Нефротический синдром



Сторінка7/45
Дата конвертації14.01.2022
Розмір3.66 Mb.
#21644
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   45
нефр.синдром c разметкой
Термічні пошкодження, Термічні пошкодження, Ревматологія ч1 укр, Ревматологія ч1 укр, Ревматологія ч1 укр, Транспортная иммобилизация, terapija nefrologija, Дополнение к презентации, 4 Politravma-u-ditej (2), 5 курс тема №5а Гнійно-запальні захворювання легень та плеври, Інфекція тести 2, 1.Набута кишкова непрохднсть, 03251935 diferentsialnij diagnoz shumiv sertsya v2, 4 . Диференційна діагностика захворювань бронхолегеневої системи, СД тесты

Патогенез НС


Первісна ланка, яка обумовлює інші прояви НС - велика (масивна) протеїнурія, що перевищує 3,5 г/добу. Протеїнурія більше 3,5 г/добу є середньою величиною, при якій у більшості хворих розвивається НС. Це та найбільша величина альбуміну, на яку гепатоцити здатні збільшити синтез білка у випадку зростання його втрат. При її перевищенні розвивається гіпоальбумінемія.

Протеїнурія

Рис.1 Причини розвитку зміщення нефротичної протеїнурії

Проте білок-синтетична здатність гепатоцитів є індивідуальною характеристикою організму, яка залежить від його віку, статі, інтенсивності анаболізму білка, функціонального та органічного збереження гепатоцитів. Обмеження приймання рідини або приймання петлевих діуретиків також може сприяти появі гіпоальбумінемії при більш високих значеннях протеїнурії, проте це зв’язано з розвитком гіповолемії і гемоконцентрації. Така клінічна ситуація зазвичай не викликає клінічних труднощів, якщо в анамнезі було приймання діуретиків, а при об’єктивному і лабораторному дослідженні виявляють ознаки зневоднення і гемоконцентрації (зниження тургору шкіри, сухість слизових оболонок, гіпотензія, рідше – гіпертензія, збільшення гематокриту, підвищення гемоглобіну, лейкоцитів у периферичній крові). До інших факторів, які обумовлюють ступінь гіпопротеїнемії, відносять характер харчування хворого. Зменшення синтезу білка при НС може бути обумовлене дефіцитом білка в результаті сполучення таких чинників, як втрати білка з сечею, набряк кишечника, перешкоджаючий усмоктуванню, і зниження апетиту. У частини хворих добові втрати білка з сечею можуть досягати 10-15 г і більше.

В залежності від етіологічного фактора ПУ може мати селективний або неселективний характер. Як правило, в сечі переважають альбуміни, а альбуміново-глобуліновий коефіцієнт білкових фракцій сечі перевищує

1,5-2,0.

Гіпо- і диспротеїнемія при НС - результат великих втрат білка з сечею. Вміст загального білка в крові зазвичай знижується. Диспротеїнемія при НС характеризується гіпоальбумінемією ( відсотковий вміст альбумінів суттєво знижується) і гіпер-а2-глобулінемією.

Інтенсивність втрати з сечею різних білків сироватки при НС головним чином залежить від розмірів їх молекул і ступеня їх заряду. Через це у деяких хворих концентрація у сироватці альбуміну і низькомолекулярних глобулінів зменшується, тоді як концентрація глобулінів з великою молекулярною масою, таких як α1- і β-глобулінів, а також фібриногену, залишається нормальною або підвищується. Вміст гамма-глобулінів часто знижений, хоча при деяких нефропатіях (вовчаковий нефрит, амілоїдоз) може бути і підвищеним.

Розвиток набряків при НС пояснюють реакцією нирок на гіпопротеїнемію. При зниженні онкотичного тиску плазми рідина перерозподіляється в інтерстиціальний простір, внаслідок чого зменшується об’єм циркулюючої крові (ОЦК). Зниження ниркового кровотоку активує ренінангіотензин-альдостеронову систему (РААС) і, таким чином, збільшує секрецію альдостерону. Одночасне зниження ШКФ підвищує реабсорбцію натрію і води, завдяки чому ОЦК підтримується за рахунок посиленого надходження натрію і води в інтерстиціальний простір (мал. 2).

Велике значення має проникність судин, яка також тісно пов’язана зі ступенем втрати білка. При великій ПУ і білковому голодуванні будьякого походження судини втрачають білкову вистілку інтими. Підвищення проникності судин розвивається при ЦД, особливо при виникненні ПУ і при прееклампсії.

Реабсорбція білка зростає при підсиленні його фільтрації, тобто підвищеної доставки його в проксимальні канальці. Транспортні системи проксимальних канальців не справляються з такою кількістю білка, в результаті чого він накопичується в лізосомах та інших структурах ниркової паренхіми, що суттєво порушує функцію канальців. Найчастішими наслідками підсиленої реабсорбції білка є гіперплазія епітелію, зниження внутрішньоканальцевого об’єму. Підсилення реабсорбції білка призводить також до підвищення синтезу ендотеліна-1, який стимулює транспорт натрію в канальцях. Має значення і підсилений транспорт натрію в проксимальному канальці в результаті зв’язку його з білком, який реабсорбувався.

Компоненти формування нефротичних набряків:



  • зниження онкотичного тиску плазми;

  • співвідношення альбумінів і глобулінів плазми;

  • гідростатичний тиск у капілярах;

  • судинна проникність;

  • онкотичний, осмотичний і гідростатичний тиск в інтерстиції

(судинно-інтерстиціальний градієнт);

  • співвідношення натрійуретичних і антинатрійуретичних фак-

торів;

  • чутливість нирки до нейрогормонального впливу;

  • функціональний стан нирки.

При НС часто розвивається гіперліпідемія, яка характеризується підвищенням у крові хворих холестерину і ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) на фоні зниження ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ). Ступінь вираженості гіперліпідемії знаходиться у зворотному зв’язку з гіпоальбумінемією. Із гіперліпідемією поєднується ліпідурія, яку діагностують при наявністі у сечі жирових циліндрів або жирових включень в ендотелії канальців. Через втрату білка з сечею в печінці компенсаторно збільшується його синтез, що супроводжується активацією синтезу ліпопротеїдів і холестерину. Серед інших факторів, які сприяють розвитку гіперліпідемії, треба відмітити зниження активності лецитин-холестерин-

ацетилтрансферази, яка є каталізатором естерифікації холестерину. В свою чергу, надлишок холестерину пригнічує ліпопротеїнліпазу, що веде до зниження кліренсу тригліцеридів і до накопичення їх в крові. До того ж, з сечею втрачається значна кількість ЛПВЩ, тому що їх фільтрівність є вищою, ніж фільтрівність ЛПНЩ. Це супроводжується відносним збільшенням в крові фракції ЛПНЩ.

Гіперліпідемія призводить до ураження ендотелію капілярів клубочків і відкладання ліпідів у мезангії. Найбільше ураження клубочків нирок викликає високий рівень загального холестерину сироватки. Процес ураження мезангіальних клітин при ГН аналогічний механізму формування атеросклеротичної бляшки в кровоносних судинах. Мезангіальні клітини зв’язують і окислюють ЛПНЩ, що стимулює проліферацію мезангію і розвиток гломерулосклерозу. Ліпопротеїни, які фільтруються в клубочках, осаджуються в канальцях, стимулюють підвищення рівня цитокінів, сприяють подальшому ураженню клубочків, ініціюють тубулоінтерстиціальний склероз і розвиток ниркової недостатності (НН). Крім того, порушення ліпідного обміну призводить до прогресування атеросклерозу коронарних і церебральних артерій. Досить рідко (10-13 %) гіперліпідемія може бути відсутньою (наприклад, при люпус-нефриті, швидкопрогресуючому нефриті).

Механізми гіперкоагуляції при НС, незалежно від його етіології, обумовлені порушеннями в усіх ланках згортальної системи крові. Так, у хворих з НС підвищена концентрація деяких плазмових факторів згортання, перш за все, фібриногену і фактора фон Віллебранда, а також збільшена в’язкість цільної крові через гіповолемію. Це призводить до прискорення трансформації фібриногену в фібрин і сприяє підвищенню функціональної активності тромбоцитів, яку підсилюють гіпоальбумінемія і гіперліпідемія. На противагу активації плазмового і судинно-тромбоцитарного гомеостазу, при НС відмічається депресія механізмів проти згортання внаслідок надмірної їх екскреції з сечею і зниження рівня в крові природних інгібіторів протеїназ (антитромбіну - АТ та альфа-1-антитрипсину). Зростання прокоагулянтної активності в системній циркуляції також можливе внаслідок генералізації локально-ниркового внутрішньосудинного згортання крові, яке супроводжує імунне запалення в клубочках нирки при нефритах. Гіперкоагуляція крові призводить до додаткового порушення мікроциркуляції в клубочках і через трансформацію фібрину в гіалін – до їх склерозування.

При гіпоальбумінемії порушуються численні функції альбуміну, які включають зв’язок і перенесення метаболітів, вітамінів, лікарських препаратів, а також антиоксидантні функції.

Гіпоальбумінемія сприяє розвитку гіпокальціємії, яка разом зі втратами вітаміну D-3, обумовлює ризик остеопенії.

У хворих з НС знижується рівень тироксину і трийодтироніну.

Внаслідок втрати з сечею Ig (перш за все, Ig G) і дефектів комплементарного каскаду у хворих з НС спостерігають підвищений ризик розвитку інтеркурентних інфекцій.

У зв’язку зі втратою з сечею еритропоетину у багатьох хворих з НС спостерігають помірну анемію.

Відображенням диспротеїнемії є підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), яке часто досягає 50-60 мм/год.



Рис.2 Патогенетичні механізми нефротичного набряку

Артеріальна гіпертензія (АГ) і гематурія нехарактерні для НС.

У зв’язку зі втратою клубочків при прогресуванні захворювання відмічається розвиток гіперфільтрації у цілісних гломерулах, який супроводжується підвищенням внутрішньоклубочкового тиску, що призводить до загибелі все більшої кількості функціонуючої ниркової паренхіми.



Рис. 3. Роль АТ II в прогресуванні нефропатій (В. Brenner et al., 1982)

Важливу роль в прогресуванні НС належить великій ПУ, яка викликає нефротоксичний ефект. Компоненти білка, які втрачаються з сечею, перш за все альбумін, трансферин, ЛНЩ, ЛДНЩ і компоненти комплементу, здатні утворювати мембраноатакуючий комплекс на епітеліоцити проксимальних канальців. Епітелій канальців змінює свій фенотип і набуває здатності продукувати профіброгенні хемотоксини. Відмічається збільшена продукція медіаторів запалення. ПУ сприяє підвищенню токсичної амінокислоти гомоцистеїну в крові, яка призводить до дисфункції ендотелію, що позначається у порушенні взаємовідношень вазоконстрикторів і вазодилататорів, кінцевим результатом чого є ішемія клубочків.

Збільшення ПУ позначається на стані подоцитів, які формують останній бар'єр на шляху транспортування білків. Пошкодження подоцитів типове для значної протеїнурії. Дійсно, більшість форм НС характеризується альтерацією подоцитів. Раннім проявом цього є втрата цілісності ножковихноових відростків щілинної діафрагми, яка веде до злиття відростків. При накопиченні білка у подоцитах втрачається актин-асоційована молекуласинаптоподин, що призводить до порушення диференціювання клітини. Прогресуюче тяжке пошкодження супроводжується відшаруванням подоцитів від ГБМ, що призводить до склерозування і облітерації гломерулярних петель. Ці зміни необоротні і призводять до розвитку сегментарного склерозу.

Причини прогресування нефропатій:


  • гіперфільтрація неушкоджених нефронів;

  • зростаюча ПУ, яка сприяє підсиленому утворенню агресивних прозапальних цито- і хемотоксинів; • втрата функції подоцитів;

  • ішемічні зміни нирок.




Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   45




База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2022
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка