Омертвение Некроз. Гангрена. Язвы. Свищи. Инородные тела



Дата конвертації27.08.2020
Розмір1.16 Mb.

Омертвение

Некроз. Гангрена. Язвы. Свищи. Инородные тела.


.

Некроз – это патологический процесс выражающийся в местной гибели ткани в живом организме в результ. какого-либо её повреждения.

Классификация

Некроз классифицируют по этиологии, клинико-морфологической характеристике, по механизму возникновения.

  • По этиологии: травматический, трофоневротический, токсигенный, ишемический, аллергический.
  • Клинико-морфологическая: коагуляционный, колликвационный, казеозный, секвестр, гангрена, инфаркт и пролежни.
  • По механизму возникновения: прямой и непрямой.

Особые формы

Марантический некроз

  • Диссеминированный некроз Гирголава — начальная фаза гангрены при тяжёлом обморожении; характеризуется наличием отдельных, ещё не слившихся между собой участков некроза, диссеминированных в тканях.
  • Марантический некроз — развивается от длительного компрессионного сдавления тканей. Особенно выражен у истощённых больных, у которых он переходит в пролежни.
  • Гумматозный некроз — развивается в результате сифилиса, некротизированный центр окружён т.н. демаркационным воспалением, в центре гуммы — бесформенная масса расплавившихся тканей
  • Ценкеровский (восковидный) некроз — сухой некроз мышц, при котором очаги имеют серо-жёлтый цвет с сальным блеском Наблюдается при брюшном, сыпном тифе.

Гумматозный некроз

Этиология

Внешние:

  • Нарушение анатомической целостности или физиологических функций под действием внешней среды ( механическая травма, лучистая и электрическая энергия, химический ожог).
  • Внутренние:

  • Нарушение микроциркуляции и иннервации тканей и органов.
  • Нарушение кровоснабжение тканей.
  • Иммунная агрессия.

Клиника и дифференциальная диагностика

Нужно различать сухой и влажный некроз, это необходимо для выбора тактики лечения!

  • Сухой - характерно свертывание и изменение белка. Он развивается в тканях с умеренным количеством жидкости. Кожа в месте коагуляционного некроза будет иметь серо-желтый оттенок и заметную черту патологического процесса. В том месте, где отторгается омертвевшая ткань, образуется язва, которая переходит в гнойник. После того, как гнойный нарыв прорвет, формируется свищ (фистула). При этом у пациента поднимается температура тела и пораженный участок тела отказывается правильно функционировать.

Влажный некроз характеризуется быстрым набуханием мягких тканей, их расплавлением (разжижением) в месте омертвения, дряблостью тканей с большим количеством жидкости, появлением гнилого субстрата, запахом гнилого мяса и разными осложнениями. Зачастую форма развивается в тканях, которые богаты жидкостью с активными кислыми гидролазами. Развивается инфекция и возникает тяжелая общая интоксикация.

  • Влажный некроз характеризуется быстрым набуханием мягких тканей, их расплавлением (разжижением) в месте омертвения, дряблостью тканей с большим количеством жидкости, появлением гнилого субстрата, запахом гнилого мяса и разными осложнениями. Зачастую форма развивается в тканях, которые богаты жидкостью с активными кислыми гидролазами. Развивается инфекция и возникает тяжелая общая интоксикация.

Бывают некрозы тканей кожи, костной ткани и внутренних органов

  • Некроз тканей наружного кожного покрова начинается с онемения поврежденных участков, покалывания, покраснения кожи, потери чувствительности, отечности, замерзания конечностей, судорогов, общей слабости, повышенной температурой тела, а заканчивается процессом гниения, медленным разложением, запахом и полным отмиранием тканей. Участки, которые отмирают, поначалу имеют бледный, блестящий цвет, но после прогрессирования патологии превращаются в сине-фиолетовый и черный. В результате возникают трофические язвы
  • Некроз костных тканей малозаметный и начинается с плохого кровоснабжения под кожей и мышцами, потери плотности в кости, боли, проблем с подвижностью, опухлостью расположенных вблизи суставов. Дальше наступает омертвение тканей.
  • Некроз внутренних органов) также почти незаметен и проявляется лишь такими симптомами, как: ухудшением состояния, беспрерывной повышенной температурой, трудным дыханием, учащением сердечного ритма, артериальной гипертензией, стулом, расстройством пищеварения, потерей аппетита и одышкой. Во время некроза начинаются проблемы с функционированием органа.

Принципы лечения

Лечение проводится местное и общее, при этом существует принципиальное отличие в лечение сухих и влажных некрозов.

Местное лечение сухих некрозов

Первый этап - предупреждение развития инфекции и высушивание тканей:

  • Обработка кожи вокруг некроза антисептиками
  • Подсушивание зоны некроза 5% раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
  • Второй этап – иссечение нежизнеспособных тканей:
  • некрэктомия, которая проводится через 2-3 недели (когда образуется демаркационная линия) в зоне жизнеспособных тканей.

Общее лечение сухих некрозов

Включает в себя лечение основного заболевания, т.е. причины некроза, что позволяет ограничить объем мертвых тканей, также используют:

  • Оперативное восстановление кровообращения
  • Консервативная терапия, направленная на улучшение кровоснабжения.
  • Антибактериальная терапия

Лечение влажных некрозов

  • Отличительная особенность влажного некроза –развитие инфекции и тяжелая общая интоксикация, поэтому лечение радикальное и энергичное.
  • На ранних стадиях предпринимаются попытки перевести влажный некроз в сухой. Если это не удается, проводят радикальную некрэктомию – удаление части конечности в пределах здоровых тканей.
  • Местное лечение

  • Промывание раны 3% раствором перекиси водорода.
  • Вскрытие затеков, карманов, использование разных методик дренирования.
  • Наложение повязок с растворами антисептиков( хлоргексидин, фурацилин, борная кислота).
  • Обязательная лечебная иммобилизация
  • Общее лечение

  • Антибактериальная терапия
  • Дезинтоксикационная терапия
  • Сосудистая терапия

Гангрена

  • Это некроз тканей живого организма чёрного или очень тёмного цвета, развивающийся в тканях органов, прямо или через анатомические каналы связанных с внешней средой.
  • Классификация

    По консистенции погибшей ткани: сухая и влажная.

    По этиологии: инфекционная, аллергическая, токсическая и др.

    По патогенезу: молниеносная, газовая, госпитальная.

Сухая гангрена

  • Сухая гангрена обычно поражает конечности.
  • При ней закупорка кровеносных сосудов происходит медленно, в течение месяцев и даже лет. По этой причине у организма есть время, чтобы отреагировать защитной реакцией и начать физиологическую демаркацию (изоляцию) умирающей ткани от соседней здоровой.
  • Первыми охватываются крайние части конечностей (пальцы, ступни). В начале появляется сильная боль, которую можно уменьшить лишь с помощью наркотических анальгетиков; позже поражённые части теряют чувствительность и начинают приобретать мумифицированный вид — коричнево-чёрный цвет, уменьшение объёма, чёткое визуальное разграничение от здоровой ткани, запах отсутствует.
  • Общее состояние пациента нормальное. При сухой гангрене распада омертвевших тканей почти не бывает, а всасывание токсических продуктов настолько незначительно, что интоксикация не наблюдается.

Влажная гангрена

  • В отличие от сухой, имеет противоположные признаки — развивается остро вследствие быстрой закупорки сосудов (артерий) пораженного органа. Ключевым фактором в определении влажной гангрены является обязательное наличие инфекции.
  • Первичное заболевание, которое её повлекло, намного более выражено (тяжёлые ожоги, обморожения, травмы, острая артериальная недостаточность конечности).
  • Орган приобретает вид трупного разложения: увеличивается в объёме, приобретает сине-фиолетовый или зеленоватый цвет, при нажиме слышен специфический звук (крепитация, так как ткань наполнена сероводородом), издаёт неприятный гнилостный запах.
  • Общее состояние пациента довольно тяжёлое, и ампутация повреждённого органа спасает жизнь. Влажная гангрена может наблюдаться и во внутренних органах (кишечника, поджелудочной железы, лёгких) как крайний этап тяжелейших форм воспалений.

Язвы

  • Язва – дефект кожи или слизистой оболочки, для которого характерно хроническое течени без склонности к спонтанному заживлению либо переодическое рецедивирование.

Виды трофических язв

  • Венозные трофические язвы – результат длительного, осложненного течения хронической венозной недостаточности на фоне варикозной или постромбофлебитической болезни, сопровождаются распространенным липодерматосклерозом с частыми рецедивами дерматита, экземы, целлюлита.
  • Смешанные трофические язвы – возникают под влиянием нескольких этиологических факторов. Часто встречаются варианты, сочетающие в себе патологию артерий и вен, артерий и диабетической нейропатии, патологии вен и тяжелой недостаточности кровообращения.
  • Язвы Мартореля – у юольных с тяжелыми формами артериальной гипертензии в результате гиалиноза мелких артериальных стволов в коже нижних конечностей.

Артериальные язвы – в основе критическая ишемия, которую определяют как артериальную недостаточность конечности, вследствии окклюзирующего поражения сосудов на финальных стадиях своего развития.

  • Артериальные язвы – в основе критическая ишемия, которую определяют как артериальную недостаточность конечности, вследствии окклюзирующего поражения сосудов на финальных стадиях своего развития.
  • Диабетические язвы – патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения перефирических нервов, сосудов, кожи, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, гнойно-некротическими процессами.
  • Нейротрофические – возникают у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, травмами ЦНС и периферических нервов.
  • Пиогенные язвы – длительно не заживающие кожные дефекты, возникшие после перенесенной осложненной рожи, карбункула, абсцесса и флегмоны.

Классификация

В зависимости от глубины деструкции тканей:

  • Первая степень – поверхностная язва в пределах дермы
  • Вторая степень – язва, достигающая подкожной клетчатки.
  • Третья степень – язва, проникающая до фасции или распространяющаяся на субфасциальные структуры, пенетрирующая в полость сумки, сустава или внутреннего органа.
  • В зависимости от размеров:

  • Малые – до 5см2
  • Средние от 5 до 20 см2
  • Большие от 20 до 50см2
  • Обширные – свыше 50 см2

Принципы лечения трофических язв на основе проявления факторов патогенеза

Местное лечение трофических язв


Виды хирургических в мешательств:

Вмешательства, направленные на патогенетические механизмы язвообразования: уменьшение венозной гипертензии – флебэктомия, перевязка перфорантных вен, реваскулизирующие – эндартерэктомия, шунтирование,

ангиопластика, стентирование; нейрорафия; остеонекрэктомия

Вмешательства непосредственно на трофической язве (кожная пластика)



Комбинированные операции, сочетающие патогенетически направленные вмешательства и кожную пластику

Свищи

  • Свищ - канал, ход, сообщающий между собой или с кожей полости, органы, сосуды, выстланные изнутри эпителием, зрелой или незрелой соединительной тканью.
  • В процессе образования свищевых ходов лежит защитная реакция организма, направленная на избавление организма от вредных для него веществ (гной) или с целью устранения гипертензии, создавшейся в результате препятствия на пути оттока продуктов жизнедеятельности органа (пищеварительных соков, слюны, гноя), вызванных воспалением, сдавлением протока опухолью или рубцом

Классификация

В зависимости от происхождения различают:

  • свищи врожденные (незаращенный мочевой свищ, открытый артериальный проток) и
  • приобретенные.
  • Приобретенные:

  • лечебные (искусственные): разгрузочные, для кормления (трахеостомы, гастростомы, холецистостомы, колостомы);
  • • патологические: бронхиальные, панкреатические;
  • • внутренние (межкишечные, бронхо-плевральные) и наружные (плевро-кожные);
  • • простые и сложные (ветвистые);
  • • трубчатые - между кожей и полостью сообщение осуществляется через трубчатый ход (остеомиелит) и губовидные - слизистая кишки сшивается с кожей (колостомы).

Клинические проявления

  • Внутренние свищи вызывают нарушение функции отдельного органа, системы кровообращения, дыхания.
  • Трахеопищеводные свищи проявляются поперхиваниями во время приема пищи, частыми воспалительными процессами в дыхательных путях.
  • Баталов проток (свищ между стволом легочной артерии и аортой) ведет к развитию легочной гипертензии и является причиной прогрессирующей правожелудочковой недостаточности.
  • Наружные свищи сопровождаются выделением слизи, гноя, кишечного отделяемого, и предварительный диагноз не вызывает затруднений

    В зависимости от количества и агрессивности отделяемого проявляется кожная реакция от мокнутия и дерматита до обширного разъедания (переваривания) кожи и глубжележащих тканей.

Лечения свищей

  • Инфузионная терапия и специальный режим питания
  • При мацерации кожи вокруг свища применяют пасту Лассара, цинковую мазь, специальный перевязочный материал и защитные пленки
  • Оперативное вмешательство:
  • восстановление проходимости выделительных протоков (слюнной, поджелудочной железы, кишечника дистальнее свищевого хода) - устранение гипертензии. Трахеопищеводные свищи требуют разъединения стенок трахеи и пищевода с ушиванием отверстий. Баталов проток нуждается в своевременной его перевязке

Инородные тела

Инородное тело  — с медицинской точки зрения любой чужеродный предмет, попавший внутрь организма. В узком смысле — посторонние предметы различных размеров, попавшие в глаз, ухо, нос, глотку, гортань, в пищевод или трахею (дыхательное горло).

  • Структура, размер и форма посторонних предметов разнообразны: металлические, деревянные, стеклянные и минеральные объекты, органические предметы (кости рыб или животных, косточки ягод и фруктов.

Клинические проявления инородных тел

  • Общие:
  • Воспаление и развитие инфекции
  • Токсический отек
  • Повреждение стенки полости или органа
  • Пролежни
  • Свищи
  • Инкапсулирование
  • Обтурация канала или полости с нарушением проходимости
  • Отсутствие симптоматики

Инородные тела в мягких тканях

  • Боль и воспаление в раннем посттравматическом периоде.
  • Образование плотного инфильтрата (инкапсулирование).
  • Развитие специфической хирургической инфекции.
  • Абсцесс, панариций.
  • Лечение: ПХО раны, вторичное оперативное лечение раны с наложением швов.

Инородные тела в дыхательных путях

  • острое нарушение дыхания (асфиксия)
  • сильный кашель
  • затрудненное дыхание
  • одышка
  • боль в проекции гортани
  • охриплость голоса вплоть до афонии
  • цианоз кожи, потеря сознания
  • абсцесс
  • пневмония

Неотложная помощь при попадании инородных тел в дыхательные пути

  • В остром периоде, главным образом в связи с нарастающими расстройствами дыхания и газообмена, вплоть до асфиксии, помощь оказывают в неотложном порядке.
  • Ее первоочередными и главными задачами являются устранение препятствия и восстановление проходимости дыхательных путей.
  • В экстренной ситуации, часто при отсутствии под рукой какого-либо медицинского инструментария, используют приемы, побуждающие к отхождению инородных тел с кашлем. В их число входят направленные удары по спине и толчки руками.

Прием «удары по спине» выполняют основанием ладони, нанося их между лопатками одной рукой и придерживая пострадавшего спереди другой рукой у середины груди во время приступа кашля. Прием включает 4–5 достаточно интенсивных ударов, наносимых с короткими промежутками.

Прием Хаймлиха представляют собой толчкообразные движения рукой снизу вверх в область верхней половины живота (абдоминальный толчок) или спереди назад в нижний отдел грудной стенки (грудной толчок). Выполняют 4–5 таких быстро повторяющихся движений.



При оказании помощи маленьким детям инородное тело иногда удается удалить, перевернув ребенка вниз головой, удерживая его за ноги и потряхивая на весу.

В случае обнаружения инородного тела в гортани:

В случае обнаружения инородного тела в гортани:

  • между голосовыми складками при выполнении внутреннего пальцевого исследования через полость рта следует сразу же предпринять действия по его удалению.
  • Для этого захватывают язык и выводят его наружу, а вторым пальцем, следуя вдоль внутренней поверхности щеки, достигают глотки и гортани. Застрявшее здесь инородное тело смещают, продвигая в полость рта.
  • Если это не удается, то его проталкивают в трахею (более широкий отдел дыхательных путей), обеспечивая тем самым возможность для прохождения воздуха и некоторый резерв времени для оказания более полноценной помощи.
  • Если под рукой имеется инструмент (пинцет, хирургический зажим), то целесообразнее воспользоваться им для удаления обнаруженного в гортани крупного инородного тела.

Безуспешность предпринятых действий в течение 2–4 мин. с момента происшествия и нарастание явлений асфиксии являются показаниями к экстренной трахеотомии или коникотомии.

Безуспешность предпринятых действий в течение 2–4 мин. с момента происшествия и нарастание явлений асфиксии являются показаниями к экстренной трахеотомии или коникотомии.

  • Оба вмешательства выполняют не для удаления аспирированного предмета, а для обеспечения доступа воздуха к легким и облегчения состояния пострадавших.
  • Это делает возможным их транспортировку в специализированное лечебное учреждение.

Инородные тела в ЖКТ

Инородны тела в пищеводе:

дисфагия, боль в шее и в грудной клетке, саливация, кашель, рвота, затрудненное дыхание, на шее могут быть инфильтраты,рот полуоткрытый, непроходимость пищевода.

Инородное тело пищеварительного канала ниже пищевода:

обычно не вызывает симптомов, но может привести к значительным осложнениям, таким как перфорация желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость, постоянная ноющая боль в епигастрии; симптомы перфорации: лихорадка, тахикардия, перитонеальные симптомы, подкожная эмфизема и отек шеи.

Лечение при попадании инородных тел в ЖКТ

Консервативная терапия:

  • Возможна, в случае бессимптомных, мелких и тупых предметов, расположенных ниже пищевода (обычно выводятся из организма через 1–2 нед. после прохождения в желудок).
  • Эндоскопическое лечение:

    Время эндоскопического вмешательства зависит от типа и расположения инородного тела в желудочно-кишечном тракте:

    1) срочное вмешательство (в течение нескольких часов) — острые инородные тела и батарейки в пищеводе, а также инородные тела, полностью закрывающие просвет пищевода;

    2) ускоренное вмешательство (в течение 24 часов) — небольшие, тупые инородные тела в пищеводе и магниты, батарейки, острые или длинные предметы (>5–6 см; могут заклиниться в изгибе двенадцатиперстной кишки) в желудке;

    3) планируемое вмешательство (в течение 72 часов) — среднего размера инородные тела в желудке (диаметром >2–2,5 см [могут заклиниться в привратнике или в области илеоцекального клапана] и длиной <5–6 см).

В случае застревания инородного тела в пищеводе достаточно осторожно протолкнуть его кончиком эндоскопа в желудок.

  • В случае застревания инородного тела в пищеводе достаточно осторожно протолкнуть его кончиком эндоскопа в желудок.
  •  В других случаях, лечение заключается в перехвате инородного тела с помощью соответствующего инструмента (щипцы, петля, сетка, корзина Дормиа) и извлечения его из желудочно-кишечного тракта. 
  • Для защиты дыхательных путей и стенок пищевода от повреждений рекомендуется использовать дополнительные аксессуары, такие как трубки или латексные колпачки, установленные на конце эндоскопа.

    Хирургическое лечение:

  • Необходимо главным образом после  неудачного эндоскопического лечения.
  • Показания к неотложной хирургии: перфорация желудочно-кишечного тракта, кровотечение, которое невозможно остановить эндоскопическим способом и обструкция тонкой кишки инородным телом. 


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка