Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Методичні розробки для практичних занять з дисципліни Ендокринологія для студентів 4 курсу медичного факультету Львів 2014р



Сторінка86/103
Дата конвертації06.02.2021
Розмір1.36 Mb.
1   ...   82   83   84   85   86   87   88   89   ...   103
Патогенез. На сьогодні більшість дослідників дотримуються гіпофізарної теорії виникнення хвороби Іценка-Кушинга. Згідно неї, чинником захворювання є макро- або мікроаденома гіпофізу, що синтезує надлишкову кількість АКТГ (кортикотропінома). Постійна стимуляція наднирникових залоз призводить до гіперплазії кори наднирників та підвищення рівня кортизолу в декілька разів. Основним в патогенезі хвороби Іценка-Кушінга є порушення контролю секреції АКТГ. Внаслідок зниження дофамінової активності, що відповідає за інгібуючий вплив на секрецію КРГ і АКТГ, та підвищення рівня тонусу серотонінергічної системи, порушується механізм регуляції функції системи «гіпоталамус-гіпофіз-наднирникові залози» і добовий ритм секреції «КРГ-АКТГ-кортизол»; перестає діяти принцип зворотнього зв’язку з одночасним підвищенням рівня АКТГ і кортизолу; зникає реакція на стрес.

Надлишок кортизолу призводить до прискорення процесів дисиміляції та дезамінування амінокислот, що, в свою чергу, веде до збільшення швидкості розпаду білків та уповільнення їх синтезу. Гіперпродукція глюкокортикоїдів веде до посиленого розпаду білків, унаслідок чого у хворих спостерігаються остеопороз, патологічні переломи кісток, підвищується рівень амінокислот у крові, посилюється секреція 11-ОКС, з’являються численні стрії на шкірі. Надмірне вироблення андрогенів призводить до вірилізації (аменорея, акне, гірсутизм), а мінералокортикоїдів – до артеріальної гіпертензії, порушення електролітного обміну (гіпернатріємія, гіпокаліємія). Внаслідок надлишку кортизолу та вільних жирних кислот підвищується секреція інсуліну та розвивається інсулінорезистентність, що, зрештою, сприяє розвиткові цукрового діабету. 

Клінічна картина хвороби Іценка-Кушинга може спостерігатися при пухлинах АПУД-системи, які секретують кортикотропін – рилізинг-фактор, адренокортикотропний гормон або АКТГ-подібні речовини. На сьогодні доведено взаємозв’язок між пухлинами легенів, підшлункової залози, тимусу, щитоподібної, передміхурової та прищитоподібних залоз, мозкового шару наднирників, яєчників, яєчок, різних відділів шлунково-кишкового тракту з розвитком клініки синдрому Іценка-Кушинга (АКТГ-ектопований синдром). Такий стан найбільш характерний для осіб чоловічої статі у віці 40-60 років та займає близько 15% всіх випадків ендогенного гіперкортицизму. 

Головними клінічними проявами гіперкортицизму, в першу чергу, є диспластичне ожиріння («кушингоїдне»), яке спостерігається практично у всіх хворих та характеризується особливим перерозподілом жирової тканини (навіть за відсутності ожиріння при дуже важкому перебігу захворювання). Надлишкове відкладання жиру відзначається у верхній частині тулуба при відносно тонких кінцівках (м’язова дистрофія). Обличчя має «місяцеподібний» вигляд, набуває багряно-червоного кольору, іноді – з ціанотичним відтінком («матронізм»). Шкіра тонка, суха. На шкірі з’являються гіперпігментації, численні висипання (акне), а також яскраво-багряні та фіолетові смуги розтягнення (стрії). Стрії розташовані на животі, молочних залозах, бічних поверхнях тулуба, внутрішніх поверхнях стегон, плечах. На відміну від інших форм ожиріння, на тильній стороні кисті стоншуються шкіра та жирова клітковина. Внаслідок підвищення проникності судин виникають різні геморагічні прояви (петехії, пурпура, екхімози), симптом джгута – позитивний.

У жінок, внаслідок надлишку статевих стероїдів, спостерігається гіпертрихоз та аменорея. У дітей надлишкове оволосіння з’являється на лобі, щоках, лобку, спині та попереку. Характерний жировий горбок у ділянці потилиці. Дуже важливою діагностичною ознакою, характерною для гіперкортицизму, є наявність вираженого остеопорозу (особливо в грудному та поперековому відділі хребта, а також ребер, черепа, тазових кісток), внаслідок чого можуть виникати патологічні переломи. Діти відстають в рості. У підлітків різко затримується статевий розвиток, у дівчат можливі явища вірилізації. Спостерігається рання поява вторинного оволосіння. Пацієнти виглядають слабкими, сутулими, ріст їх зменшується (за рахунок компресії хребців), виникає сонливість, втомлюваність, погіршується пам’ять, виникає головний біль та біль у кістках.

Серед інших симптомів гіперкортицизму найбільш важливими є підвищення артеріального тиску, зміна психічного стану пацієнта (від депресії до агресивності, різних невротичних реакцій та «стероїдних» психозів), що інколи призводить до суїцидальних спроб, порушення терморегуляції, порушення апетиту (почуття голоду вночі), полідипсія. В 10-20% випадків спостерігається розвиток стероїдного цукрового діабету або (частіше, 60-80%) – порушення толерантності до глюкози.

Надлишкова продукція кортикостероїдів призводить до затримки натрію, гіпокаліємії та гіпокаліємічного алкалозу, що, в свою чергу, призводить до розвитку електролітно-стероїдної міокардіодистрофії з виникненням мерехтіння передсердь та екстрасистолії. Внаслідок цих процесів на тлі артеріальної гіпертонії розвивається серцево-судинна недостатність, яка може призвести до смерті хворого. В першу чергу, лікар повинен точно визначити наявність у хворого гіперкортицизму, базуючись на:

- клінічній картині захворювання (характерний зовнішній вигляд, остеопороз, артеріальна гіпертензія, зміна в психічному стані хворого та ін.);


- дані гормонального обстеження (вкрай підвищений рівень кортизолу – вільного, зв’язаного та АКТГ у крові, вільного кортизолу та 17-КС, 11-ОКС, 17-ОКС в добовій сечі; результати великої дексаметазонової проби); рівень калію, натрію, глюкози крові;
- дані УЗД (КТ, МРТ) наднирників та КТ (МРТ) головного мозку;
- ЕКГ (наявність порушення ритму, зниження чи інверсія зубця Т, зниження амплітуди QRS).



Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   82   83   84   85   86   87   88   89   ...   103


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка