Міністерство охорони здоров’я україни донецький національний медичний університет



Дата конвертації05.08.2021
Розмір33.3 Kb.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Донецький національний медичний університет

Кафедра психіатрії, психотерапії, наркології та медичної психології


Завідувач кафедрою:

к. мед. н., доцент Путятін Геннадій Геннадійович
Викладач:

асистент Мішина Олена Володимирівна




ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Іванова Максима Сергійовича
Діагноз: Дитячий аутизм

Куратор:


студент 8 групи 4 курсу медичного факультету №1

Кумачов Олександр Сергійович



Краматорськ - 2021

  1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

  1. Іванов Максим Сергійович

  2. 03.02.2015 р.н. (6 років)

  3. м. Краматорськ, вул. Паркова, б. 14, кв. 23

  4. Поступив – 30.04.2021 року

  5. Курація – 05.05.2021 – 11.05.2021




  1. СКАРГИ

Скарги матері на порушення в розвитку її сина, майже не розмовляє з родичами, схильний до усамітнення, уникає спілкування, вибірковий в їжі (неможливо ввести в раціон нові продукти харчування, їсть тільки кашу і п'є молоко), не грає іграшками, вважає за краще перебирати інструменти, дроти в гаражі у батька, періодично спостерігаються епізоди, коли без видимої причини починає голосно кричати, при цьому закриває вуха руками, розгойдується на одному місці.


  1. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Зміни в стані дитини мама помітила у віці близько 3-х років, коли стали проявлятися вибірковість в їжі: відмовлявся їсти овочі, фрукти, просив тільки кашу. На вмовляння не реагував, ставав примхливим, «падав на підлогу, голосно кричав». Далі ставав більш повільним, міг сидіти нерухомо в одній позі, періодично розгойдувався. Перестав цікавитися іграшками. Відмовлявся змінювати одяг, не хотів митися. Практично перестав спілкуватися з рідними. До психіатра не зверталися, думали «переросте», хоча педіатр радила звернутися до фахівців. Соматичний і неврологічний статус без особливостей.


  1. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Дитина від першої вагітності, що протікала на тлі токсикозу. Пологи в строк, народилася доношеною, маса 3,800, довжина 48 см. Закричав відразу, до грудей прикладена в першу добу. Перебував на природному вигодовуванні до 11 місяців. До 3-х років розвивався без особливостей. Часто хворів на простудні захворювання. Хронічних захворювань не має. Щеплений за віком. Спадковість психічними захворюваннями не обтяжена. Дитячий садок не відвідував. Друзів не має, хоча додому часто приходять діти, близького віку.


  1. СПРАВЖНІЙ СТАН

Загальний стан – задовільний. Свідомість – ясна. Положення – активне. Склад статури – нормостенічний, зріст – 112 см, вага – 21 кг. Постава пряма. Хода розвинута за віком. Температура тіла 36,7°С. Вираз обличча – спокійний. Шкіряний покрив, нігті, слизові – блідо-рожевого кольору, без пігментацій, сипу,судинних або трофічних змін, крововиливів, видимих пухлин. Вологість шкіри – помірна, тургор – задовільний. Оволосіння – за віком. Нігті – нормальної форми, рожевого кольору, без смугастостей, не ламкі. Видимі слизові: рожевого кольору, без висипань. Підшкірно-слизова клітковина – помірного розвитку, без патологічних відкладень, набряків немає, без болі при пальпації та крепітацій. Лімфатичні вузли – без змін. М’язи – задовільного ступеню розвитку, тонус симетричне, збережений. Сила м’язів – задовільна. Болючості або ущільнення при пальпації не виявлено. Суглоби – без змін, рухомість збережена, хрусту немає.
Система органів дихання – скарг немає, при обстеженні патологій не виявлено.

Система органів кровообігу – скарг немає, при обстеженні патологій не виявлено.

Система органів травлення – скарги на спотворений прийом їжі – відмовляється від прийому овочів, їсть лише каші. При огляді патологій не виявлено.

Система органів сечовиведення – скарг немає, при обстеженні патологій не виявлено.

Система статевих органів – скарг немає, розвинуті за віком, при огляді патологій не виявлено.

Ендокринна система – скарг немає, при обстеженні патологій не виявлено.

Нервова система та органи чуття – скарг на головний біль та запаморочення немає. Стан психіки – працездатність та пам’ять не порушені, увага розсіяна, сон не порушений, інтелект без затримки, послаблення уваги, пам’ять не знижена, порушення критики не виявлено, спостерігається звуження кругу інтересів. На прийомі пацієнт важко йде на контакт, постійно відводить зор. Настрій часто змінюється, підвищена дратливість. Порушень у руховій сфері не виявлено. Порушень шкірної чутливості, болів за ходом нервових стволів, корінцевих болів не діагностовано. Менінгеальні симптоми негативні. Проба Ромберга негативна, коордитанорні проби негативні. Судом немає. Симптоми Бабинського та Россолімо негативні. Мова без патологій, за віком.

Психічний статус – продуктивному контакту не доступний. На звернену мову реагує поворотом голови. Зорового контакту намагається уникнути. На запитання відповідає повторенням почутого запитання. Мова змазана, тиха, монотонна. Увага не стійка, залучається на короткий час. Сидить в одно образній позі. Вираз обличчя байдужий. Інтерес до бесіди не проявляє. На спроби залучити до ігрової діяльності реагує негативно – кидає іграшки на підлогу, голосно кричить, починає розкачуватись на стільці, стереотипно плескати в долоні.




  1. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На підставі скарг батьків пацієнта на зміни в стані дитини у віці близько 3-х років, у вигляді вибірковість в їжі: відмовлявся їсти овочі, фрукти, просив тільки кашу, на вмовляння не реагував, ставав примхливим, «падав на підлогу, голосно кричав». Далі ставав більш повільним, міг сидіти нерухомо в одній позі, періодично розгойдувався. Перестав цікавитися іграшками. Відмовлявся змінювати одяг, не хотів митися. Практично перестав спілкуватися з рідними.

На підставі об’єктивного огляду нервової системи – продуктивному контакту не доступний. На звернену мову реагує поворотом голови. Зорового контакту намагається уникнути. На запитання відповідає повторенням почутого запитання. Мова змазана, тиха, монотонна. Увага не стійка, залучається на короткий час. Сидить в одно образній позі. Вираз обличчя байдужий. Інтерес до бесіди не проявляє. На спроби залучити до ігрової діяльності реагує негативно – кидає іграшки на підлогу, голосно кричить, починає розкачуватись на стільці, стереотипно плескати в долоні.

Попередній діагноз – дитячий аутизм.


  1. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

  1. Тест CASD (Скринінгова Шкала розладів аутистичного спектра);




  1. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕНЬ

За результатом скринінгу CASD пацієнт набрав 32 бали, що відповідає помірному ступеню виразності розладів аустичного спектру.


  1. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На підставі скарг батьків пацієнта на зміни в стані дитини у віці близько 3-х років, у вигляді вибірковість в їжі: відмовлявся їсти овочі, фрукти, просив тільки кашу, на вмовляння не реагував, ставав примхливим, «падав на підлогу, голосно кричав». Далі ставав більш повільним, міг сидіти нерухомо в одній позі, періодично розгойдувався. Перестав цікавитися іграшками. Відмовлявся змінювати одяг, не хотів митися. Практично перестав спілкуватися з рідними.

На підставі об’єктивного огляду нервової системи – продуктивному контакту не доступний. На звернену мову реагує поворотом голови. Зорового контакту намагається уникнути. На запитання відповідає повторенням почутого запитання. Мова змазана, тиха, монотонна. Увага не стійка, залучається на короткий час. Сидить в одно образній позі. Вираз обличчя байдужий. Інтерес до бесіди не проявляє. На спроби залучити до ігрової діяльності реагує негативно – кидає іграшки на підлогу, голосно кричить, починає розкачуватись на стільці, стереотипно плескати в долоні.

На підставі результатів діагностики – тесту CASD (Скринінгова Шкала розладів аутистичного спектра) клінічний діагноз – дитячий аутизм.


  1. ЛІКУВАННЯ

  1. Медико-соціальна реабілітація:

Сенсорна інтеграція і стимуляція, Поведінкова терапія за програмою АВА, тренінг соціальних навичок, тренінг емоційної когніції і соціальної перцепції.

  1. Медикаментозне лікування:

Дієтичне харчування – безглютенова та безаказеінова дієти.

Рисперидон (Нейриспін – 1 таб. 1 раз на день)

Арипіпразол (Арип МТ – 1 таб. 1 раз на день)

Атомоксетин (Страттера – 1 таб. 1 раз на день)

Сертралін або флюоксетин

Психический статус. Продуктивному контакту не доступен. На обращенную речь реагирует

поворотом головы. Зрительного контакта старается избегать. На вопросы отвечает повторением услышанного вопроса. Речь смазанная, тихая, монотонная. Внимание неустойчивое, привлекается на короткое время. Сидит в однообразной позе. Выражение лица безучастное. Интереса к беседе не проявляет. На попытку привлечь ребенка в игровую

деятельность реагирует негативно: сталкивает игрушки на пол, громко кричит, начинает раскачиваться на стуле, стереотипно прихлопывает в ладоши.


Продуктивному контакту не доступен. На обращенную речь реагирует

поворотом головы. Зрительного контакта старается избегать. На вопросы отвечает повторением услышанного вопроса. Речь смазанная, тихая, монотонная. Внимание неустойчивое, привлекается на короткое время. Сидит в однообразной позе. Выражение лица безучастное. Интереса к беседе не проявляет. На попытку привлечь ребенка в игровую

деятельность реагирует негативно: сталкивает игрушки на пол, громко кричит, начинает раскачиваться на стуле, стереотипно прихлопывает в ладоши.

Жалобы матери на нарушение в развитии ее сына, почти не разговаривает с родными, склонен к уединению, избегает общения, избирателен в еде (невозможно ввести в рацион новые продукты питания, кушает только кашу и пьет молоко), не играет игрушками, предпочитает перебирать инструменты, провода в гараже у отца, периодически наблюдаются эпизоды, когда без видимой причины начинает громко кричать, при этом закрывает уши руками, раскачивается на одном месте.

Максим 6 лет

Жалобы матери на нарушение в развитии ее сына, почти не разговаривает с родными, склонен к уединению, избегает общения, избирателен в еде (невозможно ввести в рацион новые продукты питания, кушает только кашу и пьет молоко), не играет игрушками, предпочитает перебирать инструменты, провода в гараже у отца, периодически наблюдаются эпизоды, когда без видимой причины начинает громко кричать, при этом закрывает уши руками, раскачивается на одном месте.
Анамнез жизни. Ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза. Роды в срок, родился доношенным, масса 3,800, длина 48 см. Закричал сразу, к груди приложен в первые сутки. Находился на естественном вскармливании до 11 месяцев. До 3-х лет развивался без особенностей. Часто болел простудными заболеваниями. Хронических заболеваний не имеет. Привит по возрасту. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Детский сад не посещал. Друзей не имеет, хотя домой часто приходят дети, близкого возраста.
Анамнез заболевания. Изменения в состоянии ребенка мама заметила в возрасте около 3-х лет, когда стали проявляться избирательность в еде: отказывался кушать овощи, фрукты, просил только кашу. На уговоры не реагировал, становился капризным, «падал на пол, громко кричал». Далее становился более медлительным, мог сидеть неподвижно в одной позе, периодически раскачивался. Перестал интересоваться игрушками. Отказывался менять одежду, не хотел мыться. Практически перестал общаться с родными. К психиатру не обращались, думали «перерастет», хотя педиатр советовала обратиться к специалистам. Соматический и неврологический статус без особенностей.
Психический статус. Продуктивному контакту не доступен. На обращенную речь реагирует

поворотом головы. Зрительного контакта старается избегать. На вопросы отвечает повторением услышанного вопроса. Речь смазанная, тихая, монотонная. Внимание неустойчивое, привлекается на короткое время. Сидит в однообразной позе. Выражение лица безучастное. Интереса к беседе не проявляет. На попытку привлечь ребенка в игровую



деятельность реагирует негативно: сталкивает игрушки на пол, громко кричит, начинает раскачиваться на стуле, стереотипно прихлопывает в ладоши.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка