Повідомлення про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого
ПОВІДОМЛЕННЯ
|
1. Дата і час настання нещасного випадку _______________________________________________ 2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно належить ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Код підприємства згідно з: ЄДРПОУ ___________________________________________________________________________ КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) __________________________________________ КОАТУУ (класифікатор об’єктів адміністративно-територіального устрою України)
КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання) ___________________________________________________________________________________ КОДУ (класифікація органів державного управління) ______________________________________ 4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий
5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його стисла характеристика _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 6. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім’я та по батькові __________________________________________________________ характер травм ______________________________________________________________________ дата смерті _________________________________________________________________________ місце роботи _______________________________________________________________________ професія ___________________________________________________________________________ дата народження (число, місяць, рік) ___________________________________________________ загальний стаж роботи _______________________________________________________________ стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________ сімейний стан ______________________________________________________________________ прізвище, ім’я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження ___________________________________________________________________________________ 7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором, зазначеним у додатку 4 до Порядку проведення розслідувань та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) _______________________________ ___________________________________________________________________________________ 8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок ___________________________________________________________________________________ 9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних
10. Дата і час передачі інформації ______________________________________________________ 11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію
12. Причина несвоєчасної передачі інформації ___________________________________________
| ||
___________________________ (керівник підприємства, установи, організації, який надіслав повідомлення) |
____________ (підпис) |
________________________ (ініціали та прізвище) |
М. П. |
|
|
Додаток 3 до Порядку |
Форма Н-5 |
ЗАТВЕРДЖУЮ _________________________________________ (посада роботодавця або керівника органу, який _________________________________________ утворив комісію з розслідування (спеціального _________________________________________ розслідування) нещасного випадку (аварії) ____________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) ___ ______________ 20__ р. М. П.
|