Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Методичні розробки для практичних занять з дисципліни Ендокринологія для студентів 4 курсу медичного факультету Львів 2014р


Діагностичні критерії ЦД та інших порушень вуглеводного обміну (ВООЗ, 1999)



Сторінка11/103
Дата конвертації06.02.2021
Розмір1.36 Mb.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   103
Діагностичні критерії ЦД та інших порушень вуглеводного обміну (ВООЗ, 1999).

Діагноз

Визначення глюкози в крові

Концентрація глюкози, ммоль/л

Цільна кров

Плазма

Венозна

Капілярна

Венозна

Норма

Натще

≥3,3

≤5,5


≥3,3

≤5,5


≥4,0

≤6,1


Через 2 год після ГТТ**

<6,7

<7,8

<7,8

Цукровий діабет

Натще

≥6,1

≥6,1

≥7,0

Через 2 год після ГТТ** або випадкове визначення глікемії в будь-який час доби незалежно від прийому їжі

≥10,0

≥11,1

≥11,1

Порушена толерантність до глюкози

Натще

<6,1

<6,1

<7,0

Через 2 год після ГТТ**

≥6,7<10,0

≥7,8<11,1

≥7,8<11,1

Порушена глікемія натще*

Натще

≥5,6<6,1

≥5,6<6,1

≥6,1<7,0

Через 2 год
(якщо визначається)

≥6,7

<7,8

<7,8


Примітка. * – глікемія натще означає рівень глюкози зранку перед сніданком після попереднього голодування ≥ 8 год. ** ГТТ здійснюється у випадку сумнівних значень глікемії з метою уточнення діагнозу. При цьому глікемія визначається до і через 2 год після перорального навантаження – 75 г глюкози, розчиненої в 250 мл води. Діагноз ЦД завжди повинен бути підтверджений повторним тестуванням в подальші дні, за винятком безсумнівної гіперглікемії з вираженою декомпенсацією вуглеводного обміну або очевидними симптомами.

Критерії компенсації вуглеводного обміну при цукровому діабеті типу 1 та 2.

Показники

Компенсація

Субкомпенсація

Декомпенсація

HbA1c

<7,0

7,1-7,5

>7,5

Контроль глюкози в капілярній крові,

ммоль/л


Глікемія натще

5,0-6,0

6,1-6,5

>6,5

Поспрандіальна глікемія (через 2 год після їди)

7,5-8,0

8,1-9,0

>9,0

Глікемія перед сном

6,0-7,0

7,1-7,5

>7,5


Визначення ступеня важкості цукрового діабету:

Легка форма.

ЦД-2 на дієтотерапії без мікро- і макросудинних ускладнень.



Середньої тяжкості.

ЦД типу 1 та 2 на цукрознижувальній терапії без ускладнень або за наявності початкових стадій ускладнень: діабетична ретинопатія, непроліферативна стадія; діабетична нефропатія на стадії мікроальбумінурії; діабетична полінейропатія.



Важка форма.

Лабільний перебіг ЦД (часті гіпоглікемії і/або кетоацидотичні стани).

ЦД типу 1 та 2 з тяжкими судинними ускладненнями: діабетична ретинопатія препроліферативна або проліферативна стадії; діабетична нефропатія, стадія протеїнурії або хронічної ниркової недостатності; синдром діабетичної стопи; автономна полінейропатія; постінфарктний кардіосклероз; серцева недостатність; стан після перенесеного інсульту або порушень мозкового кровообігу; оклюзійне ураження нижніх кінцівок.
Показники ліпідного обміну:

Показники, ммоль/л

Ризик серцево-судинних ускладнень

Цільові значення

Низький

Помірний

Високий

Загальний холестерол

<4,5

<4,8

4,8-6,0

>6,0

Холестерол ЛПНЩ

<2,5

<3,0

3,0-4,0

>4,0

Холестерол ЛПВЩ

>1,0 (чол.)

>1,2 (жін.)



>1,2

1,0-1,2

<1,0

Тригліцериди

<1,7

<1,7

1,7-2,2

>2,2


Показники контролю артеріального тиску:




Низький ризик ангіопатії

Помірний ризик ангіопатії

Високий ризик ангіопатії

Рівень АТ, мм рт. ст.

<130/80

130-140/80-85

>140/85


Вимоги до формулювання діагнозу при цукровому діабеті:

Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма – для типу 2) у фазі компенсації (субкомпенсації, декомпенсації)

Або цукровий діабет внаслідок … (зазначити причину)

Діабетичні мікроангіопатії.

Діабетична ретинопатія (сказати стадію на лівому оці, на правому оці; стан після лазної фото коагуляції або оперативного лікування з … року).

Діабетична нефропатія (вказати стадію).

Діабетична нейропатія (вказати форму).

Синдром діабетичної стопи (фказати форму).

Діабетичні макроангіопатії.

ІХС (вказати форму).

Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA).

Цереброваскулярні захворювання (вказати які).

Периферична ангіопатія (вказати тип і стадію).

Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь).

Дисліпідемія (за наявності).

Супутні захворювання.
7.3. Матеріали контролю заключного етапу заняття:

Задачі (α=3)
Завдання 1. Хворий Н., 36 р. поступив у клініку зі скаргами на підвищення артеріального тиску (макс. до 190/110 мм рт. ст.), відчуттям стискання за грудиною під час фізичних навантажень. Хворий є курцем, харчується нефізіологічно (підвищене споживання продуктів з високим вмістом тваринних жирів, надмірна калорійність їжі), зловживає алкоголем. При поступленні: зріст 173 см, вага 81 кг, ІМТ = 27 кг/м2. При параклінічних обстеженнях виявлено збільшення лівого шлуночка з нормальною скоротливою активністю серця. Печінка збільшена за рахунок обох часток, портальна вена не збільшена.

В біохімічних обстеженнях крові виявлено гіперхолестеринемію, гіпертригліцеридемію, зниження ліпопротеїдів високої густини. Спадковий анамнез до ЦД-2 обтяжений по материній лінії.

Глікемія натще – 5,9 ммоль/л (венозна кров). Під час проведення ТТГ (венозна кров) виявлено таке: натще 5,7 ммоль/л, через 2 години – 8,8 ммоль/л. Рівень С-пептиду натще в 1,5 разів вище норми.


  • Який найбільш вірогідний діагноз?

  • Які причини розвитку цього патологічного стану?


Завдання 2. Хвора Р., 22 р. поступила в прийомне відділення зі скаргами на сонливість, виражену слабкість, схуднення, спрагу, часте і об’ємне сечовипускання. Вище перелічені симптоми турбують її упродовж останніх 2-3 тижнів. Хвора відмітила наростання симптоматики за останні два дні.

Об’єктивно: свідомість потьмарена, шкірні покриви сухі, тургор шкірних покривів знижений, відмічено гіпотонію м’язів. Дихання часте (до 20 за хвилину), шумне, АТ 90/60 мм рт. ст., ЧСС = 98 за хвилину. Відчутний запах ацетону з рота.



  • Про який діагноз слід думати?

  • Який невідкладний стан може передувати розвитку основного захворювання у даному випадку?


Завдання 3. До ендокринолога звернулася хвора П., 52 р. зі скаргами на надмірну вагу. Раніше хвора неодноразово консультувалася в дієтолога. Після призначеного ним дієтичного режиму харчування значного покращення не відмічала. Хвора визнає труднощі з її боку щодо дотримання правильної харчової поведінки. Об’єктивно: Зріст 170 см, вага 90 кг, АТ 150/95 мм рт ст. Лабораторні дослідження: тиреотропний гормон гіпофіза (ТТГ) – 1,33 мМО/л (N: 0,3–4,0), вільний тироксин (вТ4) – 1,22 нг/дл (N: 0,93–1,70), антитиреоїдні антитіла не виявлені, кортизол натще в нормі, вміст інсуліну і С-пептиду по верхій межі норми. Лікарем призначено ГТТ. Виявлено такі рівні глюкози венозної крові: натще 6,7 ммоль/л, через 2 години – 9,8 ммоль/л.

  • Про які відхилення вуглеводного обміну слід думати?

  • Перелічіть причини їх розвитку.


Завдання 4. До ендокринолога звернулася хвора С., 54 р. зі скаргами на свербіж промежини. Призначене лікування дерматолога та гінеколога з цього ж приводу не дали помітного ефекту. Об’єктивно: Зріст 168 см, вага 87 кг, АТ 160/105 мм рт ст. Лабораторні дослідження: тиреотропний гормон гіпофіза (ТТГ) – 2,13 мМО/л (N: 0,3–4,0), вільний тироксин (вТ4) – 1,12 нг/дл (N: 0,93–1,70), антитиреоїдні антитіла не виявлені, кортизол натще в нормі, вміст інсуліну і С-пептиду в межах норми, гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, низький вміст ліпопротеїдів високої густини, глюкоза капілярної крові натще 6,2 ммоль/л. Лікарем призначено ГТТ. Виявлено такі рівні глюкози венозної крові: натще 7,1 ммоль/л, через 2 години – 11,8 ммоль/л. Вміст глікованого гемоглобіну 7,8 %.

  • Сформулюйте діагноз.

  • Поясніть причини розвитку специфічної скарги хворої та зміни в її лабораторних показниках


Тема 2. Цукровий діабет 1 типу, сучасні методи терапії.


      1. Актуальність теми.

Цукровий діабет типу 1 – важке ендокринологічне захворювання, при якому відбувається поступова повна втрата роботи β -клітин острівців Ланґерганса, що виробляють інсулін. Провідна причина втрати функції β-клітин острівців Ланґерганса – автоімунне ураження Т-лімфоцитами. Нажаль до сьогодні не відомо жодного профілактичного засобу чи способу для попередження розвитку ЦД-1, який охоплює близько 10 % від усіх хворих на первинний цукровий діабет у світі. Зазвичай на ЦД-1 хворіють діти, підлітки та молоді люди до 35-40 років, але це захворювання може також зустрічатися і у старшому віці. Хвороба розвивається швидко, початок може бути раптовий. Зазвичай від початку перших скарг до маніфестації захворювання минає декілька днів або тижнів. Без замісної терапії інсуліном наступає смерть. Найчастішою причиною летальних наслідків є розвиток кетоацидотичної коми.

Лікування ЦД-1 пожиттєве. За умови дисципліни в дозуванні інсуліну відповідно до спожитих хлібних одиниць (вуглеводних одиниць), самоконтролю глікемії упродовж доби, лікування може суттєво не впливати на обраний хворим стиль життя (роботу, спорт, керування автомобілем, розваги тощо). Водночас будь-який вид діяльності хворого, супутні захворювання та інші життєві обставини повинні враховуватися під час обчислення необхідної до введення дози інсуліну.

За тривалістю дії препарати інсулінів поділяють на п’ять груп: ультракороткі, короткі, середні, довгі та комбіновані. Сьогодні розроблено аналоги людського інсуліну: ультракороткі та базальні (безпікові).

Найбільш оптимальним варіантом інсулінової терапії вважають базисно-болюсний, оскільки він імітує базисне (постабсорбтивне) і постпрандіальне (стимульоване прийомом їди) виділення інсуліну у здорової людини. Крім підшкірних ін’єкцій інсуліну сьогодні у світі та в Україні використовують так звані інсулінові помпи. Інсулінові помпи здатні вприскувати інсулін ультракороткої дії дуже малими порціями через короткі проміжки часу упродовж доби та отримувати від спеціального сенсора на свій екран дані про глюкозу з міжтканинної рідини. Це дозволяє хворому швидко реагувати на зміни глюкози в крові, зменшити ризик розвитку гострих невідкладних станів та відтермінувати появу хронічних ускладнень цукрового діабету. Інсулінові помпи підлягають індивідуальному програмуванню для кожного пацієнта та можуть використовуватися відразу після народження у дитини, якщо така потреба виникає.
2. Навчальна мета.

Ознайомитись з поширенням цукрового діабету 1-го типу в Україні та в світі (α=1)

Студент повинен знати (α=2):

  • класифікацію препаратів інсуліну за видовою ознакою, часом дії (початок, пік, тривалість);

  • особливості дії аналогів інсуліну;

  • перелік вітчизняних препаратів інсулінів компаній “Індар”, “Фармак”;

  • показання, протипоказання до інсулінової терапії;

  • ускладнення інсулінової терапії;

  • особливості традиційної та інтенсифікованої інсулінової терапії;

  • особливості санаторно-курортного лікування пацієнтів із ЦД 1 типу.

Студент повинен уміти (α=3):

  • розрахувати добову потребу в інсуліні;

  • підрахувати кількість хлібних (вуглеводних) одиниць в їді;

    • проаналізувати дані лабораторних досліджень;

    • ввести інсулін п/ш, в/м, в/в;

    • виявити ускладнення інсулінотерапії.


3. Виховна мета.

Розглянути деонтологічні засади роботи з хворими на ЦД-1 та батьками дитини, що хвора на ЦД-1. Звернути увагу студентів на роль впливу чинників навколишнього середовища на розвиток ЦД-1. Сформувати відчуття відповідальності за роль лікаря у правильному сприйнятті хворим або батьками дитини, що хвора на ЦД-1 інформації про необхідність введення інсуліну за життєвими показаннями, можливість розвитку періоду ремісії, важливість самоконтролю в домашній умовах. Наголосити на необхідності попередження гострих станів у хворих на ЦД-1.



  1. Міждисциплінарна інтеграція:

Дисципліни

Знати

Вміти

Дисципліни, що вивчались раніше







Нормальна анатомія

Анатомічну будову підшлункової залози (ПЗ).




Нормальна фізіологія

Синтез, ефекти, регуляція інсуліну, глюкагону.




Гістологія

Ембріогенез, гістологічну будову ПЗ.




Патологічна анатомія

Класифікацію та характер патоморфологічних змін ПЗ.

Оцінити результати патогістологічного дослідження ПЗ

Патологічна фізіологія

Біохімія


Етіологію та патогенез цукрового діабету типу 1 і типу 2.

Вуглеводний та ліпідний обмін.






Фармакологія

Препарати інсуліну, таблетковані та ін’єкційні цукрознижувальні лікарські засоби (ЛЗ).

Виписати відповідні рецепти;

Дисципліни, що будуть вивчатися пізніше







Внутрішні хвороби

Зміни внутрішніх органів при захворюваннях ПЗ, їх диференційну діагностику, основні методи лікування.

Здійснювати клінічний огляд пацієнта з ЦД, призначати необхідні діагностичні обстеження та консультації суміжних спеціалістів для верифікації діагнозу, інтерпретувати їх результати (висновки).

Педіатрія

Особливості перебігу ЦД у дитячому віці.

Хірургія

Хірургічні методи лікування діабетичної стопи.

Акушерство та гінекологія

Особливості перебігу ЦД під час вагітності, вплив на розвиток плода;

Неврологія

Офтальмологія



Діабетична нейропатія.

Діабетична ретинопатія



Внутрішньопредметна

інтеграція.

Сучасні методи клінічного, лабораторного та інструментального обстеження ендокринних хворих.

Провести диференційну діагностику ЦД та діабетичних ускладнень з іншою патологією, призначити адекватне лікування.




  1. Зміст теми заняття:

  • Класифікацію препаратів інсуліну за видовою ознакою, часом дії (початок, пік, тривалість);

  • Класифікація аналогів інсуліну;

  • Види комбінованих препаратів інсуліну, їх особливості;

  • Показання, протипоказання до інсулінової терапії;

  • Розрахунок дози інсуліну для різних вікових груп та під час періоду ремісії (“медового місяця”);

  • Важливість відповідності поспрандіальної дози інсуліну до спожитих хлібних одиниць (вуглеводних одиниць);

  • Побічні ефекти та ускладнення інсулінової терапії (гіпоглікемічні стани, алергія до інсуліну, постін’єкційні ліподистрофії, інсулінорезистентність, синдром Сомоджі, інсулінові набряки);

  • Традиційна та інтенсифікована інсулінова терапія;

  • Базисно-болюсна інсулінова терапія.




  1. План та організаційна структура заняття

(див. «Передмову»)
7. Матеріали методичного забезпечення заняття.
7.1 Матеріали підготовчого етапу заняття:

Тести (α=2)
1. Яке твердження є правильним, щодо інсуліну тривалої дії?

  1. Пік дії припадає на 24 годину

  2. Проявляє дію протягом 24-30 годин

  3. До них відноситься інсулін глюлізин

  4. Не рекомендуються для короткотривалого лікування

  5. Початок дії настає через 5 хв.

2. Виберіть інсулін, який не має піку дії:


  1. Лантус


  2. Актрапід

  3. Новорапід

  4. Протафан

  5. Фармасулін NPH

3. Призначення інсуліну є обов’язковим у наступних випадках, крім:



  1. Хірургічне втручання у пацієнтів з ЦД 2 типу

  2. Під час вагітності у хворих з ЦД 2 типу

  3. Лактація на фоні ЦД 2 типу

  4. Кетоацидоз при ЦД 2 типу

  5. ЦД 2 типу, середнього ступеня важкості

4. Скільки часу проявляється активність інсуліну середньої тривалості дії?




  1. Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   103


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка