Лицьовий бік

(назва підприємства, установи, організації)

Структурний підрозділ.............................................. Посада........................................... Таб. №...................

Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити).

Не працював з «.......»......................................20......р. до «.......»......................................20......р.

Неробочі дні за період непрацездатності ........................................................................................................

(числа)

До роботи став з «.......»......................................20......р.

Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи..............................................................................

Дата............................................................

Страховий стаж на день настання непрацездатності:

до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити).

..............................................................................................................................................................................

(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)