Менінгококова та герпетичні інфекції. Диференційна діагностика серозних и гнійних менінгітів и менінгоенцефалітів різної етіології Набряк-набухання головного мозку



Сторінка1/14
Дата конвертації05.01.2021
Розмір237 Kb.
ТипПротокол
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

Міністерство охорони здоров’я

Запорізький Державний Медичний Університет

Кафедра інфекційних хвороб

Затверджено

на методичній нараді

“28” 08 2018 р.

Протокол № 1
Зав. кафедри, д.мед.н., професор Рябоконь О.В.

М Е Т О Д И Ч Н А Р О З Р О Б К А

для організації самостійної роботи студентів

VІ курсу медичного факультету

практичного заняття з інфекційних хвороб
Тема: Менінгококова та герпетичні інфекції.Диференційна діагностика серозних и гнійних менінгітів и менінгоенцефалітів різної етіології. . Набряк-набухання головного мозку(патогенез, клініка, лікування).

Склала:


Асистент Анікіна О.В.

2018

Розповсюдження менінгококової інфекції, поліморфізм клінічних проявів, висока летальність при генералізованих формах складають серйозну проблему для практичної охорони здоров’я. Часто при тяжкому перебігу інфекційних захворювань виникає геморагічний синдром, що суттєво погіршує перебіг недуги і прогноз. Це вимагає від лікарів проведення невідкладних лікувальних заходів. У лікарів первинної ланки часто виникають труднощі в розпізнаванні цих захворювань.

Практика свідчить, що в лікарів часто немає настороженості щодо цих особливо небезпечних хвороб і їх не розпізнають на ранніх етапах перебігу. Це призводить до того, що у хворих виникають тяжкі ускладнення, що призводять до смерті, виникають тяжкі епідемічні ускладнення. Одним з ускладнень, що є небезпечним для життя хворого, і не лише з особливо небезпечною інфекцією, а й з багатьма іншими, не екзотичними хворобами, є інфекційно-токсичний шок. При наданні невідкладної медичної допомоги хворим з інфекційно-токсичним шоком лікарі допускають помилки як на догоспітальному етапі, так і в стаціонарі. Для запобігання поширенню особливо небезпечних хвороб в осередку необхідно вміти проводити комплекс протиепідемічних заходів.

нфекційно-токсичний шок при менінгококової інфекції, клініка, лікування.


Інфекційно-токсичний шок - це гостра недостатність кровообігу, що приводить до важких метаболічним розладам і розвитку поліорганної патології.
Патогенез інфекційно-токсичного шоку на рівні дрібних судин: в кров надходить велика кількість мікробних токсинів (сприяти цьому може руйнування бактеріальних клітин при антибіотикотерапії), що призводить до різкого викиду цитокінів, адреналіну і інших біологічно активних речовин. Під дією БАВ настає спазм артеріол і посткапілярних венул, відкриття артеріовенозних шунтів. Кров, що скидаються по шунт, не виконує транспорт-ву функцію, що призводить до ішемії тканин і метаболічного ацидозу, викиду гістаміну, зниження чутливості судин до адреналіну. Настає парез артеріол, в той час як посткапілярні венули перебувають у стані підвищено-ного тонусу. Кров депонується в капілярах, це призводить до виходу рідкої її частини в міжклітинний простір. На-рушення мікроциркуляції посилює ДВС синдром.
Патогенез ІТШ на рівні систем органів: через депонування крові в капілярах і виходу її рідкої частини в межклеточ-ве простір, виникає спочатку відносна, а потім і абсолютна гіповолемія, зменшується венозний повернення до серця. Зменшення перфузії нирок призводить до різкого падіння клубочкової фільтрації, це, а також розвинувся набряк, приводять до розвитку гострої ниркової недостатності. Аналогічні процеси в легенях призводять до розвитку «шокової легені», виникає гостра дихальна недостатність.
Клінічні прояви інфекційно-токсичного шоку - 4 фази (ступеня)

а. Рання фаза (1 ступінь

Артеріальна гіпотензія може бути відсутнім

Тахікардія, зниження пульсового тиску

- Шоковий індекс до 0,7 - 1,0

- Ознаки інтоксикації: болю в м'язах, біль у животі без певної локалізації, сильний головний біль

- Порушення з боку центральної нервової системи: пригніченість, почуття тривоги, або порушення і занепокоєння

- З боку сечової системи: зниження темпу сечовиділення: менш 25 мл / год


б. Фаза вираженого шоку (2 ступінь)

- Критично падає ПЕКЛО (нижче 90 мм рт. Ст.)

- Пульс стає частішим (більше 100 уд / хв), слабкого наповнення

- Шоковий індекс до 1,0 - 1,4

- Стан мікроциркуляції, обумовлене візуально: шкіра холодна, волога, акроцианоз
- Дихання часте

- Загальмованість і апатія

в. Фаза декомпенсированного шоку (3 ступінь)

- Подальше падіння артеріального тиску

- Подальше збільшення частоти пульсу

- Шоковий індекс близько 1,5

- Стан мікроциркуляції, обумовлене візуально: наростає загальний ціаноз
- З'являються ознаки поліорганної недостатності: задишка, олігурія, іноді з'являється жовтяниця

м Пізня стадія шоку (4 ступінь)

- Шоковий індекс більше 1,5

- Загальна гіпотермія

- Стан мікроциркуляції, обумовлене візуально: шкіра холодна, землистого відтінку, ціанотичний плями навколо сус-тавов

- Посилюються ознаки поліорганної недостатності: анурія, гостра дихальна недостатність, мимовільна де-фекація, порушення свідомості (кома)

При менінгіті у картині ІТШ переважає геморагічний синдром.

Цілі терапії при інфекційно-токсичному шоці



  1. відновлення мікроциркуляції

2) детоксикація

3) нормалізація гемостазу

4) корекція метаболічного ацидозу

5) корекція функцій інших органів, попередження і купірування гострої дихальної, ниркової та печінкової недос-таточности

Інфузійна терапія при інфекційно-токсичному шоці

Кристалоїдні розчини чергують з колоїдними.

Механізм дії. Кристалоїдні розчини сприяють «розведенню» токсинів, що призводить до зменшення їх кон-центрації в крові. Колоїдні розчини сприяють залученню рідини з міжклітинного простору в сосуди-стое русло (зменшення інтерстиціального набряку, усунення гіповолемії, поліпшення реологічних властивостей крові) і де-токсикації організму.
Дози. Обсяг що вливають кристалоїдних розчинів (0,9% розчин NaCl, лактосоль) становить близько 1,5 літрів для дорослих. Обсяг що вливають колоїдних розчинів (альбумін, реополіглюкін) - не більше 1,2 - 1,5 літрів для дорослих. Дозування колоїдних розчинів для дітей - 15 - 20 мл / кг. Загальний обсяг вливаємо рідини - до 4 - 6 л для дорослих; для дітей - не більше 150 - 160 мл / кг на добу (включаючи оральну регідратацію). Сигнал до зниження швидкості інфузійної терапії - підвищення центрального венозного тиску вище 140 мм водного стовпа. Введення плазми протипоказано через можливість утворення імунних комплексів, які можуть погіршити мікроциркуляцію.
Введення глюкозо-інсулінової суміші (детоксикація).
Для зменшення метаболічного ацидозу - 300 - 400 мл 5% розчину бікарбонату натрію.
Введення рідини супроводжується введенням лазиксу !!!
Фармакотерапія інфекційно-токсичного шоку
Лікарські препарати вводять внутрішньовенно, в гумку інфузійної системи, паралельно з проведенням інфузійної терапії кристалоїдними розчинами.
- Глюкокортикостероїди.
Механізм дії - сприяють відновленню кровообігу.
Дози - преднізолон 10 - 15 мг / кг ваги, одномоментно можливе введення до 120 мг преднізолону, при позитивній ді-намике подальше введення глюкокортикостероїдів повторюють через 6 - 8 годин, при відсутності позитивної динаміки, при інфекційно-токсичному шоку 3 - 4 ступеня - повторні введення через 15 - 20 хв.
- Гепарин.
Починають застосовувати у фазу гіперкоагуляції ДВС синдрому.
Способи введення і дози - в / в, спочатку одномоментно, а потім крапельно по 5 тис ОД під контролем часу згортання крові (не більше 18 хв).
- Інгібітори фібринолізу (контрикал).
Показання до застосування - інфекційно-токсичний шок 3 - 4 ступеня.
Особливості застосування - поєднувати з введенням гепарину.
Дози - для контрикала 20 тис ЕД.
- Допамін.

Мета застосування - відновлення ниркового кровотоку.


Дози - 50 мг в 250 мл 5% розчину глюкози, швидкість введення 18 - 20 кап / хв.
- Пентоксифілін (трентал).
Мета застосування - поліпшення мікроциркуляції, підвищення неспецифічної резистентності організму, нормалізація гемостазу.
- Сосудорасширяющие препарати - папаверин, дибазол.
- Серцеві глікозиди - при необхідності.
- Вітамінотерапія (особливо аскорбінова кислота).
Для лікування основного захворювання можливе застосування антибіотиків, які мають бактеріостатичну дії-му. Антибіотики з бактерицидною дією буде сприяти розвитку інфекційно-токсичного шоку.
Інші лікувальні заходи при інфекційно-токсичному шоці
Інгаляція через носові катетери зволоженого кисню зі швидкістю 5 л / хв.
Надання хворому положення з піднятими до 15о ногами.
Катетеризація сечового міхура для постійного контролю за діурезом (сечовиділення 0,5 - 1 мл / хв свідчить про ефективність терапії).
Після стабілізації гемодинаміки можливе застосування методів екстракорпоральної детоксикації, гіпербаричної оксигенації.
Після виведення хворого зі стану інфекційно-токсичного шоку - продовжувати інтенсивну терапію при можли-ності виникнення дихальне, печінкової і ниркової недостатності !!!
6.2 клінічнакласифікація, менінгококцемія, лікування.
Менінгококова інфекція - гостра інфекційна хвороба, що викликається менингококком (N. meningitidis), з аерозольним механізмом передачі збудника; клінічно характеризується ураженням слизової оболонки носоглотки (назофа-рингіт), генералізацією в формі специфічної септицемії (менінгококцемія) та запаленням м'яких мозкових оболонок (менінгіт).
Етіологія: менінгокок - Гр-МБ.
Епідеміологія: антропоноз; джерело інфекції - хвора людина і бактеріовиділювач; шлях передачі - повітряно-крапельний.
Патогенез: в місці проникнення збудника (верхні дихальні шляхи, носоглотка) розвивається запальний процес; в разі подолання захисного бар'єру слизових менінгокок проникає в кров, розвивається бактеріємія, яка со-супроводжується масивною загибеллю збудників і токсинів в крові, призводить до викиду біологічно активних речовин, пошкодження ендотелію судин і розвитку множинних крововиливів в різні тканини і внутрішні органи; в ре-док проникнення менінгококів і токсинів через гематоенцефалічний бар'єр, виникає серозно-гнійне, а потім і гнійне запалення м'яких мозкових оболонок.
Класифікація (Покровський В.І.)
I. Локалізовані форми

носійство

2. гострий назофарингіт

II. генералізовані форми


1. менінгококцемія
2. менінгіт
3. менінгоенцефаліт
4. змішана
III. рідкісні форми
1. ендокардит
2. поліартрит
3. пневмонія
4. иридоциклит
Клініка: інкубаційний період від 4 до 10 днів (частіше 4 6 днів).
Клінічні форми:
а) носійство - відсутні які б то не були клінічні прояви. Час здорового носійства коливається від декількох днів до декількох тижнів, а іноді і місяців.
б) гострий назофарингіт - діагностується при бактеріологічному обстеженні, особливо в періоди спалахів. Харак-терни: "сухий нежить", першіння в горлі, гніздова гіперплазія фолікул задньої стінки глотки. Інтоксикація помірна, хоча може відзначатися короткочасне підвищення температури до високих значень.
в) гнійний менінгіт - починається гостро з різкого ознобу і підвищення температури тіла до 38 - 40оС, тільки приблизно у половини хворих за 1-5 днів з'являються продромальний симптоми назофарингіту. Характеризується вираженою загальною слабкістю, болями в очних яблуках, особливо при русі, сильним головним болем, що не знімається звичайними аналь-тики. Виділяють менінгеальну тріаду:
1) головний біль - болісна, гостра, що давить або розпирає, що локалізується переважно в лоб-ної або лобно-тім'яної областях.
2) блювота - з'являється раптово, без попередньої нудоти і не приносить хворому полегшення
3) температура - підвищується раптово, серед повного здоров'я, не схильна до спонтанного зниження і тримається весь пе-од розпалу захворювання на високих значеннях.
Як результат підвищення внутрішньочерепного тиску у хворого з'являються менінгеальні симптоми - ригідність за-тилочних м'язів, Керніга, Брудзинського та ін. У грудних дітей відзначається напруженість або вибухне джерельця. Для хворих на менінгіт характерна "менингеальная поза" - пацієнт лежить на боці з закинутою назад головою і ногами, приведеними до живота, типові фотофобія, гіперестезія, гіперакузія.
При прогресуванні захворювання - наростаючі розлади свідомості, неадекватність пацієнта, сопор, мозкова кома, тоніко-клонічні судоми, схильні до повторення, розлади дихання та серцевої діяльності.
Протягом 3 - 4 доби хвороби відсутність адекватної терапії може призвести до дислокаційної синдрому і загибелі біль-ного через розлади дихання і серцево-судинної діяльності через розвитку термінальної стадії синдрому набряку і набухання головного мозку - фази вклинения.
У гострому періоді нерідко ознаки ураження речовини головного мозку (пірамідна симптоматика, ураження III, IV, V, VI пар черепних нервів), обумовлені розладами кровообігу змішаного генезу (набряк, в тому числі воспалі-ного походження, емболіческая ішемізація і ін.) В періоболочечних ділянках мозкової тканини. Однак ці при-знаки на тлі терапії оборотні.
б) менінгококовий менінгоенцефаліт - на відміну від менінгіту, уражається речовина головного мозку, при цьому від-меча прояви з боку черепно-мозкових нервів: птоз, анізокорія, стробізм, зниження зору, глухота. У недо-торих випадках перебіг захворювання ускладнюється епендіматіта, який характеризується м'язовою ригідністю, нарас-тане набряком головного мозку.
в) менінгококцемія - характерна висока ступінь інтоксикації. Захворювання виникає гостро з підйому температури, як правило, на тлі повного здоров'я. Лихоманка супроводжується вираженим ознобом, часто артралгиями. З'являється поліморфний висип геморагічного характеру. На початку захворювання висип може бути розеолезно, а потім в центральній частині елемента з'являється збільшується в розмірах геморрагия. Первинно-геморагічні великі елементи висипу, схильні до злиття, свідчать про тяжкість процесу. Найчастіше висип з'являється на нижній половині тулуба, мошонці, сідницях. Для важких випадків менінгококцемія типова блідість шкірних покривів з ціанотичним відтінком. При несвоєчасній допомозі елементи висипу набувають зірчастий характер, зливаються в великі, іноді суцільні плями. Важкі випадки менінгококцемія ускладнюються інфекційно-токсичним шоком (ІТШ).
г) поєднана форма - менінгококцемія + менінгіт - при такій формі у пацієнта є як ознаки менінгіту (го-ловная біль, блювота, менінгеальні симптоми), так і ознаки менінгококцемія (висока інтоксикація, геморагічний висип, розлади гемодинаміки).
Діагностика: епідеміологічний анамнез, клініка, лабораторні дослідження - ОАК (гиперлейкоцитоз, паличкоядерних зсув, лімфопенія, прискорення ШОЕ), люмбальна пункція і дослідження ліквору ( "молочний характер"), бактеріологіч-ське дослідження слизу з носоглотки (беруть натщесерце стерильним тампоном до початку антибактеріальної терапії; сте-рільной тампон, укріплений на вигнутій дроті, направляється кінцем вгору і підводиться під м'яке піднебіння в носо-глотку. Обов'язково слід натискати шпателем на корінь язика. При вилученні тампона він не повинен торкатися зубів, щік і мови), крові і спинномозкової рідини (при генералізованих формах), серологічні методи експрес-ідентифікації (ко-аглютинація, реакція латекс-аглютинації).
Лікування.
При локалізованих формах - госпіталізація за епідпоказаннями, лікування середньотерапевтична дозами АБ (пеніціл-лін, макропен, еритроміцин) з подальшим бактеріологічним контролем. Хворих назофарингитом, які перебувають на дому, щодня повинен відвідувати медичний працівник.
При генералізованих формах - обов'язкова госпіталізація.
1. На догоспітальному етапі при підозрі на менінгіт: преднізолон в дозі 60 - 90 мг, лазикс 40 мг, за показаннями - про-тівосудорожних препарати (реланіум).
2. Показання до госпіталізації в ОІТАР: клінічні (швидка негативна динаміка захворювання; рівень коми <7 балів за шкалою Глазго; неадекватний моторний відповідь на роздратування, порушення функції черепних нервів; судомний синдром; ознаки набряку-набухання головного мозку: АГ, брадикардія, порушення самостійного дихання або його пато-логічний тип; шок; геморагічний синдром і ін.) і лабораторні (ацидоз, гіпоксемія, прогресуюча тромбоцито-співу, ДВС, гіпонатріємія)
3. Етіотропна терапія - пеніцилін (200-300 тис. Од. На кг ваги на добу в 6 прийомів в / м) або ампіцилін, цефтриаксон, в разі непереносимості бета-лактамних АБ - хлорамфенікол. Препарат резерву - меропенем.
4. Патогенетична терапія: в основі - принцип дегідратації (введення осмодіуретиків - маннита, концентрованих розчинів глюкози). При вираженому набряку мозку показана ШВЛ, дезінтоксикаційна терапія, протишокові меро-ємства, боротьба з тромбогеморрагіческій синдромом. Екстракорпоральна детоксикація.
5. Симптоматична терапія: при наявності судом і гіпертермії: аміназин, оксібутерат натрію, дроперидол, реланіум, літичні суміші.
6.3 ускладнення менінгококової інфекції (інфекційно-токсичний шок, набряк мозку, гостра надниркова НЕ-достатність).
Ускладнення генералізованих форм менінгококової інфекції
1) Синдром набряку і набухання головного мозку (частіше при менінгіті) - проявляється синдромом церебральної гіпер-гіпертензії - підвищення внутрішньочерепного тиску в результаті гіперпродукції ліквору (при запаленні мозкових оболонок), набряку-набухання головного мозку (енцефаліти, менінгоенцефаліти) або його токсичного ураження внаслідок інфекційного ної інтоксикації, гострої недостатності функції органів виділення.
Клінічні симптоми церебральної гіпертензії: наростаючий головний біль, гіперестезія, повторна блювота. Характерні менінгеальні симптоми Керніга, Брудзинського, ригідність потиличних м'язів. Помірно підвищується артеріальний тиск (рефлекторна захисна реакція - рефлекс Кохера-Кушинга). Спостерігаються брадикардія, лихоманка, гіперемія і «сальність» особи. Порушується функція ЦНС, що проявляється симптомами інфекційно-токсичної енцефалопатії.
Вклинення довгастого мозку у великий потиличний отвір розвивається гостро на тлі прогресуючої енцефало-патии. При цьому з'являються загальний ціаноз, брадіпное і брадикардія, падає артеріальний тиск, лихоманка змінюється гіпотермією. Відзначається м'язова атонія, рухова активність відсутня. Зіниці стають максимально роз-реннимі, зникає їх реакція на світло, припиняються руху очних яблук. Сухожильнірефлекси різко знижуються, аж до повної їх відсутності. Перестають бути викликані пірамідні симптоми. Відзначаються мимовільні дефекація і сечовипускання.
При вклинении головного мозку в вирізку мозочкового намету з'являються розмашисті безладні рухи, більш виражені у верхніх кінцівках. Зіниці стають нерівномірними, реакція їх на світло слабшає.



Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка