Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів



Скачати 18.13 Mb.
Сторінка167/188
Дата конвертації16.08.2021
Розмір18.13 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   ...   163   164   165   166   167   168   169   170   ...   188
Задня гомілкова ділянка (regio cruris posterior)

Шкіра ділянки тонка, досить рухлива, покрита волоссям. У підшкірному прошарку позаду присереднього краю великогомілкової кістки у супроводі n. saphenus проходить v. saphena magna. У фасціальному каналі Пирогова, в борозні між голівками литкового м`яза у супроводі n. cutaneus surae medialis проходить v. saphena parva. Між основними стовбурами великої та малої підшкірних вен існують численні анастомози, які сприяють відтоку крові.

При слабкості стінок вен та недостатньо розвинених клапанах спостерігається їх варикозне розширення.

Варикозним розширенням вен називають такий їх стан, коли вони подовжуються та нерівномірно потовщуються, стінка утворює випинання, розвивається вузликоподібне покручення судин у результаті значних патологічних змін венозної стінки та клапанного апарата.

Частіше страждають поверхневі вени нижніх кінцівок.

На нижній кінцівці розрізняють поверхневі (підшкірні), глибокі та комунікантні (сполучні) вени. Велика підшкірна вена (v. saphena magna) – найдовша вена тіла людини, підіймається догори по передньо-присередній поверхні нижньої кінцівки, розташована в підшкірній клітковині в розщепленні поверхневої фасції. Дійшовши до підшкірного розвороту (hiatus saphenus), пробиває дірчасту фасцію (fascia cribrosa) і впадає у стегнову вену на відстані 3 – 4 см донизу від пахвинної зв`язки. Біля гирла v. saphena magna в неї впадають дві вени: vv. saphenae accessoria medialis et lateralis. Інколи їх за велику підшкірну вену. У місце їх впадіння у стегнову вену вливаються vv. pudendae externae, v. epigastrica superficialis та v. circumflexa ilium superficialis. Перед впадінням в v. femoralis вони можуть формувати спільний стовбур. Ці вени відіграють важливу роль у розвитку післяоперційних рецидивів варикозного розширення вен.

Велика підшкірна вена проектується на стегно по лінії, яка з`єднує точку між присередньою і середньою третинами пахвинної зв`язки з присереднім виростком стегна. У середній та нижній третинах стегна вену супроводжує присередній шкірний нерв. На гомілці вена проходить вздовж присереднього краю великогомілкової кістки у супроводі n. saphenus.

Мала підшкірна вена (v. saphena parva) збирає кров із зовнішньої поверхні стопи та задньої поверхні гомілки. У верхній третині гомілки вона проходить в фасціальному каналі Пирогова, в борозні між голівками литкового м`яза у супроводі n. cutaneus surae medialis і впадає в підколінну вену.

Глибокі вени гомілки у кількості двох супроводжують одно-іменні артерії. В підколінній ямці вони формують підколінну вену, яка переходить у стегнову, а остання позаду пахвинної зв`язки – у зовнішню клубову вену.

Сполучні (комунікантні) вени містяться під фасцією гомілки та стегна, у товщі м`язів та між м`язами. Часто вони, пробиваючи фасцію, з`єднують підшкірні (поверхневі) вени з глибокими. Такі вени називають пронизними (перфорантними). Існують прямі та непрямі перфорантні анастомози. Найважливійшими є прямі перфорантні анастомози, яких найбільша кількість в нижній третині гомілки над присередньою кісточкою (група Коккета). Вони сполучають стовбури підшкірних вен із глибокими венами.

Вени нижніх кінцівок мають значну кількість клапанів. При змиканні стулок клапанів просвіт вен закривається і кров рухається тільки в доцентровому напрямку. Найчастіше клапани розташовуються нижче злиття двох венозних стовбурів, нижче впадіння притоків. Велика підшкірна вена має від 3 до 25 клапанів. Стегнова вена – від 1 до 6 клапанів. Мала підшкірна вена – від 4 до 18 клапанів. У нижній порожнистій вені та в поперекових венах клапани відсутні. У перфорантних венах є по два клапани: на початку судини та в кінці. Ці вени пропускають кров тільки до глибоких вен.

Арнольд зробив опис-схему венозного кровообігу нижніх кінцівок. На думку автора, для підтримки нормального кровообігу необхідними є три фактори: перший – робота лівої половини серця; другий – скорочення м`язів гомілки, яке переміщує кров під час систоли в глибокі вени; третій – повноцінна функція клапанів, які сприяють проходженню крові тільки в одному напрямку. Для поверхневих вен "м`язовий насос" значення не має.

По своїй суті варикоз є розширенням поверхневих (підшкірних) вен, збільшення діаметра яких відбувається через нестачу клапанів.

Через нестачу клапанів неможливе їх закриття, настає хибний круг кровообігу.

З поверхневих (підшкірних) вен гомілки кров потрапляє в глибокі вени і підіймається догори, до гирла великої підшкірної вени, де частина крові знову потрапляє в зворотному напрямку в велику підшкірну вену. Під час ходіння при нездатності підшкірних та перфорантних вен з`являється рефлюкс (течія крові в зворотному напрямку по варикозно розширених венах зверху донизу, а також з глибоких вен під час скорочення литкових м`язів).

У таких випадках вени переповнюються кров`ю, в них затримується до 1 л крові. Порушується живлення тканин. Виникають трофічні виразки.

Для виявлення неспроможності клапанів поверхневих вен часто використовують пробу Троянова-Тренделенбурга. Для виявлення неспроможності пронизних (перфорантних) вен найбільш демонстративними є проба Прата і триджгутова проба Шейніса. Серед проб на виявлення прохідності та функціонального стану глибоких вен найвідомішими є проба Пратта і проба Дельбе-Пертеса.

Для лікування варикозного розширення вен застосовують склерозивну терапію, хірургічні та комбіновані методи.

Склерозивна терапія базується на тому, що деякі речовини при їх введенні в просвіт вени викликають коагуляцію крові та облітерацію просвіту судини. Але найбільш поширеними останніми роками є оперативні засоби лікування. До оперативних втручань ставлять такі вимоги: вони повинні усунути зворотний кровотік у систему великої та малої підшкірних вен із зовнішньої клубової та стегнової вен; усунути течію крові з глибоких вен у підшкірні через перфорантні з пошкодженими клапанами; забезпечити відведення крові з нижньої кінцівки по глибоких венах. Оперативне втручання передбачає повне видалення варикозно змінених поверхневих вен, які мають патологічно змінені клапани. Тому хірурги при оперативному лікуванні використовують комплекс оперативних втручань. Найчастіше проводиться операція за Трояновим-Тренделенбургом в комбінації з операцією за Бебкоком, Нартом або Маделунгом та лігатурні методи.

Велику підшкірну вену супроводжують підшкірні лімфатичні судини, які прямують до пахвинних лімфатичних вузлів. На бічній та задній поверхнях гомілки разом з малою підшкірною веною проходять поверхневі лімфатичні судини, які вливаються до вузлів підколінної ямки.

При порушенні лімфовідтоку спостерігаються нябряки, які призводять до слоновості.

У підшкірному прошарку задньої гомілкової ділянки міститься n. cutaneus surae lateralis (гілка n. peroneus communis). При з`єднанні цього нерва з n. cutaneus surae medialis (гілка n. tibialis) утворюється литковий нерв (n. suralis). Він пронизує фасцію, виходить в підшкірний прошарок на середині гомілки і прямує до бічної кісточки. У підшкірну клітковину задньої гомілкової ділянки можуть проникати n. cutaneus femoris posterior та r. anterior n. obturatorii.

Дещо глибше знаходиться власна фасція. Її глибока пластинка відмежовує підфасціальний простір гомілки на заднє поверхневе фіброзне ложе та переднє глибоке кістково-фіброзне ложе.

У поверхневому фасціальному ложі в жировій клітковині містяться:

1) nn. cutanei surae medialis et lateralis;

2) m. plantaris;

3) m. gastroenemius;

4) m. soleus.

Останні два м`язи, об`єднуючись, утворюють m. triceps surae, який у середній третині гомілки переходить в п`ятковий (Ахіллів) сухожилок (tendo calcanei, s. Achilli).

У передньому глибокому кістково-фіброзному ложі між задньою поверхнею кісток гомілки, membrana interossea cruris (попереду) та глибоким листком фасції (позаду) містяться:

1) m. fibialis posterior;

2) m. flexor digitorum longus;

3) m. flexor hallucis longus;

4) судинно-нервовий пучок (a. et vv. tibiales posterior і n. fibialis), який прямує через canalis cruropopliteus (гомілково-підколінний канал Грубера).

Гомілково-підколінний канал обмежований: попереду – m. tibialis posterior; позаду – глибоким листком фасції гомілки та m. soleus; латерально – m. flexor hallucis longus; медіально – m. flexor digitorum longus.

Через верхній вхідний отвір, який обмежований m. popliteus (попереду) та arcus tendineus m. solei (позаду), у канал проникають n. fibialis та a. poplitea. Остання в каналі розгалужується на передню та задню великогомілкові артерії. Через передній отвір каналу, пронизуючи membrana interossea cruris, в переднє кістково-фіброзне ложе гомілки проникає a. tibialis anterior, а в зворотному напрямку – дві передні великогомілкові вени.

A. tibialis posterior є прямим продовженням a. poplitea. Вона прямує донизу в каналі Грубера і виходить через його нижній отвір між m. tibialis posterior та tendo calcanei, проникаючи в кістковий канал. Поряд із задньою великогомілковою артерією на її латеральному півколі залягає n. tibialis (рис. Б. 6).

На задню поверхню гомілки артерія проектується по лінії, проведеній від точки на 1 см дозаду від присереднього краю великогомілкової кістки (вгорі) до середини відстані між присередньою кісточкою та п`ятковим сухожилком.

Задня великогомілкова артерія у верхній третині гомілки віддає малогомілкову артерію (a. fibularis, s. peronea), яка проникає в canalis musculoperoneus inferior. Останній обмежований: позаду – m. flexor hallucis longus; попереду – m. tibialis posterior; назовні – великогомілковою кісткою.

На довжині судинно-нервового пучка гомілки знаходиться клітковина, яка догори сполучається з клітковиною підколінної ямки; наперед, по довжині передніх великогомілкових судин – з клітковиною переднього ложа гомілки; донизу, через кісточковий канал – з клітковиною підошви стопи.

Унаслідок недостатнього кровопостачання гомілки (ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз) спостерігається переміжна кульгавість (порушення ходи) – синдром Шарко: виникають парастезії, судомний біль в м`язах гомілки, який змушує хворого періодично зупинятися при ходьбі. Спостерігається бліда, мармурового забарвлення шкіра великого пальця стопи, послаблення пульсу на a. tibialis posterior та a. dorsalis pedis.



Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   163   164   165   166   167   168   169   170   ...   188


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка