Повідомлення про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого

2. Вік (повних років) _________________________________________________________________

3. Місце проживання _________________________________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює потерпілий ___________________

5. Попередній діагноз ________________________________________________________________

6. Дата: травмування (захворювання, отруєння) ___ _____________ 20__ р.

                     встановлення діагнозу ___ ______________ 20__ р.

                     госпіталізації ___ _____________ 20__ р.

7. Місце госпіталізації ________________________________________________________________

8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив травмування (захворювання,

9. Дата і час передачі первинної інформації ___ _____________ 20__ р. ___ год. ___ хв.

2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно

3. Код підприємства згідно з:

ЄДРПОУ ___________________________________________________________________________

КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) __________________________________________

КОАТУУ (класифікатор об’єктів адміністративно-територіального устрою України)
___________________________________________________________________________________

КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання)

КОДУ (класифікація органів державного управління) ______________________________________

4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий
___________________________________________________________________________________

5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його

6. Відомості про потерпілого (потерпілих):

прізвище, ім’я та по батькові __________________________________________________________

характер травм ______________________________________________________________________

дата смерті _________________________________________________________________________

місце роботи _______________________________________________________________________

професія ___________________________________________________________________________

дата народження (число, місяць, рік) ___________________________________________________

загальний стаж роботи _______________________________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________

сімейний стан ______________________________________________________________________

прізвище, ім’я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження

7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором,

8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок ___________________________________________________________________________________

9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався
нещасний випадок ___________________________________________________________________

10. Дата і час передачі інформації ______________________________________________________

11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію
___________________________________________________________________________________

12. Причина несвоєчасної передачі інформації ___________________________________________