Патофізіологія судин та судинного тонусу. Патофізіологія кровоносних судин. Атеросклероз



Скачати 34.47 Kb.
Дата конвертації31.03.2021
Розмір34.47 Kb.

Патофізіологія судин та судинного тонусу. Патофізіологія кровоносних судин. Атеросклероз.

За визначенням ВООЗ, атеросклероз - це “різноманітні поєднання змін внутрішньої оболонки артерій, що проявляються у вигляді вогнищевого відкладання ліпідів, складних сполук вуглеводів, елементів крові та циркулюючих у ній речовин, утворення сполучної тканини і відкладання кальцію”. Атеросклероз пошкоджує судини еластичного й еластично-м’язового типів. За розповсюдженістю хвороба посідає перше місце в серцево-судинній патології. Останнім часом вона набула характеру епідемії, особливо серед жителів міст високорозвинутих країн.

Патогенетична суть атеросклерозу полягає у вогнищевому відкладанні в інтимі артерій так званих атерогенних ліпопротеїдів. Ліпопротеїди - це сферичні часточки, які складаються з ядра і зовнішньої оболонки. До складу ядра входять тригліцериди й ефіри холестерину, до складу зовнішньої оболонки - білки (апопротеїди), фосфоліпіди і неестерифікований холестерин. У крові циркулюють чотири класи ліпопротеїдів, які відрізняються за розмірами та вмістом холестерину і білків, - хіломікрони, ліпопротеїди дуже низької густини, ліпопротеїди низької густини і ліпопротеїди високої густини.

Склад ліпопротеїдів різних класів (за Дж.Теппермен, Х.Теппермен, 1989). Атерогенними вважають ліпопротеїди дуже низької і низької густини, які містять великий запас холестерину (до 45 %) і мало білків. Ліпопротеїди високої густини, навпаки, мають багато білків (55 %) і порівняно мало холестерину (16 %). Вони виконують антиатерогенну функцію, тобто запобігають розвитку атеросклерозу. У розвитку атеросклерозу виділяють чотири стадії: доліпідну, стадію ліпідних плям, стадію фіброзних бляшок і стадію ускладнених уражень (виразкування, кальциноз, тромбоз).

Доліпідна стадія характеризується такими процесами, як втрата глікокаліксу - захисного полісахаридного шару ендотеліоцитів, розширення міжендотеліальних щілин, активація ендоцитозу в ендотеліальних клітинах. У субендотеліальний простір починають проникати плазмові ліпопротеїди. Головною транспортною формою холестерину є ліпопротеїди низької густини. Вони переносять холестерин від печінки до клітин організму. Механізм, за допомогою якого холестерин транспортується в клітину, називають рецепторопосередкованим ендоцитозом. Клітини паренхіматозного і сполучнотканинного типів (фібробласти, волокна гладеньких м’язів артерій) мають на своїй поверхні специфічні рецептори, здатні зв’язувати ліпопротеїди низької густини (апо В, Е-рецептори). Ця взаємодія відбувається в ділянці особливих мембранних структур, названих окаймованими ямками. Після взаємодії з часточками ліпопротеїда облямовані ямки вгинаються всередину клітини і відриваються, утворюючи облямовані ендоцитозні везикули. Вони вступають у контакт із лізосомами і розщеплюються. Звільнений холестерин використовується на потреби клітини, наприклад на синтез мембран, гормонів. Рецепторопосередкований ендоцитоз регулюється за механізмом зворотного зв’язку. При збільшенні холестерину в клітині зменшується кількість апо-В, Ерецепторів на її мембрані і зв’язування ліпопротеїдів обмежується. Тому транспорт холестерину рецептор-опосередкованим шляхом не призводить до його нагромадження в цитоплазмі.

Останнім часом доведено, що в генезі атеросклерозу провідну роль відіграють не нативні ліпопротеїди низької густини, а їх модифіковані різновидності. Модифікацією називають таку зміну структури ліпопротеїдної часточки, коли вона перестає розпізнаватися апо-В, Е-рецепторами фібробластів та інших клітин і не поглинається ними. Модифіковані ліпопротеїди, які надійшли в субендотеліальний простір із крові або утворилися в судинній стінці, захоплюються макрофагами. На поверхні цих клітин, поряд із типовими апо В, Е-рецепторами, розташовані рецептори іншого типу, названі скевенджер-рецепторами (скевенджер - сміття). Скевенджер - поглинання модифікованих ліпопротеїдів - не регулюється за принципом зворотного зв’язку, тому всередину макрофагів безконтрольно проникає величезна кількість ліпопротеїдів низької густини, багатих на холестерин. Активність лізосомальних ферментів може виявитися недостатньою для розщеплення його ефірів, і поступово цитоплазма макрофагів переповнюється ліпідними вакуолями з акумульованими ефірами холестерину. Під мікроскопом вона нагадує піну, тому такі клітини були названі пінистими. Трансформація макрофагів у пінисті клітини - незворотний етап атеросклеротичного процесу.

Перетворенню макрофагів у пінисті клітини протидіють ліпопротеїди високої густини. Вони легко проникають в інтиму, насичуються холестерином і так само легко повертаються у кров. Відсмоктування холестерину за допомогою цього механізму важливе для тих клітин, які поглинають модифіковані ліпопротеїди через скевенджер-рецептори, тобто нерегульовано. Очищаючи їх від надлишку холестерину, ліпопротеїди високої густини в такий спосіб сповільнюють розвиток атеросклерозу.

Ще одна характерна морфологічна особливість атерогенезу - проліферація клітин гладеньких м’язів в інтимі судин. Міоцити мігрують сюди із середньої оболонки артерій (медії) під впливом факторів хемотаксису, а розмноження їх залежить від факторів росту: тромбоцитарних, фібробластних, ендотеліальних. Міоцити, що мігрували в інтиму, набувають властивості поглинати модифіковані ліпопротеїди і нагромаджувати ефіри холестерину. З них також утворюються пінисті клітини. Ліпідні плями (смужки) утворюються в різних відділах артеріальної системи, але насамперед в аорті. Із клітинних елементів у них переважають пінисті клітини, Т-лімфоцити і волокна гладеньких мязів. На цій стадії ефіри холестерину знаходяться, переважно, всередині клітин. Навколо спостерігається незначне розростання сполучної тканини. Ліпідні плями не перешкоджають кровотоку.

Пінисті клітини, перевантажені холестерином, з часом руйнуються, і холестерин виливається в позаклітинний простір. Він подразнює навколишні тканини як стороннє тіло і викликає спочатку короткочасну клітинну проліферацію, а згодом - прогресуючу фіброзну. Скупчення пінистих клітин і позаклітинних ліпідів, залягаючи між еластичними волокнами, розпушують інтиму. В ній відкладаються глюкозаміноглікани, g -глобуліни, фібрин. Волокна гладеньких м’язів, які мігрували в інтиму із середньої оболонки, перетворюються в секреторні клітини. Вони починають посилено продукувати сполучнотканинні білки - еластин, колаген. З них формується фіброзна тканина, яка оточує ліпідне вогнище у вигляді капсули. Цю структуру назвали фіброзною бляшкою. Макроскопічно вона щільна, овальна, білого або біложовтого кольору, підвищується над поверхнею інтими. Та частина її, яка випинається у просвіт судини, ще щільніша і тому створює перешкоду для кровотоку.

Фіброзні бляшки складаються з аморфної маси, до складу якої входять залишки еластичних і колагенових волокон, холестерин, уцілілі пінисті клітини. Якщо у бляшках переважають процеси розпаду з утворенням некротичних мас, то такі бляшки називають атероматозними. Тканинний детрит, що входить до їх складу, нагадує вміст ретенційної сальної залози - атероми. По периферії бляшки скупчуються пінисті клітини, лімфоцити, плазмоцити, новоутворені судини. Від просвіту судини атерома відмежована гіалінізованою сполучною тканиною (покришка бляшки). З цього етапу починаються ускладнення. У ділянці фіброзних бляшок часто утворюються пристінкові тромби. Їх появу пояснюють розривами фіброзної капсули бляшок, а також пошкодженням ендотелію під ними.

Виразкування бляшок - також досить часте явище. Виразка має підриті, нерівні краї, дно її утворене м’язовим шаром або адвентицією (рис.). Дефекти бляшок часто прикриті тромбами. Якщо атероматозні маси потрапляють у кров’яне русло, вони стають причиною емболії мозку та інших органів.

Ще одне ускладнення фіброзних бляшок - звапнення (атерокальциноз). Цим процесом завершується морфогенез атеросклерозу. Солі вапна відкладаються в атероматозні маси, фіброзну тканину і проміжну речовину між еластичними волокнами. Бляшки набувають кам’янистої консистенції. Вогнища кальцинозу локалізуються, переважно, в черевній аорті, коронарних артеріях, артеріях таза і стегна. Існує велика кількість факторів ризику, які сприяють підвищенню рівня атерогенних ліпопротеїдів у крові й проникненню їх у судинну стінку: гіперліпопротеїдемія, артеріальна гіпертензія, куріння, цукровий діабет, емоційний стрес, ожиріння, гіпокінезія тощо.

Гіперліпідемія буває первинного (спадкового) і вторинного (набутого) характеру. Відома спадкова форма її, коли зменшується кількість апо В, Ерецепторів і поглинання атерогенних ліпопротеїдів здійснюється, переважно, за рахунок нерегульованого ендоцитозу через скевенджер-рецептори. Інтенсивність проникнення ліпопротеїдів у судинну стінку залежить також від рівня артеріального тиску. При гіпертензії зростає вірогідність пошкодження ендотеліального покриву судин і потовщується інтима. За таких умов ліпопротеїдні часточки легше проникають у стінку судин і затримуються в них. Поєднання гіперліпопротеїдемії й артеріальної гіпертензії підвищує ймовірність розвитку ішемічної хвороби серця та атеросклеротичного ураження артерій мозку в декілька разів.

До факторів ризику атеросклерозу належить цукровий діабет, який часто супроводжується гіперліпопротеїдемією, ожирінням і артеріальною гіпертензією. Ішемічна хвороба серця, атеросклероз артерій мозку і нижніх кінцівок частіше зустрічаються в діабетиків, ніж серед інших категорій хворих. Певна роль в етіології атеросклерозу відводиться емоційному стресу. Помічено, що захворюваність на атеросклероз вища серед представників стресових професій, наприклад, лікарів, учителів, пілотів, диспетчерів. Для стресу характерне виділення великої кількості катехоламінів - адреналіну і норадреналіну. Катехоламіни вивільнюють жирні кислоти з жирових депо у кров. У печінці вони використовуються для синтезу тригліцеридів, а останні - для побудови ліпопротеїдів дуже низької і низької густини. Зростання атерогенних ліпопротеїдів у крові підвищує вірогідність проникнення їх у судинну стінку й утворення пінистих клітин. Крім того, катехоламіни підвищують проникність судинних стінок для ліпопротеїдів.

Захворюваність на атеросклероз залежить від харчування, а також від спадково і гормонально зумовлених особливостей обміну речовин. Надмірне вживання їжі, багатої на вуглуводи і тваринні жири, ожиріння будь-якого походження підвищують вірогідність виникнення атеросклерозу. Гіпокінезія, тобто недостатня фізична активність, властива людям розумової праці. Атеросклероз та ішемічна хвороба серця серед них трапляються значно частіше, ніж серед фізично тренованих осіб. Залежно від переважної локалізації атеросклерозу в тому чи іншому судинному басейні виділяють такі клініко-морфологічні його форми: атеросклероз аорти, атеросклероз вінцевих судин серця, атеросклероз артерій головного мозку, атеросклероз артерій нирок, атеросклероз артерій кишечника, атеросклероз артерій нижніх кінцівок. Характеристика цих форм наведена в таблиці.

У 95 % хворих на ІХС знаходять атеросклеротичні бляшки, переважно в проксимальних відділах артерій. Частіше вражається передня міжшлуночкова гілка лівої коронарної артерії, рідше права вінцева артерія і ще рідше – огинаюча гілка лівої коронарної артерії.

Серед серцево-судинних хвороб за поширеністю артеріальна гіпертензія посідає перше місце. Вона належить до “хвороб цивілізації”. Поширеність її серед дорослого населення – в межах 20-25 %. Артеріальна гіпертензія - провідний фактор ризику ІХС, мозкового інсульту і ниркової недостатності. Згідно з даними статистичного відділу МОЗ України, в 1997 р. підвищений рівень АТ зареєстровано у 13,4 % жителів України, що в абсолютних величинах складає майже 5,5 млн. чоловік. Отже, майже у половини хворих артеріальна гіпертензія залишається не діагностованою. Для артеріальної гіпертензії властиве “правило половини”. Близько 50 % осіб не знають про підвищення у них артеріального тиску. Із тих, що знають, половина не лікується. Отже, тільки близько 25 % хворих приймають ліки для зниження артеріального тиску. Ефективну гіпотензивну терапію отримують тільки 12-13 %. Аналогічна картина спостерігається в Україні. Згідно з даними скринінгу 1995 р., тільки 16 % хворих на артеріальну гіпертензію отримували ефективну гіпотензивну терапію з нормалізацією артеріального тиску.

Регуляція артеріального тиску До найважливіших показників гомеостазу належить кров’яний тиск. Рівень кров’яного тиску в здорових людей - дуже стабільна величина, хоч у житті кожної людини складаються умови, які сприяють його зрушенню. Це емоційне збудження, надлишкове вживання солі, вікова гормональна перебудова тощо. Стабільність кров’яного тиску підтримується складними регуляторними системами, які поділяються на дві групи: гемодинамічні системи і системи контролю.

Гемодинамічні системи представлені двома показниками: СВ – серцевий викид (хвилинний об’єм крові, тобто кількість крові, яку серце викидає в циркуляцію за 1 хв); ПО – периферичний опір, тобто опір артеріальних судин, переважно – артеріол, руху крові. Рівень артеріального тиску визначається на підставі рівняння Пуазейля: АТ = СВ х ПО, тобто він прямо пропорційний серцевому викиду і периферичному опору. У здорових людей обидві ці величини – серцевий викид і периферичний опір – перебувають у зворотній залежності. Якщо за певних умов серцевий викид збільшується, то периферичний опір відповідно зменшується. Внаслідок протилежних зрушень обох величин середній гемодинамічний тиск залишається в межах фізіологічних коливань. У випадку зменшення серцевого викиду периферичний опір зростає, і середній гемодинамічний тиск знову зберігається нормальним. До систем контролю належать два різновиди регуляторних механізмів – система короткочасної дії і система довготривалої дії.

Система короткочасної дії представлена двома контурами (механізмами). 1. Барорецептори і хеморецептори дуги аорти і синокаротидних зон. Ці рецепторні апарати реагують на гостре підвищення чи зниження кров'яного тиску. Межі їх фізіологічних операцій – 100-125 мм рт.ст. При зміні тиску в зазначених баро- і хеморецепторах виникає залпова активність, що досягає максимуму через 10-30 с від початку подразнення рецепторів. Імпульси від рецепторів досягають судинорухового центру в довгастому мозку і ретикулярної формації. Від дуги аорти вони йдуть по депресорному нерву Людвига-Ціона. Цей нерв являє собою аферентні волокна блукаючого нерва. Від синокаротидних зон збудження потрапляє в головний мозок через ramus sinus caroticus (нерв Герінга) – аферентну гілку n. glossopharingeus. З головного мозку еферентні сигнали по холінергічних і адренергічних волокнах надходять на периферію і регулюють просвіт артеріол, частоту і силу серцевих скорочень, ємність вен. Так здійснюється корекція артеріального тиску.

2. Другий контур системи короткочасної дії складається з трьох компонентів: ренін – ангіотензин ІІ – артеріоли. Він протидіє гострій гіпотензії. Його активність виявляється в діапазоні 100-65 мм рт.ст. У випадку гострої гіпотензії збільшення секреції реніну клітинами юкстагломерулярного апарату починається вже через кілька хвилин від початку зниження артеріального тиску. Максимальної інтенсивності цей механізм досягає через 20 хв від початку гіпотензії.

Система довготривалої дії представлена двома кінцевими ефекторними речовинами – ангіотензином ІІ і альдостероном. Про їх роль буде сказано далі. Класифікація артеріальних гіпертензій У здорових людей артеріальний тиск знаходиться в межах 100/60 – 139/89 мм рт.ст. Цей діапазон вважається нормою.

Незважаючи на складну регуляцію, у багатьох випадках артеріальний тиск підвищується чи знижується. Підвищення артеріального тиску називають гіпертензією, зниження – гіпотензією.

Артеріальна гіпертензія – це стійке і тривале підвищення артеріального тиску на ґрунті підвищення периферичного опору. Виділяють дві стадії артеріальної гіпертензії: межова гіпертензія і закріплена (стабільна) гіпертензія. Межовою гіпертензією називають такий стан, коли тиск періодично досягає величин 140/90-159/94 мм рт.ст. або постійно перебуває в цьому діапазоні. Якщо ж артеріальний тиск досягає рівня 160/95 мм рт.ст. чи перевищує вказані цифри, це розцінюється як стабільна, закріплена гіпертензія. Артеріальні гіпертензії поділяють на дві групи – первинні і вторинні. Первинну артеріальну гіпертензію називають ще есенціальною гіпертензією, або гіпертонічною хворобою. Це окрема нозологічна одиниця. На неї припадає 80 % усіх артеріальних гіпертензій. Другу групу складають вторинні гіпертензії. На них припадає 20 % гіпертензій. Це не окремі нозологічні одиниці, а лише симптоми деяких захворювань (звідси ще одна назва – симптоматичні гіпертензії).

Етіологія і патогенез гіпертонічної хвороби Етіологія гіпертонічної хвороби точно не з’ясована. Не встановлений, перш за все, той фактор, який треба вважати пусковим, внаслідок дії якого артеріальний тиск починає перевищувати критичну межу - 139/89 мм рт.ст. Можливо, цих причин багато, і тільки при неблагополучній для організму взаємодії вони здатні вивести з ладу механізми корекції артеріального тиску і підняти його понад межу норми.

До проблеми гіпертонічної хвороби найпростіше підійти на основі аналізу уже відомої нам формули: АТ = СВ х ПО. Усі впливи, які здатні підвищити серцевий викид або периферичний опір, можна розглядати як етіологічні фактори гіпертонічної хвороби. До найважливіших етіологічних факторів належать такі:  Збільшення об’єму плазми  Збільшення серцевого викиду  Підвищення активності симпатичної нервової системи  Порушення функцій нирок  Підвищення периферичного опору  Спадкова схильність

Збільшення об’єму плазми зв'язано з нагромадженням кухонної солі в організмі. Це можливо або внаслідок споживання великих кількостей солі, або внаслідок недостатнього виділення її нирками (наприклад, при нирковій недостатності). Вважається, що тривале споживання 5 г солі щодобово може викликати гіпертензію у людей, які до неї схильні спадково. З’ясовано кілька механізмів, які відповідальні за розвиток гіпертензії в умовах нагромадження натрію хлориду:

1. Внаслідок нагромадження натрію збільшується об’єм позаклітинної рідини (у тому числі – циркулюючої крові), потім збільшується серцевий викид і в кінцевому результаті підвищується артеріальний тиск. 2. Компенсаторною реакцією при збільшенні об’єму плазми є обмеження кровотоку через органи, а це досягається підвищенням опору периферичних судин і підвищенням тиску. 3. Нагромадження натрію і води в стінках судин призводить до потовщення стінок і зменшення просвіту судин. 4. Нагромадження натрію в стінках судин призводить до підвищення чутливості міоцитів до пресорних агентів, зокрема до ангіотензину ІІ.

Збільшення серцевого викиду. Збільшення об’єму плазми збільшує серцевий викид вторинно. Однак є фактори, які здатні прямо (первинно) збільшити серцевий викид. Серед них – емоційне напруження, стрес, гіпертиреоз. Усі ці стани супроводжуються активацією симпатичної нервової системи. Стимуляція серцевої діяльності здійснюється через β-адренорецептори міокарда, на які діє адреналін. Він збільшує ударний об’єм. У поєднанні з прискоренням серцевих скорочень це призводить до значного збільшення серцевого викиду.

Підвищення симпатичного тонусу. Одним з факторів, відповідальних за розвиток есенціальної гіпертензії, може бути підвищення активності симпатичної нервової системи. Ця гіперактивність позначається на діяльності деяких органів, які можна розглядати як мішені симпатичних впливів. До цієї групи належать серце, артерії, вени і нирки. Серце змінює свою діяльність за вже викладеним вище механізмом: збільшується частота серцевих скорочень, збільшується ударний об’єм крові і в результаті збільшується серцевий викид.

У патогенезі артеріальної гіпертензії особливе місце належить дрібним артеріям – артеріолам. Їх називають судинами опору, а І.М.Сєченов назвав їх кранами судинної системи. Найхарактернішою властивістю цих судин є дуже високий опір кровотоку, завдяки чому підтримується належний рівень артеріального тиску. Високий опір кровотоку в артеріолах забезпечується деякими структурними і функціональними особливостями цих судин, а саме: а) невеликий просвіт – 15-70 мкм; б) товстий шар гладенької кільцевої мускулатури; в) стінка артеріол перебуває в стані постійного тонусу. Регуляція периферичного опору й артеріального тиску – головна функція резистивних судин.

Вплив симпатичних нервів на артеріоли здійснюється двома шляхами – прямим і опосередкованим. На закінченнях симпатичних нервів виділяється норадреналін. Він діє на -адренорецептори міоцитів судин і звужує їх. У такий спосіб він підвищує периферичний опір, а значить і артеріальний тиск. На міокард норадреналін не робить помітного впливу.

Інший механізм полягає в активації мозкового шару наднирників, де синтезуються катехоламіни – адреналін і норадреналін. Рівень кров'яного тиску буде залежати в кінцевому результаті від одночасної і разноспрямованої дії обох гормонів на серцево-судинну систему:  норадреналін через -адренорецептори резистивних судин підвищує їх тонус, периферичний опір і артеріальний тиск;  адреналін збуджує β-адренорецептори міокарда, збільшує серцевий викид і теж підвищує кров'яний тиск;  одночасно адреналін діє на β-адренорецептори судин, розширює їх і знижує кров'яний тиск.

Таким чином, розвиток артеріальної гіпертензії можливий тільки при наступному співвідношенні ефектів норадреналіну й адреналіну: підвищення тиску, зумовлене стимуляцією -адренорецепторів судин норадреналіном + підвищення тиску, зумовлене стимуляцією β-адренорецепторів міокарда адреналіном, в сумі повинні перевищувати зниження тиску, зв'язане з дією адреналіну на β-адренорецептори судин. Але така ситуація складається лише у 20 % хворих з гіпертонічною хворобою. В інших хворих нема ознак активації симпатико-адреналової системи. Норадреналін підвищує тонус не тільки артерій, але й вен. У їх стінках теж є гладенька мускулатура. Звуження вен спричинює перерозподіл крові з венозних судин в артеріальні. Внаслідок цього збільшується об’єм циркулюючої крові, збільшується серцевий викид і підвищується периферичний опір.

Порушення ниркових функцій. Тривалий спазм артеріол вмикає наступний фактор прогресування і стабілізації гіпертонічної хвороби – нирковий фактор. Звуження артеріол призводить до падіння тиску в ниркових капілярах. У відповідь на це збільшується синтез і виділення в кров протеолітичного ферменту реніну. Він синтезується юкстагломерулярним апаратом, що складається з трьох структур: а) ендотелій приносних артеріол ниркових клубочків; б) епітеліоїдні клітини біля клубочків, що охоплюють приносну артеріолу у вигляді манжети; в) щільна пляма (macula densa) – епітеліальні клітини сегмента дистального звивистого канальця, що прилягає до приносної артеріоли.

Синтез реніну регулюється наступними шляхами: 1. Нирковий барорецепторний механізм – під цим розуміють ступінь напруження приносної артеріоли, або, що те ж саме, рівень кров'яного тиску в артеріолі. Якщо тиск у приносній артеріолі зростає, секреція реніну пригнічується, і навпаки – якщо тиск знижується, секреція реніну зростає. 2. Ще одним регулятором реніноутворення виступає щільна пляма. Секреція реніну перебуває у зворотній залежності від швидкості транспорту натрію хлориду з первинної сечі в кров на рівні щільної плями. Чим активніший транспорт натрію хлориду в ділянці щільної плями, тобто чим більше він затримується в організмі, тим більше пригнічується синтез реніну і навпаки. 3. Секреція реніну модулюється також симпатичною нервовою системою. Її вплив опосередкований β-адренергічними рецепторами приносних артеріол нирок. В усіх випадках симпатичної гіперактивності адреналін викидається в кров у надлишкових кількостях. Він розширює артеріоли нирок. Падіння тиску в артеріолах нирок стимулює юкстагломерулярний апарат. Тривалий спазм артеріол підключає наступний фактор прогресування і стабілізації гіпертонічної хвороби – нирковий:

Активний ренін являє собою протеолітичний фермент із молекулярною масою 42 кілодальтони. Він впливає на -2-глобулін (ангіотензиноген), що синтезується в печінці. Ренін розриває лейцин-лейциновий зв'язок у молекулі ангіотензиногену і перетворює його в ангіотензин І (декапептид). Ангіотензин І зовсім не активний. На нього впливає ангіотензинперетворюючий (конвертуючий) фермент, що локалізований, головним чином, у легенях. Цей фермент відщеплює у ангіотензину І гістидиллейцин і перетворює його в ангіотензин ІІ (октапептид). Ангіотензин ІІ – дуже потужний пресорний агент. У крові він не стабільний. Під впливом ангіотензиназ він втрачає аспарагінову кислоту і перетворюється в ангіотензин ІІІ (гектапептид). Це відбувається переважно в нирках. Функцію ангіотензиназ виконує багато протеолітичних ферментів – трипсин, хемотрипсин, пепсин, амінопептидаза. Активність ангіотензина ІІІ складає 30-50 % активності ангіотензину ІІ.

Дія ангіотензину ІІ дуже різноманітна. Вона включає численні механізми, які підвищують кров'яний тиск і стабілізують артеріальну гіпертензію. Найважливіші з них такі: а) пряма дія на специфічні рецептори гладеньких м'язів судин; б) опосередкована дія через центральну нервову систему – деякі ділянки стовбура мозку чутливі до ангіотензину ІІ, вони стимулюють судиноруховий центр; в) дія через периферичну симпатичну нервову систему – ангіотензин ІІ стимулює викид норадреналіну з пресинаптичних закінчень; г) дія через мозковий шар наднирників – ангіотензин ІІ стимулює звільнення катехоламінів; д) дія через нирки – шляхом активної реабсорбції натрію і затримки води незалежно від альдостеронового механізму.

Залежно від активності реніну гіпертонічну хворобу поділяють на три форми: норморенінемічна – 55-60 % усіх випадків, гіпоренінемічна – 25-30 %, гіперренінемічна – 10-20 %. Таким чином, і за цим показником гіпертонічна хвороба далеко не однорідна. Далі було з'ясовано, що нирки виділяють не тільки ренін, що зрештою призводить до підвищення кров'яного тиску і стабілізації артеріальної гіпертензії. Вони мають також депресорну функцію. Нирки виділяють наступні депресорні речовини: фосфоліпідний інгібітор реніну, антигіпертензивний нейтральний ліпід мозкового шару нирок, простагландини, ангіотензиназу, алкільовані ефіри фосфатидилхоліну. Найбільший інтерес з цих речовин викликають простагландини. Вони синтезуються в мозковому і корковому шарах нирок. Стимуляторами синтезу простагландинів у нирках вважаються ангіотензин ІІ, вазопресин, катехоламіни, тобто ті речовини, які викликають звуження ниркових артеріол і ішемію нирок.

Депресорні властивості простагландинів реалізуються завдяки наступним механізмам: 1. Простагландини, особливо ПГЕ2, мають натрійуретичну дію. Вони розширюють ниркові артерії, а також прямо пригнічують зворотний трансепітеліальний транспорт натрію хлориду в нефроні. 2. Простагландини запобігають дії антидіуретичного гормону на реабсорбцію води.

Зменшення продукції простагландинів нирками, зниження їх натрійуретичної і судинорозширювальної дії може відігравати важливу роль у патогенезі і закріпленні гіпертензії в осіб з гіпертонічною хворобою. Доведено, що гіпертонічна хвороба поєднується зі зменшенням судинорозширювального простагландину ПГЕ2. Інфузія його пацієнтам з гіпертонічною хворобою викликала зниження артеріального тиску. Нирки запускають ще один механізм стабілізації гіпертензії – гормональний. Ангіотензини ІІ і ІІІ, будучи могутніми вазоконстрикторами, одночасно стимулюють синтез альдостерону в клубочковій зоні кори наднирників. Стероїдогенний ефект їх приблизно однаковий. Альдостерон підсилює реабсорбцію натрію в канальцях, особливо в дистальному відділі. Внаслідок цього натрій накопичується в рідинах організму й у гладеньких м'язах судин.

Підвищення судинного опору. Це визначальний механізм. Незалежно від першопричини, у хворих з гіпертонічною хворобою завжди підвищується периферичний опір. Вважають, що суть гіпертонічної хвороби саме в цьому – у підвищенні тонусу периферичних судин. Гіперкінетична фаза, що зв'язана зі збільшенням серцевого викиду, буває тільки на ранніх стадіях хвороби і не у всіх хворих. Існує функціональна проба з фізичним навантаженням. У молодих людей, не схильних до гіпертонічної хвороби, під час фізичного навантаження серцевий викид збільшується, а периферичний опір падає. В осіб, схильних до гіпертонічної хвороби, периферичний опір залишається на патологічно високому рівні, незважаючи на підвищення серцевого викиду. З віком у таких людей периферичний опір усе частіше зупиняється на високому рівні. Коли гіпертонічна хвороба стане закріпленою не менш як 70 % випадків її мають загальну основу – аномально високий і постійний периферичний опір.

Спадкова схильність має конкретне підтвердження: а) в окремих сім’ях захворювання зустрічається в декілька разів частіше, ніж у популяції; б) встановлений високий відсоток конкордантності однояйцевих близнюків за гіпертонічною хворобою; в) встановлено, що коли один з батьків мав гіпертонічну хворобу, то для його дітей ризик захворювання в шість разів вищий, ніж для дітей з сім’ї, не обтяженої цією недугою. Вважають, що в основі спадкової схильності до есенціальної гіпертензії лежать порушення трансмембранного переносу іонів. Зокрема, у таких хворих у цитозолі міоцитів судинної стінки накопичується кальцій через дефіцит Ca2+ - АТФази. Кальцій не може бути вилучений з міоцитів у позаклітинне середовище. Нагромадження його підвищує скоротливу здатність міоцитів судинної стінки й зумовлює стабільне підвищення периферичного опору. Ще один можливий механізм – генетично зумовлене пригнічення ферментативних систем ендотеліоцитів, які продукують ендогенні вазодилятатори (оксид азоту, простациклін).

Генетична основа гіпертонічної хвороби до цього часу твердо не встановлена. Зробити це важко. Гіпертонічна хвороба, як і будь-яка хронічна хвороба (цукровий діабет, ожиріння, атеросклероз, виразкова хвороба), полігенна, до її виникнення має відношення багато локусів генома. Пошуки генетичних маркерів утруднені також тим, що хвороба не має фенотипічної специфічності, молекулярні зміни в різних осіб не однотипні. Найбільш ймовірно, що есенціальна гіпертензія зв'язана з мутацією гена, який кодує синтез ангіотензиногену. Гіперангіотензиногенемія, у свою чергу, сприяє підвищенню артеріального тиску.

Перебіг гіпертонічної хвороби може бути доброякісним і злоякісним. У першому випадку виділяють три клініко-морфологічні стадії: доклінічну, або транзиторну, стадію поширених змін артерій, або органічну, і стадію вторинних змін, або органну. Транзиторна стадія клінічно проявляється періодичним короткочасним підвищенням артеріального тиску, а морфологічно - гіпертрофією м’язового шару і гіперплазією еластичних структур артеріол, спазмом артеріол і помірною компенсаторною гіпертрофією лівого шлуночка серця.

Стадія поширених змін артерій характеризується постійно підвищеним артеріальним тиском. Стінки дрібних артерій і артеріол знаходяться в стані стійкого скорочення і гіпоксії. Підвищується їх проникність. Плазма просякає структури судинних стінок (плазморагія), і останні піддаються руйнуванню. Елементи деструкції, а також білки і ліпіди плазми, усуваються шляхом резорбції, але вона, як правило, неповна, що призводить до розвитку гіалінозу і артеріолосклерозу. Судинна стінка потовщується, а просвіт артеріол стає вужчим.У великих артеріях, на відміну від описаних вище змін артеріол, під час цієї стадії розвиваються еластофіброз і атеросклероз. Еластофіброз - компенсаторна відповідь на стійку гіпертензію у вигляді гіперплазії і розщеплення внутрішньої еластичної мембрани судинної стінки. Розвиток атеросклерозу пов’язаний із деструкцією судинної стінки, накопиченням холестерину і підвищеним артеріальним тиском. Типовим клінікоморфологічним проявом цієї стадії є гіпертрофія лівого шлуночка серця, а також дистрофія і некробіоз кардіоміоцитів.

В останні роки привертає до себе увагу проблема гіпертонічного (гіпертензивного) серця, яке ускладнює перебіг артеріальної гіпертензії, може бути причиною серцево-судинних катастроф і смерті. Термін “гіпертонічне серце” в 1980 р. запропонував Strauer В.Е., його синоніми – гіпертензивне серце, гіпертензивна кардіоміопатія, гіпертензивна хвороба серця. Воно включає в себе структурно-функціональні зміни міокарда у хворих на гіпертонічну хворобу, пов’язані з порушеннями багатофакторної сиcтеми регуляції артеріального тиску, гормонального cтатусу, змінами проникності клітинних мембран та електролітного обміну.

На початковій стадії гіпертонічної хвороби гіпертрофія лівого шлуночка виступає як компенсаторний механізм, який допомагає серцю переносити зростаюче навантаження артеріальним тиском. З часом гіпертрофія стає патологічним процесом, а на пізніх стадіях гіпертонічна хвороба – самостійним фактором ризику серцево-судинних ускладнень. В міру наростання маси міокарда лівого шлуночка збільшується ризик розвитку набряку легень та хронічної серцевої недостатності, в 5-6 разів зростає загроза раптової серцевої смерті, частіше зустрічаються порушення ритму та провідності, коронарного кровообігу. Патогенез гіпертонічного серця складний. Існує взаємозв’язок між ступенем гіпертрофії лівого шлуночка та рівнем систолічного і діастолічного артеріального тиску, однак ця залежність далеко не прямо пропорційна. Певне значення в патогенезі належить частоті серцевих скорочень, периферичному опору судин, серцевому викиду і індексу. Активація симпатоадреналової та ренін-ангіотензинової систем сприяє наростанню маси міокарда. Особлива роль при цьому належить ангіотензину ІІ, який синтезується в судинах і за рахунок збільшення синтезу білка викликає гіпертрофію кардіоміоцитів. До інших факторів відносять стать, вік, расу, в’язкість крові, виснаження депресорних систем тощо.

Стадія вторинних змін характеризується деструктивними, атрофічними і склеротичними змінами внутрішніх органів. Для злоякісного перебігу гіпертонічної хвороби властива наявність частих кризів. Гіпертонічний криз - це різке підвищення артеріального тиску, яке виникає внаслідок спазму артеріол. Морфологічними ознаками його є гофрованість і деструкція базальної мембрани, розташування ендотелію у вигляді частоколу, плазморагія, фібриноїдний некроз стінок артеріол, тромбоз. У внутрішніх органах розвиваються інфаркти і крововиливи.

Залежно від переважання структурної перебудови судин у певному басейні й пов’язаних із цим клініко-морфологічних змін, виділяють ниркову, церебральну і серцеву клініко-морфологічні форми гіпертонічної хвороби. Ниркова форма характеризується гострими і хронічними проявами. До гострих проявів, які відбивають, переважно, злоякісний характер хвороби, відносять інфаркти, артеріонекроз і капіляронекроз клубочків нирок. Останні можуть спричинити гостру ниркову недостатність. Інколи артеріоло- і капіляронекроз завершується швидкоплинним нефросклерозом (злоякісний нефросклероз Фара). Хронічні прояви ниркової форми виражаються в розвитку первинно зморщеної нирки. При цьому більшість нефронів через недостатнє кровопостачання атрофується і склерозується, що макроскопічно відповідає дрібним ділянкам западіння. Інші нефрони компенсаторно гіпертрофуються і виступають над поверхнею нирок у вигляді сіро-червоних гранул. Нирки стають щільними, поверхня їх дрібнозерниста, корковий шар тонкий, капсула знімається важко. Мозкова форма гіпертонічної хвороби складає основу цереброваскулярних захворювань, а серцева разом із серцевою формою атеросклерозу - ішемічної хвороби серця.

Гіпертонічна хвороба – хронічна, мультифакторіальна, полігенна патологія. В етіології і патогенезі її виділяють кілька факторів, здатних підвищити кров'яний тиск і утримувати його на високому рівні. Тривале підвищення кров'яного тиску відбивається, головним чином, на функціонуванні серця, мозку і нирок. Ураження цих органів призводить до інвалідизації і високої смертності хворих. Поліпшення профілактики і патогенетичної терапії гіпертонічної хвороби залишається важливою проблемою сучасної медицини.

Вторинні гіпертензії складають 20 % всіх артеріальних гіпертензій. Найчастіше вони являють собою симптоми таких хвороб: 1. Хвороби нирок: гломеролунефрит (14 % з 20 %), пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит від зловживання аналгетиками, спадковий нефрит (синдром Альпорта), полікістоз нирок. 2. Стеноз ниркової артерії (1 %). Гіпертензія виникає не при кожнім стенозі. Найчастішою причиною є стеноз, викликаний атеросклеротичними бляшками (у 70-80 %), які пошкоджують проксимальну третину ниркової артерії з одного боку. Інша причина стенозу з гіпертензією – фібромускулярна гіперплазія середньої третини ниркової артерії. Вона у більшості випадків двобічна і частіше буває у жінок. Механізм гіпертензії при стенозі ниркової артерії – гіперпродукція реніну. 3. Первинний альдостеронізм (синдром Кона) – в 1 % випадків. Причини – однобічна аденома клубочкової зони наднирників чи двобічна дифузна гіперплазія наднирників. 4.Феохромоцитома (1 %) – пухлина з хромафінних клітин мозкового шару наднирників чи симпатичних нервів, як правило – доброякісна. При феохромоцитомі збільшується і серцевий викид, і периферичний опір. 5. Тиреотоксикоз. 6. Акромегалія. 7. Коарктація аорти – це анатомічний дефект, при якому аорта в грудному або черевному відділі звужена до такого ступеня, що це представляє серйозну перешкоду для кровотоку. В усіх судинах, що відходять від аорти проксимальніше звуження, зростає опір і підвищується артеріальний тиск. 8. Вживання контрацептивів, що містять естрогени. Категорію потенційних гіпертоніків складають ті жінки, що, по-перше, мають спадкову схильність до підвищення артеріального тиску, а по-друге – користуються гормональними контрацептивами не менш як 5 років. Їх близько 5 %. Патогенез цієї форми вторинної гіпертензії не цілком зрозумілий. Як ймовірні механізми висувають два: а) в умовах гормональних зрушень полегшується реалізація спадкової схильності до гіпертензії; б) естрогени можуть провокувати і загострювати приховані захворювання нирок, адже 25 % їх розщеплюється нирковою паренхімою.

Експериментальні моделі артеріальної гіпертензії 1. Моделі, що підтверджують роль нервового фактора в підвищенні артеріального тиску:  Артеріальна гіпертензія внаслідок подразнення ядер гіпоталамуса. Подразнення заднього ядра часто призводить до гіпертензії, зв'язаної зі збільшенням серцевого викиду. Подразнення центрального ядра викликає гіпертензію за рахунок підвищення периферичного опору. Електростимуляція вентро-медіального ядра дає гіпертензію, що залежить від одночасного зростання серцевого викиду і периферичного опору.  Артеріальна гіпертензія від двобічного пошкодження Nucleus tractus solitarii у довгастому мозку щурів, де розташовані первинні синапси синоаортальних барорецепторів. Артеріальний тиск підвищується негайно без зміни частоти серцевих скорочень. Причиною гіпертензії є різке зростання периферичного опору (Doba a. Reis, 1974).  Рефлексогенна гіпертензія, або гіпертензія розгальмовування, у собак і кроликів після перерізки депресорного нерва Людвига-Ціона чи синусних нервів Герінга (Гейманс, 1931-32).

2. Моделі, що підтверджують участь ниркового фактора у виникненні і стабілізації артеріальної гіпертензії:  Вазоренальна гіпертензія, що викликається звуженням ниркових артерій (Гольдблат, 1934). Умови її відтворення: а) артерії повинні бути звужені лише частково, а не перекриті повністю; б) звуження повинно бути двобічним; в) можливий варіант: звуження артерії однієї нирки плюс видалення другої нирки.  Ренопривна гіпертензія. Вона виникає після видалення обох нирок і переводу тварини на діаліз (Гроллман, 1942). 3. Моделі, що підтверджують роль наднирників у закріпленні артеріальної гіпертензії:  Мінералокортикоїдна гіпертензія – на ґрунті тривалого введення альдостерону з одночасним призначенням розчину NaCl замість води.  Сольова гіпертензія. Натрію хлорид у значній кількості при тривалому введенні навіть без додаткових гормональних впливів здатний викликати гіпертензію.



4. Модель, що підтверджує роль спадкового фактора в етіології гіпертонічної хвороби.  Існує генетична (спонтанна) гіпертензія у щурів. У тварин зі спонтанною гіпертензією виявлена більш висока, ніж у нормальних тварин, проникливість іонних каналів мембран гладеньком’язових клітин артерій. Ці мембранні дефекти можуть мати деяке значення в підвищенні тонусу артерій і регуляції об’єму позаклітинної рідини. Їх можна розглядати як один з факторів патогенезу гіпертонічної хвороби.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка