Методичні вказівки для студентів V-VI курсів вищих медичних закладів освіти ІІІ-ІV рівнів акредитації, лікарів-інтернів, лікарів загальної практики сімейної медицини


Оцінка адаптації новонародженої дитини та алгоритм дії лікаря



Сторінка4/55
Дата конвертації09.01.2021
Розмір0.6 Mb.
ТипМетодичні вказівки
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   55
Оцінка адаптації новонародженої дитини та алгоритм дії лікаря


Оцінка стану новонародженого


















Дихання

Нормальне

Нерегулярне/відсутнє

Нормальне

Нормальне




Маса тіла/термін гестації

< 2500

> 37 тижнів



>< 2500

>< 37 тижнів



< 2500

>< 37 тижнів



>< 2500

>< 37 тижнів






Сердцебиття

Якщо дитина дихає або кричить, має задовільний м'язовий тонус, ЧСС не вимірюється


< 100 уд.хв.

> 100 уд.хв.


> 100 уд.хв.






Вроджена вада розвитку / пологова травма

Відсутня

Відсутня

Відсутня

Наявна















Діагноз



Здоровий новонароджений

Асфіксія

Мала вага при народженні

Вроджена вада / пологова травма

Медичний догляд



Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною

Медичний догляд за дитиною з асфіксією

Медичний догляд за дитиною з малою вагою при народженні

Медичний догляд за дитиною з вродженою вагою / пологовою травмою

Таблиця 2



Оцінка потреби новонароджених в реанімаційних заходах


Показник

Норма

Потребує реанімаційних заходів

Гестаційний вік

> 37 тижнів

< 32-34 тижнів

Навколоплідні води

чисті

меконіальні / забруднені меконієм

Дихання

дихає або кричить

не дихає або дихання неефективне, гаспінг

М'язовий тонус

задовільний




ЧСС*

>100уд./хв.

<100уд./хв.

*Якщо дитина дихає або кричить, має задовільний м'язовий тонус, ЧСС не вимірюється
Якщо показники стану новонародженого відповідають нормі, дитина залишається на животі матері (табл.2). При відхиленні будь-якого з показників лікар приймає рішення щодо проведення реанімаційних заходів. Реанімація не проводиться при відсутності ознак живонародження!1 При виявленні вроджених вад розвитку або пологової травми лікар повідомляє про це матір і призначає відповідні стану дитини догляд, дослідження, лікування.
Оцінка стану дитини за шкалою Апгар (підсумовується кількість балів за кожний показник з отриманням загальної суми) здійснюється наприкінці 1-ї та 5-ї хвилин життя, далі кожні 5 хвилин до досягнення оцінки 7 балів або налагодження життєзабезпечення (ШВЛ тощо):
Таблиця 3

Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар


Показник


Бали


0

1

2

ЧСС*


відсутнє

менше 100 уд./хв

100 і більше уд./хв

Дихання


відсутнє

неритмічне дихання

ритмічне дихання, крик

Колір шкіри


блідість, ціаноз

акроціаноз при рожевому тулубі

вся дитина рожева (може бути локальний ціаноз)

М’язовий тонус

атонія

слабке згинання кінцівок


фізіологічна поза новонародженого

Рефлекторна подразливість


відсутня

легка гримаса

крик або кашель,чихання

* Якщо дитина дихає або кричить, має задовільний м'язовий тонус, ЧСС не вимірюється.
Здорова дитина у 1-у хвилину після народження має оцінку за шкалою Апгар 7-10 балів (табл.3). Оцінка між 1-ю та 5-ю хвилинами повинна мати позитивну динаміку.

Оцінка характеризує загальний стан новонародженого та ефективність проведених реанімаційних заходів, може проводитися одночасно з реанімаційними заходами, але не для визначення потреби в реанімації, моменту її проведення або обсягу реанімаційних заходів.

Низька оцінка за шкалою Апгар на 5-й хвилині свідчить про неблагополуччя у стані новонародженого і необхідність обстеження дитини. При низькій оцінці через 5 хвилин після народження обстеження повторюють через кожні 5 хвилин до досягнення 7 балів або забезпечення необхідної допомоги (апаратна ШВЛ тощо).
Оцінка адаптації дитини проводиться впродовж перебування новонародженого в контакті «шкіра до шкіри» в пологовій залі (табл.4) – акушерка або лікар кожні 15 хвилин (при потребі – частіше) спостерігають за диханням, кольором шкіри, рухами дитини, вимірюють температуру тіла (через 30 хвилин, 1 та 2 години після народження) або торкаються руками ніжок (інші проміжки - кожні 15 хвилин), відмічають наявність ціанозу, стогону, апное, при потребі вислуховують ЧСС (Якщо дитина дихає або кричить, має задовільний м'язовий тонус, ЧСС не вимірюється).
Таблиця 4

Показники адаптації, які необхідно визначити під час первинного лікарського огляду


Ознаки


Нормальні межі


Фізіологічні особливості новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні

ЧСС


100-160 уд./хв.





Частота та характері дихання

35-60 др./хв.


відсутній експіраторний стогін і втяжіння податливих ділянок грудної клітки

Колір шкіри

рожевий, відсутній центральний ціаноз

відсутній центральний ціаноз

Рухи


активні


активні або помірно знижені (помірна гіподинамія)


М'язовий тонус

задовільний

наявний (помірна гіпотонія)

Поза дитини



флексорна


флексорна або напівфлексорна:

голова дещо приведена, руки та

ноги помірно зігнуті в суглобах


Температура

новонародженого



36,5-37,5°С, кінцівки теплі на дотик



Для передчасно народженої дитини помірна гіпотонія (поза полуфлексії та зниження рухової активності – в залежності від зрілості / гестаційного віку) є варіантом норми.

Лікар - неонатолог спостерігає за здоровою новонародженою дитиною в умовах контакту «шкіра до шкіри» впродовж всього часу перебування в пологовій залі (2 години).

В разі виявлення будь-яких патологічних ознак лікар – неонатолог одразу повинен провести первинний лікарський огляд. В залежності від стану дитини проводить повний або швидкий (виключення вад розвитку, оцінка необхідної допомоги), визначаючи лише ступінь порушень для вирішення питання щодо обсягу необхідних втручань.

При спостереженні за дитиною в умовах контакту «шкіра до шкіри» (інкубатора, під джерелом променевого тепла) лікар-неонатолог оцінює наявність 5 ознак за шкалою Довнеса або Сільвермана, для виключення дихальних розладів. В разі відсутності ознак дихального дистресу (0 балів) протягом 3 послідовних годин оцінювання припиняють та забезпечують сумісне перебування і вигодовування грудним молоком і ретельно спостерігають за дитиною.

В разі появи ознак дихальних розладів новонародженого відразу оцінюють за шкалою Довнеса або Сільвермана і класифікують тяжкість дихального дистресу: при виявленні респіраторного дистресу помірного і тяжкого ступеня дитині надають медичну допомогу (відповідно до протоколу) та переводять в неонатологічне відділення.

За наявності показань проводиться перевірка прохідності стравоходу до першого прикладання до грудей / годування дитини.
Лабораторне дослідження.

Визначення рівня глюкози крові проводиться обов'язково новонародженим з масою тіла при народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками гіпоглікемії. Повторне визначення рівня глюкози крові проводиться відповідно до клінічного стану дитини та результатів попереднього дослідження. Нормальним слід вважати рівень глюкози крові 2,6 ммоль/л - 5,5 ммоль/л. Для контролю за рівнем глюкози крові необхідна наявність в кожному закладі охорони здоров'я глюкотесту (глюкометру) з метою зниження ризику ускладнень інвазивних втручань.

Лабораторне дослідження пуповинної крові на групу, резус-фактор та рівень білірубіну проводиться новонародженим, які були народжені жінками, що мають О (І) групу крові та/або Rh-негативний тип крові.

Якщо мати не була обстежена під час вагітності на ВІЛ-інфекцію та відмовилась від обстеження в пологах, пуповинну кров швидкими тестами перевіряють на наявність антитіл до ВІЛ.


При виявленні порушень ранньої фізіологічної адаптації та патологічних станів подальший медичний догляд здійснюється за відповідними протоколами.
Первинний лікарський огляд новонародженої дитини

Проводиться всім новонародженим за схемою повного посистемного об'єктивного огляду для:



  • виявлення вроджених аномалій, що потребують медичного втручання, або дизморфічних змін;

  • оцінки адекватності кардіо-респіраторна адаптації;

  • виявлення клінічних ознак інфекції у новонародженого;

  • виявлення інших патологічнхи станів, які вимагають невідкладного обстеження та втручання;

Якщо адаптація новонародженого з гестаційним віком більше 32 тижнів в умовах контакту «шкіра до шкіри» перебігає без ускладнень, повний первинний лікарський огляд проводиться на теплому сповивальному столі під променевим теплом через 2 години після народження дитини перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері та дитини.

Якщо дитина потребує невідкладної допомоги, лікар проводить швидкий огляд перед переведенням за скороченою схемою (виключення вад розвитку, оцінка необхідної допомоги), визначаючи лише ступінь порушень для вирішення питання щодо обсягу необхідних втручань, а повний огляд органів і системам, антропометрія проводиться у відділенні після надання необхідної допомоги, стабілізації стану дитини, налагодження дихальної підтримки та в/в інфузії.

Перед проведенням повного лікарського огляду новонародженого лікар, який його здійснює: лікар педіатр - неонатолог, педіатр (у разі його відсутності, лікар акушер-гінеколог, лікар загальної практики - сімейної медицини), повинен проаналізувати дані анамнезу, ознайомитися з медичною документацією та отримати інформацію щодо стану здоров'я матері, перебігу вагітності і пологів. Додаткову інформацію, якої немає в медичній документації, лікар отримує шляхом опитування матері.

Первинний лікарський огляд новонародженого за схемою посистемного об'єктивного огляду здійснюється в пологовій кімнаті перед переведенням дитини в палату сумісного перебування матері та дитини, не допускаючи переохолодження дитини. Огляд новонародженого повинен проводитися в присутності матері, після того, як лікар відрекомендує себе матері та пояснить мету огляду дитини.



Колір шкіри відображає успішність кардіореспіраторної адаптації. У зігрітих здорових новонароджених вся шкіра рожева (еритема новонароджених) після кількох перших годин життя.

Під час крику шкіра може набувати легкого ціанотичного забарвлення, що може бути нормальним, за винятком центрального ціанозу: ціаноз шкіри і слизових, ціанотичний язик. Діти з поліцитемією теж можуть виглядати ціанотичними без ознак дихальної чи серцевої недостатності. Недоношені та діти, народжені матерями з цукровим діабетом, виглядають більш рожевими, ніж звичайно, а переношені - більш блідими.

Шкірні покриви еластичні, можуть бути вкриті родовою змазкою. Доношені новонароджені мають добрий тургор м'яких тканин, у переношених дітей шкіра суха та лущиться, що не потребує лікування, а тільки догляду та профілактики інфікування тріщин.

Необхідно звернути увагу на наявність монголоїдних плям, milia, токсичної еритеми (пояснити мамі, що такі стани не вимагають лікування, а потребують загального догляду та гігієни).

В залежності від терміну гестації, шкіра може бути вкрита густою змазкою, можуть бути видимі вени, може відмічатись поверхневе лущення та / або висипання, пушкове волосся: багато або ділянки без лануго, може вкривати, в більшості випадків, спину і розгинальні поверхні кінцівок.

Поява жовтяниці в першу добу є патологічною. Треба звернути увагу на наявність набряків, пропальпувати лімфовузли. Перевіряють симптом білої плями: у здорової дитини після натискання на м'які тканини пляма зникає протягом 3 секунд. Більший час зникнення плями свідчить про порушення мікроциркуляції.



Поза дитини. Флексорна або напівфлексорна (голівка дещо приведена до грудей, руки помірно зігнуті в ліктьових суглобах, ноги помірно зігнуті в колінних та кульшових суглобах), можуть спостерігатись гіпотонія, атонія при тяжкому стані або значній незрілості новонародженого. В нормі у дитини у 28 тижнів спостерігається лише мінімальне згинання кінцівок, у 32 тижнів - згинання ніг, у 36 тижнів - згинання ніг і менше - рук, у 40 тижнів - згинання рук і ніг (флексія).

Крик. Голосний, середньої потужності, слабкий, його емоційність або відсутність.

Голова та череп. Голова брахіоцефалічна, доліхоцефалічна (залежить від положення плоду в пологах). Обвід голови 32-38 см у доношених. При виявленні родової пухлини (тістуватої консистенції, виходить за межі однієї кістки, лікування не потребує) або кефалогематоми відмічають її положення, розмір з визначенням меж, консистенцію. Визначають розміри та стан великого тім'ячка, при наявності й малого тім'ячка, в нормі на рівні кісток черепа. Вимірювання розмірів великого тім'ячка проводиться між протилежними сторонами (не кутами). Максимальні розміри - 3x4 см - зазвичай досягаються у віці 1 місяця. Розмір малого тім’ячка зазначається при його наявності.

Оцінюється стан черепних швів: сагітальний шов може бути відкритим і ширина його не більше 3 мм. Інші шви черепа пальпуються на межі з'єднання кісток.

У недоношених голова кругліша, ніж у доношених. Кістки черепа тонкі. Шви і тім'ячка відкриті. Обвід голови від 24 см до 32 см в залежності від терміну гестації.

Обличчя. Загальний вигляд визначається за положенням очей, носа, рота, визначають ознаки малих аномалій розвитку.

Ротова порожнина: при огляді в нормі слизова - рожева. Відмічають симетричність кутів рота, цілісність піднебіння та верхньої губи.

Очі. Звертають увагу на наявність крововиливів у склери, колір склер, жовтяницю, симетричність та розміри зіниць, наявність малих аномалій розвитку, можливі прояви кон'юнктивіту.

Зовнішні органи слуху: оглядають зовнішній слуховий прохід, форму та положення вушних раковин, їх рівновеликість, розташування та симетричність, розвиненість хряща в них. Зміна форми вушних раковин спостерігається при багатьох дизморфічних синдромах.

Ніс: визначають форму носа, звертають увагу на можливу участь крил носа в акті дихання, яка вказує на дихальну недостатність.

Шия. Оцінюють форму та симетричність шиї, об'єм її рухів, звертають увагу на відсутність кривошиї.

Грудна клітка в нормі – циліндричної форми (нижня апертура розвернута, положення ребер наближається до горизонтального і симетричне). Звертають увагу на частоту дихання (30-60 д р/хв.), відсутність втяжінь яремної ямки, міжреберних проміжків, мечеподібного відростка при диханні. При аускультації над легенями вислуховують симетричне пуерильне дихання. У недоношених немовлят нижня апертура розвернута, хід ребер - косий. Обвід грудної клітки коливається від 21 см до 30 см в залежності від терміну гестації.

Серце. Проводиться перкусія для визначення меж серцевої тупості, аускультація серця дитини, визначається частота серцевих скорочень (100 – 160 уд/хв.), характер тонів, наявність додаткових шумів.

Живіт округлої форми, бере участь в акті дихання, м'який, доступний глибокій пальпації. Визначають межі печінки та селезінки. В нормі печінка може виступати на 1- 2,5 см з-під краю правої реберної дуги. Край селезінки не палькується, або може пальпуватися під реберною дугою.

Статеві органів та анальний отвір. Статеві органи мають бути чітко сформованими за жіночим або чоловічим типом. У хлопчиків фімоз є фізіологічним. Яєчка у доношених пальпуються в калитці, вони не повинні здаватись синіми через калитку, це ознака перекруту сімейного канатика. У доношених дівчаток великі статеві губи прикривають малі. При огляді розвести великі губи для виявлення можливих аномалій піхви.

Оглядають анус, візуально оцінюють його наявність.



Пахова ділянка: пульс на стегновій артерії пальпується та перевіряється на симетричність. Наповнення пульсу зменшується при коарктації аорти, збільшується при відкритій артеріальній протоці.

Кінцівки, хребет, суглоби. Звертають увагу на форму кінцівок, можливу клишоногість, кількість пальців з обох сторін на руках та ногах. Перевіряють відсутність вивиху та дисплазії стегон в кульшових суглобах: при розведенні в кульшових суглобах - розведення повне, симптом «Ортолані» відсутній. При огляді спини звертають увагу на можливу наявність spina bifida, менінгоцеле, дермальних синусів.

Неврологічне обстеження. Визначається м'язовий тонус - поза дитини флексорна, при вентральному підвішуванні голова на одній лінії з тулубом; перевіряються фізіологічні рефлекси: пошуковий, смоктальний, долонно-ротовий (Бабкіна), хапальний рук, Моро, опори, автоматичної ходи. Пошуковий, смоктальний та ковтальний рефлекси оцінюють під час годування. У недоношених зазвичай знижені м'язовий тонус і спонтанна рухова активність, дрібний та непостійний тремор кінцівок і підборіддя, дрібний та непостійний горизонтальний ністагм. Помірне зниження рефлексів при задовільному загальному стані дитини є транзиторними і не потребують спеціальної терапії.

Безумовні (вроджені) рефлекси.

  • Смоктальний – дитина здійснює ритмічні смоктальні рухи вкладеної в рот соски.

  • Пошуковий (Куссмауля) – поглажування пальцем куточка рота викликає поворот голови в бік подразника і опускання куточка рота.

  • Хоботковий – швидкий удар пальця по губам викликає скорочення кругового м’яза рота і губи витягуються в хоботок.

  • Долонно-ротовий (Бабкіна) – натискання на долоню в ділянці тенора зумовлює відкривання рота і згинання голови.

  • Хапальний – натискання на долоні дитини викликає згинання пальчиків і захоплення пальців лікаря. Іноді новонародженого можна так навіть підняти догори (рефлекс Робінзона).

  • Моро – дитину підтягують догори за руки, не відриваючи голівки від пеленального столу і раптово відпускають. У відповідь новонароджений розводить руки в сторони і відкриває кулачки (І фаза), потім руки повертаються в попереднє положення (2 фаза).

  • Опори, випрямлення і автоматичної ходи – при підтримуванні під пахви у вертикальному положенні новонароджений, поставлений на пеленальний стіл, опирається на ніжки, випрямляє тулуб і стоїть на повній стопі. Якщо ж дитину нахилити трохи вперед, вона „крокує”.

  • Захисний – новонароджений в положенні на животі рефлекторно повертає голівку на бік.

  • Повзання (Бауера) – в положенні на животі дитина здійснює повзальні рухи (спонтанне повзання). Якщо до підошв підставити долоню, новонароджений рефлекторно відштовхується і повзання посилюється.


По закінченню первинного огляду лікар робить висновок про стан дитини за такими пунктами:

Доношена здорова дитина, або дитина з малою масою тіла, недоношена дитина, та/або наявні вроджені вади, пологова травма, підозра на інфекцію, плюс дитина отримала неонатальну реанімацію, перенесла гіпотермію, має дихальні розлади та інше.

В разі фізіологічної адаптації новонародженого (голосний крик дитини, активність, шкіра рожева, задовільний тонус м'язів), яка перебігає в умовах раннього необмеженого контакту матері та дитини, раннього початку грудного вигодовування при відсутності вроджених вад розвитку, ознак внутрішньоутробної інфекції, з урахуванням результатів повного об'єктивного посистемного огляду, дитину можна вважати здоровою на момент огляду.

Результати огляду необхідно пояснити матері. Слід запитати у матері, чи є в неї питання щодо стану дитини. Після огляду лікар має заповнити історію розвитку новонародженого.

На основі моніторингу перебігу раннього періоду гострої кардіо-респіраторної адаптації та первинного лікарського огляду лікар, що його здійснював, фіксує в історії розвитку новонародженого. При потребі на будь-якому етапі спостереження можливе призначення лабораторних досліджень новонародженому.



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   55


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка