При огляді стан середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, гарячі, помірно виражений дифузний ціаноз. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Набряків немає. Частота дихальних рухів в спокої 26 в хвилину



Скачати 247.5 Kb.
Дата конвертації29.05.2020
Розмір247.5 Kb.
Хворий Н., 69 років, пенсіонер, протягом 50 років курив до 20-25 сигарет на день, поступив зі скаргами на підвищення температури тіла максимально до 38,6ºС протягом останніх днів, озноб, слабкість, поява кашлю, спершу сухого, потім з відходженням невеликої кількості мокротиння жовто-зеленого кольору, задишку, прискорене серцебиття, дискомфорт в правій половині грудної клітки. Розвиток захворювання пов'язує з переохолодженням. В анамнезі - артеріальна гіпертонія, рідкісні напади стенокардії напруги.



При огляді стан середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, гарячі, помірно виражений дифузний ціаноз. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Набряків немає. Частота дихальних рухів в спокої 26 в хвилину. При огляді звертає на себе увагу відставання правої половини грудної клітини при диханні. При пальпації відзначається посилення голосового тремтіння і бронхофонії справа до кута лопатки, в цій же області - вкорочення перкуторного звуку. Аускультативно на фоні жорсткого дихання і сухих розсіяних дзижчать хрипів справа до рівня кута лопатки визначається ділянку бронхіального дихання і дзвінкі вологі хрипи. Тони серця приглушені, тахікардія (ЧСС 100-110 за хв., Визначаються екстрасистоли до 5-8 в хвилину), АТ - 110/70 мм рт.ст. Живіт м'який, помірно болючий при пальпації в епігастрії. Печінка, селезінка не збільшені. У неврологічному статусі ознак очагової симптоматики і менінгеальних знаків не виявлено.
В аналізах крові: еритроцити - 4,1 млн. / Мкл, Hb - 11,6 г%, Hct - 46%, ЦП - 0,85, лейкоцити - 18,6 тис. / Мкл (п / я - 4%, с / я - 80%, лімфоцити - 12%, еозинофіли - 2%, базофіли - 0%, моноцити - 2%), ШОЕ - 46 мм / год, СРБ - +++; рО2 - 58%, рСО2 - 34% (капілярна кров).

В загальному аналізі мокротиння: характер слизисто-гнійний, консистенція в'язка, лейкоцити 40-60 в п / зр., Еритроцитів, еозинофілів немає, атипові клітини, БК, спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена, еластичні волокна не виявлені, при забарвленні по Граму виявлені грампозитивні диплококи. В аналізах сечі - питома вага 1018, сліди білка, лейкоцити - 4-6-8 в п / зр.
Рентгенограма органів грудної клітини (рис. 7) представлена нижче:

Рис. 7. Рентгенограма хворого 2.

Завдання до ситуаційної задачі:

 1. Сформулюйте попередній діагноз на основі даних клінічного обстеження та анамнезу.

2. Оцініть результати лабораторних та інструментальних даних та визначте план додаткового обстеження.

3. Сформулюйте клінічний діагноз з уточненням діагностичних критеріїв.

4. Призначте лікування з його обґрунтуванням.
Відповідь до ситуаційної задачі:
1.) Аналіз скарг пацієнта дозволяє запідозрити гостре запальне захворювання дихальних шляхів. Дані анамнезу (тривале куріння, періодичний кашель з мокротою, задишка, ) свідчать про наявність у пацієнта недіагностованого ХОЗЛ, що в поєднанні з віком пацієнта - 50 років, може бути чинником ризику розвитку пневмонії. Провокуючим фактором для розвитку пневмонії в даному випадку можна вважати переохолодження.
Дані фізичного дослідження дозволяють припустити наявність у пацієнта двох синдромів - бронхотичного (сухі хрипи) і синдрому запальної інфільтрації легеневої тканини (відставання правої половини грудної клітини при диханні, посилення голосового тремтіння і бронхофонії справа до кута лопатки, в цій же області - вкорочення перкуторного звуку, крепітація). Аускультативно на фоні жорсткого дихання і сухих розсіяних дзижчать хрипів справа до рівня кута лопатки визначається ділянку бронхіального дихання і дзвінкі вологі хрипи. Наявність лихоманки, крепітації, зміна дихальних шумів, тахікардії з високою ймовірністю свідчать про діагноз пневмонії (специфічність даного симптомокомплексу більше 93%).
2.) Результати лабораторних досліджень також свідчать на користь наявності гострого запалення (лейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ, , СРБ - +++; слизисто-гнійна мокрота з великим вмістом лейкоцитів і диплококів). В аналізі сечі - сліди білка, лейкоцити - 4-6-8 в п / зр.

Виявлення в мокроті грам-позитивних диплококів дозволяє припустити стрептококову (пневмококову) етіологію захворювання.
рО2 - 58%, рСО2 - 34% = знижена оксигенація крові, про що також свідчить задишка, бліді та гарячі шкірні покриви, помірно виражений дифузний ціаноз. Частота дихальних рухів у спокої 26/хв.
Діагноз пневмонії підтверджує рентгенологічне дослідження органів грудної клітини (наявність інфільтрації легеневої тканини).
У плані додаткових досліджень пацієнту необхідно проведення ФЗД для оцінки бронхіальної прохідності. ЕКГ, УЗД серця.
3.) На основі цих даних клінічний діагноз пацієнта: Позалікарняна правобічна пневмонія нижньої долі, пневмококової етіології, клінічна група ІІІ, неважкий перебіг.
4.) Лікування:


  • Постільний режим призначається в період лихоманки та інтоксикації, а вже через 3 дні після зниження температури тіла можна перейти на напівліжковий режим.

  • У гарячковий період хворий повинен багато пити (фруктові соки, мінеральна вода, вітамінні настої) - до 2 л на добу, обмежувати вживання солі і приймати великі дози вітамінів (С, В, А), а також НПЗЗ для полегшення плевральних болю і зниження високої температури.

  • Куріння і вживання алкоголю під час лікування забороняються. Додатково призначають інгаляції кисню. Якщо хворий не може підтримувати ра02 більше 60 мм рт. ст. (на тлі киснетерапії або без неї), йому необхідна ШВЛ.

  • З урахуванням передбачуваної етіології і факторів пацієнту слід призначити парантерально цефалоспорини III покоління (цефуроксиму аксетил, цефотаксим, цефтриаксон) в поєднанні з макролітами(при відсутності порушень всмоктування в травному тракті макроліт приймається перорально) і муколітичні засоби (амброксол), при необхідності - протизапальні засоби (аспірин). В разі виявлення бронхообструкції по даним ФЗД можливе призначення бронхолітичних засобів (іпратропію бромід в вигляді інгаляцій). Ефективність лікування слід оцінювати через 48-72 годин, тривалість антимікробної терапії - 5 діб з моменту нормалізації температури тіла.

  • Також увагу слід приділити контролю артеріальної гіпертензії, та нападам стенокардії напруги після ретельних додаткових методів обстеження серцево-судинної системи.

  • Фізіотерапевтичне лікування: починається після зниження температури та зменшення явищ інтоксикації, найчастіше на 5-7 день захворювання.

Завдання фізіотерапії полягають в прискоренні розсмоктування запального інфільтрату (протизапальні та репаративно-регенеративні методи), зменшення бронхіальної обструкції (бронхолітичні методи), поліпшення відходження мокроти, розрідження мокроти (муколітичні методи) і активації альвеолярно-капілярного транспорту, підвищення рівня неспецифічної резистентності організму (імуностимулюючі методи)..

 Завдання 1. Заповніть таблицю основних фізикальних, інструментальних, лабораторних досліджень при пневмонії:



Огляд грудної клітки

Відставання половини грудної клітини при диханні;

Голосове тремтіння

 Посилене;

Перкусія

 Вкорочення перкуторного звуку;

Аускультація

Зміна характеру дихання (жорстке, бронхіальне, ослаблене везикулярне) поява патологічних дихалиних шумів (крепітація, вологі дрібнопухирчасті дзвінкі хрипи);

Бронхофонія

 Посилена;

Рентгенографія органів грудної порожнини

Посилення легеневого рисунка, що зумовлене збільшенням кровонаповнення судин легень, запальним набряком легеневої тканини і розширенням кореня ураженої легені.

На стадії  альтерації в ураженій ділянці легеневої тканини відзначається лише деяке зниження пневматизації в вигляді незначного плямистого затемнення.

На стадії ексудації відбувається підвищення проникності стінки капілярів і інфільтрація легеневої тканини. На цій стадії на рентгенограмі з'являється ділянка вже більш інтенсивного затемнення з нечіткими контурами.

В період фази проліферації ділянка інфільтрації стає все більш неоднорідною, зменшується в розмірах, і, зникає зовсім. В деяких випадках після пневмонії можуть залишитися сполучнотканинні тяжі, спайки, деформація легеневого рисунка.

Загальний аналіз крові

 Лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво, (паличкоядерних >10%) збільшення ШОЕ, пыдвищення рывня фібриногену, сіалових кислот, β2 і γ-глобулінів,поява СРБ - +++.

Завдання 2. Заповніть таблицю малих критеріїв важкого перебігу пневмонії:

Малі критерії тяжкого перебігу пневмонії

1.

 частота дихання 30 в 1 хв. і більше;

2.

 порушення свідомості;

3.

 SaO2 менше 90% (за даними пульсоксиметр), парціальний тиск кисню в артеріальній крові нижче 60 мм рт. ст .;

4.

 систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст .;

5.

 двостороннє або множинне ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

Завдання 3. Заповніть таблицю великих критеріїв важкого перебігу пневмонії:

 


Великі критерії тяжкого перебігу пневмонії

1.

 необхідність в проведенні штучної вентиляції легень;

2.

 швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях - збільшення розмірів інфільтрації більше, ніж на 50% протягом найближчих 2 днів;

3.

 септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом 4 год. і більше;

4.

 гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год. Або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л)/2,14).

Завдання 4. Заповніть таблицю необхідних досліджень для диференціальної діагностики пневмоній та інших захворювань:





Захворювання

Необхідні дослідження

Рак легені

Рентгенографія грудної клітки, КТ, бронхоскопія, біопсія, УЗД, ізотопові дослідження.

Туберкульоз легені

 Рентгенографія грудної клітки, КТ, аналіз мокротиння мікроскопія, посів мокротиння, біопсія, бронхоскопія.

ТЕЛА

 Рентгенографія грудної клітки, КТ, бронхоскопія, ЕКГ, ангіопульмонографія, доплерографія вен.

Альвеоліти

Рентгенографія грудної клітки, КТ, біопсія, імунологія.


Тести:

До легеневих ускладнень пневмонії належать всі, крім:

Початок форми

Емпієма плеври;


З яких антибіотиків потрібно починати лікування негоспітальної пневмонії викликане грампозитивною мікрофлорою?

Початок форми

Пеніциліни;
Які зміни гострофазових показників крові при пневмонії?

Початок форми

Все перераховане (Лейкоцитоз ,Збільшення ШОЕ, Поява СРБ, Зсув у формулі вліво);
Які критерії важкого перебігу пневмонії?

Початок форми

Все перераховане (Частота дихання більше 30/хв., Систолічний АТ нижче 90 мм рт.ст., Об’єм сечі менше 20 мл/год., Сатурація кисню менше 92%.);
Який збудник найчастіше викликає діагноз негоспітальної пневмонії?

Початок форми

Пневмокок;
Яких збудників, що викликають негоспітальну пневмонію, називають атиповими або внутрішньоклітинними патогенами?

Початок форми

Мікоплазма, легіонера, хламідії;
Які антибіотики діють внутрішньоклітинно на атипові збудники негоспітальної пневмонії?

Початок форми

В-лактами;
Який антибактеріальний препарат треба призначати хворому з пневмоцистною пневмонією?

Початок форми

Бісептол;
Яка перкуторна і аускультативна картина характерна для пневмонії?

Початок форми

Укорочення перкуторного звуку + крепітація;
Після скількох годин перебування в стаціонарі ставлять діагноз госпітальної пневмонії?

Початок форми



48 год.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка