Методичні вказівки для студентів медичних факультетів Затверджено вченою радою хнму



Скачати 98.83 Kb.
Сторінка1/3
Дата конвертації09.12.2020
Розмір98.83 Kb.
ТипМетодичні вказівки
  1   2   3
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Харківський національний медичний університет




АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРЦЯ: СЕРЦЕВІ ТОНИ,

ЇХ РОЗЩЕПЛЕННЯ, РОЗДВОЄННЯ, ДОДАТКОВІ ТОНИ. ОРГАНІЧНІ ТА ФУНКЦІОНАЛЬНІ ШУМИ СЕРЦЯ
Методичні вказівки для студентів медичних факультетів

Затверджено

вченою радою ХНМУ

Протокол № від


Харків


ХНМУ

2018


Аускультація серця: серцеві тони, їх розщеплення, роздвоєння, додаткові тони. органічні та функціональні шуми серця. Методичні вказівки для студентів медичних факультетів / Склад. Т. В. Ащеулова, Т.М. Амбросова, В.І. Смирнова. – Харків: ХНМУ, 2018. – 34 с.

Складачі: Т.В. Ащеулова

Т.М. Амбросова

В.І. Смирнова


Для розуміння механізмів утворення серцевих тонів необхідно чітко розрізняти фази серцевого циклу, що дасть можливість пояснити механізми утворення тонів.



Під час систоли шлуночків виділяють фази:

1) асинхронного скорочення, коли не всі ділянки міокарду охоплені скороченням і внутрішньошлуночковий тиск не підвищується;

2) ізометричного скорочення, коли скорочується основна частина міокарду шлуночків, відбувається закриття атріовентрикулярних клапанів і значно підвищується внутрішньошлуночковий тиск;

3) вигнання, коли внутрішньошлуночковий тиск сягає рівня тиску у магістральних судинах і відкриваються півмісяцеві клапани.



Під час діастоли відбувається розслаблення шлуночків:

1. Фаза закриття напівмісячних клапанів.

2. Фаза ізометричного розслаблення – розслаблення шлуночків при закритих атріовентрикулярних і напівмісячних клапанах до того моменту, коли тиск в порожнині шлуночка не стане нижче, ніж у передсердях.

3. Фаза швидкого і повільного наповнення шлуночків – відкриваються атріовентрикулярні клапани – і кров надходить із передсердь у шлуночки.

4. Систола передсердь і серцевий цикл знову повторюється.

Звукові явища, що виникають при роботі серця, називаються серцевими тонами. При роботі серця виникають 4 тони: I, II, III IV. Однак при аускультації серця ми можемо почути лише I і II тони. III, IV тони низькі, тихі, вислуховуються рідко, але чітко виявляються при реєстрації фонокардіограми. У здорових осіб вислуховуються два тони: І – систолічний (під час систоли), ІІ – діастолічний (під час діастоли).



Компоненти першого тону: І тон (систолічний) складається із 4 парних, або 8 компонентів (знання кожного необхідно для аналізу причин змінення звучності тонів серця):

1. Передсердний компонент:

а) напруга міокарду правого передсердя при скороченні;

б) напруга міокарду лівого передсердя при скороченні.

2. Клапанний компонент:

а) коливання двостулкового клапану в період його закриття;

б) коливання тристулкового клапану в період його закриття.

3. М’язовий компонент:

а) ізометрична напруга і скорочення міокарду и правого шлуночка;

б) ізометрична напруга і скорочення міокарду і лівого шлуночка.

4. Судинний компонент:

а) коливання початкових відділів легеневої артерії в період вигнання крові;

б) коливання початкових відділів аорти в період вигнання крові.

Компоненти другого тону: ІІ тон (діастолічний) складається із 2 парних, або чотирьох компонентів:

1. Клапанний компонент:

а) коливання напівмісячних клапанів легеневої артерії в період їх закриття;

б) коливання напівмісячних клапанів аорти в період їх закриття.

2. Судинний компонент:

а) коливання стінок легеневої артерії;

б) коливання стінок аорти.

ІІІ тон обумовлений коливаннями при швидкому наповненні шлуночків кров’ю із передсердь під час діастоли, виникає через 0,12– 0,15 с після другого тону. IV тон наприкінці діастоли обумовлений швидким наповненням шлуночків кров’ю за рахунок скорочення передсердь.

Сприйняття тонів залежить не тільки від близькості проекції клапанів, але і від проведення коливань по току крові. Місця проекції клапанів на передню грудну стінку знаходяться дуже близько, і якщо вислуховувати точки проекції клапанів дуже важко вирішити, який клапан залучений в патологічний процес. В результаті клінічної практики були встановлені точки найкращого вислуховування клапанів, які не співпадають з точками проекції (табл. 1). Виняток складає клапан легеневої артерії, у якого точка вислуховування і проекції співпадає. Послідовність точок аускультації серця також має свою логіку, зростаюча нумерація, пов’язана з частотою ураження відповідного клапану (наприклад, мітральні вади зустрічаються частіше других).

Таблиця 1

Точки проекції і точки вислуховування клапанів серця


Клапан

Мітральний

Точка 1



Аортальний

Точка 2



Легеневого стовбура

Точка 3



Трикуспідальний

Точка 4



Точка Бот-кіна-Ерба

Точка 5



Місце

проекції



Прикріплення ІІІ ребра до грудини зліва

Середина

грудини на рівні ІІІ ребра



ІІ м/р зліва на 0,5 см назовні

від краю

грудини


Середина відстані прикріплення до грудини ІІІ лівого і V правого

реберних хрящів



Для

уточнення роботи

аортального клапана


Місце аускультації

Верхівка

серця


ІІ м/р справа

ІІ м/р зліва

Основа

мечоподібного

відростка


Місце

прикріплення IV ребра зліва до грудини



На етапі навчання при недостатній клінічній практиці, досить важко розділити перший і другий тон. Для цього необхідно знати їх відмінні ознаки, щоб визначити, який це тон за основними диференційними ознаками (табл. 2)



Таблиця 2

Відмінні ознаки І та ІІ тонів

Ознака

І тон

ІІ тон

Місце найкращого вислуховування

Відношення до пауз серця

Тривалість

Співвідношення з верхівковим імпульсом



Верхівка серця

Після довгої паузи

0,09–0,12 с

Співпадає



Основа серця Після малої паузи

0,05–0,07 с

Не співпадає


Фактори, що визначають звучність першого тону: стан структур атріовентрикулярних клапанів, їх положення в період систоли; скорочувальна функція шлуночків; ступінь наповнення шлуночків кров’ю; швидкість скорочення шлуночків.

Фактори, що визначають звучність другого тону: стан структур напівмісячних клапанів аорти и легеневого стовбура; рівень тиску в великому і малому колах кровообігу; еластичні властивості аорти і легеневого стовбура.

Перший етап вислуховування завжди повинен бути аналітичним, з розділенням аускультативної симптоматики на фрагменти. Спочатку необхідно зосередити увагу на тонах серця (ритмічність, кількість, гучність), потім на паузах між тонами. На підставі отриманих даних надають комплексну оцінку мелодії серця.

Аускультацію серця проводять відповідно плану:

– ритм серцевої діяльності;

– частота серцевих скорочень;

– тони серця (звучність, тембр);

– наявність роздвоєнь, додаткових тонів;

– наявність шумів серця.



Ритм серцевої діяльності

Насамперед при аускультації необхідно визначити ритм серцевої діяльності. Від цього залежить подальша тактика лікаря, в тому числі розрахунок частоти серцевих скорочень. Необхідно визначити, чи являється діяльність серця правильною (ритмічною), чи неправильною (аритмічною). Для цього необхідно оцінити співвідношення гучності I і II тону серця у всіх точках аускультації. В нормі вислуховуються постійні часові інтервали між I і II, II і I тонами, постійність у співвідношенні гучності тонів в різних точках вислуховування, тобто, діяльність серця правильна чи ритмічна. При порушенні цієї закономірності діяльність серця аритмічна.



Частота серцевих скорочень

Частота серцевих скорочень (ЧСС) підраховується при аускультації на верхівці 15 с з наступним множенням на чотири при правильному ритмі серцевої діяльності. При цьому слід підкреслити, що рахувати треба тільки I тон серця. При наявності неправильного серцевого ритму підрахунок ЧСС необхідно проводити не менше однієї хвилини. В нормі у дорослої людини в стані спокою ЧСС складає 60–80 поштовхів за хвилину. ЧСС більше 90 поштовхів за хвилину визначається як тахікардія, менше 60 поштовхів за хвилину – як брадикардія.



Аналіз тонів серця

Аналіз тонів серця складається в визначенні звучності і тембру. Звучність тонів залежить від ряду факторів. На верхівці серця (1-а точка аускультації) і на основі грудини (4-а точка аускультації) I тон голосніше II тону серця. Оскільки акцент припадає на I тон, ритм тонів вислуховується як хорей (ں ٺ ), що при фонації складів можна відтворити як Ťа-та, Ťа-та, Ťа-та.

Більша гучність I тону в першій точці аускультації пояснюється тим, що звукові явища, які утворюють I тон, краще всього проводяться саме на верхівку серця, в то час як II тон виникає далеко від верхівки і гірше проводиться в цю ділянку. Тому на верхівці на основі грудини оцінюють і аналізують тільки I тон.

На основі серця: в 2-й і 3-й точці аускультації II тон серця голосніше I тону. В цих точках аускультації акцент припадає на II тон, тому мелодія серцевої діяльності нагадує ямб (ں ٺ ), що при фонації складів можна відтворити як і-тĂ, і-тĂ, і-тĂ. Оскільки звукові явища, що утворюють II тон, виникають на основі серця, то і аналізують II тон саме на основі серця. При оцінці II тону серця варто приділити увагу не тільки тому, що його гучність повинна бути більше гучності I тону, але і порівняти гучність у другій точці аускультації (над аортою) і в третій точці аускультації (над легеневою артерією). Гучність II тону над аортою і легеневою артерією в нормі однакова IIа = IIл.

Зміна тонів серця може проявлятися: посиленням/ослабленням звучності одного або обох тонів, появою роздвоєння або розщеплення тонів, виникненням додаткових тонів (тричленні ритми).
ПОСИЛЕННЯ І ОСЛАБЛЕННЯ ЗВУЧНОСТІ ОБОХ ТОНІВ

Посилення обох тонів пов'язане з такими станами, як тонка грудна стінка, значне фізичне навантаження, високе стояння діафрагми, велика легенева порожнина поряд з серцем, великий газовий міхур шлунку, тиреотоксикоз, психоемоційне збудження.

Ослаблення обох тонів пов'язане з такими станами, як надмірний розвиток підшкірного жиру і м'язової маси, набряк грудної стінки, підшкірна емфізема, емфізема легень, лівосторонній ексудативний плеврит /гемоторакс/ пневмоторакс, кардіосклероз, міокардит, анемія, колапс, ексудативний перикардит, дистрофічні зміни міокарда.

ПОСИЛЕННЯ ПЕРШОГО ТОНУ

Посилення І тону на верхівці. При недостатньому наповненні кров'ю, лівий шлуночок (ЛШ) більш активно і посилено скорочується (для забезпечення гемодинамічного викиду), при напівпорожньому ЛШ також створюються передумови для кращого вислуховування закриття мітрального клапана (посилення клапанного компоненту). Це спостерігається при мітральному стенозі, тахікардії (фізіологічній та патологічній), екстрасистолії, фібриляції передсердь, повної AV-блокаді (збіг скорочення передсердь та шлуночків – гарматний Стражеско).



Посилення І тону на основі мечоподібного відростку – в аналогічних умовах при стенозі тристулкового клапану.

ОСЛАБЛЕННЯ ПЕРШОГО ТОНУ

Ослаблення тону на верхівці пов’язано с тим, що у систолу шлуночків стулки мітрального клапану не змикаються і відбувається ослаблення тону через випадіння клапанного компоненту – мітральна недостатність.

Ослаблення тону на верхівці може бути обумовлено випадінням м'язового компоненту, що зустрічається при міокардиті, інфаркті, кардіосклерозі, метаболічних кардіодистрофіях, кардіоміопатіях.

Ослаблення тону на основі мечоподібного відростку зустрічається відповідно при недостатності тристулкового клапана.

ПОСИЛЕННЯ ДРУГОГО ТОНУ

При ущільненні стінки магістральної судини (аорта та легеневий стовбур) створюються передумови для кращого проведення звуку (він найкраще проводиться по ущільненій ділянці), також підвищення тиску в малому і великому колах кровообігу сприяє підсиленню судинного компоненту II тону.



Акцент II тону над аортою пов’язаний з такими захворюваннями як первинна артеріальна гіпертензія, вторинні гіпертензії, атеросклероз судин, ішемічна хвороба серця, сифілітичний мезоаортит.

Акцент II тону над легеневим стовбуром спостерігається при мітральному стенозі, незрощенні баталлова протока, склерозі легеневої артерії, емфіземі легень, пневмосклерозі, хронічній обструктивній хворобі легень, бронхіальній астмі, бронхоектатичній хворобі.

ОСЛАБЛЕННЯ ДРУГОГО ТОНУ

Пов'язано з відсутністю періоду закритих напівмісячних клапанів. Клапанний компонент слабшає. Зустрічається відповідно при недостатності клапанів аорти та легеневого стовбура. Також ослаблення другого тону можливе за рахунок ослаблення судинного компоненту II тону при гіпотонії у великому чи малому колах кровообігу (відповідно, стеноз устя аорти та легеневого стовбура).



Ослаблення II тону над аортою. Недостатність клапанів аорти (випадає клапанний компонент), стеноз устя аорти – зниження тиску в аорті (гіпотонія в аорті).

Ослаблення II тону над легеневим стовбуром. Недостатність клапана легеневого стовбура (випадає клапанний компонент), стеноз легеневого стовбура (зменшення тиску в легеневому стовбурі).

РОЗДВОЄННЯ, РОЗЩЕПЛЕННЯ ТОНІВ

При аускультації можна виявити зміну кількості тонів серця, обумовлену розщепленням або роздвоєнням I або II тону. При деяких станах з'являються додаткові тони. Розщеплення й роздвоєння тонів з'являються в результаті асинхронного виникнення компонентів, що беруть участь в утворенні тонів серця. Неодночасне закриття атріовентрикулярних клапанів приведе до розщеплення й роздвоєння I тону, неодночасне закриття напівмісячних клапанів – до розщеплення й роздвоєння II тону серця.

У фізіологічних умовах перший компонент I тону відповідає закриттю лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапану, другий компонент - закриттю правого передсердно-шлуночкового (тристулкового) клапану, що визначається фізіологічним запізненням систолічного правого шлуночка. Інтервал між цими компонентами становить 0,01-0,03 с, реєструється за допомогою фонокардіографії. Збільшення інтервалу між компонентами першого тону сприймається аускультативно як розщеплення або роздвоєння.

У фізіологічних умовах перший компонент II тону відповідає закриттю напівмісячних клапанів аорти, другий компонент – закриттю напівмісячних клапанів легеневої артерії, що пояснюється фізіологічним запізненням закінчення систоли правого шлуночка. Інтервал між аортальним і легеневим компонентом становить 0,02-0,04 с і реєструється за допомогою фонокардіографії. Збільшення інтервалу між компонентами II тону сприймається аускультативно як розщеплення або роздвоєння.

Роздвоєння тону – два коротких звука, виникають по черзі й появляються замість тону. Роздвоєння I тону можна порівняти з анапестом ٺ ں ں (та-та-тáм), а роздвоєння II тону нагадує дактиль ں ں ٺ (та́м-та-та).

Розщеплення тону – обидві частини роздвоєного тону відділені один від одного невеликим проміжком часу, тому вони не вислуховуються як самостійні звуки, однак створюють аускультативну мелодію неоднорідності тону. Тобто, при розщепленні тону створюється враження двох звуків, що випливають один за одним без помітної паузи – тра-та або та-тра.

Розщеплення й роздвоєння тонів серця може бути обумовлено фізіологічними й патологічними причинами.

Фізіологічне розщеплення й роздвоєння тонів серця пов’язане з фазами дихання, положенням тіла, м'язовою напругою, характеризується лабільністю (стосується в основному II тону). Фізіологічне розщеплення й роздвоєння I тону визначається в положенні стоячи при глибокому видиху. У цей період кров з великою силою надходить у ліве передсердя й перешкоджає закриттю мітрального клапана, тому з’являється асинхронізм між клапанними компонентами I тону. Цей феномен вислуховується в п'ятому міжребер’ї, в ділянці верхівкового поштовху або в четвертому міжребер’ї біля мечоподібного відростка. Фізіологічне розщеплення й роздвоєння II тону визначається при м'язовій напрузі в результаті підвищення тиску в аорті й надходження великої маси крові. Відбувається подовження систоли лівого шлуночка, запізнювання діастолічного, легеневий компонент II тону вислуховується раніше.

Патологічне розщеплення I тону пов'язане з асинхронним закриттям мітрального й тристулкового клапанів і спостерігається при блокаді ніжок пучка Гіса (розщеплення за клапанним компонентом) і стенозах АВ-отворів (мітрального й тристулкового клапанів) (неоднаковий тиск крові в шлуночках й, як наслідок, розщеплення за клапанним компонентом).

Патологічне розщеплення II тону пов'язане з асинхронним закриттям напівмісячних клапанів аорти й легеневого стовбура й спостерігається при мітральному стенозі (різний тиск у великому й малому колах кровообігу приводить до того, що систола правого шлуночка закінчується пізніше, ніж систола лівого шлуночка, у зв'язку із чим відбувається розщеплення тону).
ДОДАТКОВІ ТОНИ

Серцеві тони, обумовлені появою додаткових тонів, завжди патологічні, в нормі у здорової людини не вислуховуються. До них відносяться: систолічний клац, перепелиний ритм, ритми галопу, перикард-тон, ембріокардія.



Ритм перепілки – тричленний ритм, вислуховується на верхівці серця при мітральному стенозі. Цей ритм складається з посиленого ляскання І тону, нормального II тону і додаткового патологічного звуку, що виникає в протодіастолу через 0,07-0,13 c після ІІ тону. Додатковий мітральний тон називається OS (opening snap – клац від відкриття мітрального клапана).

Ритми галопу. Тричленні ритми, які вислуховуються на верхівці серця й складаються із трьох окремих звуків, що виникають через приблизно однакові інтервали часу, нагадують тупіт коня, який скаче, краще вислуховуються при безпосередній аускультації. Зустрічаються при важких поразках серця (дистрофічних, запальних, некротичних). За часом появи додаткового тону розрізняють систолічний, пресистолічний, протодіастолічний ритми галопу. Систолічний ритм галопу спостерігається при блокаді ніжок пучка Гіса (I тон розщеплений, II тон незмінний). Протодіастолічний ритм галопу спостерігається при інфаркті міокарду, дилятаційній кардіоміопатії, важких міокардитах (I тон ослаблений за рахунок випадіння м’язового компонента, II тон не змінений, III тон патологічно посилений (ІІІ тон утворюється у фазу швидкого наповнення кров'ю шлуночків, мускулатура яких розправляється швидше, ніж у нормі внаслідок втрати її еластичності). Пресистолічний ритм галопу – патологічне посилення IV тону (IV тон наприкінці діастоли обумовлений скороченням гіпертрофованого лівого передсердя при одночасній втраті тонусу мускулатури шлуночків внаслідок запально-дегенеративних процесів), I тон незмінний, II тон незмінний.

Систолічний клац – аускультативний феномен, вислуховується при пролапсі мітрального клапану на верхівці серця, в III–IV міжребер’ї зліва біля краю грудини й обумовлений дисфункцією папілярного м'яза, що приводить до провисання однієї або обох стулок мітрального клапана в порожнину лівого передсердя в момент систоли лівого шлуночка. Може бути ізольований мезосистолічний клац або багаторазові систолічні клаци. За клацом виникає пізній систолічний шум наростаючого характеру. Характерна риса – мінливість аускультативних даних залежно від положення тіла й навантажувальних проб. Коли пацієнт різко піднімається, клац і шум чутні виразніше, у положенні лежачи вони можуть зникати.

Перикард-тон спостерігається при констриктивному перикардиті, після другого тону, виникає в результаті вібрації зрощеного перикарда при раптовому розширенні шлуночка на початку діастоли, реєструється через 0,01–0,06 с. Місце найкращого вислуховування – в ділянці верхівки серця або медіальніше – у напрямку мечоподібного відростка. Нерідко вислуховується над всією ділянкою серця й магістральних судин.

Ембріокардія – маятникоподібний ритм, сполучається з тахікардією й нагадує тони серця плода. Як правило, ці ритми зустрічаються при важких поразках міокарда (кардіосклероз, міокардити, кардіоміопатії).
СЕРЦЕВІ ШУМИ

Класифікація серцевих шумів за місцем виникнення (табл. 3).

1. Внутрішньосерцеві (інтракардіальні) утворюються всередині серця.

Варіанти:

– органічні;

– неорганічні (функціональні).

Причини:


– анатомічні зміни в клапанному апараті серця (стулках, хордах);

– незарощення ембріональних отворів – овального отвору, боталлова протоку, міжшлуночкової перегородки.

2. Позасерцеві (екстракардіальні) шуми утворюються поза серцем. Класифікація серцевих шумів стосовно фаз серцевого циклу:

1. Систолічні – вислуховуються між I й II тонами серця під час систолічної паузи, збігаються з верхівковим поштовхом і пульсовою хвилею на сонній артерії.

2. Діастолічні – вислуховуються між II тоном й I тоном серцевого циклу, наступного серцевого циклу під час діастолічної паузи, не збігаються з верхівковим поштовхом і пульсовою хвилею на сонній артерії.

3. Систоло-діастолічні шуми вислуховуються під час систолічної та діастолічної пауз.


Таблиця 3

Відмінності екстра- та інтракардіальних шумів

Параметри порівняння

Інтракардіальні

Екстракардіальні

Місце вислуховування

Чітко співпадають з точками аускультації серця

Не співпадають з точками аускультації серця

Звукові явища

Шум

Хруст снігу

Зв’язок з серцевою діяльністю

Чітко співпадають з систолою/діастолою

Не співпадають з систолою/діастолою

Постійність

Постійні

Непостійні

Зв’язок з надавлю-ванням стетоскопом

Не змінюються

Посилюються

Проведення

Проводяться за током крові

Не проводяться




Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка