Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів



Скачати 18.13 Mb.
Сторінка181/188
Дата конвертації16.08.2021
Розмір18.13 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   ...   177   178   179   180   181   182   183   184   ...   188
Долоня, долонна ділянка (palma, vola, regio palmaris)

Обмежована: вгорі – дистальна шкірна складка зап`ястка, яка відмежовує зап`ясткову ділянку від долоні; внизу – дистальна поперечна лінія долоні (лінія розуму), яка відповідає положенню п`ястково-фалангових суглобів і відмежовує долоню від пальців.

Шкіра долоні щільна, не містить волосся та сальних залоз. Як наслідок, на долоні неможливі запальні процеси типу фурункулів. Містить велику кількість потових залоз.

Фіброзні перегородки, які йдуть від шкіри до окістя дистальних фаланг та до фіброзних піхв сухожилків згиначів пальців, у ділянці середніх та проксимальних фаланг поділяють підшкірну клітковину на комірки, заповнені часточками жирової тканини. Така будова клітковини та відсутність поверхневої фасції сприяють швидкому поширенню інфекції при мікротравмах, шкірному та підшкірному панариціях в глибину та може призвести до виникнення сухожилкового і кісткового панариціїв.

У підшкірній клітковині долоні та пальців містяться:

1) сітка підшкірних вен, від якої бере початок v. mediana antebrachii;

2) r. palmaris n. medianus;

3) r. cutaneus поверхнева гілка від r. palmaris n. ulanris;

4) aa. digitales palmares propriae;

5) nn. digitales palmare propriae;

6) m. palmaris brevis.

Власна фасція долоні покриває м`язи thenar та hypothenar і зростається розташованим між ними долонним апоневрозом.



Долонний апоневроз (aponeurosis palmaris) є продовженням m. palmaris longus. Його поверхневі пучки радіально розходяться до пальців і у вигляді циліндра прикріплюються до країв фаланг, утворюючи разом із окістям кістково-фіброзні канали. У цих каналах в оточенні синовіальних піхв залягають сухожилки згиначів пальців.

Фіброзні переродження долонного апоневрозу викликають загальну контрактуру одного чи декількох пальців-контрактуру Дюпюітрена.

У ділянці голівок п`ясткових кісток поздовжні пучки апоневрозу з`єднуються з глибокими поперечними волокнами – fasciculi transversi. У наслідок цього між ними утворюються комісуральні отвори, заповнені клітковиною. Ці отвори відповідають міжпальцевим подушечкам (monticuli). Видаливши клітковину, можливо побачити загальні та власні долонні пальцеві артерії та відповідні нерви. Часто тут можуть виникати комісуральні флегмони, або мозольний абсцес "намін".

Від долонного апоневрозу до ІІІ та V п`ясткових кісток відходять присередня та бічна міжм`язові перегородки, які поділяють підфасціальний простір долоні на три ложа: внутрішнє, зовнішнє та серединне.

Серединне фасціальне ложе обмежоване: попереду – долонним апоневрозом; позаду – долонною міжкістковою фасцією; з боків – присередньою та бічною міжм`язовими перегородками.

Сухожилки згиначів пальців, які оточені спільною фасціальною оболонкою, разом з червоподібними м`язами поділяють серединне фасціальне ложе на поверхневий та глибокий відділи.

У клітковині поверхневого фасціального ложа міститься поверхнева долонна дуга (carcus palmaris superficialis). Вона утворена за рахунок a. ulnaris та r. palmaris superficialis від a. radialis. Її проекція визначається на 1 см вище проксимальної складки долоні. Від дуги відходять aa. digitales palmares communis до ІІ, ІІІ та IV міжпальцевих проміжків.

На рівні п`ястково-фалангових суглобів у ділянці міжпальцевих проміжків a. digitalis palmaris communis поділяється на aa. digitales palmares propriae, які проходять вздовж передньо-бічної поверхні пальців і на рівні дистальних фаланг анастомозують з артеріями протилежного боку.

Під поверхневою долонною дугою знаходяться nn. digitales palmares communes, які супроводжують одноіменні артерії до ІІ та ІІІ міжпальцевих проміжків – від n. medianus, а до IV – від n. ulnaris (рис.  Б. 9).

Судинно-нервові пучки проходять в підшкірній клітковині і проектуються на межі передньої та середньої третин бічної поверхні пальців. По зовнішній поверхні вказівного пальця проходить a. radialis indicis, гілка a. princeps pollicis. На бічній поверхні І пальця знаходяться власні пальцеві артеріїї, які є гілками a. princeps pollicis. Остання відходить від променевої артерії в першому міжп`ястковому проміжку.

Нападоподібні спазми артерій пальців кисті, які проявляються їх пополотнінням, болем та парестезіями, мають назву хвороби Рейно.

У середньому фасціальному ложі між спільною фасціальною обгорткою, що огортає сухожилки згиначів пальців, та долонною міжкістковою фасцією міститься глибокий клітковинний простір долоні. У цьому просторі знаходяться arcus palmaris profundus та r. profundus n. ulnaris.

Глибока долонна дуга утворюється за рахунок a. radialis та ramus palmaris від a. ulnaris. Вона проектується на 1,5 – 2 см проксимальніше поверхневої дуги. Від дуги відходять три aa. metacarpales palmaris, які анастомозують з aa. digitales palmares communis.

Проксимальний відділ глибокого клітковинного простору серединного фасціального ложа сполучається через canalis carpi з клітковинним простором Пирогова-Парони, а по довжині каналів червоподібних м`язів – з тильною поверхнею кисті.

Клітковина поверхневого та глибокого відділів сполучається через спайкові отвори з клітковиною міжпальцевих проміжків та з підшкірною клітковиною пальців. При флегмонах серединного ложа долоні можливі гнійні напливи по довжині червоподібних м`язів на тил проксимальних фаланг.

Присередній або ліктьовий фасціальний простір обмежований: фасцією hypothenar, V п`ястковою кісткою та медіальною міжм`язовою перегородкою. Його вміст:

1) m. abductor digiti minimi;

2) m. flexor digiti minimi brevis;

3) m. opponens digiti minimi.

М`язи іннервує r. profundus n. ulnaris.

Бічне фасціальне ложе обмежоване: фасцією thenar, зовнішньою міжм`язовою перегородкою, міжкістковою фасцією та І п`ястковою кісткою. Його вміст:

1) m. abductor pollicis brevis;

2) m. flexor pollicis brevis;

3) m. opponens pollicis;

4) m. adductor pollicis;

5) сухожилок m. flexor pollicis longus.

М`язи іннервує n. medianus, за винятком m. adductor pollicis та глибокої голівки m. flexor pollicis brevis, які іннервує n. ulnaris.

Проксимальний кінець складки thenar має назву "забороненої зони Канавела". Тут проходять м`язові волокна n. medianus.

До пальців кисті підходять сухожилки м`язів-згиначів пальців у кількості 9. Вони проходять на долоню в оточенні синовіальних піхв. Долонний відділ синовіальних піхв утворює дві синовіальні сумки: променеву для сухожилка довгого згинача великого пальця та ліктьову для проксимальних відділів 6 сухожилків поверхневого і глибокого згиначів II – IV пальців та двох сухожилків згиначів V пальця (рис.  Б. 10).

Обидві групи проникають на кисть через канал зап`ястка в оточенні спільної фасціальної обгортки. Сумки залягають поряд і тут можливий перехід запального процесу з однієї сумки в іншу з утворенням U-подібної, або перехрещеної флегмони.

Ліктьова сумка починається від нижнього краю m. pronator quadratus на рівні проксимальної складки шкіри зап`ястка, проходить канал зап`ястка і доходить до проксимальної поперечної складки шкіри долоні. A. ulnaris міститься біля присереднього краю ліктьової сумки, m. medianus – біля її бічного краю. Присередня частина сумки звужується, пронизує фіброзний канал V пальця і сліпо закінчується біля основи його дистальної фаланги.

Променева сумка починається на одному рівні з ліктьовою, оточує сухожилок довгого згинача великого пальця і простягається до його кінцевої фаланги.

Три синовіальних піхви на долонній поверхні ІІ, ІІІ та IV пальців ізольовані одна від одної, містять дистальні відділи сухожилків згиначів і простягаються від рівня п`ястково-фалангових суглобів до основи дистальних фаланг.

Синовіальні піхви знаходяться в кістково-фіброзних каналах та зміцнені зв`язками – pars anularis і pars cruciformis. Їх розтин в міжфалангових складках на значній довжині може призвести до випадіння сухожилків з кістково-фіброзного каналу в підшкірну клітковину.

Кожна синовіальна піхва складається з двох листків: внутрішнього та зовнішнього.

Внутрішній листок (epitenon, або епітендіній) безпосередньо обгортає сухожилок майже з усіх боків, зростається з ним та разом з ним рухається. Тільки вузька стрічка на задній поверхні сухожилка залишається непокритою. Підвернувшись біля країв, внутрішній листок переходить у зовнішній, або парієтальний (paritenon, або паритендиній), і охоплює сухожилок поверх внутрішнього листка. Обидва листки вгорі та внизу зливаються і обмежовують щілинну порожнину, яка має вигляд підкови і вміщує незначну кількість синовіальної ріднини.

У місці переходу вісцерального листка в парієтальний утворюється дублікатура синовіальної оболонки, яка отримала назву брижі сухожилка – mesotendineum (мезотендиній). В її товщі проходять судини та нерви, які забезпечують живлення сухожилка. Якщо своєчасно не провести розтину сухожилкового панариція, то запальний ексудат стискує судини, що може призвести до змертвіння сухожилка та втрати функції ушкодженого пальця.

При сухожилковому панариції V пальця ліктьова сумка наповнюється гноєм та при зволіканні з її розтином може розірватися. Якщо розрив відбувається в проксимальному відділі, то утворюється гнійний наплив у простір Пирогова-Парона. Може поширюватися на променеву сумку з утворенням перехрещеної або U-подібної флегмони з прориванням гною в променевозап`ястковий суглоб.

При розриві долонного відділу синовіальної сумки запальний ексудат поширюється на клітковинний простір долоні з утворенням підапоневротичної та глибокої флегмони серединного простору долоні.



При гнійному тендовагініті II – IV пальців запальний процес може поширюватися на клітковинні простори долоні, просочувати канали червоподібних м`язів із переходом інфекції на тил кисті, а також може поширюватися на ліктьову синовіальну сумку в ложі thenar.




Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   177   178   179   180   181   182   183   184   ...   188


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка