Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття



Скачати 172.5 Kb.
Дата конвертації22.09.2020
Розмір172.5 Kb.
ТипМетодичні вказівки
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”


на методичній нараді кафедри

пропедевтики внутрішньої медицини № 1


Завідувач кафедри


Професор Нетяженко В.З. ______________________________

(підпис)


“______” _____________ 2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ




Навчальна дисципліна

Пропедевтика внутрішньої медицини

Модуль №2

Симптоми та синдроми при захворюваннях внутрішніх органів

Змістовий модуль № 2

Основні симптоми та синдроми при захворюваннях органів дихання

Тема заняття

Основні клінічні прояви при хронічному бронхіті та бронхіальній астмі. Хронічні обструктивні захворювання легень. Синдроми підвищеної повітряності легеневої тканини та бронхіальної обструкції.

Курс

3

Факультет

ІІ, ІІІ медичні, ФПЛЗСУ, медико-психологічний

Тривалість заняття – 3 академічні години


Київ- 2009




  1. Актуальність теми.

Захворювання легень, з якими може зустрітися лікар будь-якої спеціальності, доволі багатогранні і численні у популяції. Найбільш розповсюдженими є гострі та хронічні бронхіти, бронхіальна астма, бронхоектатична хвороба, емфізема легень, пневмосклероз. Органи дихання часто втягуються в патологічний процес при туберкульозі, дифузних захворюваннях сполучної тканини. Зміни бронхо-легеневої системи можуть бути проявом спадкової патології (муковісцидоз, синдром Морфана, спадковий дефіцит αı-інгібітора протеаз), пороків розвитку (гіпоплазія легень, дивертикули трахеї і бронхів), професійних захворювань (пневмоконіози), паразитарних захворюваннях (ехінокок, аскаридоз). Тому знання основних симптомів та синдромів при захворюваннях бронхо-легеневої системи є вкрай необхідними для лікарів різних спеціальностей.



  1. Конкретні цілі.

    • Демонструвати володіння методикою проведення клінічного обстеження із застосуванням методів опитування, огляду хворого, пальпації, перкусії, аускультації легень

    • Визначати ознаки захворювання легень при огляді, проведенні пальпації грудної клітки, перкусії розмірів легень та дихальної екскурсії легень, перкуторного порівняння обох легень спереду і ззаду.

    • Методично вірно проводити аускультацію легень для визначення наявності зміни дихання та патологічних дихальних шумів.

    • Характеризувати тип дихання, зміни його кількісних і якісних характеристик.

    • Застосовувати діагностичні прийоми аускультації – глибокий вдих, покашлювання, “ложний” вдих.

    • Проводити диференціацію патологічних дихальних шумів: сухих і вологих хрипів, крепітації, шуму тертя плеври.

    • Класифікувати отримані ознаки та симптоми хвороби у клінічні синдроми.

    • Характеризувати основні показники зовнішнього дихання – ЧД, ДО, ХОД, РОвд., РО вид., ЖЄЛ, ЗОЛ, ОФВ, індекс Тиффно із визначенням типу порушення дихання (обструктивного, рестриктивного або змішаного).

    • Інтрепретувати дані фізикального, інструментального та лабораторного дослідження хворого із патологією бронхів із встановленням синдромного діагнозу бронхіту, бронхіальної астми, бронхоектатичної хвороби.



  1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)




Назви попередніх дисциплін

Отримані навички

1.Анатомія людини

Демонструвати знання анатомії бронхо-легеневої системи, особливості будови трахеї та головних бронхів.

2.Фізіологія

Трактувати основні захисні механізми дихальних шляхів та функцію фізіологічних бар’єрів, систему легеневого захисту, фактори імунного захисту, роль сурфактанту та альвеолярних макрофагів у захисті легень.

3.Патологічна фізіологія


Визначати фізичні, хімічні та бактеріологічні подразники бронхо-легеневої системи, ознаки запальних змін, розвиток захисних та компенсаторних реакцій та зміни інших систем при патології легень.

4.Патологічна анатомія


Інтерпретувати структурні зміни бронхів та легеневої тканини при запальних та деструктивних ураженнях легень, метапластичних процесах.

5. Деонтологія в медицині

Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та вміння застосовувати їх при спілкуванні із хворим

6.Латинська мова та медична термінологія

Застосовувати латинську медичну термінологію при позначенні основних скарг хворого, симптомів та синдромів при захворюваннях органів дихання



4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:


Термін

Визначення

1.Бронхоспазм

Розвиток чи посилення задишки аж до нападів задухи, поява приступоподібного кашлю і свистячого дихання.

2.Запальний набряк бронхіальної стінки

Патологічний стан, який розвивається на фоні підвищення температури тіла, вираженого нездужання, зміни показників крові (лейкоцитоз, прискорення

ШОЕ, збільшення вмісту запальних кислот, СРП).



3. Гіпер- і дискринія


Поява збільшення харкотиння та зміна його реологічних властивостей.

4.Рарефікація


Гіперпластичні зміни, потовщення слизового та підслизового шарів, стенозування і облітерація з послідуючим зменшенням повітроносних шляхів.

5.Гіпотонічна дискінезія

Зниження тонусу трахеї і крупних бронхів внаслідок втрати еластичних властивостей з явищами провисання мембранозної частини у просвіт дихальних шляхів.

6.Колапс дрібних бронхів

Патологічне спадіння при видосі внаслідок зниження чи утрати легенями еластичних властивостей.

7.Бронхіт

Гостре чи хронічне ураження бронхів під впливом фізичних, хімічних чи бактеріальних чинників.

8. Хронічне обструктивне захворювання легень


Клінічний симптомокомплекс, що проявляється бронхіальною обструкцією, порушенням бронхіальної прохідності, зумовленою тривалим перебігом обструктивних станів легень: хронічного обструктивного бронхіту, важкої бронхіальної астми, емфіземи легень.

9. Емфізема легень

– патологічний стан, що характеризується збільшенням розмірів повітряного простору, розміщеного дистальніше термінальних (нереспіраторних) бронхів, або із-за їх розширення чи внаслідок деструкції їх стінок.


4.2. Теоретичні питання до заняття:
Питання з модулю 1, які необхідно повторити при підготовці до заняття

1.Назвіть основні скарги хворих при патології бронхів?

2. Які зміни виявляють при загальному огляді пацієнтів з захворюваннями органів дихання?

3. Які зміни запалення слизової оболонки бронхів можна виявити при аускультації легень?

4. Які аускультативні ознаки бронхоектатичної хвороби?

5. Які особливості харкотиння при бронхіті, бронхоектатичній хворобі?



  1. Які симптоми формують клінічні ознаки синдромів бронхіальної обструкції та підвищеної повітряності легень?

  2. Які можливі ускладнення бронхітів?

  3. Вкажіть скарги при бронхіальній астмі та емфіземі легень?

  4. Які зміни виявляють при перкусії легень у хворих на бронхіальну астму та емфізему легень?

  5. Назвіть клінічні ознаки синдрому бронхіальної обструкції та підвищеної повітряності легеневої тканини?

  6. Що таке атопічна бронхіальна астма і чим вона відрізняється від інших форм цього захворювання?

  7. Які типи алергічних реакцій розвиваються при бронхіальній астмі?

  8. Що таке первинна емфізема легень і чим вона відрізняється від вторинної?

  9. Що таке спірометрія, функція зовнішнього дихання?



Питання, які слід засвоїти при підготовці до поточної теми:


  1. Які основні скарги хворих при бронхітах, бронхоектатичній хворобі, бронхіальній астмі та в чому іх відмінність?

  2. Які зміни виявляються при загальному огляді хворих з цією патологією органів дихання?

  3. Якi змiни виявляються при перкусii легень у хворих на бронхiальну астму та емфiзему легень ?

  4. Які аускультативні ознаки запалення слизовоі оболонки бронхів?

  5. Які аускультативні ознаки бронхоектатичноі хвороби?

  6. Які особливості харкотиння при бронхітах та бронхоектатичній хворобі?

  7. Які синдроми наявні в клінічній картині бронхітів, бронхіальної астми, бронхоектатичної хвороби?

  8. Якi клiничнi ознаки синдрома бронхiальноi обструкцii i пiдвищенноi прозоростi легеневоi тканини

  9. Що таке атопiчна форма бронхiальноi астми i чим вона вiдрiзняеться вiд iнших форм цього захворювання?

  10. Що таке астматичний статус?

  11. Що таке первинна емфiзема легень i чим вона вiдрiзняеться вiд вторинноi обструктивноi емфiземи

  12. Який обсяг клiнiко-лабораторних обстежень при бронхіальній астмі і емфіземі легень?

  13. Які можливі ускладнення бронхітів, бронхіальної астми та бронхоек­татичної хвороби?


4.3. Практичні роботи, які виконуються на занятті:

    1. Проведення опитування хворого на хронічний бронхіт, бронхоектатичну хворобу, емфізему легень.

    2. Визначення типу грудної клітки, наявність деформацій, вип’ячувань, участі міжреберних м’язів в акті дихання, рівень розміщення лопаток.

  1. Перкуторне визначення розмірів верхівок легень, розміщення нижнього краю легень, екскурсії нижнього краю.

  2. Визначення голосового тремтіння.

  3. Проведення аускультації легень, визначення основних дихальних шумів.

  4. Проведення диференціацію дихальних шумів, їх класифікацію.

  5. Визначення головних симптомів та групування їх у синдроми.


5. Зміст заняття


На занятті вивчаються питання, які відносяться до симптомологіі гострого та хронічного бронхіту,бронхоектатичноі хвороби. Загальноклінічна семіотика цих захворювань базується на роз’ясненні скарг хворого, анамнеза його хвороби, загального анамнезу і анамнезу життя, а також даних об’ективного дослідження хворого (огляду, перкуссіі, аускультаціі) та спеціальних методів лабораторного дослідження.

При визначенні паспортних даних звертається особлива увага на вік хворого , його професію та місце життя, оскільки відомо, що захворювання органів дихання частіше зустрічаеться у дітей та людей похилого віку, які проживають чи працюють в умовах підвищенноі забрудненості повітря, охолодження та ін.

Провідною скаргою хворого на гострий бронхіт є кашель, нерідко нападоподібний, болісний, спочатку сухий, потім з виділенням слизового та слизисто-гнійного харкотиння.

Надсадний лаючий кашель, обумовлений запаленням слизової оболонки трахеї, бронхів слід рознізняти від надсадного малопродуктивного кашлю, який є результатом порушення бронхіальноі прохідності – симптом бронхіальноі обструкціі. Слід пам’ятати, що в дрібних бронхах рецептори кашльового рефлексу відсутні, тому при дистальних бронхітах патологічний процес перебігає без кашлю, проявляючись в основному задишкою. Кашльовий рефлекс нерідко вгасає у тяжкохворих з вираженою дихальною недостатністю, при розвитку бронхоектазів, значною кількістю гнійного харкотиння.

Задишка – характерна ознака дистального бронхіту. Вона корелює з вираженістю обструктивного синдрому. У наш час відомі наступні причини бронхіальноі обструкціі:


  1. Бронхоспазм, який проявляється виникненням чи посиленням задишки аж до ядухи, появою нападоподібного кашлю і свистячого дихання.

  2. Запальний набряк бронхіальної стінки, який розвивається на фоні підвищення температури, значної слабкості, зміни ряду показників крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, збільшення вмісту сіалових кислот, СРБ і ін.)

  3. Гіпер- та дискренія, які проявляються збільшенням кількості харкотиння чи зміною її реологічних властивостей.

  4. Гіперпластичні зміни, потовщення слизового та підслизового шарів, стенозування та облітерація із наступним зменшенням числа повітроносних шляхів (рарефікація)

  5. Гіпотонічна дискінезія трахеї і крупних бронхів внаслідок втрати еластичних властивостей з явищами пролабування мембранозної частини в просвіт дихальних шляхів. В клінічній картині домінуючими є напади кашлю чи задухи, які виникають раптово при фізичному навантаженні чи після декількох кашльових поштовхів, які не купуються бронхолітиками

  6. Колапс дрібних бронхів (на видиху внаслідок зниження чи втрати легенями еластичних якостей)

Виявлення обструкціі бронхів – завдання, насамперед, функціональної діагностики. З клінічних проявів слід звернути увагу на жорстке везикулярне дихання з подовженим видихом і сухі свистячі хрипи високого тембру особливо на видиху, які є ознакою залучення в патологічний процес дрібних бронхів. У хворих із проксимальним бронхітом при аускультації виявляється жорстке дихання і сухі хрипи низького тембру, які краще вислуховуються на вдосі.

Огляд, пальпація, перкусія грудної клітки, рентгенологічне дослідження легень будь-яких характерних змін не виявляють.

З боку крові – помірний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ.

Основні клінічні синдроми гострого бронхіту:


  1. Мукоциліарноі недостатності

  2. Обструкціі бронхіального дерева

  3. Інтоксикаціі

Клінічні особливості бронхітів виявляються рівнем ураження бронхів, станом бронхіальної прохідності (обструктивні, необструктивні), активністю запального процесу.

Перебіг гострого бронхіту зазвичай легкий чи середньої важкості з поступовим (за 7-10 днів) порідшанням, затуханням і повним закінченням кашлю, виділення харкотиння на фоні нормалізації температури і загального самопочуття.

За етіологією гострі бронхіти можуть поділятися на інфекційні та змішані, а також нез’ясованого генезу. В свою чергу інфекційні поділяються на вірусні, бактеріальні, мікоплазмові. Неінфекційні гострі бронхіти можуть виникнути під дією фізичних та хімічних агентів. Змішані мають змішано-інфекційну природу.

За характером запалення виділяють катаральну, набрякову і гнійну (іноді гнійно-некротичну) форми гострого бронхіту, а за перебігом – гостру фазу хвороби (тривалістю не більше 2-3 тижнів) і гострий бронхіт з затяжним перебігом (до 1 місяця і більше).

При з’ясуванні клінічного варіанту бронхіту можна користуватися класифікацією:


  1. Простий неускладнений бронхіт, що перебігає із виділенням слизового харкотиння чи без харкотиння і без вентиляційних порушень.

  2. Гнійний бронхіт, що перебігає з виділенням гнійного харкотиння.

  3. Обструктивний бронхіт з виділенням слизового харкотиння і стійкими обструктивними порушеннями вентиляції.

  4. Особливі форми бронхіту: геморагічна, фібринозна.


Хронічний бронхіт – це патологічний процес, який характеризується надмірним утворенням слизу бронхіальними залозами, що призводить до появи продуктивного кашлю принаймні 3 місяці на рік протягом останніх 2-х років, при виключенні інших причин продуктивного кашлю (бронхоектази, абсцес, туберкульоз, рак і т.і.). У сучасному розумінні – це ендобронхіт, який проявляється тривалою гіперсекрецією.

Фактори ризику розвитку хронічного бронхіту:



  1. Куріння.

  2. Атмосферні забруднення.

  3. Інфекційні агенти.

  4. Професійні фактори.

  5. Спадкова схильність.

Серед хронічних бронхітів велика кількість змішаних. В їх розвитку має значення дія різного пилу, токсичних газів та інших несприятливих факторів зовнішнього середовища, які діють в різні періоди життя, нерідко у взаємодії з тією чи іншою інфекцією.

Клінічна класифікація хронічного бронхіту

1. форми : - простий

- гнійний

- обструктивний

- гнійно-обструктивний

2. Перебіг хвороби: - латентний

- з рідкими загостреннями


- з частими загостреннями
- безперервно-рецидивуючий перебіг

3. Фаза процесу: - загострення

- ремісія

4. Ускладнення: - емфізема легень

- кровохаркання

- дихальна недостатність

- вторинна легенева гіпертезія

Хронічний бронхіт, як і гострий, може бути проксимальним (при ураженні крупних бронхів) та дистальним чи обструктивним (якщо запальний процес супроводжується порушенням бронхіальної провідності з бронхоспазмом, набряком слизової оболонки, гіперсекрецією чи іншими змінами бронхіального дерева).

Для хронічного бронхіту характерні:


  1. дифузний (хоча й нерівномірний) характер ураження бронхіального дерева

  2. прогресуючий перебіг захворювання з періодами загострень і ремісій

  3. домінування серед клінічних симптомів кашлю, виділення харкотиння, задишки.

У хворих хронічним бронхітом зміна функції дихання вказує на вентиляційну (легеневу) недостатність. При тяжкому перебігу захворювання можуть бути ознаки інших синдромів (підвищеної повітряності легеневої тканини, хронічного легеневого серця, вторинних бронхоектазій і т.і.).

Суттєво розширює уявлення про хронічний бронхіт бронхоскопічне дослідження. В залежності від стану слизової оболонки і характеру секрету виділяють катаральний, гнійний, атрофічний, фібрінозно-виразковий, гранулюючий та геморагічні види ендобронхіту. Слід підкреслити, що бронхоскопія не є обов’язковим методом дослідження при бронхітах, але вона має велике значення в диференційній діагностиці з іншими бронхолегеневими захворюваннями.

У тих випадках, коли у хворого немає ознак порушення бронхіальної прохідності (відсутні скарги на задишку, не виявлено об‘єктивних ознак бронхіальної обструкції і стійких спірометричних розладів, зокрема, зниження ОФВ1) діагностують хронічний не обструктивний бронхіт. Як правило, хронічний не обструктивний бронхіт розцінюють як передстадію хронічного обструктивного бронхіту.

Оцінку ступеню тяжкості перебігу хронічного обструктивного бронхіту оцінюють, насамперед, за значеннями ОФВ1 та інших показників спірограми:



Ознака

Стадія захворювання

І

ІІ

ІІІ

Тяжкість перебігу

Легкий

Помірний

Тяжкий

ОФВ1 (% до належної величини)

70-80 %

69-50 %

< 50 %

Задишка

Помірна

Тяжка

Дуже тяжка

Гіперкапнія

Немає

Немає

Є

Порушення життєдіяльності

Мінімальні

Виражені

Глибокі

Ускладнення хронічного бронхіту: емфізема легень, кровохаркання, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, вторинні бронхоектази, спонтанний пневмоторакс.

Слід розрізняти поняття бронхоектази та бронхоектатична хвороба. Бронхоектази – сегментарне розширення просвіту бронхів, спричинене деструкцією чи порушенням нервово-м’язового тонусу їх стінок внаслідок запалення, дистрофії, склерозу чи гіпоплазії структурних елементів бронхів. Бронхоектатична хвороба – регіонарне розширення бронхів, яке виникає в дитинстві і проявляється хронічним нагноєнням, насамперед, бронхіальним.

До теперішнього часу тривають суперечки з приводу правомірності виділення бронхоектатичнїі хвороби як самостійної нозологічної форми. Деяку нечіткість вносить той факт, що розширення бронхів буває внаслідок різних процесів в бронхолегеневій тканині, наприклад, туберкульозу, пневмосклерозу, абсцесу легень та ін. Такі бронхоектази прийнято називати вторинними. При цьому відмічається суттєве втягнення в патологічний процес легеневої паренхіми. Типовим для бронхоектатичної хвороби є локалізація бронхоектазів в базальних відділах легень.

Бронхоектатична хвороба може розвиватися на фоні як вродженної схильності (слабкість бронхіальної стінки внаслідок недостатнього розвитку гладких м’язів, еластичної чи хрящової тканини бронхів), так і набутого розширення бронхів, який виникає в ранньому дитинстві після коклюшу, кору, гострої пневмонії, інших респіраторних захворювань.

Прийнято вважати, якщо бронхоектази домінують в клінічній картині та визначають прогноз, вони можуть вважатися бронхоектатичною хворобою.

Бажано виділяти неускладнену і ускладнену форму бронхоектатичної хвороби. Основними ускладненнями є: кровохаркання, легенево-серцева недостатність, амілоїдоз.

Клінічна картина бронхоектатичної хвороби залежить від особливостей бронхоектазів, їх розташування, фази перебігу, наявності бронхоспастичного синдрому та ін.

Провідні клінічні прояви бронхоектазів – кашель та виділення харкотиння. У хворих з нерізко вираженими бронхоектазами кількість харкотиння невелика, вона має слизово-гнійний характер. При тяжких формах кількість харкотиння зростає до 100-300 мл і більше. Виділяється вона в ранкові години (ранковий туалет бронхів). Характерне збільшення кількості харкотиння при зміні положення тіла в ліжку. Кровохаркання зустрічається в 25-94% випадків. Виникнення задишки і астматичного синдрому не пов’язане напряму з бронхоектазами і залежить від супутнього обструктивного бронхіту. В клінічній картині захворювання можуть бути ознаки інтоксикації організму.

При виражених формах бронхоектатичної хвороби виявляються зміни пальців рук у вигляді барабанних паличок і нігті у вигляді годинникового скла. Грудна клітка може бути деформована у зв’язку з фіброзом і колапсом легень. Бочкоподібна форма грудної клітки пов’язана з розвитком емфіземи легень.

Перкуторні дані зі сторони легень варіабельні – від нормальних до укорочення в області вираженого фіброзу і поширених ділянок коробкового звуку при емфіземі.

Аускультація дозволяє виявити провідну, а іноді єдину ознаку бронхоектазів – ділянка чи ділянки стійких триваючих вологих середньо- чи крупнопухирцевих хрипів. Звичайно ділянки вологих хрипів вислуховуються на фоні багатьох розсіяних сухих хрипів, які легко зміщуються при кашлі і зникають при лікуванні.

Загальний аналіз крові в нормі і тільки у період загострення можливий лейкоцитоз, нейтрофільоз, рідше – гіпохромна чи нормохромна анемія, прискорене ШОЕ.

Харкотиння двох- чи трьохшарове з великою кількістю нейтрофільних лейкоцитів.

Рентгеноскопія та рентгенографія дозволяють виявити у хворих з вираженними формами бронхоектатичної хвороби деформацію легеневого малюнка, фіброзні зміни. Структурні зміни чітко виявляються тільки при бронхографії з використанням різних контрастних речовин, які вводяться ендобронхіально.

При спірометрії виявляється зниження ЖЕЛ, МВЛ.


Впродовж заняття вивчаються також питання, які стосуються симптоматології бронхіальної астми та емфіземи легень. При розпитуванні хворого виявляються скарги, найбільш характерні для цих захворювань (задишка, напади ядухи при БА, кашель, виділення харкотиння).

Вивчаючи анамнез бронхіальної астми, слід з’ясувати час появи перших нападів ядухи, умови їх виникнення, з’ясувати значення провідного етіологічного фактора. Анамнестично з’ясувати частоту і тяжкість перебігу різних запальних захворювань органів дихання, які передували виникненню БА та мали місце саме перед першим приступом ядухи і перед наступними загостреннями.

Алергологічний анамнез дозволяє встановити чи запідозрити значення алергенів неінфекційної природи (пилові, побутові, лікарські, харчові, виробничі та інші), контакт з якими призводить до приступу ядухи та інших клінічних проявів зміненої реактивності. Важливим моментом в розумінні БА є гігіенічна характеристика житла та місця роботи хворого.

Добре зібраний анамнез повинен містити дані про наявність у хворого функціональних порушень нервової системи, дисфункції органів внутрішньої секреції та ін.

Бронхіальна астма – хронічне запальне захворювання інфекційної чи неінфекційної етіології, в патогенезі якого суттєве значення має сенсебілізація організму, а основною (обов’язковою) клінічною ознакою є приступи ядухи внаслідок бронхоспазму, гіперсекреціі та набряку слизової оболонки бронхів. Захворювання характеризується варіабельною бронхіальною обструкцією та гіперреактивністю бронхів – підвищеною їх чутливістю до подразнювальних стимулів.

Класифікація бронхіальної астми

І. Екзогенна астма:

– алергічна

– атопічна

–неінфекційно алергічна

– імунологічна

– нутритивна

– професійна

ІІ. Ендогенна астма (неалергічна, інфекційно-алергічна, не імунологічна)

Бронхіальну астму класифікують на підставі комплексу клінічних та функціональних ознак ступеня тяжкості бронхіальної обструкції. Для цього лікар повинен оцінити частоту, вираженість та тривалість нападів експіраторної задишки, стан пацієнта, тривалість міжнападного періоду.

Розрізняють інтермітивний (епізодичний) та персистивний (постійний) перебіг бронхіальної астми



  1. Інтермітивна бронхіальна астма (ступінь І).

Клінічні симптоми до початку лікування:

      • Короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень

      • Короткі загострення (від кількох годин до кількох днів)

      • Нічні симптоми астми виникають не частіше 2 разів на місяць

      • Між загостреннями немає клінічних ознак і зберігається нормальна функція легень.

      • ПОШвид або ОФВ1> 80 % від належного значення, добові коливання показників < 20%

2. Персистивна бронхіальна астма

1) легка персистивна (ступінь ІІ):

– Ознаки астми виникають 1 раз на тиждень або частіше, але рідше, ніж 1 раз на добу


      • Загострення захворювання порушують режим фізичної активності і сон пацієнта

      • Нічні симптоми астми виникають частіше 2 разів на місяць

      • ПОШвид або ОФВ1≥ 80 % від належного значення, добові коливання показників 20–30 %

2) середнього ступеня персистивна астма (ступінь ІІІ):

– клінічні ознаки захворювання є щодня



      • Загострення спричиняють порушення фізичної активності і сну

      • Нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень

      • ПОШвид або ОФВ1 у межах 60–80% від належного значення, добові коливання показників > 30 %

3) важка персистивна астма (ступінь IV):

– постійні ознаки захворювання виявляються щодня



      • Часті загострення

      • Часті нічні симптоми астми

      • Обмеження фізичної активності

      • ПОШвид або ОФВ1 < 60% від належного значення, добові коливання показників > 30 %

Інфекційно-залежна БА тісно пов’язана з різними запальними захворюваннями органів дихання. При атопічній – етіологічними факторами є різні речовини рослинного та тваринного походження, продукти промислового виробництва та ін. Харчова алергія зустрічається у 50% хворих з атопічною формою бронхіальної астми.

Одні й ті ж самі етіологічні фактори призводять до формування бронхіальної астми з участю зміненої імунної системи, у інших – без неї. Інфекція в органах дихання може впливати на виникнення і перебіг БА наступним чином: знижувати поріг чутливості до атопічних алергенів і виявляти ад’ювантну дію в процесі атопічноі сенсебілізаціі; формувати нестабільний метаболізм клітин-мішеней бронхів і легень з первинною зміною реактивності бронхів; призводить до інфекційної сенсебілізації і алергії. Типи алергічних реакцій різні: І тип анафілаксійний, коли приступ ядухи виникає саме після контакту з алергеном (при наявності в сироватці крові спецефічних IqE-антитіл до даного алергена); ІІ тип імунокомплексний (Артюса); ІІІ тип характеризується порушеннями в цілісності тканин бронхів і легень імунним комплексом; IV тип – сповільнена гіперчутливість.

Бронхіальна астма виникає при наявності первинного чи вторинного імунодефіцита, тісно пов’язана з гормональним дисбалансом (глюкокортикоїдна недостатність, гіпо-прогестеронемія, гіперестрогенемія, гіпертіреоз), дисфункцією нервової системи, зміною ефективності місцевих механізмів захисту.

При бронхіальній астмі найбільш значні зміни відбуваються на рівні дистальних бронхів. Відмічається зменшення прохідності дихальних шляхів за рахунок бронхоспазму, гіперпродукції секрету (гіпер- та дискринія), набряку та клітинної інфільтрації слизової та підслизової оболонок. У більшості хворих навіть в фазі ремісії мають місце ознаки ендобронхіту, частіше катарального. Характер секрету і його кількість можуть бути різними. Частіше він слизовий. Явища набряку і гіперсекреції сприяють тривалому перебігу нападів ядухи із самого початку захворювання.

У перебігу бронхіальної астми виділяють дві стадії. Перша стадія починається нападом ядухи після дії на сенсебілізований організм хворого алергена. У другій стадії спостерігаються виражені морфологічні та функціональні зміни дихального апарату: поширений хронічний бронхіт, пневмонія, пневмосклероз, емфізема легень, декомпенсоване легеневе серце.

Критерії діагностики бронхіальної астми:


  1. Напади пароксизмальної ядухи (задишки), кашлю та «свистячого» дихання.

  2. Наявність бронхіальної астми у найближчих родичів.

  3. Наявність поліпозу носа, вазомоторного риніту, ознак респіраторної, харчової або медикаментозної алергії.

  4. Зворотні обструктивні порушення функції зовнішнього дихання (більше ніж на 25% від вихідних після застосування адреноміметиків).

  5. Еозинофілія крові.

  6. Наявність у харкотинні еозинофілів, спіралей Куршмана та кристалів Шарко-Лейдена.

Одним з найбільш тяжких і небезпечних для життя проявів бронхіальноі астми є астматичний стан.

Під астматичним станом розуміють інтенсивний довготривалий напад ядухи, резистентний до звичайних засобів лікування, який супроводжуеться значними порушеннями газового складу крові.

Клінічна картина астматичного стану характеризуеться трьома синдромами.



Респіраторний синдром: інтенсивна (30-60 подихів за хвилину) задишка, участь в акті дихання всієї дихальної мускулатури, виражений ціаноз, послаблення дихальних шумів.

Циркуляторний синдром: тахікардія, підвищення артеріального тиску, ознаки недостатності правого шлуночка, порушення провідності та збудливості м’язу сердця.

Нейропсихічний синдром: збудження, потім гальмування, яке може прогресувати до розвитку коми, судом і ін.

В розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: 1-ий – період предвісників нападу – проявляється за декілька хвилин чи годин, а іноді днів, вазомоторними реакціями зі сторони слизової оболонки носа, виділенням слизу, свербінням очей, нападоподібним кашлем, задишкою. Можуть бути головний біль, нудота, зміна настрою, втома та ін. 2-ий – період ядухи – має експіраторний характер і супроводжуеться почуттям здавлення, яке не дозволяє вільно дихати. Вдох стає коротким, видих повільний, супроводжуеться голосними, тривалими свистячими хрипами. Положення хворого вимушене (ортопное). Лице набрякле, бліде з синюватим відтінком, вкрите потом, має вираз занепокоєння і страху. Грудна клітка в положенні максимального вдоху, в акті дихання приймають участь м’язи плечового поясу, спини, черевної стінки. Шийні вени розширені. Над легенями тимпанічний характер перкуторного тону. Нижня межа легень опущена, рухливість легеневих країв різко обмежена. Відносна серцева тупість дещо збільшена в розмірах, абсолютна зменшена чи не визначається. Над легенями на фоні ослабленного дихання під час вдоха і особливо видиха чутні сухі свистячі хрипи. Пульс почащений, слабкого наповнення. Артеріальний тиск: систолічний – зниженний, діастолічний – підвищенний. На ЭКГ часто збільшуеться зубець Р в ІІ і ІІІ відведеннях, підвищується і зубець Т у всіх відведеннях, електрична вісь сердця відкллоняеться вправо. У деяких хворих відмічається депресія S-T, що пов’язано з гіпоксіею міокарда. У крові з’являються еозінофілія, лімфоцитоз. 3-ій період – зворотного розвитку нападу – може закінчитися швидко, в інших випадках зворотний розвиток нападу може тривати декілька годин і, навіть, діб.

Данні об’єктивного дослідження хворих в безнападний період залежать від захворювань, які супроводжують бронхіальу асму: хронічного бронхіту, пневмонії, емфіземи легень та ін.
Матеріали для самоконтролю
А. Завдання для самоконтролю.

Занотувати латинські терміни, які використовуються для позначення основних симптомів захворювань легень:




Dispnoe

- задишка

Tussis

- кашель

Haemoptoe

- кровохаркотиння

Sputum

- харкотиння

Bronchitis

- бронхіт

Aсutus

- гострий

Chronica

- хронічний

Ectasis

- мішок, розширення

Bronchoectasis

- розширення бронхів

Morbus bronchoectasis

- бронхоектатична хвороба
Asthma
- ядуха

Status asthmatiсus

- астматичний стан

Asthma bronchiale

- бронхіальна астма

Emphysema pulmonum

- емфізема легень

Б. Тестові питання для самоконтролю

1. На користь ефективно проведеної терапії status asthmaticus свідчить:

1. Зменшення кашлю.

2. Самостійне відходження мокротиння.

3. Поява бронхіального дихання.

4. Гіперемія шкіри.

5. Блідість шкіри.


2. Які зміни відбуваються у бронхах при бронхоектатичній хворобі:

1. Ущільнення легеневої тканини.

2. Звуження бронхів.

3. Зміни (потоншення) усіх шарів стінки бронха.

4. Формування фібринових згустків, які закривають просвіт бронха.

5. Утворення скловидного мокротиння, яке відходить наприкінці нападу.


3. Назвіть провідний метод діагностики бронхоектатичної хвороби:

1. Томографія.

2. Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини.

3. Спірографія.

4. Контрастована бронхографія.

5. пневмотахометрія.


4. Який аускультативний феномен з’являється на початку гострого бронхіту?

1. Вологі дрібно пухирцеві хрипи.

2. Вологі середньо пухирцеві хрипи.

3. Крепітація.

4. Жорстке везикулярне дихання.

5. Везікулобронхіальне дихання.


5. Який аускультативний феномен вислуховується при розрідженні мокротиння у хворого на гострий бронхіт:

1. Везикуло бронхіальне дихання.

2. Вологі неконсонуючі хрипи.

3. Вологі консонуючі хрипи.

4. Бронхіальне дихання.

5. Крепітація.


6. Для якої локалізації бронхіту найбільш характерна задишка:

1. Проксимального бронхіту.

2. Вогнищевого бронхіту з ураженням великих бронхів.

3. Вогнищевого бронхіту з ураженням середніх бронхів.

4. Запалення головних бронхів.

5. Дистального дифузного бронхіту.


7. Бронхоектази утворюються при ураженні:

1. Слизової оболонки бронхів.

2. Келихоподібних клітин.

3. Миготливого епітелію бронхів.

4. Усіх шарів бронхів, включаючи перибронхіальну тканину.

5. М’язової оболонки бронхів.


8. Спіралі Куршмана – це:

1. Зліпки бронхів, які складаються з мукозних елементів.

2. Зліпки бронхів, які складаються із злущеного епітелію.

3. Дегенеративни форми еозинофілів.

4. Нитки фібрину, що згорнулися у бронхах.

5. Згустки гнійного мокротиння.


9. Кристали Шарко-Лейдена – це:

1. Кристали холестерину.

2. Зліпки бронхів, які складаються із злущеного епітелію.

3. Дегенеративни форми еозинофілів.

4. Згустки гнійного мокротиння.

5. Нитки фібрину, що згорнулися у бронхах.


10. Який перкуторний тон спостерігається над легенями хворого з нападом бронхіальної астми:

1. Притуплений.

2. Тимпанічний.

3. Ясний легеневий.

4. Тупий.

5. Притуплений тимпаніт.
11. Які аускультативні дані характерні для нападу бронхіальної астми:

1. Пуерильне дихання.

2. Бронхіальне дихання.

3. Посилене везикулярне дихання.

4. Сакадоване дихання.

5. Везикулярне дихання з подовженим видихом.


12. Які додаткові дихальні шуми характерні для нападу бронхіальної астми:

1. Крепітація.

2. Шум тертя плеври.

3. Вологі дрібнопухирцеві консонуючі хрипи.

4. Розповсюджені сухі свистячі та джижчачі хрипи.

5. Шум спадаючої краплі.


13. Які зміни периферичної крові характерні для бронхіальної астми:

1. Лейкопенія.

2. Еозинофілія.

3. Нейтрофільоз.

4. Відносний лімфоцитоз.

5. Лімфопенія та моноцитоз.


14. Скловидне харкотиння є характерним для:

1. Раку легень.

2. Закінчення нападу бронхіальної астми.

3. Бронхоектатичної хвороби.

4. гострого бронхіту.

5. Пневмотораксу.


15. При ураженні якої частини бронхо-легеневого дерева виникає саккадоване везикулярне дихання:

1. Альвеол.

2. Великих бронхів.

3. Трахеї.

4. Бронхів середнього калібру.

5. Бронхіол.


16. Обструктивний тип дихальної недостатності виникає при:

1. Бронхіальній астмі.

2. Крупозній пневмонії.

3. Сухому плевриті.

4. Накопиченні рідини у плевральній порожнині.

5. Бронхопневмонії.


17. Кашель із виділенням великої кількості харкотиння (до 1-2 л) переважно у вранішні години може спостерігатися при:

1. Гострого бронхіту.

2. Крупозної пневмонії.

3. Сухого плевриту.

4. Бронхоектатичної хвороби.

5. Ексудативного плевриту.


18. Який додатковий дихальний шум вислуховується при звуженні бронхів:

1. Сухі хрипи.

2. Шум падаючої краплі.

3. Шум тертя плеври.

4. Вологі хрипи.

5. Крепітація.


19. Ранковий кашель характерний для:

1. Бронхоектатичної хвороби.

2. Ларингіту.

3. Пневмонії.

4. Сухого плевриту.

5. Раку легені.


20. Які якісні зміни дихання характерні для ураження найменших бронхів та бронхіол:

1. Поява амфоричного дихання.

2. Поява шуму тертя плеври.

3. Посилення везикулярного дихання.

4. Поява саккадованого дихання.

5. Поява патологічного бронхіального дихання.


Б. Задачі для самоконтролю

1. Жінка 54 років скаржиться на кашель з виділенням слизистого мокротиння, загальну слабкість, пітливість. Хворіє більше 10 років, загострення бувають по декалька разів на рік.

Дані об’єктивного обстеження. Перкусія: над легенями коробковий перкуторний тон, помірне обмеження активної рухливості нижнього краю легень. Аускультація: послаблене везикулярне дихання над всією поверхненю легень, нечисленні сухі хрипи, бронхофонія рівномірно послаблена.


1. Про наявність хронічного захворювання легень у хворої свідчить:

А. Вислуховування сухих хрипів

В. Тривалість захворювання

С. Скарги на кашель

D. Послаблення бронхофонії

Е. Перкуторні дані



2. Активна рухомість нижніх країв легень у хворої обмежена внаслідок:

А. Бронхиальної обструкції

В. Легеневої недостатності

С. Мукоциліарної недостатності

D. Підвищення повітряності легеневої тканини

Е. Ущільнення легеневої тканини



3. Коробковий перкуторний тон над легенями може свідчити про наявність у хворої:

А. Гідротораксу

В. Пневмонічної інфільтрації

С. Пневмотораксу

D. Ексудативного плевриту

Е. Емфіземи легень



4. Послаблене везикулярне дихання підтверджує наявність у хворої:

А. Гідротораксу

В. Пневмотораксу

С. Підвищення повітряності легеневої тканини

D. Ущільнення легеневої тканини

Е. Ексудативного плевриту



5. Про яку патологію скоріш за все можна думати в даному випадку:

А. Пневмонію

В. Плеврит

С. Броектатичну хворобу

D. Обструктивне захворювання легень

Е. Гостру легеневу недостатність





2. У хворого спостерігається кашель з виділенням великої кількості гнійного мокротиння (“повним ротом”) у ранкові години. При зміні положення тіла кашель посилюється. Температура тіла субфебрильна. Хворіє з дитинства, загострення щорічно навесні та восени. Над легенями на фоні ясного легеневого перкуторного тону ділянки притуплення, де вислуховуються множинні сухі та вологі велико- й середньопухирцеві хрипи. У крові лейкоцити 14 . 109/л, ШОЕ 40 мм/год.




1. На хронічний характер захворювання вказують дані:

А. Аналізу крові

В. Анамнезу

С. Аускультації

D. Пальпації

Е. Перкусії



2. Сукупність клінічних симптомів свідчить пронаявність у хворого

А. Деструкції стінки бронхів

В. Крупозної пневмонії

С. Звуження просвіту бронхів

D. Ексудативного плевриту

Е. Емфіземи легень




3. Дані про кашель та мокротиння хворого найбільш характерні для:

A. Бронхіту

B. Бронхоектатичної хвороби

C. Вогнищевої пневмонії

D. Раку легень

E. Емфіземи легень



4. Для уточнення етіології захворювання найбільш доцільно додатково провести:

A. Бронхоскопію

B. Бронхографію

C. Дослідження мокротиння

D. Плевральну пункцію

Е. Рентгенографію легень



5. Для верифікации основного діагнозу хворому необхідно провести:

A. Алергологічні проби

B. Аналіз мокротиння на МВТ

C. Дослідження мокротиння на атипові клітини

D. Сцинтіграфію леень

Е. Ендоскопічне дослідження бронхів






3. У жінки 54 років виник напад ядухи з переважним затрудненням видиху. Хвора сидить, спершись руками на край ліжка. Обличчя ціанотичне, свистячі хрипи чутні на відстані. Грудна клітини діжкоподібної форми, екскурсія її обмежена. Частота дихання 23 на хвилину. Голосове тремтіння. Перкуторно над легенями коробковий перкуторний тон. При аускультації відміченен послаблене везикулярне дихання, розсіяні сухі свистячі хрипи. Пульс 90/хв, АТ 150/90 мм рт.ст. Індекс Тиффно 45 %.




1. Комплекс симптомів хворої свідчить про наявність синдрому

А. Накопичення повітря у плевральній порожнині

В. Накопичення повітря та рідини у плевральній порожнині

С. Накопичення рідини у плевральній порожнині

D. Підвищення повітряності легень

Е. Ущільнення легеневої тканини



2. Послаблення голосового тремтіння обумовлене наявністю:

А. Бронхоектатичної хвороби

В. Крупозної пневмонії

С. Пневмотораксу

D. Ексудативного плевриту

Е. Емфіземи легень



  1. Обмеження дихальної рухливості грудної клітки ймовірно обумовлене

А. Вимушеним положенням тіла

В. Двобічною крупозною пневмонією

С. Наявністю гідротораксу

D. Наявністю пневмотораксу

Е. Підвищенням повітряності легеневої тканини


  1. Про порушення бронхіальної прохідності свідчить

А. Величина АТ

В. Показник индексу Тиффно

С. Частота дихання

D. Частота пульсу

Е. Частота серцевих скорочень


6. Клінічна картина характерна для

А. Бронхіальної астми

B. Бронхоектатичної хвороби

С. Набряку легень

D. Вогнищевої пневмонії

Е. Серцевої астми



7. Проявом дихальної недостат­ності може бути

А. Коробковий перкуторний тон

В. Послаблене везикулярне дихання

С. Сухі хрипи

D. Форма грудної клітки

Е. Ціаноз обличчя




Рекомендована література

Основна:

  1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенева А.Л.). – М., 1982. – С. 164-172, 188-192.

  2. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина Г.А. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней, 1994. – С.50–60.


Додаткова:

  1. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. – К.: Вища школа, 1972. – С. 151–157

  2. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Децика Ю.І., 1998. – С.113–116.

  3. Заболевания органов дыхания. Руководство под ред. Палеева Н.Р. – Т.2. – М., 1989. – С. 5-16.

  4. Передерий В.Г., Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням. – К., 1998. – С. 410-467.







Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка