Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов к клинико-практическим занятиям



Скачати 246.5 Kb.
Сторінка11/33
Дата конвертації15.08.2021
Розмір246.5 Kb.
ТипМетодические рекомендации
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   33
Кальцификация ушных хрящей (вероятно, обусловленное возникающей гиперкальциемией).

Таблица 1. Дифференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН




Показатели

Первичная ХНН

Вторичная ХНН

(пангипоитуитаризм)

Гипотония

Снижение массы тела

Гипогликемия

Гиперпигментация кожи и слизистых

Гипотиреоз

Гипогонадизм

Недостаточность СТГ

АКТГ крови

Кортизол крови

Экскреция кортизола с мочой



+

+

+



+(!)

Редко


Редко

-





+

+

+



-(!)

Часто


Часто

Часто






Диагностика:

  1. Повышение уровня калия, кальция и креатинина в сыворотке крови, снижение уровня натрия

  2. Снижение (норма) уровня кортизола в крови утром (6 00 – 8 00),



  3. Снижение (норма) кортизола в суточной моче (норма: 120-400 нмоль/л в сутки).

  4. Снижение 17-ОКС в суточной моче. В норме уровень экскреции 17-ОКС у взрослых составляет примерно 8,2-22 мкмоль (3-8 мг) в сутки,

  5. Повышение АКТГ (первичная ХНН), норма или снижен (вторичная ХНН) в крови.

  6. Альдостерон в крови снижен или норма,

  7. Ренин в плазме повышен (т.к. снижен объём крови),

  8. Антитела к 21-гидроксилазе (повышены),

  9. Другие тропные гормоны (ТТГ, ЛГ, ФСГ – норма или снижены)

  10. Тест с синактеном-депо (синтетический АКТГ). Синактен-депо, вводится внутримышечно однократно в дозе 1 мг. Свободный кортизол в суточной моче определяют как до введения препарата, так и в течение 1, 3 и 5 дней стимуляции коры надпочечников.

Интерпретация теста:

    • У здоровых людей содержание свободного кортизола в суточной моче увеличивается в 3-5 раз от исходного уровня.

    • При абсолютной первичной ХНН уровень кортизола будет оставаться одинаково низким во все дни, как и до стимуляции.

    • При относительной надпочечниковой недостаточности исходное содержание свободного кортизола может быть нормальным или сниженным, в первый день стимуляции - увеличиваться до уровня здоровых людей. Однако на третий день увеличения содержания кортизола не происходит. Таким образом, при сохранении наличных резервов секреции гормонов корой надпочечников имеется отсутствие потенциальных.

    • При вторичной ХНН, напротив, в первый день стимуляции синактеном-депо может не произойти увеличения содержания свободного кортизола в суточной моче, а в последующие 3-е и 5-е сутки - достигает нормальных значений.

  1. Инсулинотолерантный тест. До внутривенного введения инсулина короткого действия в дозе 0,1-0,15 ед/кг массы тела и после его введения через 20, 30, 45, 60 и 90 мин производят забор венозной крови и в каждом образце определяют уровень кортизола и глюкозы. Если за этот период не происходит снижения уровня глюкозы в сыворотке по меньшей мере на 50%, до величин ниже 2.2 ммоль/л, пробу следует повторить. После воспроизведения гипогликемии максимум концентрации кортизола в плазме должен превышать 552 нмоль/л.

  2. Тест с ограничением объёма вводимой жидкости (в течение 3-5 дней) – уровень альдостерона в крови остался без изменений (в норме увеличивается в 2-3 раза)

  3. Компьютерная томография надпочечников (двусторонняя атрофия надпочечников, при туберкулёзе вначале могут быть увеличены, а затем некроз, кальцификаты)

  4. МРТ головного мозга (при вторичной ХНН)

Лечение ХНН

  1. Этиотропное лечение:

    • медикаментозное (терапия инфекций),

    • лучевое (опухоли гипофиза, гипоталамуса),

    • хирургическое (удаление опухоли, аневризмы)

  2. Патогенетическое лечение:

  • глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортизон, преднизолон),

  • минералокортикоиды (флудрокортизон, ДОКСА),

  • анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, силаболил)

  1. Симптоматическое:

  • диетотерапия (калорийность выше обычной на 25%, белок 1,5-2 г/кг, соль 10-15 г/сут, уменьшают продукты, богатые калием и увеличивают витамины)

Принципы заместительной гормональной терапии:

    1. Препараты кортикостероидов применяют пожизненно,

    2. Используют физиологические дозы, с учётом ритма секреции ГК (2/3 утром и 1/3 вечером),

    3. Основные препараты для заместительной терапии ГК (кортеф, кортизона ацетат, преднизолон) и МК (кортинефф, флоринеф),

    4. Синтетические аналоги ГК (триамсинолон, дексаметазон и др.) при ХНН не применяются, т.к. лишены минералокортикоидной активности,

    5. Оценка адекватности дозы проводится по клиническим параметрам: аппетит, вес, физическая активность, АД, ЧСС, электролиты крови, глюкоза крови натощак.

Заместительная гормональная терапия:

      1. Доза препарата зависит от тяжести заболевания, степени компенсации:

        • лёгкая степень – кортеф 15 мг/сут или кортизон ацетат 12,5-25 мг/сут в один или два приёма,

        • средняя и тяжёлая – утром кортеф 15-20 мг и флудрокортизон 0,1 мг, обед кортеф 5-10 мг; утром преднизолон 5-7,5 мг и кортинефф 0,1 мг, обед кортеф 10 мг и вечер кортеф 5 мг

      2. При выраженной декомпенсации перейти на в/м инъекции гидрокортизона в дозе 75-100 мг 3-4 раза в день

      3. При стрессах, лихорадке доза препаратов увеличивается в 2-5 раз

      4. При вторичной ХНН дозы меньше и обычно не требуются минералкортикоиды.

      5. Анаболические стероиды (ретаболил 25-100 мг каждые 3-4 недели в течение 3 мес, 3-4 раза в году).




Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   33


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка