Лицьовий бік



Скачати 162.26 Kb.
Сторінка1/5
Дата конвертації05.04.2021
Розмір162.26 Kb.
  1   2   3   4   5

ЛИСТОК НЕПРЦЕЗДАТНОСТІ

Лицьовий бік





Заповнюється лікарем

і зберігається в закладі

охорони здоров’я



ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №....................

(відповідне підкреслити)

Симоненко Ніна Павлівна ..............................................................................................



(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного)

Робітниця ательє «Новинка»...........................................................................................



(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

Виданий ...................5 березня..................................................... 20...19....... р.



(число, місяць)



Серія .............. .............

...................................................



(прізвище лікаря)
№ медичної карти ...................

...................................................



(Підпис одержувача)

К О Р І Н Е Ц Ь


ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЛІКАРЕМ ЛІКУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ

ПРИМІТКА:
Л І Н І Я В І Д Р І З У



Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка