Міністерство освіти І науки україни ужгородський національний університет



Скачати 37.02 Kb.
Сторінка5/5
Дата конвертації08.08.2021
Розмір37.02 Kb.
1   2   3   4   5
2.3.2. Пальпація грудної клітки

болісність ребер, міжреберних проміжків відсутня. Голосове тремтіння нормальне.



2.3.3. Перкусія легень

Порівняльна перкусія легень: визначається ясний легеневий

звук над всією поверхнею легень.



Топографічна перкусія легень:


Топографічні лінії

Ліва легеня

Права легеня

L. parastemalis

L. medioclavicularis

L. axillaris anterior

L. axillaris media

L. axillaris posterior

L. scapularis



III ребро

Нижній край VI ребра

Нижній крайVII ребра

Верхній крайVIII ребра

Нижній крайVIII ребра

IX ребро



Верхній крайVI ребра

Нижній край VI ребра

Нижній крайVII ребра

Верхній крайVIII ребра

Нижній крайVIII ребра

IX ребро



L. paravertebralis

На рівні остистого відростка Т X

Рухливість нижнього легеневого краю: 6,0 см справа і зліва по середній

пахвовій лінії.

2.3.4. Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипи, крепітація, шум тертя

плеври відсутні.


2.4. Серцево-судинна система.

2.4.1. Огляд

Серцевий горб відсутній, патологічна пульсація судин не спостерігається



2.4.2. Пальпація:

Верхівковий поштовх розташований в V міжребір’і на 1,5см до середини від лівої серединно-ключичної лінії, площею 2,0 см2 “Котяче муркотіння” відсутнє.



2.4.3. Перкусія

Межі

Відносна тупість

Абсолютна тупість

Права
Верхня
Ліва

по правому краю груднини
верхній край III ребра
на 1,5 см досередини від лівої серединно - ключичної лінії


по лівому краю груднини
на рівні IV ребра.
на 1 см до середини від лівої межі відносної тупості

2.4.4. Аускультація

Мітральний (двостулковий), або атріовентрикулярний лівий клапан

зліва біля грудини в ділянці прикріплення ІІІ ребра;



Тристулковий, або правий атріовентрикулярний, – на грудині, посередині

скісної лінії, проведеної між місцем прикріплення ІІІ ребра зліва і хряща V ребра

справа.

Клапан легеневого стовбура (truncus pulmonalis) –зліва від

грудини у ІІ міжребер’ї.



Клапан аорти –посередині грудини на рівні ІІІ ребер

Ритм серцевої діяльності правильний

Тони серця добре прослуховуються,порушення ритму немає.

Шуми серця в нормі,середньої сили,високого тембру.



2.4.5 Пальпація судин

Пульм 75 ударів за хвилину, достатнього наповнення і напруження,

ритмічний. Артеріальний тиск на плечовій артерії зліва і справа 120/70 мм.

рт. ст.


2.5. Органи травлення:

2.5.1. Огляд

Неприємний запах з ротової порожнини відсутній. Губи і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Язик вологий, не обкладений. Мигдалики не збільшені.

Огляд живота: здуття живота і розширення підшкірних вен відсутнє. Видима

перистальтика шлунка і кишок не спостерігається.

Пупок втягнутий. Післяопераційні рубці на черевній стінці і грижі відсутні.

2.5.2. Пальпація

При поверхневій пальпації живота визначається

болісність в епігастральній ділянці. Перітонеальний симптом ЩоткінаБлюмберга негативний.

Глибока, ковзаюча, методична, систематична, топографічна пальпація по

В.П. Образцову-Н.Д.Стражеско - сигмоподібна кишка промацується у

вигляді гладкого, ущільненого циліндра завтовшки до 2 см; безболісна, рідко

перестальтуюча, зміщується убік на 4 см, бурчання в ній не відзначається.

Нисхідна частина ободової кишки прощупується у вигляді рухливого,

гладкого, безболісного циліндра до 2 см в діаметрі. Сліпа кишка –

пальпується у формі гладкого, безболісного, злегка буркітливого циліндра

завширшки 3-5 см, помірно напруженого і слабко рухливого з невеликим

грушоподібним розширенням донизу. Висхідна частина ободової кишки

пальпується у вигляді рухливого гладкого, безболісного циліндра діаметром

до 2 см. Нижня межа шлунка розташована по обидві сторони від середньої

лінії тіла на 2 см вище пупка. Поперечно-ободова кишка пальпується у

вигляді рухливого гладкого, безболісного, не буркітливого циліндра

діаметром до 2 см

2.5.3 Перкусія

Виникнення тимпаніту над печінкою, виникнення тупості в незвичних місцях, визначення вільної рідини (асцит) в черевній порожнині методом флуктуації-відсутні



2.5.4. Аускультація: наявність кишкових шумів, бурчання, шум тертя очеревини-відсутнє

2.6. Печінка.

2.6.1. Огляд

Дифузне або обмежене вибухання в правому підребір'ї, пульсація печінки відсутні



2.6.2. Перкусія - перкуторні розміри по Курлову: 9см. х 8см. х 7см

2.6.3. Пальпація: край печінки не пальпується, болісність печінки відсутня

2.6.4. Аускультація:. шуму тертя очеревини в ділянці печінки відсутній

2.7. Жовчний міхур

Не визначається, болістність ділянки жовчного міхура відсутня. Симптом

Курвуаз’є, френікус-симптом негативні

2.8. Підшлункова залоза: болючість при пальпації в зоні Шоффара (холедохо-панкреатична зона), відсутня.Пухлини,кісти відсутні

2.9. Селезінка: не палькується

2.10. Система органів сечовиділення.

2.10.1. Огляд: "ниркове" обличчя, набряки повік, припухлості і почервоніння в ділянці нирок і сечового міхура відсутні

2.10.2. Пальпація: при бімануальній пальпації нирок болісності,

опущення, бугристості не визначається



2.10.3. Перкусія: симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
3. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ (з обгрунтуванням):

-на основі скарг хворого:на ранні болі, що виникають відразу після прийому їжі, з іррадіацією за груднину, в ділянку серця. Також відмічається відсутність ритмічності болю

-на основі анамнезу захворювання:хворіє на протязі 1 року.Захворювання повязує із нерегулярним і поганим харчуванням. На теперішній час поступив в стаціонар з приводу загострення захворювання, яке , як рахує хворий, наступило в результаті порушення ним дієти.

-на основі анамнезу життя: хворий харчується нерегулярно , часто всуху, дієти дотримується лише при різких загостреннях захворювання (і то не завжди), зловживає алкоголем (випиває щоденно по 150,0 - 250,0 мл горілки), палить до 15 цигарок у день. Батько хворого страждав виразковою хворобою 12-ти палої кишки і був прооперований з приводу пенетрації виразки в підшлункову залозу.

- на основі об'єктивних методів обстеження: хворий гіпотрофік (вага 58кг при зрості 170см), шкірні покрови бліді. Язик у кореня обкладений білим нальотом. Відмічається відсутність 3-х зубів у хворого, інші зуби каріозні. Живіт при пальпації м'який, відмічається легка напруга м'язів в епігастральній ділянці і помірна болючість. В пілородуоденальній зоні при глибокій пальпації — різка болючість. Товстий кишківник спазмований, при пальпації болючий. Стілець 1 раз у 2-3 дні, калові маси щільні.

- на основі вищеперерахованих даних ставимо попередній діагноз: виразкова хвороба шлунку (ulcus gastrica) активна фаза,середнього ступеня тяжкості.
4. ДОПОМІЖНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ (дані лабораторних і функціонально-інструментальних методів обстеження)

- Аналіз крові



Клінічний аналіз крові:

ШОЕ - 8 мм / год

Кол. п. - 1,06

Leu - 6,4 × 10 9 / л

Er - 4,0 × 10 12 / л

Нв - 142 г / л

Лімфоцити - 58%

Моноцити - 6%

Еозинофіли - 2%

Біохімічний аналіз крові: 14. 03. 03.

Заг. білок: 62,3 г / л;

креатинін: 90 ммоль / л;

холестерин загальний: 6,09 ммоль / л;

білірубін загальний: 12,9 мкмоль / л;

залізо сироваткове: 11 ммоль / л;

АЛТ-0,10 ммоль / л

АСТ-0,16 ммоль / л

амілаза-12 г / год. л

лужна фосфатаза-1,6 ммоль / год. Л

глюкоза-5,4 ммоль / л

тимолова проба-3,2 од.

-Аналіз сечі

Загальний аналіз сечі:.

колір: світло-жовтий;

прозорість: прозора;

білок: «-»; реакція: кисла;

цукор: «-»; питома вага: 1,024;

-Аналіз калу

Яйця глистів не виявлено.

Реакція на приховану кров негативна.

-Аналіз шлункового соку

Гіперпродукція HClта пепсину



- Протоколи інструментальних методів обстеження

УЗД– печінка дифузно збільшена за рахунок правої частини 14,6 см. Контури чіткі, рівні, край заокруглений. Паренхіма однорідна, середньої ехогеності, ущільнена. По всій поверхні множинні ехо+ конкременти. Жовчні протоки не розширені. Судинний малюнок підкреслений. Портальна і печінкова вени не розширені. Підшлункова залоза не збільшена. Структура дрібно-, крупнозерниста, ущільнена, ехогеність середня, контури чіткі не рівні.

Селезінка в нормі.



Ендоскопія-виявлено виразковий дефект на передній стінці шлунка

ФГДС– стравохід прохідний, слизова помірно гіперемована. Шлунок слизова помірно гіперемована, без ерозій. Дванадцятипала кишка–є виразковий дефект слизової оболонки, розміром 0,5–0,6 см.

5. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ (з обгрунтуванням):

5.1На основі скарг, анамнезу захворювання і життя, огляду, пальпації, перкусії, аускультації та даних допоміжних методів обстеження :

а) різко підвищена кислотоутворююча функція шлунку (рН=0,9 при нормі 1,3-2,2);

б) ендоскопічно: на передній стінці шлунка виявлено виразковий дефект розміром 0,4 х 0,6 см;

в)Простежується спадковість по захворюванням шлунково-кишкового тракту і зокрема по виразкової хвороби

г)даних об'єктивного обстеження: при поверхневій пальпації помірна болючість в епігастральній ділянці;



На основі вищевказаних даних ставимо клінічний діагноз:

виразкова хвороба шлунка(ulcus gastrica), активна фаза,

середнього ступеня тяжкості, гостра виразка шлунка, асоційована з НР, з

вираженим больовим та диспептичним синдромами





Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка