Остеомієліт Термін "остеомієліт"



Скачати 19.86 Kb.
Дата конвертації03.05.2021
Розмір19.86 Kb.

Гострі та хронічні захворювання кісток та суглобів.

Остеомієліт Термін “остеомієліт” ввів в 1831 році Рейно. Остеомієліт - це гостре гнійне запалення кісткового мозку з втягненням в процес власне кістки, надкістниці і нерідко характеризується генералізацією процесу.

Класифікація остеомієліту. Згідно з міжнародною класифікацією захворювань травм і причин смерті остеомієліт класифікується: І. За причинами (за збудниками): 1. Монокультура ( стафілокок, стрептокок); 2. Змішана, або асоційована культура (подвійна, потрійна асоціація); 3. Збудник не виявлений.

ІІ. Клінічні 1. Гострий гематогенний остеомієліт а) генералізована форма (септикотоксична, септикопіємічна форми); б)місцева (вогнищева) форма. 2. Посттравматичний остеомієліт: а) після перелому кісток; б) вогнепальний; в) післярадіаційний. 3. Атипові форми остеомієліту: а) абсцес Броді ( в”ялопротікаючий внутрішньокістковий абсцес);

А бсцес Б роді . Відсутні характерні скарги і особливості розвитку захворювання. Захворювання починається в ранньому віці і проявляється через багато років. Зовнішні прояви - незначна болючість при перкусії кістки. Помітних змін в аналізі крові не виявляється. На рентгенограмі має місце вогнище просвітлення в метафізі чи епіфізі стегнової, великогомілкової кісток. Фор ма в ог нища округлий, чіткий склеротичний обідок, порожнина пуста, кісткова тканина поряд не змінена, периостальна реакція відсутня. Ліку вання – хіру рг ічне : трепанація кістки, видалення внутрішньої стінки порожнини, з м”язевою пластикою.

б) склерозуючий остеомієліт Гарре;

Почи нається підгостро,з болю в кінцівці, має місце порушення функції, помірне підвищення температури тіла. Загальні явища швидко проходять і преважають місцеві ознаки : 1)набряк 2)інфільтрація м”яких тканин 3)іноді міжм”язеві флегмони, нориці. Перебіг довготривалий з ремісіями і загостреннями. На рентгенограмах різко виражене веретеноподібне потовщення діафіза з вогнищами розрідження і дрібними секвестрами. Кістковомозковий канал повністю облітерується (тверда кістка, з дрібними порожнинами і секвестрами). Ліку вання : 1)консервативне - антибіотикотерапія 2)хірургічне - видалення дрібних остеомієлітичних вогнищ в) альбумінозний остеомієліт Оль”є; г) антибіотичний остеомієліт.

ІІ. Стадії та форми остеомієліту: 1. Гостра стадія: а) інтрамедулярна фаза; б) екстрамедулярна фаза. 2. Підгостра стадія: а) фаза виздоровлення; б) фаза продовження процесу. 3. Хронічна стадія: а) фаза загострення; б) фаза ремісії; в) фаза виздоровлення. ІV. За локалізацією процесу: 1. Остеомієліт трубчастих кісток: а) епіфізарний; б) метафізарний ; в) діафізарний; г) тотальний.

2. Остеомієліт плоских кісток: а) тазови х; б) лопатк и; в) клубови х; г) черепа. V. Морфологічні форми: 1. Дифузна; 2. Вогнищева. VІ. Ускладнення: 1. Місцеві: а) патологічний перелом; б) паталогічний вивих; в) несправжній суглоб; г) контрактур а; д) анкілоз. 2. Зага льні: а) амілоїд оз; б) деструктивна пневмонія.

Статистичні дані. Гематогенний остеомієліт. Хворіють в основному діти, переважно хлопчики. Сезонність - зима - літо - близько 28%, осінь - весна - 72 %. Локалізація. Частіше уражаються стегно та гомілка, а саме той відділ кістки, який більше приймає участь в рості в довжину (дистальний метафіз стегна і проксимальний метафіз великогомілкової кістки). На них припадає 2/3 всіх випадків остеомієліту.

Варіанти перебігу гострого гематогенного остеомієліту. 1. Обривний (49%) - виздоровлення наступає через 2-3 місяці від початку захворювання. 2. Затяжний (36%) - виздоровлення через 6-8 місяців лікування. 3. Блискавичний (2%) - як правило, закінчується летально і буває при токсичних і септичних формах. 4. Хронічний (13%) - формуються секвестри, нориці, порушується функція кінцівки, відмічаються періодичні загострення в строки більше 6 місяців.

Етіологія. Основним збудником є золотистий стафілокок (61%). Рідше буває стрептокок, пневмокок, кишкова палочка, протей, синьогнійна палочка. Останнім часом поряд з аеробами висіваються і неклостридіальні анаероби.

Патогенез гострого гематогенного остеомієліту (ГГО). ГГО - важке гнійно-септичне ураження кістки, що розвивається на фоні зміненої реактивності оганізму і супроводжується порушенням гомеостазу. Теорії патогенезу. 1. Судинна (емболічна). Основоположник - А.А.Бобров (1888). У дітей кісткові судини відходять під гострим кутом, в метафізах утворюють широку сітку і закінчуються сліпо. Це сприяє різкому сповільненню кровотоку і осіданню мікроорганізмів в судинах. 2 .Алергічна (С.М.Дережанов,1940). Остеомієліт розвивається на грунті сенсибілізації організму. Виникає вогнище асептичного запалення із звуженням судин і порушенням кровопостачання. 3. Нервово-рефлекторна (Н.Н.Єланський, 1954). Рефлекторний спазм судин внаслідок зовнішніх подразників призводить до порушення кровотоку. Автор не виключає ролі сенсибілізації і наявності прихованої інфекції. 3. М.В. Гриньов (80-і роки ХХ ст.) вважає, що при ГГО в основі остеонекрозу лежить не внутрішньосудинне порушення кровообігу (емболія), а зовнішнє стиснення судин запальним інфільтратом. У хворих ГГО значно пригнічений клітинний імунітет. Жодна окремо взята теорія не може пояснити в цілому патогенез захворювання і його багатогранність. ГГО розвивається на фоні зниження неспецифічної резистентності, попередньої сенсибілізації при впливі інфекційного агента.

Сприяючі фактори. 1. Ендогенні вогнища в”ялопротікаючої інфекції. 2. Сенсибілізація організму. 3. Неспецифічні подразники (травма, переохолодження, перевтома, хвороби, що ослабляють організм).

Патологічна анатомія. До 5-го дня від початку захворювання відмічається реактивне запалення (гіперемія, розширення судин, стаз крові з використанням форменних елементів, міжклітинна інфільтрація). До 15 го дня - відмічається некроз кісткового мозку, вогнищеві крововиливи, накопичення ексудату з розпадаючими лейкоцитами. Після місяця (35 днів) некроз поширюється на всі елементи кісткової ткан ини. Виходячи із викладених етіопатогенетичних факторів слід вважати, що ГГО починається в метафізі запаленням кісткового мозку. Підвищується тиск в замкненому просторі кістково-мозкового каналу. Порушується мікроциркуляція (стаз крові, тромбофлебіт дрібних судин). Розвивається інтрамедулярна флегмона з послідуючим утворенням піднадкісничної і міжм”язевої флегмони.

З розвитком остеомієлітичної флегмони йде процес секвестрації кістки. Секвестр – це фрагмент ураженої патологічним процесом кістки, що відділився від материнської основи. Вони поділяються на: кортикальні (зовнішні); внутрішньопорожнинні (зі сторони ендоста); проникаючі (на всю товщину кістки у вигляді сегменту); тотальні по всьому колу діафіза).

Час утворення секвестрів від 4 тижнів до 4 місяців. Клініка ГГО. Клініка залежить від: вірулентності мікроорганізмів, реактивності організму, локалізації процесу, віку хворого, наявності ускладнень. Місцева (вогнищева) форма хвороби характеризується, переважно, місцевими гнійно-запальними змінами. Больовий синдром постійний. Через 2-3 дні з”являється набряк м”яких тканин (щільність, напруження). В кінці тижня інфільтрат захоплює всі тканини. Початок захворювання гострий після провокуючих факторів (травма, переохолодження). Продромальний період - 1-2 дні. Підвищується температура тіла до 38,5-400С. Відмічається інтенсивний біль в кінцівці. При пальпації і перкусії визначається найбільша болючість над вогнищем запалення.

Генералізована форма. 1. Токсична (блискавична) форма має вкрай важкий перебіг, ускладнюється токситчним шоком. Початок бурхливий з гіпертермії і лихоманки. М”язеві болі, збудження, марення, судоми, симптом важкої інтоксикації. Шкіра сірого кольору, холодна, колаптоїдний стан, олігурія. Прояви тромбогеморагічного синдрому. Місцеві ознаки не встигають розвинутися, або є мінімальними. Часто наступає смерть в найближчі години, або дні. 2.Септикопіємічна форма. Початок гострий. Швидко розвивається інтоксикація. Поява інших гнійних вогнищ в кістках (множинний остеомієліт), в інших органах. Температура тіла постійна, 39-400С з лихоманкою (ознобом), блювота, пронос, сильний біль у пошкодженій кінцівці. Об”єктивно: набряклість, пастозність, при пальпації - виражена болючість. Можлива поява ускладнень - пневмонія, плеврит, менінгіт, пієлонефрит.

Діагностика. 1.Загальний аналіз крові (гіперлейкоцитоз, зсув формули вліво, токсична зернистість нейрофілів, підвищена ШОЕ). 2. Біохімічний аналіз крові (гіпопротеїнемія за рахунок зниження дрібнодисперсних фракцій, гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіперкальціємія). 3. Рентгенографія (набряк м”яких тканин, периостит, наявність секвестрів). 4.Пункція кістки (пошук і евакуація гною, вимірювання внутрішньокісткового тиску, можливе підвищення його до 200-400 мм. вод.ст. 5. Реовазографія (підвищення тонусу судин, спазм і стиснення їх набряком тканин). 6. Ультразвукова ехолокація (наявність остеомієлітичного вогнища). 7. Шкірна термометрія (над вогнищем температура тіла на 2-4 0С вища). 8. Термографія (збільшення інтенсивності і тривалості інфрачервоної радіації). 9. Цитологічний метод (скупчення нейтрофільних лейкоцитів в кістковомозковому пунктаті). 10. Комп”ютерна томографія (серійні зрізи). 11. Денситометрія (визначення ступеня демінералізації кісток). 12.Остеомедулографія (В нормі контраст розсмоктується через 10- 30 хв. При остеомієліті - більш повільно). 13.Радіоізотопне сканування.

Ліку вання. І. Вплив на макроорганізм. ІІ. Вплив на мікроорганізм. ІІІ. Лікування місцевого вогнища. І. Вплив на макроорганізм. 1. Детоксикаційна терапія; 2. Зменшення чи усунення порушення функції життєвоважливих орг ан ів; Інтенсивна терапія 3. П ід вищення з ахис них сил орг аніз м у. . 1. Корекція порушень гомеостазу. 2. Терапія порушень функції життєво-важливих органів. 3. Підвищення імунорезистентності і підтримання енергетичного балансу: а) неспецифічна імунотерапія (імуностимулятори); б) специфічна імунотерапія ( вплив на активний імунітет, вплив на пасивний імунітет). 4. Десенсибілізація організму.



ІІ. Вплив на мікроорганізм. 1. Швидке (з перших годин) призначення антибіотиків; 2. Визначення чутливості до антибіотиків; 3. Створення високої концентрації антибіотиків у вогнищі запалення (внутрішньоартеріальне введення). 4. Довготривалість антибіотикотерапії в оптимальних дозах (до 6 тижнів). Покази до відміни антибіотиків. 1. Задовільний стан хворого. 2. Стійка (10-14 днів) нормалізація температури. 3. Нормалізація лейкоцитарної реакції і ШОЄ. ІІІ. Місцеве лікування. 1. Спокій та імобілізація кінцівки гіпсовою лонгетою (з самого початку захворювання). 2. Хірургічне лікування - в занедбаних випадках при флегмонах: а) остеоперфорація (нанесення фрезових отворів в кістці з постановкою дренажних трубок для проточного промивання і введення антибіотиків); б) розкриття піднадкісничних і міжм”язевих флегмон з активним і проточним дренуванням.

Хронічний остеомієліт 1. вторинний хронічний гематогенний остеомієліт; 2. хронічний остеомієліт після травматичних пошкоджень; 3. атипові форми хронічного остеомієліту (первинно хронічний Форми: . остеомієліт). Прехід ГГО в хронічний відбувається від 3 тижнів до 4 місяців. Процес секвестрації продовжується місяці, а іноді і роки. Секвестри стають інфікованим чужерідним тілом. Утворюються довгонезаживаючі нориці (десятки років). Відбуваються зміни в паренхіматозних органах (печінково- ниркова недостатність, амілоїдоз). Клі нік а. Характеризується незначними ознаками - ниючий біль в місці вогнища, гнійні нориці, грубі післяопераційні рубці. При загостреннях - виражений біль, підвищення температури тіла до 390С, гіперемія шкіри в ділянці нориці. Діагностика. Основне значення має рентгенографія. На рентгенограмі відмічається: потовщення кістки; наявність в ній порожнини і секвестрів; остеосклероз; звуження кістковомозкового каналу; потовщення надкісниці. Із сучасних методів діагностики використовується комп”ютерна томографія. Лікування комплексне. Радикальне хірургічне втручання, цілеспрямована антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, активація імунних сил організму. Радикальне хірургічне втручання полягає у висіченні всіх нориць після попереднього їх контрастування, трепанації кістки, секвестректомії з видаленням грануляцій і гною до нормальної кісткової тканини, проточному дренуванні з зашиванням рани. При великій порожнині в кістці використовують пластику м”язевим клаптем на середній ніжці або кісткову пластику (аутокісткою, чи консервованою демінералізованою кісткою).

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка