Міністерство охорони здоров'я україни запорізький державний медичний університет



Скачати 53.98 Kb.
Сторінка1/7
Дата конвертації28.01.2021
Розмір53.98 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра медицини катастроф і військової медицини

Завідувач кафедри:

Перцов Володимир Іванович, професор, доктор медичних наук

Викладач:

Пономаренко Олена Василівна, доцент

Куратор: студент

Миненко Сергій Миколайович, 3с група, 4 курс, III медичний факультет «Стоматологія»



ІСТОРІЯ ХВОРОБИ ПАЦІЄНТА


Григоренко Олександр Станіславович

Клінічний діагноз:Травматичний шок 3 ступеня.



ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

медична карта стаціонарного хворого No _1______

Дата і час гспіталізації «10» грудня 2020р. 01 годин 30 хвилин

Дата і час виписки «21» грудня 2020р. 01 годин 30 хвилин

Відділення Загальної хірургії, палата No 1

Група крові: 2 резус-належність +

Побічна дія ліків (переносимість) відсутня

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого Григоренко Олександр Станіславович

2. Стать: чоловіча, жіноча

3. Дата народження «2» Березня 2000р.

4. Домашня адреса (місцеперебування) м.Запоріжжя пр.Маяковського 24а

5. Діагноз клінічний Травматичний шок 2 ступеню

Дата встановлення«10» грудня2020 р

6. Діагноз завершальний клінічний:основний Мінно - вибухова травма. Осколкове поранення правої стопи з великим размозжением тканин.

ускладнення основного Травматичний шок 2 ступеня

супутній відсутній

7. Госпіталізований в даному році з приводу даного захворювання:вперше, повторно (потрібне підкреслити), всього ______ раз8. Результат лікування:Виписаний (а) з одужанням, поліпшенням, погіршенням, без змін, помер(ла), переведений(а) в інший лікувальний заклад, переведений в інше відділення, здоровий(а) (потрібне підкреслити).

Скарги

Пацієнт без свідомості. У стані шоку.

Анамнез захворювання

10.12.2020 в лісополосі наступив на підозрілий предмет, який вибухнув. Люди, які знаходилися недалеко, викликали швидку та наклали жгут виже колінного суглобу. Одразу після цього викликали швидку, котра направила постраждалого у відділення загальної хірургії.

З 10.12.2020 назначено протизапальні та антибіотики. Надана перша допомога при травматичному шоці. Потім проведена негайна операція. На данний момент проводиться тільки місцеве лікування післяопераційної рани.

Анамнез життя

Народився у 2000 році в Україні, в сім'ї робітника, третьою за рахунком дитиною. Освіта незакінчена вища: навчається у ЗДМУ.

Статеве життя -з 18 років, з частою зміною партнерів, без запобігання.

Безробітній.

Харчування нерегулярне, досить калорійне, різноманітне.Куріння: з 16 років, по 15-20 сигарет щодня.

Алкоголь: Горілка. По 250-500 мл 4-5 разів на місяць.

Наркотики не вживає.

Токсикоманією не страждає.

Об’єктивний огляд

Шкіра та слизові оболонки

 шкірні покриви та слизові оболонки бліді, акроціаноз. Шкіра вкрита липким потом.

Опорно-рухова система

М’язи тулуба та кінцівок достатньо розвинуті. Тонус в кінцівках нормальний симетричний. Судом та фібриляцій не виявлено. Помірно напружені м’язи передньої черевної стінки. Деформації та викривлення кісток та суглобів кінцівок не виявлено. У грудному відділі хребта помірний правобічний сколіоз. Кінцівки за довжиною та об’ємом симетричні. Болючості та хрусту при рухах не відмічено.

Дихальна система

Дихання через ніс не складно, крила носа в диханні участі не беруть, голос не змінений. Форма грудної клітки правильна, нормастеніческая, епігастральній кут близький до прямого. Грудна клітка симетрична, ширина міжреберних просторів нормальна, напрямок ребер косе. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки, симетричні. Молочні залози розташовані симетрично, однакових розмірів, шкірні покриви над ними не змінені, соски розташоване правильно, на одній лінії. Виділень з сосків немає. Пальпація залоз безболісна, структурних змін немає.

Тип дихання грудної, дихання ритмічне, глибоке, частота дихання 26 в хвилину, вдих рівний видиху. Грудна клітка еластична, голосове тремтіння однаково з обох сторін у всіх відділах. Окружність грудної клітки при спокійному диханні - 99 см, при глибокому вдиху -102 см, при глибокому видиху - 96 см. Екскурсія - 6 см. При порівняльній перкусії над правою і лівою половинами грудної клітки ясний легеневий звук. Висота стояння верхівок легких по обидва боки 4 см, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Нижні межі легень:

№ Лінія Права легеня Ліва легеня

1 Окологрудінная 5 ребро -

2 Среднеключичной 5 ребро -

3 Передня пахвова 6 ребро 6 ребро

4 Середня пахвова 7ребро 7 ребро

5 Задня пахвова 8 ребро 8 ребро

6 МПРБФПЮОБС 9 ребро 9 ребро

7 Околопозвоночная Остистий відросток 11 грудного хребця Остистий відросток 11 грудного хребця

Рухливість нижнього легеневого краю справа і зліва по середній пахвовій лінії - 3 см. При аускультації над усіма відділами грудної клітини везикулярнедихання. Бронхофония нормальна.

Серцево-судинна система

Патологічноїпульсації артерій і вен в шиї не визначається. Ділянка серця не змінена, патологічної пульсації в ділянцісерця, епігастріяне виявлено. Симптом "котячого муркотання", серцевий "горб" в ділянці серця не визначаються. Верхівковий поштовх помірної сили, обмежений, резистентний, локалізується в 5 міжребер’ї на 0,5 см зовні від лівої серцево-ключичної лінії. Пульс на променевих артеріях ритмічний, слабкого наповнення і напруги, симетричний. При пальпації серця серцевий поштовх відсутній.

Межі відносної тупості серця (за даними перкусії)

Права права парастернальна лінія, 4 міжребер’я

лівана 0,5 см зовні від лівої серединно-ключичної лінії,

5 міжребер’яверхняпо верхньому краю 3 ребра

Межі абсолютної тупості серця (за даними перкусії)правана 2,5 см зовні від лівого краю грудинилівапо середнєключичній лініїверхняна рівні хряща 4 ребра

Поперечник судинного пучка -5 см.

Аускультативно тони серця приглушені, ритмічні, правильні, шуми не вислуховуються.

Шум тертя перикарду не визначається. ЧСС-95 уд. у хв. АТ90/60 мм.рт.ст.

Травна система

Язик блідий, вологий, не обкладений. Вставних зубів немає, ротова порожнина без патології. Слизові оболонкипорожнини рота чисті, ціанотичного кольору. Мигдалини ціанотичного кольору, не збільшені. М'яке і тверде піднебіння ціанотичне, виразок, нальотів не визначається. М'язи передньої черевної стінки розслаблені, в акті дихання участі не беруть. Живіт овальний, симетричний, в акті дихання участі не бере. Розширення підшкірних вен живота не визначено. Симптомів подразнення очеревини не визначається.При поверхневій орієнтовній пальпації живіт помірно болючий в дылянці епігастрія. Напруження м'язів живота (дифузного і обмеженого) не визначається. Гриж і розтяжіння прямих м'язів живота невідмічено.При глибокій методичній ковзаючій пальпації живота заОбраз-цовим-Стражеско: висхідна і низхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді безболісного, помірно пружного, гладкого, менш рухливого циліндра. Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді циліндра помірної щільності, безболісна, не бурчить, легко зміщується. Шлунок: поверхня гладка, болючість і бурчання відсутні. Велика кривизна шлункавизначається на 3-4 см вище пупка. Консистенція шлункапружна, болючість відсутня. Сигмовидна кишка: пальпується в лівій клубовыйділянці на межі середньої і зовнішньої третини лінії, що сполучає пупок з передньою верхньою остю клубової кістки, у вигляді гладкого, щільного, безболісного циліндра, без бурчання, завдовжки близько20 см., завтовшки близько3 см, визначається



31слабка перистальтика. Зміщується вбікна 3-4 см. Сліпа кишка: пальпується в правій клубовій ділянці на межі середньої і зовнішньої третинилінії, що сполучає пупок з передньою верхньою остю клубової кістки, у формі гладкого, безболісного, з розширенням донизу циліндра,помірно рухливого. Визначається слабкебурчання. Пасивна рухливість 1-2 см. Протяжність 1-2 см., товщина близько 4 см. Висхідна і низхідна частини ободової кишки: пальпується у вигляді циліндрів помірної щільності, завтовшки 2-2,5 см. Без бурчання, безболісні.При перкуссії тимпанічний звук над всією поверхнею живота, над кишечником вищий, ніж над шлунком. Шум плеску в шлунку ікишечнику не визначається. При аускультації вислуховується помірна кишкова перистальтика.Печінка і жовчний міхур:наявності дифузного і обмеженого набряку в ділянці правого підребер'я при пальпації не виявлено. При пальпації печінка визначається по краю правої реберної дуги. При пальпації печінка безболісна, м'яка, поверхня рівна, край печінки закруглений

Сечо-статева система

Ділянкапопереку, надлобкова зона без деформації. Нирки не пальпуються. Сечовипускання безболісне, вільне,5-6 раз на добу. Сеча прозора, жовтого кольору. Дизурія не спостерігається. Симптом биття по поперековій ділянці (Пастернацького) негативний з обох боків

Нервова система

Сопр. Виражена загальмованість, млявість. Зіниці розширені

Ендокринна система

Щитовидна залоза не збільшена.Гормональних розладів не спостерігається.

Місцеві ознаки

Осколкове поранення правої стопи з великим размозжением тканин. Рвана рана вобласті голеностопного суглоба. В області пошкодження набряклість, місцеве підвищення температури, біль, порушення рухів, обмеженість в діях, гематоми.

Попередній діагноз

Травматичний шок 2 ступеня

План обстеження хворого

ОАК

ОАМ

ІФА на ВІЛ

R-графія легенів

реакція Вассермана

Аналіз калу на яйця гельмінтів

R-графія нижніх кінцівок

План лікування

  • зупинити кровотечу шляхом накладання джгута, стискуючої пов’язки, тампонади рани тощо. У разі підозри на внутрішню кровотечу – холод на уражену ділянку;

  • забезпечити прохідність дихальних шляхів (видалити сторонні тіла з верхніх дихальних шляхів, надати потерпілому положення, що виключає попадання в дихальні шляхи вмісту шлунка);

  • знеболити: ввести хворому анальгетики (ненаркотичні, а при тяжкому пораненні – наркотичні); ушкодженій кінцівці надати положення, при якому створюється менше умов для посилення болю; провести надійну іммобілізацію ушкодженої частини тіла. За відсутності або недостатній ефективності знеболювальних засобів постраждалому можна дати випити небагато алкоголю: 30-50 мл спирту, 100-150 мл горілки або коньяку, 200-300 мл вина (про це потрібно повідомити співробітників швидкої допомоги або стаціонару, куди буде доправлений постраждалий);

  • у разі наявності пошкоджень на тілі потрібно провести заходи з профілактики ускладнень: закрити наявні рани первинною пов’язкою, виконати транспортну іммобілізацію у випадках переломів або великих пошкоджень тканин;

  • оцінити вітальні функції (дихання, пульс, АТ). У разі необхідності провести реанімаційні заходи: штучне дихання та масаж серця;

  • виконати зупинку зовнішньої кровотечі (якщо це не було зроблено на попередньому етапі);

  • встановити катетер у вену (якщо цього не було зроблено раніше). Цей захід є обов’язковим у випадку, коли у постраждалого діагностується травматичний шок ІІ ступеня тяжкості та вище. При тяжких пораненнях та ознаках вираженої крововтрати (ІІІ-ІV клас) часто потрібно катетеризувати 2-3 вени для того, щоб проводити інфузію у високому темпі;

  • розпочати інфузію кристалоїдів (0,9% NaCl, розчин Рінгера, реосорбілакт1). При цьому слід пам’ятати важливе правило:

  • зігріти потерпілого – укутати теплими речами, щоб уникнути переохолодження, яке є додатковим шокогенним фактором. Особливо важливо про це пам’ятати у холодну пору року і при наданні допомоги дітям;

  • потерпілому у свідомості, якщо у нього виключена травма черевної порожнини, можна дати гарячий солодкий чай, рясне пиття (1/2 чайної ложки питної соди і 1 чайну ложку кухонної солі на 1 л води);

  • зібрати анамнез ушкодження і проведених невідкладних заходів, викликати хірурга і анестезіологічну бригаду і до їх прибуття оцінити рівень свідомості, АТ, ЧСС, сатурацію крові (SpO2), колір шкіри постраждалого. Лікар ні за яких причин не повинен залишати постраждалого, кожні 3-5 хвилин він зобов’язаний повторювати вимірювання вказаних параметрів.

  • 2. Потерпілому слід дати кисень через носові канюлі (3-4 л/хв).

  • 3. Всі фахівці разом визначають провідні клінічні синдроми та порядок їх діагностичного уточнення і лікування.

  • 4. Якщо хворий із порушеною свідомістю, у приймальному відділенні йому терміново проводять інтубацію трахеї і переводять на штучну вентиляцію легень (ШВЛ) за допомогою мішка Амбу або транспортного респіратора.

  • 5. Забезпечують надійний венозний доступ (за необхідності 2 і більше) катетером із великим просвітом (14-16 G). Слід пам’ятати, що встановлення периферичного катетера є тимчасовою мірою. За сучасними поглядами, потрібно провести пункцію і катетеризацію центральної (підключичної або яремної) вени в максимально короткий термін від поранення.

6. Після катетеризації центральної вени визначають рівень центрального венозного тиску (ЦВТ) та забирають кров на дослідження.

7. Проводять лабораторні дослідження (клінічний аналіз крові із визначенням групи, резус-фактора, коагулограми, біохімічні дослідження, аналіз сечі).

8. Встановлюють катетер у сечовий міхур і зонд у шлунок (правило «трьох катетерів»).

9. Внутрішньовенну інфузію починають (продовжують) з розчинів кристалоїдів!

10. Об’єм інфузії залежить від тяжкості травматичного шоку. При шоку ІІ ступеня і більше перед переводом пацієнта в операційну слід перелити йому не менше 10 мл/кг кристалоїдів.



Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка