Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені О. О. Богомольця “Затверджено”



Скачати 174.5 Kb.
Дата конвертації23.09.2020
Розмір174.5 Kb.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця



“Затверджено”


на методичній нараді кафедри

пропедевтики внутрішньої медицини № 1




Завідувач кафедри


Професор В.З.Нетяженко
________________________

(підпис)


26серпня 2016 р., протокол № 1/16

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ





Навчальна дисципліна

Пропедевтика внутрішньої медицини

Модуль № 1

Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб

Змістовний модуль № 2

Фізикальні та інструментальні методи дослідження стану бронхо–легеневої системи

Тема заняття

Перкусія легень. Методика і техніка проведення порівняльної та топографічної перкусії легень.

Курс

ІІІ

Факультети

Медичні, ФПЛЗСУ, медико-психологічний

Тривалість заняття – 2,5 академічні години

Київ – 2016
1. Актуальність теми:

Перкусія (від лат. percussion – вистукування) належить до фізикальних методів обстеження хворого, а отже не потребує додаткового обладнання та пристроїв і може проводитись як у лікарняних, так і в поза лікарняних умовах. У той же час за її допомогою можна оцінити фізичний стан різних органів і тканин, а також виявити межі та розташування органів та інших структур організму з різним співвідношенням щільних і повітровмісних компонентів.

Перкусію застосовують у загальному комплексі фізичного обстеження органів дихання, кровообігу, травлення, сечовидільної системи. Перкуторний метод є одним із провідних серед фізичних методів обстеження системи дихання.

Перкусія – один із найдавніших методів фізичного обстеження хворого. Історичні відомості засвідчують, що перкусія застосовувалась у практичній медицині ще за часів Гіппократа. Безпосереднє впровадження методу у медичну практику пов’язане з іменем славнозвісного австрійського медика Леопольда Ауенбругера, який у 1761 році опублікував результати своїх досліджень щодо методики і техніки перкуторного обстеження хворого і визначив діагностичну значущість методу при патологічних процесах у грудній порожнині.

У вітчизняній клінічній медицині найвищого прояву у цьому спрямуванні клінічної діагностики досягнуто Київською терапевтичною школою, насамперед, її фундаторами – В.П.Образцовим і Т.Г.Яновським. Вони поглибили теоретичне обґрунтування методики перкусії, визначили діагностичну значущість методу, як обов’язкового компонента у фізичному обстеженні хворого, впровадили в клініку оригінальні методики і окремі технічні прийоми перкусії.

Незаперечною перевагою методу є отримання тактильних відчуттів при нанесенні перкуторних поштовхів, які в окремих випадках можуть вважатись навіть більш інформативними, ніж сам звук (наприклад, при проведенні найтихішої перкусії). Отже, опанувавши цим методом дослідження хворого, лікар набуває дуже корисних навичок оцінки стану хворого.


2. Конкретні цілі:

  • Пояснювати фізичні основи перкусї

  • Ідентифікувати основні та додаткові перкуторні тони

  • Трактувати механізми та умови виникнення над легенями тупого, тимпанічного, притупленого, коробкового перкуторних тонів

  • Класифікувати перкусію за цілями, способом проведення та силою нанесення перкуторного удару

  • Диференціювати цілі порівняльної та топографічної перкусії легень

  • Представляти послідовність та методику проведення порівняльної перкусії легень

  • Пояснювати причини виникнення несиметричності перкуторного тону над правою та лівою легенями

  • Демонструвати методику проведення топографічної перкусії легень

  • Визначати параметри верхівок легень перкуторним методом

  • Пояснювати нормальне розташування нижньої межі легень відносно кісткових орієнтирів грудної клітки

  • Трактувати зміни нижньої межі легень при різних патологічних станах

  • Визначати активну та пасивну рухомість нижнього краю легень

  • Оцінювати розміри та характер перкуторного тону над простором Траубе

  • Пояснювати діагностичне значення перкуторного визначення простору Траубе

  • Аналізувати дані порівняльної та топографічної перкусії легень та робити попередній висновок щодо стану легеневої тканини

  • Співвідносити результати перкусії грудної клітки з даними розпитування, огляду та пальпації, на підставі чого робити припущення про характер ураження легень

  • Застосовувати латинську термінологію при позначенні топографічних орієнтирів та ліній на грудній клітці, основних перкуторних тонів




  1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)




Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

  1. Анатомія людини

– Визначати анатомічну будову легень

– Описувати проекцію часток легень на грудну стінку

– Ідентифікувати топографічні орієнтири на по­верхні грудної клітки

– Застосовувати латинську термінологію при позначенні топографічних орієнтирів на грудній клітці



  1. Фізіологія

– Пояснювати співвідношення щільних та повітроносних елементів у легеневій тканині

– Класифікувати типи грудної клітки та виявляти харак­терні для них ознаки

– Представляти циркуляцію міжплевральної рідини, аналізувати умови її синтезу та фільтрації


  1. Гістологія, цитологія та ембріологія

– Описувати будову слизової оболонки дихальних шляхів та шарів плеври

– Пояснювати особливості будови трахеї та бронхів різного калібру



  1. Біохімія

– Описувати склад сурфоктанту, пояснювати його фізіологічну роль у забезпеченні нормального функціонування легень

– Описувати склад плевральної рідини, її кількість та характеристики в нормі.



  1. Латинська мова та медична термінологія

Застосовувати латинську медичну термінологію при позначенні основних скарг хворих із патологією органів дихання

  1. Деонтологія в медицині




Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та вміння застосовувати їх при спілкування та фізикальному обстеження хворого із патологією органів дихання



  1. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.


4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:


Термін

Визначення

  1. Перкусія легень

– метод фізикального обстеження хворого, заснований на аналізі звуку від нанесення постукуючих ударів по поверхні грудної клітки

  1. Плесиметр

– об’єкт, який опосередкує нанесення перкуторного удару

  1. Безпосередня перкусія

– перкусія, при якій перкуторний удар наноситься безпосередньо по поверхні грудної клітки

  1. Опосередкована перкусія

– перкусія, при якій перкуторний удар наноситься по плесиметру

  1. Порівняльна перкусія

– перкусія, яка проводиться з метою порівняння перкуторного тону на різних (у більшості випадків – симетричних) ділянках грудної клітки

  1. Топографічна перкусія

– перкусія, яка проводиться з метою визначення анатомічних меж органів чи інших утворень

  1. Абсолютна тупість

– зона тупого перкуторного тону над щільним органом, яка відповідає його частині, що безпосередньо прилягає до грудної стінки та не прикрита легеневою тканиною

  1. Відносна тупість

– зона тупого перкуторного тону над щільним органом, яка відповідає його дійсним розмірам

  1. Перкуторна зона

– ділянка підлеглої тканини, яка приходить у коливання від нанесення перкуторного удару

  1. Перкуторний тон

– звук, отриманий при перкусії

  1. Емфізема

розширення легень

  1. Гідроторакс

– скупчення рідини у плевральній порожнині

  1. Пневмоторакс

– накопичення повітря у плевральній порожнині

  1. Гемоторакс

– скупчення крові у плевральній порожнині

  1. Піоторакс

– накопичення гною у порожнині плеври

  1. Поле Креніга

– проекція верхівки легені на надключичну ділянку

  1. Простір Траубе

– проекція газового міхура шлунка на поверхню грудної клітки, обмежена праворуч лівою часткою печінки, зверху – діафрагмою, ліворуч – селезінкою, знизу – реберною дугою

  1. Симптом Вінтріха

– посилення перкуторного тимпанічного тону над великою каверною, що сполучається з бронхом, при відкритті хворим рота

  1. Феномен Вільямса

– посилення тимпанічного тону в надключичній ділянці при перкусії з відкритим ротом у хворих із великим накопиченням рідини у плевральній порожнині

  1. Симптом Яновського

– зникнення тимпаніту над простором Траубе при накопиченні рідини у лівій плевральній порожнині


4.2. Теоретичні питання до заняття:

  1. Історія розвитку перкусії як методу дослідження стану внутрішніх органів.

  2. Класифікація перкусії за способом проведення, за завданнями та силою удару.

  3. Які загальні правила перкусії?

  4. Які правила порівняльної перкусії легень?

  5. Топографічні області на поверхні грудної клітки, їх межі.

  6. Топографічні лінії на поверхні грудної клітки, орієнтири їх проходження.

  7. Які бувають основні перкуторні звуки та їх варіанти?

  8. Фізичні основи виникнення та характеристики тупого, ясного легеневого та тимпанічного тонів.

  9. Над якими органами та тканинами в нормі визначаються ясний легеневий, тупий, тимпанічний перкуторний тон?

  10. Які правила топографічної перкусії органів?

  11. Анатомія лівої та правої легені: кількість часток, сегментів, положення нижнього та верхнього краю.

  12. Якими частками представлена передня поверхня правої та лівої легені? Де анатомічно проходить межа між верхньою та середньою частками правої легені?

  13. Яким чином визначається верхня межа легені?

  14. Що таке поле Креніга, як визначити його ширину та скільки вона складає в нормі? За яких умов змінюється ширина полів Креніга?

  15. Коли відбувається зміщення верхньої межі легень догори, донизу?

  16. Яка різниця у техніці визначення нижньої межі правої та лівої легені?

  17. Які нормальні межі правої та лівої легені?

  18. Коли відбувається зміщення нижньої межі легені догори, донизу?

  19. Що таке активна рухомість нижнього краю легень? Як вона визначається та скільки складає у нормі?

  20. За яких умов відбувається обмеження рухомості нижнього краю легень?

  21. Що таке простір Траубе, чим він обмежений, яке його діагностичне значення?


4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

  1. Розпитування та огляд хворого з патологією органів дихання, аналіз отриманих даних.

  2. Проведення порівняльної перкусії легень, визначення характеру перкуторного тону на симетричних ділянках легень, аналіз отриманих даних.

  3. Проведення топографічної перкусії легень із визначенням висоти стояння верхівок легень спереду та ззаду, ширини полів Креніга, положення нижніх країв легень, активної рухомості нижнього легеневого краю, ширини простору Траубе.


5. Зміст теми:

Сутність перкусії полягає в тому, що лікар наносить удари по тілу хворого та викликає коливання підлеглих тканин та за характером звуку, що виникає, робить висновок про стан тканин і положення органів.

Перкусія розрізняється:

а) за способом проведення - опосередкована та безпосередня;

б) за задачами - порівняльна та топографічна;

в) за силою удару - гучна, тиха та найтихіша.



Техніка безпосередньої перкусії.

Трьома або чотирма пальцями (другим – четвертим, або другим – п’ятим), злегка зігнутими у міжфалангових суглобах, наносять кілька (2 – 3) чітких але не сильних удари по обстежуваній ділянці. На основі отриманого звуку (тупого або тимпанічного) діагностують патологічні зміни. Наприклад, наявність тупого звуку над грудною кліткою може свідчити про накопичення у плевральній порожнини великої кількості рідини (гідроторакс, ексудативний плеврит); її наявність іноді відчувається перкутуючи ми пальцями у вигляді коливальних рухів (балотування). У разі появи у цій порожнині газу (пневмоторакс) з’являється тимпанічний звук.

За допомогою цього методу іноді вдається орієнтовно визначити межі між великими і контрастними структурами в організмі (повітряні ємності, що межують з ущільненими утвореннями, порожнина з твердим або газоподібним вмістом). Для цього поступово переміщують пальці перкутуючої кисті від звуку однієї тональності до іншого (в слуховому сприйманні – краще від більш ясного до тупого).

Недоліки методу:

1) недостатня чіткість переходу перкуторного звуку з однієї тональності до іншої, що унеможливлює в більшості випадків визначити межі органів та топографічні співвідношення між ними;

2) перкуторний звук над поверхнею тіла у осіб з надмірним жировим прошарком, і добре розвинутою атлетичною мускулатурою значно притишується, часто поєднується з допоміжними звуками (шумами), що спричинюються мимовільним тертям пальців об шкіру, особливо за наявності вираженого волосяного покриву;

3) значно великий розмір перкуторної сфери ускладнює перкусію невеликих органів та утворень;

4) нанесення перкуторного удару може викликати болісні відчуття у обстежуваного.



Методика однопальцьової безпосередньої перкусії за В.П.Образцовим.

Нігтьову фалангу вказівного пальця перкутуючої кисті, злегка зігнутого у першому між фаланговому з’єднанні зачіплюють за випрямлений радіальний край середнього пальця. Пружним зісковзувальним рухом наносять удар (клац, щиголь) пучкою по певній перкуторній ділянці. Перкуторний палець після зіскакування до моменту контакту з поверхнею тіла повинен тремтіти, подібно до басової струни музичного інструмента, що досягається систематичною практикою лікаря – діагноста. Але лише у цьому разі перкуторний удар досягне бажаного звукового відтворення і матиме істинне діагностичне значення. З метою чіткого акустичного сприймання звуку доцільно нанести на кожну перкутовану ділянку 2 – 3 удари.

Метод безпосередньої однопальцьової перкусії за В.П.Образцовим має переваги над іншими при перкусії органів черевної порожнини, а також при перкуторному обстеженні дітей. Однак за належного практичного досвіду нею можна користуватися і при перкусійному обстеженні легень і серця.

Важливою його особливістю і перевагою над іншими методами виявилася та, що акустичне сприймання контрасту перкуторного тону часто доповнюється додатковим (тактильним) відчуттям резистентності і вібрації тканин, які знаходяться у перкуторній сфері, наприклад, при перкуторному визначенні меж серця на границі межування їх з навколишніми легенями. З використанням цього методу, звісно, за умови великої лікарської діагностичної майстерності, не лише перкуторно, але й додатково пальпаторно відчуваюти межі переходу від легень до серця. Це стосується і інших топографічних контрастів, зокрема, між легенями і печінкою та селезінкою, між шлунком та попереково – ободовою кишкою.

Найбільш широко у клінічній практиці використовується опосередкована перкусії (молоточком по плесиметру), при якій ударним молоточком слугує середній палець однієї кисті (у правців – правої), а плесиметром – середній палець другої. У такий спосіб вдало поєднувались технічні переваги молоточко – плесиметрової перкусії з тактильними відчуттями перкутуючого пальця. Метод відносно простий у виконанні, не вимагає допоміжних технічних засобів і заодно досить інформативний. Тому він вважається класичним у сучасній перкусії і застосовується переважною більшістю клініцистів. Метод пальце–пальцьової перкусії є основним і в клінічній підготовці студентів – медиків у галузі пропедевтичної фізичної діагностики.

Методика. Важливе вихідне положення пальця – плесиметра і ударного пальця, а також методика здійснення перкусійного удару. Долонну поверхню середньої і частково проксимальної частини нігтьової фаланги середнього пальця неперкутуючої кисті (плесиметр) щільно, але безболісно прикладають до перкутованої ділянки. Для нанесення перкусійного удару використовують кінчик нігтьової фаланги (пучку) середнього пальця другої кисті; палець її помірно згинають у міжфалангових суглобах, при цьому суміжні пальці (вказівний і безіменний) мають бути дещо відведені у незміненому положенні від ударного пальця. Ділянка нанесення удару – з’єднання між нігтьовою і середньою фалангами пальця – плесиметра. Удар наноситься кінцевою частиною нігтьової фаланги пальця вертикально до перкутованої поверхні. Удар повинен бути коротким, чітким і еластичним. Останнє означає, що ударний палець відразу після нанесення удару повинен швидко відходити (відскакувати) від поверхні пальця – плесиметра.

Для здійснення досконального проведення такого удару важливе значення мають рухи ударного пальця. Вони повинні бути чіткими, вільними і гнучкими. Цього можна досягти лише у разі енергійного згинального руху у променевозап’ястковому суглобі без застосування інших м’язових компонентів; такі рухи кисті і пальців дещо схожі із рухами кисті при грі на фортепіано.

З метою чіткішого сприймання акустичних особливостей перкусійного звуку його повторюють на окремих вистукуваних ділянках двічі – тричі.
Загальні правила перкусії:

- у приміщенні має бути тихо і тепло;

- руки лікаря мають бути теплими і сухими;

- перкусія проводиться по оголеному тілу хворого у положенні стоячи, сидячи або лежачи (тяжкохворі).


При перкусії розрізняють такі основні перкуторні тони:

1. Тупий (тихий) - дають щільні тканини чи середовища, що не містять газу (стегно, печінка, рідина в плевральній порожнині та інших порожнинах і т.д.).

2. Тимпанічний (гучний) - виникає над заповненими газом порожнинами, які мають тонку та еластичну оболонку.

3. Ясний легеневий тон, що займає середнє місце між першими двома тонами.

Можливі варіанти перехідних тонів: коробковий (легеневий тон із тимпанічним відтінком); притуплений легеневий тон, притуплений тимпаніт, металевий тон та ін.

Під гучною розуміють таку перкусію, при якій перкуторна сфера сягає 6 см та більше. При помірній перкусії вона в межах 4-6 см. Тиха та найтихіша - відповідно менше 4 та 2 см.

Залежно від методичних цілей застосовують порівняльну і топографічну перкусію.

Методом порівняльної перкусії досліджується ступінь повітряності тканин на симетричних ділянках грудної клітки.



Основні методичні і технічні правила порівняльна перкусія:

1) перкутувати слід чітко симетричні ділянки послідовно праворуч і ліворуч, визначати їх за відомими топографічними лініями і утвореннями;

2) сила перкуторного тону повинна бути однаковою на обох порівнювальних ділянках;

3) притиснення пальця-плесиметра до тіла хворого має бути однакове на симетричних делянках;

4) послідовність проведення порівняльної перкусії (праворуч, ліворуч) не має значення, однак у разі відчуття різного перкусійного звуку перкусію слід повторити у протилежній послідовності, наприклад, коли перкусію проводили спочатку у лівій, а потім у правій симетричних ділянках, то у разі різниці перкусійного тону слід перкусію повторити – спочатку праворуч, а потім ліворуч;

5) в аналітичній оцінці перкуторного тону визначати такі його основні акустичні властивості: гучність, тональність, тембр, тривалість.

Перкусія проводиться: спереду - над і під ключицями, по ключицях, по міжребір’ям до рівня ІІІ міжребір’я; ззаду - над верхівками, між лопатками, під лопатками, на симетричних ділянках по нижніх та бокових поверхнях грудної клітки.

Над легенями у здорової людини визначається ясний легеневий тон. Цей тон може змінюватись як на бік притуплення, так і тимпаніту.



Притуплення легеневого тону (тупість) спостерігається:

1. При ущільнені легеневої тканини (пневмонія, абсцес та гангрена легені, туберкульозна інфільтрація, пухлина легені та ін.).

2. При наявності заповнених секретом великих каверн і бронхоектазів.

3. При наявності рідини в плевральній порожнині.

4. Від позалегеневих причин (збільшення лімфовузлів середостіння, серцевої тупості та ін.).

Коробковий (тимпанічний) тон над легенями виникає:

1. При підвищенні повітряності легеневої тканини.

2. При пневмотораксі.

3. При неповному обтураційному ателектазі.

4. При компресійному ателектазі (зона Шкоди над межею ексудату).

5. В початковій та кінцевій стадії крупозної пневмонії.

6. На початку набряку легенів.

7. Над кавернами, що містять газ.

Коробковий (тимпанічний) тон над легенями може мати свої варіанти: тон "тріснутого горщика" (при відкритому пневмотораксі та над кавернами, що сполучаються із бронхами), металевий тон (при поверхнево розташованих великих гладкостінних кавернах і закритому пневмотораксі).

Поява тимпанічного відтінку перкуторного тону над легенями може спостерігатись при високому стоянні діафрагми, діафрагмальних килах і ін.

Перкуторний тимпанічний тон, який визначається над великою каверною, яка сполучається з бронхом або трахеєю, підсилюється, якщо рот хворого відкритий та зменшується, якщо він закритий (симптом Вінтриха). Підсилення тимпанічного тону в випадках перкусії з відкритим ротом відмічається також у надключичній ділянці у хворих з великим накопиченням рідини в плевральній порожнині (феномен Вільямса).

Топографічна перкусія застосовується для визначення розташування та меж органів. Правила топографічної перкусії:

1) вибір певного перкуторного методу (методів) для проведення перкусії залежно від її завдань (гучної, середньої сили, тихої, найтихшої);

2) перкутувати від ділянки з більшою повітровмісною структурою до ділянки з більш щільною структурою; така послідовність зумовлена біологічними особливостями слухового апарату, за якими контраст звуку чіткіше сприймається вухом при його переході від гучнішого до тихішого, а не навпаки;

3) межу перкутованого органу (ділянки) визначати за краєм пальця, звернутим до більш гучного звуку, наприклад, легеневого, при визначенні меж печінки і серця;

4) межу органа визначати в офіційних метричних вимірах стосовно найближчих топографічних ліній чи утворень на поверхні тіла;

5) при проведенні топографічної перкусії слід зважати на те, що границі переважної більшості органів не проектуються безпосередньо на перкутовані поверхні тіла, а частково накриті іншими органами, наприклад, легенями верхня частина печінки, правобічна і верхня частини серця; тому методи топографічної перкусії повинні обиратися різні – середньої сили там, де безповітряний орган прикритий повітровмісним, і тихої або найтихішої – де орган безпосередньо прилягає до зовнішньої стінки тулуба.

При топографічній перкусії легенів визначають:

1) верхні межі легенів: висоту стояння верхівок легень спереду, ззаду, їх ширину (поля Креніга);

2) нижні межі легень послідовно по всіх топографічних лініях, починаючи з lin. parasternalis;

3) активну рухливість нижнього краю легень (за необхідності – їх пасивну рухливість);

4) розміри простору Траубе.

Розташування верхніх меж легенів (верхівок) визначається як над ключицями, так і ззаду над лопатками. Перкусія проводиться від середини ключиці догори до появи притупленого звуку. Вимірюється відстань від верхнього краю ключиці до нижнього краю пальця-плесиметра. У здорових людей верхівки легень виступають на 3-4 см.

Верхня межа легенів ззаду визначається по відношенню до остистого відростка 7 шийного хребця. Перкусію ведуть догори від верхнього краю лопатки у напрямку до точки, що розташована дещо латеральніше остистого відростка.

Для визначення ширини верхівок легень (полів Креніга) палець-плесиметр установлюють на середину трапецієподібного м'язу перпендикулярно до переднього краю та перкутують спочатку медіальне, а потім латеральне до появи тупого звука. В нормі ширина полів Креніга 5-8 см.

Нижню межу правої легені визначають за такими лініями:

- білягрудинна (в нормі на рівні 5 міжребір'я)

- середньоключична (в нормі на рівні верхнього краю 6 ребра)

- передня пахвова (в нормі на рівні 7 ребра)

- середня пахвова (в нормі на рівні 8 ребра)

- задня пахвова (в нормі на рівні 9 ребра)

- лопаткова (в нормі на рівні 10 ребра)

- біляхребтова (в нормі на рівні остистого відростка XI грудного хребця)

Для визначення нижнього краю легені застосовують, як правило, слабку або тиху перкусію, переміщуючи палець-плесиметр із одного міжребір'я на інше донизу до появи тупого звука (легенево-печінкова межа).

Зліва перкусію починають по передній пахвовій лінії. При цьому нижня межа визначається по переходу легеневого тону в притуплено-тимпанічний, що зумовлено близькістю дна шлунку. По інших лініях перкутують до появи абсолютної тупості. В нормі межи правої та лівої легень однакові.

Відхилення в розташуванні нижніх країв легень часто залежать від висоти стояння діафрагми, рівня розташування купола діафрагми, який у жінок на одне міжребір'я вищий, ніж у чоловіків, а у похилих нижчий, ніж у людей середнього віку. У людей астенічної статури він нижчий, ніж у гіперстеників. Активна рухливість нижніх країв легень визначається при максимальному вдиху та видиху. В нормі вона становить по середній пахвовій лінії 5-8 см.

Перкусію напівмісяцевого простору Траубе виконують по лівій реберній дузі. Воно обмежене зверху діафрагмою, знизу реберною дугою, ліворуч селезінкою та праворуч лівим краєм печінки. Ширина простору Траубе 6-8 см.

Патологічні стани, при яких межі легень можуть зміщуватись:

1. Збільшення висоти стояння верхівок легень та розширення полів Креніга:

- емфізема легень.

2. Зменшення висоти стояння верхівок легень та звуження полів Креніга:

- запальна інфільтрація (частіше при туберкульозі);

- зморщування верхівок.

3. Зміщення країв легень донизу:

- емфізема легень;

- розширення легень через застій крові в них;

- різкий вісцероптоз.

4. Зміщення країв легень догори:

- зморщування та рубцювання нижніх країв легень;

- накопичення рідини в плевральній порожнині;

- високе стояння діафрагми при асциті, метеоризмі, вагітності та ін.

5. Зменшення активної рухливості нижніх країв легень:

- емфізема легень;

- запальна інфільтрація нижніх ділянок легень;

- зморщування нижніх країв легень;

- розвиток міжплевральних спайок;

- заповнення плевральних порожнин рідиною чи газом.

6. Зменшення простору Траубе:

- накопичення рідини в лівій плевральній порожнині;

- збільшення селезінки.
Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю :

1. Занотуйте основні латинські терміни, які використовуються для позначення перкуторних даних:



Перкусія

Percussion

Безпосередня перкусія

Percussion directa

Опосередкована перкусія

Percussion indirecta

Перкуторний легеневий звук

Sonus pulmonalis percutorii

Ясний легеневий тон

Sonus pulmonalis clarus

Тимпанічний тон

Sonus tympanicus

Коробковий тон

Sonus scatularis

Тупий тон

Sonus obtusus

Ущільнення легені

Induratio pulmonis

Розширення легені

Emphysema pulmonis

Нижня межа легень

Limen pulmonum inferius

Верхня межа легень

Limen pulmonum superius

Накопичення рідини у плевральній порожнині

Hydrothorax

Накопичення повітря у плевральній порожнині

Pneumothorax

Накопичення крові або
кров'янистої рідини у порожнині
плеври

Haemotorax

Накопичення гною у плевральній порожнині

Pyothorax

2. Встановіть відповідність патологічних змін та характеру перкуторного тону (виписавши попарно номери лівого та правого стовпчиків, які відповідають один одному, наприклад: 1–3 і т.і.)



Патологічний процес в легенях

Характер перкуторного тону



Емфізема легень



Притуплений тимпаніт



Ателектаз



Металевий



Гідроторакс



Коробковий



Пневмоторакс



Тон «тріснутого горщика»



Тонкостінна каверна



Тупий



Абсцес, що випорожнився



Тимпанічний

3. Опишіть верхівки легень в нормі, заповнивши таблицю:






Права легеня

Ліва легеня

Висота стояння верхівки легені спереду







Висота стояння верхівки легені ззаду







Ширина поля Креніга







Що таке фізіологічна асиметрія верхівок?

З чим вона пов’язана?


4. Внесіть відповідні дані до таблиці:

Розташування нижніх меж легень у нормі



Топографічна лінія

Права легеня

Ліва легеня

Парастернальна

….. ребро




Серединноключична







Передня пахвова







Середня пахвова







Задня пахвова







Лопаткова







Паравертебральна









Б. Тестові завдання для самоконтролю

1. Коли виникає тимпанічний перкуторний звук над легенями:

1. При ущільненні легеневої тканини.

2. При бронхоектазах.

3. При хронічному застої крові в легенях.

4. При пневмотораксі.

5. Над абсцесом легень, який заповнений гноєм.
2. Який перкуторний феномен зустрічається одночасно з крепітацією при крупозній пневмонії в стадії приливу:

1. Зберігається ясний перкуторний тон.

2. З’являється притуплення перкуторного тону.

3. З’являється тупість.

4. З’являється притуплений тимпаніт.

5. З’являється тимпанічний тон.


3. Який перкуторний тон над легенями характерний для ущільнення легеневої тканини:

1. Тимпанічний.

2. Тон тріснутого горщика.

3. Тупий.

4. Ясний легеневий.

5. Коробковий.


4. Висота стояння верхівок легені збільшується при:

1. Крупозній пневмонії верхньої долі легені.

2. Емфіземі легень.

3. Туберкульозній інфільтрації легень.

4. Гострому бронхіті.

5. Трахеїті.


5. Які дані порівняльної перкусії характерні для ущільнення легеневої тканини:

1. Зменшення ширини полів Креніга.

2. Збільшення активної рухомості нижнього легеневого краю.

3. Зникнення простору Траубе.

4. Поява тупого перкуторного тону.

5. Зменшення активної рухомості нижнього легеневого краю.


6. Зникнення тимпаніту над простором Траубе є ознакою:

1. Правобічної нижньодольової пневмонії.

2. Випоту в ліву плевральну порожнину.

3. Лівобічного пневмотораксу.

4. Емфіземи легень.

5. Сухого плевриту.


7. Яке захворювання з найбільшою ймовірністю може призвести до обмеження активної рухомості нижнього краю легені:

1. Емфізема легень.

2. Гострий трахеїт.

3. Пневмонія з локалізацією у верхній долі легені.

4. Рак гортані.

5. Гострий бронхіт.


8. Який кістковий орієнтир використовується для підрахунку ребер спереду:

1. Ключиця.

2. Реберна дуга.

3. Кут Людовіка.

4. Епігастральний кут.

5. Остистий відросток VII шийного хребця.


9. Над великою каверною, яка містить газ, перкуторно визначається:

1. Тупий тон.

2. Тимпанічний тон.

3. Притуплений тон.

4. Ясний легеневий тон.

5. Притуплений тимпаніт.


10. Який перкуторний тон виникає на початковій стадії ателектазу легені:

1. Тупий.

2. Притуплений.

3. Притуплений тимпаніт.

4. Ясний легеневий.

5. Тимпанічний.


11. Хто вперше запропонував методику перкусії для дослідження стану внутрішніх органів:

1. В.П.Образцов.

2. Л. Ауенбруггер.

3. Р.Лаеннек.

4. Ф.Г.Яновський.

5. М.Д.Стражеско.


12. Ширина полів Креніга в нормі складає:

1. 1–3 см.

2. 5–8 см.

3. До 10 см.

4. 2–4 см.

5. В нормі не визначаються.


13. Основною метою порівняльної перкусії легень є:

1. Порівняння перкуторного тону над передньою та задньою поверхнею легені.

2. Порівняння перкуторного тону на симетричних ділянках обох легень.

3. Порівняння перкуторного тону над верхньою та нижньою долями легені.

4. Порівняння перкуторного тону над різними топографічними ділянками однієї половини грудної клітки.

5. Визначення нижньої межі легень.


14. Притуплений тимпаніт над легенею може виникнути при:

1. На початковій стадії компресійного ателектазу.

2. При емфіземі легень.

3. При сухому плевриті.

4. На стадії опеченіння при крупозній пневмонії.

5. При утворенні каверни.


15. Тривалість перкуторного тону тим більша, чим:

1. Тканина менш щільна і маса її більша.

2. Тканина більш щільна і маса її більша.

3.Тканина менш щільна і маса її менша.

4. Не залежить від щільності тканини.

5. Не залежить від маси тканини.


16. Який перкуторний тон виникає в стадії спечінкування при крупозній пневмонії:

1. Тупий.

2. Притуплений.

3. Притуплений тимпаніт.

4. Ясний легеневий.

5. Тимпанічний.


17. Скільки становить висота стояння верхівки легені над ключицею у здорової людини:

1. 1–2 см.

2. 3–4 см.

3. 5–6 см.

4. 6–8 см.

5. до 1 см.


В. Ситуаційні завдання

1. При фізикальному дослідженні органів дихання хворого виявлені наступні дані: при статичному огляді грудної клітки – збільшення правої її половини, при динамічному огляді – відставання цієї половини в акті дихання, при пальпації – зникнення голосового тремтіння у нижніх відділах правої легені, при перкусії – тупий перкуторний тон нижче кута лопатки праворуч.

1) Про яке ураження можна зробити припущення:

1. Запалення нижньої частки правої легені.

2. Сухий правобічний плеврит.

3. Утворення каверни в ніжній частці правої легені.

4. Накопичення рідини в правій плевральній порожнині.

5. Накопичення повітря в правій плевральній порожнині.

2) Які дані топографічної перкусії правої легені очікуємо отримати в даному випадку?

2. У хворого напад ядухи. Положення вимушене – сидить, спираючись руками на край ліжка. Голосове тремтіння над обома легенями ослаблене. Перкуторно над легенями тимпанічний тон. Верхня межа легень: висота стояння верхівок спереду – 6 см над ключицею, ззаду – на 2 см вище остистого відростку VII шийного хребця, ширина полів Креніга – 10 см в правій надключичній ділянці та 9 см – у лівій.

1) Наявність якої патології можна припустити у хворого?

2) Оцініть дані порівняльної та топографічної перкусії легень ?

3) Які перкуторні зміни нижнього легеневого краю можна очікувати в даному випадку?
3. Хворий скаржиться на біль у лівій половині грудної клітки, підвищення температури тіла до 39,5 С, задишку, кашель з виділенням незначної кількості іржавого харкотиння. При огляді грудної клітки звертає на себе увагу помірне збільшення лівої частини грудної клітки та відставання її при диханні. Пальпаторно визначається збільшення резистетності грудної клітки ліворуч та посилення голосового тремтіння нижче кута лівої лопатки. Ніжня межа лівої легені зміщена догори на 2 міжребер’я. Активна рухливість нижнього легеневого краю правої легені – 6 см, лівої – 2 см.

1) Оцініть дані порівняльної та топографічної перкусії легень.

2) Співставте дані перкусії із іншими знайденими симптомами?

3) Який синдром наявний у хворого?



4) Для якої патології можуть бути характерні вказані симптоми?


Рекомендована література
Основна:

  1. Пропедевтика внутрішньої медицини: підручник / Ю.І.Децик, О.Г.Яворський, Є.М.Нейко та ін.; за ред. проф. О.Г.Яворського. – 3-є вид., виправл. І допов. – К.: ВСВ «Медицина», 2013. – с.96-103

  2. Методика обстеження терапевтичного хворого: навч.посіб./С.М.Андрейчин, Н.А.Бількевич, Т.Ю.Чернець – Тернопіль : ТДМУ, 2015. – с.95-98.

  3. Шкляр В.С. Діагностика внутрішніх хвороб. – К.: 1981. – С. 77–116.

  4. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. – М.: 1972.– С. 133-161.


Додаткова:

  1. Никула Т.Д. і співавтори. Пропедевтика внутрішніх хвороб. – К.: 1996. – С. 67-81.

  2. Пелещук А.П., Передерій В.Г., Рейдерман М.І. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб. – К.: 1993. – С. 9-12.







Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка