутоиммунные реакции;

  • парааллергические реакции.

В упрощенном варианте патогенез выглядит следующим образом: в ответ на попадание в организм антигена происходит выработка антител (преимущественно IgА [80%] и IgG [20%]) с последующим образованием ИК. Патогенетическое значение IgA, а также причины его избыточной продукции до сих пор остаются неясными. Доказано, что неизмененная молекула IgA обладает противовоспалительными свойствами и не способна активировать комплемент. Высказывается предположение о компенсаторном характере гиперпродукции IgA в ответ на инфекционный процесс, возникающий в слизистых оболочках. Косвенным аргументом в пользу этой концепции является ассоциация пурпуры Шенлейна – Геноха с инфекциями респираторного и кишечного трактов. Тем не менее все попытки выявить специфический инфекционный возбудитель до настоящего времени не дали положительных результатов.

Как известно, образование циркулирующих ИК является физиологической реакцией человеческого организма на внедрение антигенов. Растворимые или циркулирующие ИК образуются при значительном количественном несоответствии антигена и антител. При преобладании антигена образуются низкомолекулярные комплексы, если же в избытке образуются антитела – высокомолекулярные ИК. Это имеет значение для клинической картины, так как величина молекул ИК определяет локализацию поражения, а, следовательно, и клинические проявления заболевания. Высокомолекулярные ИК вызывают изменения в сосудах, мелкодисперсные проникают через сосуды, вызывая тканевые повреждения. При болезни Шенлейна – Геноха образуются преимущественно низкомолекулярные ИК.

Судьба ИК в организме может быть различной. Они могут быть уничтожены, фагоцитированы макрофагами или нейтрофильными гранулоцитами (при эквимолярном соотношении антиген-антитело) либо циркулировать в крови с последующим оседанием на стенке сосудов и ее повреждением.

Иммунная реакция сопровождается активацией системы комплемента, адсорбцией иммунных комплексов и иммуноглобулинов тромбоцитами, тучными клетками, базофилами. Это сопровождается выбросом вазоактивных аминов (гистамина, кининов и т. д.), вызывающих расширение сосудов и обнажение сосудистой стенки, а также гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 2, 4, 6 и фактора некроза опухолей α). Эти эффекты создают благоприятные условия для фиксации иммунных комплексов в стенке сосудов. Их отложение происходит на уровне микроциркуляторного русла (прекапилляров, капилляров, артериол, венул). Наиболее часто при этом заболевании поражаются микрососуды кожи, суставов, брыжейки и слизистой оболочки кишечника, почек.



В результате фиксации ИК в интиме сосудов и последующей вазодилатации происходит расхождение эндотелиальных клеток, нарушение сосудистой проницаемости при сохранении ее целостности, проникновение эритроцитов per diapedesum за пределы сосудов (рис. 1).



Поврежденная сосудистая стенка служит инициатором активации тромбоцитарного, а затем и коагуляционного звеньев системы гемостаза. Активация системы свертывания приводит к развитию микротромбозов. Характерен также тромбоз лимфатических сосудов с повышением их проницаемости, прекращением резорбции белка и жидкости из тканей и развитием острых отеков. Процесс во многом схож с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, но отличается от последнего:

  • мелкоочаговостью поражения;

  • пристеночным свертыванием крови;

  • преобладанием на всех этапах гиперкоагуляционных сдвигов;

  • повышенным (или же нормальным) уровнем фибриногена и других факторов свертывания крови в плазме;

  • отсутствием тромбоцитопении потребления.

Отмечено, что при ГВ резерв антитромбиновой активности крови снижен за счет уменьшения физиологического антикоагулянта, являющегося кофактором гепарина – антитромбина III (АТ III). Его дефицит, вероятно, обусловлен интенсивным потреблением АТ III на начальных стадиях заболевания, так как он расходуется на блокирование активированных факторов свертывания крови. Кроме этого, наступает истощение резерва фибринолитической системы.

В результате реализации патогенетических механизмов при болезни Шенлейна – Геноха возникают следующие эффекты:



  • увеличение проницаемости сосудистой стенки;

  • гиперкоагуляция;

  • ухудшение реологических свойств крови;

  • истощение антикоагулянтного звена;

  • стресс, обусловленный действием свободных радикалов;

  • ишемия тканей.



NB Таким образом, в основе заболевания лежат гиперпродукция низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов, активация системы комплемента, повышение проницаемости сосудов, повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла с последующим вовлечением в процесс системы гемостаза, приводящим к активации тромбоцитов и гиперкоагуляции, то есть развитию системного микротромбоваскулита.

Классификация пурпуры Шенлейна – Геноха

Единой общепринятой классификации ГВ нет. Наиболее приемлемой, с практической точки зрения, представляется следующая:



Формы:

  • кожная (простая) – purpura simplex;

  • суставная (ревматоидная) – purpura reumatica;

  • абдоминальная – purpura abdominalis;

  • почечная – purpura renalis;

  • молниеносная – purpura fulminans;

  • смешанная (сочетание двух и более форм).

Некоторые авторы выделяют редкие варианты (кардит, поражение ЦНС, легких и др.).



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка