Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького



Скачати 46.67 Kb.
Сторінка1/4
Дата конвертації15.06.2021
Розмір46.67 Kb.
  1   2   3   4

МОЗ України

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра внутрішньої медицини №2

Завідувач кафедри: доц. Комариця Орест Йосипович

Викладач: ас., к.м.н. Зенін Вадим Вадимович

Історія хвороби

ПІП: Шпак Ольга Петрівна
Вік: 45 р.
Клінічний діагноз:

Основний: Цироз печінки, асоційований з вірусом гепатиту С, помірна активність, клас А за Чайлд-Пью.


Ускладнення: Червоний плоский лишай, типова форма, хронічний перебіг, стадія загострення.

Підготувала


Студентка 1 групи 5 курсу
Медичного факультету №1
Остапенко Катерина Владиславівна

Львів – 2020р.

Паспортна частина


  1. П.І.Б: Шпак Ольга Петрівна

  2. Вік: 45 років

  3. Місце проживання: м. Львів

  4. Дата госпіталізації: 30.10.20

  5. Професія: бухгалтер

  6. Діагноз при скеруванні: Цироз печінки. Червоний плоский лишай

Анамнез

Скарги:
При поступленні пацієнтка скаржиться на свербіж, висипку, яка локалізована на шкірі внутрішньої сторони передпліч, променевозап’ястних суглобах обох рук. Свербіж посилюється вночі, заважає спати. Також пацієнтка скаржиться на загальну слабкість, швидку втомлюваність, зниження апетиту, нудоту, поболювання в правому підребер’ї без іррадіації, помірний біль в епігастрії, що посилюється після їжі та фізичного навантаження, роздратованість, зниження уваги, зниження працездатності.

Анамнез хвороби:
Пацієнтка вважає себе хворою з лютого 2019 року, коли вперше з’явилась висипка, що супроводжувалась свербежем. Пацієнтка звернулась до дерматолога, який встановив діагноз червоний плоский лишай, і внаслідок проведеного лікування дані симптоми зникли.

Дане загострення почалось 2 тижні тому з появою висипки та свербежу. Пацієнтка помітила, що на місці розчухів або травмувань шкіри з’являються нові елементи висипки. Пацієнтка лікувалась самостійно, використовувала мазь «Меновазин», таблетки «Супрастин». Полегшення не настало, тому пацієнтка звернулась до свого сімейного лікаря. При обстеженні в амбулаторії було виявлено тромбоцитопенію, підвищення активності АЛАТ і АСАТ. Скерована у стаціонар терапевтичного відділення для діагностики і подальшого лікування.

Анамнез життя

○ Фізичний і розумовий розвиток: росла і розвивалась згідно вікових норм.


○ Навчання і трудова діяльність: вчилась в загальноосвітній школі, закінчила економічний факультет ЛНУ, 24 роки працює бухгалтером на фірмі
○ Сімейно-побутовий анамнез: Житлові умови задовільні. Розлучена. Живе з донькою.
○ Гінекологічний анамнез: в 27 народила доньку, перша вагітність, доношена, без патологій. Менструації нормальні, регулярні.
○ Перенесені захворювання: вітрянка в 6 років, холецистектомія в 41 рік.
○ Спадкові захворювання, відхилення: в матері артеріальна гіпертензія І ст.
○ Шкідливі звички: куріння заперечує, вживає червоне сухе вино 1-2 рази на місяць, не більше 2х келихів за раз.
○ Алергологічний анамнез: алергії заперечує.
○ Вірусні гепатити, туберкульоз, ВІЛ/СНІД, венеричні захворювання заперечує.

Загальний огляд



  1. Загальний стан: середньої важкості

  2. Свідомість: ясна

  3. Положення: активне

  4. Будова тіла: пропорційна

  5. Конституція: нормостенічна

  6. Постава: пряма

  7. Ходьба: вільна

  8. Ріст: 168 см

  9. Маса тіла: 54 кг

  10. Шкіра: жовтянична, суха, тепла. На шкірі внутрішньої поверхні передпліч та променевозап’ястних суглобів обох рук локалізована мономорфна висипка у вигляді лентикулярних запальних блискучих папул синюшно-бузкового кольору. При змочуванні папул олією визначаються сіруваті смужки (сітка Уїкхема). У центрі деяких папул є пупкоподібне вдавлення. На шкірі стегон і бокових ділянках живота спостерігаються петехії, зірчасті гемангіоми. Рубець в правому підребер’ї.

  11. Видимі слизові оболонки: вологі, є дрібні крововиливи.

  12. Набряки: помірні, на нижніх кінцівках.

  13. Підшкірно-жирова клітковина розвинена рівномірно.

  14. Лімфатична система: лімфатичні вузли не помітні, не пальпуються.

  15. М’язи: розвинуті, тонус задовільний, сила збережена, болючість відсутня.

  16. Голова: пропорційна до інших частин тіла.

  17. Волосся густе, сухе.

  18. Очі: правильно розміщені в орбітах, очні щілини симетричні, відзначається деяка гіперемія та невеликі крововиливи в кон’юктиву, склери злегка жовтяничні, зіниці круглі, однакові, активно реагують на світло.

  19. Брови: густі.

  20. Повіки: не набряклі, симетричні.

  21. Ніс: правильної форми, без патологій.

  22. Губи: помірно-червоного кольору, кути симетричні.

  23. Шия: помірно-видовжена, симетрична.

  24. Кінцівки: рівні, симетричні, пропорційні.

  25. Кисті: правильної форми, пропорційні.

  26. Пальці: правильної форми, без патологій.

  27. Нігті: форма нормальна, рожевого кольору, ламкі.

  28. Гомілки: прямі, ознаки набряку легкого ступеню.

  29. Стопи: пропорційні, правильної форми.

  30. Суглоби: правильної форми, рухомість в повному обсязі, пальпаторні зміни відсутні.

  31. Температура тіла: 37,5.

Опис за системами

Система органів дихання

Дихання носом: вільне.ЧДР 15/хв , виділення відсутні.

Характер дихання: в нормі, без змін.

Вираженість надключичних ямок: виражені помірно
Форма грудної клітки нормостенічна
Участь в акті дихання: однакова участь обох половин

Хребет: рівний, з фізіологічними вигинами.

Тип дихання:грудний

Задишка відсутня

Частота дихальних рухів 15 за хв

Пальпація: еластична, не болюча

Голосове тремтіння: симетричне

Характер голосу звучний, кашель відсутній

Перкусія:
Порівняльна: над усією поверхнею легень ясний легеневий звук.

Топографічна:







Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка