Лицьовий бік



Скачати 162.26 Kb.
Сторінка2/5
Дата конвертації05.04.2021
Розмір162.26 Kb.
1   2   3   4   5
ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №.......................... Серія............. .............


Печатка закладу охорони здоров’я







Чол.

Жін.

відповідне підкреслити




Шифр

МКХ-10...........


(відповідне підкреслити)

................................ЦПМД номер 2................................................................................................................



(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)

Виданий ................5 березня............................................................................................. 2019.......... р.



(число, місяць)

..................................................... Симоненко Ніна Павлівна...................................34...................................... Вік ..........



(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) (повних років)

................Робітниця ательє «Новинка», ..........................................................................................................................



(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)




Діагноз первинний:


Діагноз заключний:








Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2,

наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4,

невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6,

санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9,


догляд (вік).............................15 років..................................... – 10.





РЕЖИМ: амбулаторний

Відмітки про порушення режиму:

Немає Підпис Філенюк лікаря........Не...........................................................






Перебував у стаціонарі
З..........................20.....р. по.........................20.....р.

Направлений у МСЕК ..................................20.....р.
Підпис голови ЛКК....................................................




Перевести тимчасово на іншу роботу

з............................20.....р. по.......................20.....р.

Підпис голови ЛКК..................................... М. П.


Оглянутий у МСЕК........................................20.....р.
Висновок МСЕК........................................................
.....................................................................................

Підпис голови МСЕК...................................




М. П.

МСЕК




Видачу листка непрацездатності дозволяю:
Підпис головного лікаря.............................. М. П.

З В І Л Ь Н Е Н Н Я В І Д Р О Б О Т И




З якого числа

До якого числа включно

Посада і прізвище лікаря

Підпис та печатка лікаря




З 05.03.19
(число, місяць, рік)

Восьмого березня
(словами число і місяць)

Педіатр Філенюк

Філенюк




З
(число, місяць, рік)

(словами число і місяць)












З
(число, місяць, рік)

(словами число і місяць)












З
(число, місяць, рік)

(словами число і місяць)










Печатка закладу охорони здоров’я

}



СТАТИ ДО РОБОТИ

Дев’ятого березня



(словами число і місяць)

ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ



Видано новий листок непрацездатності (продовження) №…

№ №................



Педіатр Філенюк

.................................................



посада, прізвище
............... Філенюк..................................

підпис лікаря



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка