Міністерство охорони здоров'я України



Дата конвертації21.04.2020
Розмір45.5 Kb.

Міністерство охорони здоров'я України


КНП

"Тернопільська університетська лікарня" ТОР

м. Тернопіль, вул. Клінічна, 1




Медична документація

Форма первинної облікової документації

027/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України


  1. К

































































    од за ЄДРПОУ 02001311 14022012 110




  1. ВИПИСКА

  2. із медичної карти амбулаторного(стаціонарного) хворого № 22140


1. Прізвище, ім’я по батькові хворого Аполонов Роман Васильович

2

3

0

1

1

9

3

(число, місяць, рік)
. Дата народження

3. Місце проживання хворого: Тернопільський р-н, с. Ласківці

4. Місце роботи (посада) пенсіонер

5. Дати:

б

0

5

0

1

2

0

(число, місяць, рік)
) у стаціонарі: надходження _________________________________________________________

в


1

5

0

1

2

0

(число, місяць, рік)
иписки або смерті (підкреслити)______________________________________________________
6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення):

Закрита травма грудної клітки. Перелом ІV ребра справа зі зміщенням кісткових фрагментів. Забій правої легені. Внутрішньопаренхіматозний розрив верхньої долі правої легені. Правобічний тотальний посттравматичний пневмоторакс. Операція (5.01.20р.) Торакоцентез. Дренування правої плевральної порожнини. Операція (8.01.20) резекція латерального сегмента середньої долі, МОС IV ребра справа.

Множинні садна кистей.
7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування стан при направленні, при виписці

Скарги: на біль в ділянці грудної клітки справа, помірну загальну слабість, задишку в спокої.

Anamnesis Morbi: Травму грудної клітки отримав у ДТП, біля 12 год. Госпіталізований в Теребовлянську ЦРЛ, для подальшого лікування переведений у торакальне відділення ТУЛ.
Загальний аналіз крові


Дата

Ер. × 1012

Нв.

К.В.

Лейк. × 109

Е

П

С

Л

М

ШОЕ

H t

11.01

4,3

136

0.9

12,0

4

2

57

38

2

10




15.01

3,7

120

0,9

9,0

8

4

69

14

3

20




Біохімічний аналіз крові від 5.01.20р. Креатинін-76, заг.білок-72, сечовина- 2,45, К-4.91, Na-135, АСТ-19.0, АЛТ- 17.4,глюкоза- 5,7 Заг. Білірубін- 4,8

Загальний аналіз сечі від 6.01.20р. Кількість -40мл, колір- мут, прозорість- проз, питома вага- 1020, реакція — слабо кисла, білок-, глюкоза-.

Група крові А(ІІ),RH - фактор позитивний.

ЕКГ- норма.

УЗД ОЧП (6.01.20) додається

КТ 6.01.20р. Перелом ІV ребра справа зі зміщенням кісткових фрагментів. Правобічний післятравматичний пневмоторакс, дренування плевральної порожнини. Пневматоцелє S5 справа.

Рентгенографія ОГК від 14.01.20 – стан після МОС ребер, станп після ушивання легені.

ПГД (15.01.20) фрагмент легеневої тканини з ділянками ателектазу та геморагічного просякнення.

Лікування: Операція (5.01.20р.) Торакоцентез. Дренування правої плевральної порожнини. Операція (8.01.20) резекція латерального сегмента середньої долі, МОС IV ребра справа. лораксон 1,0 2р в/м №5, кетанов 2,0 в/м № 1, Ексипім 1.0+ фіз. р-н 100 2р в/в кр №15, глюкоза 5% 400+ віт С 10% 6,0 в/в кр № 4, глікостерил 400 в/в кр №2, дексалгін 2,0 в/м №16, фіз. р-н 400+панангін 10,0 в/в кр №3, інфулган 100 в/в кр №1.

8. Лікувальні і трудові рекомендації: контроль торакального хірурга через 7 днів.



Спостереження хірурга поліклініки по місцю проживання .
“15” 01.2020р. Лікуючий лікар Мальований В.В.

Зав. Відділення Мальований В.В.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка