Лекция проф. Гончарук С. Ф



Дата конвертації13.05.2020
Розмір7.26 Mb.
ТипЛекция

Аллергические заболевания: классификация

  • Лекция
  • проф. Гончарук С.Ф.

Реакции гиперчувствительности – патологические иммунные реакции, в основе которых лежит чрезмерный (гипериммунный) ответ на экзо- и эндогенные антигены (аллергены)

  • Клиницисты: аллергия – заболевания, вызванные первым типом реакций гиперчувствительности (анафилактический)
  • Фундаментальная теоретическая медицина: аллергия - заболевания, вызванные разными типами реакций гиперчувствительности, атопия – вызванные только первым типом реакций гиперчувствительности

Классификации реакций гиперчувствительности

  • Джел и Кумбс (1968 г.) - четыре типа:
  • I.Анафилактический
  • II.Цитотоксический
  • III.Иммунокомплексный (тип Артюса)
  • IV. Клеточно-опосредованный
  • Современная – пять типов:
  • + V. Стимулирующий

І тип реакций гиперчувствительности (анафилактический тип)

  • В его основе лежит механизм повреждения тканей, протекающий обычно с участием IgЕ на поверхности мембран базофилов и тучных клеток
  • Заболевания: анафилактический шок, крапивница, поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, аллергический ринит, аллергический конъюктивит, атопический дерматит

Механизм I типа реакций гиперчувствительности (http://nsau.edu.ru/images/vetfac/images/ebooks/microbiology/)

Дегрануляция тучной клетки (http://nsau.edu.ru/images/vetfac/images/ebooks/microbiology/)

II тип реакций гиперчувствительности (цитотоксический тип)

  • Разрушение (цитолиз) иммунной системой собственных клеток организма (крови, эндотелия сосудов, гепатоциты, эпителий почек), которые изменили свои антигенные свойства в результате встраивания молекул химических веществ в оболочку клетки
  • участвуют IgG или IgM
  • Три пути повреждения клетки:
  • 1) комплемент-обусловленый лизис клетки – “мембраноатакующий” комплекс – C5b; С6-С9 2) фагоцитоз
  • 3) клеточная цитотоксичность

II тип реакций гиперчувствительности (цитотоксический тип)

  • Заболевания: лекарственная аллергия, иммунная лейкопения; гемолитическая болезнь новорожденных при резус-конфликте; аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения; синдром Гудпасчера; хронический активный гепатит; язвенный колит; синдром Шегрена; миастения; пузырчатка; некоторые случаи ювенильного сахарного диабета  и других заболеваний

Механизм II типа реакций гиперчувствительности (http://nsau.edu.ru/images/vetfac/images/ebooks/microbiology)

Схема разрушения клетки-мишени (http://nsau.edu.ru/images/vetfac/images/ebooks/microbiology/)

Патогенез миастении Гравис (http://nsau.edu.ru/images/vetfac/images/ebooks/microbiology)

Cиндром Шегрена

  • Здоровая слюнная железа
  • Слюнная железа при
  • синдроме Шегрена

III тип реакций гиперчувствительности (иммунокомплексный тип, тип Артюса)

  • образование иммунных комплексов малых размеров при небольшом избытке антигена
  • ЦИК образуются с участием IgG и IgМ и, откладываясь на стенках сосудов, вызывают повреждение тканей
  • Заболевания: экзогенный аллергический альвеолит; экзогенный аллергический конъюнктивит, сывороточная болезнь; иммунокомплексный гломерулонефрит, ревматоидный артрит; системная красная волчанка; малярия; геморрагическая лихорадка денге; вирусный гепатит; стафилококковый эндокардит и другие

Стадии развития III типа реакции гиперчувствительности (http://nsau.edu.ru/images/vetfac/images/ebooks/microbiology)

Стадии развития III типа реакции гиперчувствительности (http://nsau.edu.ru/images/vetfac/images/ebooks/microbiology)

IV тип реакций гиперчувствительности (клеточно-опосредованный тип)

  • Участвуют макрофаги и цитотоксические лимфоциты
  • Через 2-3 суток после повторного контакта с аллергеном происходит уплотнение и воспаление ткани в результате ее инфильтрации Т-киллерами и макрофагами
  • Заболевания: контактные дерматиты - микозы; шистосомоз, саркоидоз, болезнь Крона, проказа, туберкулез, бруцеллез; сап; туляремия; токсоплазмоз; инфекционно-аллергический ринит; реакции отторжения трансплантанта и др

V тип реакций гиперчувствительности (стимулирующий тип)

  • участвуют IgG
  • против рецепторов физиологических медиаторов (ацетилхолиновых, адренорецепторов, рецепторов для гормонов и т.п.). Первый этап – стимуляция секреции. Второй этап (истощение секретирующих клеток и их разрушение) – снижается уровень секретируемых гормонов в крови
  • Заболевания: тиреотоксикоз, сахарный диабет I типа, атопический дерматит и другие
  • Здоровая щитовидная
  • железа
  • Болезнь Грейвса (ауто-TSHR антитела)
  • Тиреоидит Хашимото
  • (анти-тиреоидные Т-лф)

Аллергические (атопические) болезни

  • Патогенез аллергических заболеваний: I тип, частично III и IV типы реакций (крапивница, БА)
  • Разделяют IgЕ-позитивные и IgЕ-негативные формы аллергических заболеваний (EAACI, 2011)
  • Выделяют истинные аллергические реакции и псевдоаллергические реакции (клинические проявления одинаковы):
  • - патогенез истинных аллергических реакций (три стадии): иммунная, патохимическая, патофизиологическая
  • - патогенез псевдоаллергических реакций (две): патохимическая,патофизиологическая

Причины псевдоаллергических реакций

  • избыточное поступление гистамина в организм (с рядом пищевых продуктов – богатых гистидином, дисбиоценоз кишечника, нарушение секреции мукопротеидов эпителием кишечника и др.)
  • высвобождение гистамина из базофилов и тучных клеток неиммунным путем - влияние кровезаменителей, рентгенконтрастных веществ, местных анестетиков, пищевых добавок, продуктов жизнедеятельности глистов, физических факторов (тепло и холод – тепловая или холодовая крапивница, солнечного света – фотодерматит) и др.

Причины псевдоаллергических реакций

  • нарушение процессов инактивации гистамина в организме (снижение активности гистаминазы печени, нарушение функционирования гистаминпексических механизмов крови)
  • нарушение метаболизма арахидоновой кислоты - «аспириновая бронхиальная астма», характеризующаяся наличием «аспириновой триады» (тяжелое непрерывно рецидивирующее течение бронхиальной астмы, резистентное к терапии; рецидивирующий полипоз носа; непереносимость НПВС)

Некоторые гены-кандидаты атопии и бронхиальной астмы

  • Молекула
  • SNP/мутация
  • Связанный фенотип
  • GSTM1
  • del
  • БА, атопия
  • IL-4
  • C-590T
  • БА, общий IgE,
  • специфич. IgE
  • IL-13
  • C-1055T
  • C-1112T
  • атопическая астма, общий IgE
  • LTC4
  • -444C
  • аспириновая БА
  • NAT2
  • 590G>A
  • БА
  • NOS1
  • 5266 C/T
  • общий IgE

Наиболее значимые аллергены

  • бытовые (клещи домашней пыли, библиотечная пыль, споры плесневых грибов)
  • эпидермальные (эпидермис кошки, собаки, овцы, перо подушки)
  • пищевые (цитрусовые, какао, мед, крабовые, пищевые красители, ароматизаторы и вкусовые добавки)
  • пыльцевые (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав)
  • вакцины, сыворотки и медикаменты (антибиотики, анестетики, нитрофурановые препараты, антисептики и др.)

Активированные клетки мигрируют в лимфатические узлы, активируют в свою очередь, Th2-лимфоциты, секретирующие провоспалительные цитокины (ЦК), играющие основную роль в поддержании аллергического воспаления в коже: (IL-4, IL-5, IL-13)

  • Активированные клетки мигрируют в лимфатические узлы, активируют в свою очередь, Th2-лимфоциты, секретирующие провоспалительные цитокины (ЦК), играющие основную роль в поддержании аллергического воспаления в коже: (IL-4, IL-5, IL-13)
  • Патогенез

Роль Т-хелперов 2-го типа в патогенезе аллергических реакций

  • Th2
  • Ил-4
  • Ил-5
  • Ил-13
  • Ил-9
  • Ил-9
  • IgE
  • ЭОЗИНОФИЛЫ
  • ТУЧНЫЕ КЛЕТКИ
  • ТУЧНЫЕ КЛЕТКИ
  • IgE, ГИПЕРЧУВСТ-ВИТЕЛЬНОСТЬ БРОНХОВ

↑ содержание эозинофилов

  • подавляет дифференцировку лимфоцитов в сторону Тh1 – клеток
  • ↑ содержание эозинофилов
  • Патогенез
  • ИЛ4
  • ингибирует продукцию ИФН-γ
  • преобладание Тh2-ответа
  • ИЛ5
  • ↑ Ig E

Иммунопатогенез

  • Leung DYM J Allergy Clin Immunol 2000;105:860–76
  • IDEC
  • Нейропептиды
  • Аутоантигены Hom S1-5
  • TSLP
  • DC
  • FcRI
  • CCR10
  • IL-18
  • CCL27
  • Staph. aureus

Патогенез аллергических реакций

  • Немедленная (ранняя) фаза
  • изолированно вызывается чаще при
  • кратковременном ограниченном контакте с аллергеном
  • Поздняя (LPR- фаза)
  • (...через 6-48 часов)
  • продолжительный, интенсивный контакт с аллергеном на ранней фазе, затем поздняя фаза (редко – изолированная LPR-фаза)

Медиаторы различных фаз аллергической реакции

  • Ранняя фаза
  • медиаторы тучных клеток и базофилов:
  • гистамин, триптаза, химаза, карбоксипептидаза
  • и др.
  • Поздняя фаза
  • высвобождаемые из эозинофилов:
  • эозинофильный катионный протеин, нейротоксин,
  • лейкотриены

Тучная клетка и аллергическая реакция

  • Mast
  • cell
  • IgE
  • FceR1
  • Аллерген
  • Гистамин триптаза
  • Цитокины ( IL-4, IL-5, TNF-a )
  • Факторы роста
  • Липидные медиаторы
  • ( LTC4 / D4 / E4, PGD2)
  • Дегранулирующий компонент

Дегрануляция тучной клетки

Тучные клетки

  • Покоящаяся тучная клетка
  • Дегранулированная тучная клетка

Слизистая оболочка полости рта - это место, где организм человека впервые встречается с:

  • пищевыми антигенами
  • микробными антигенами
  • лекарственными препаратами
  • пломбировочными материалами

Медикаментозный аллергический стоматит

Диагностика аллергических заболеваний

  • Аллергологический анамнез
  • Осмотр
  • Функциональная диагностика
  • Лабораторные критерии (косвенные)
  • Аллергологическое обследование:
  • - кожные тесты
  • - лабораторные тесты
  • - провокационные тесты

Аллергологический анамнез

  • Индивидуальный аллергологический анамнез
  • Семейный аллергологический анамнез
  • При обследовании больных с аллергическими
  • заболеваниями особое внимание следует
  • уделить вариабельности симптомов
  • (быстро проявляются и исчезают,
  • проявляются в определенном месте или в
  • определенный сезон года)

Возможные признаки аллергии при осмотре

  • - локализация высыпаний на предплечьях (локтевых сгибах), голени, лице
  • - гиперемия и отек конъюнктивы, слезоточивость
  • - гиперемия (вплоть до «синюшности») слизистой носа
  • - наличие «свистящих» хрипов и коробочного перкуторного звука

Спирометрия

Пикфлуометрия

Лабораторные критерии (косвенные признаки аллергии)

  • Относительная и абсолютная эозинофилия
  • Абсолютный и относительный лимфоцитоз
  • - увеличение (свыше 3) индекса иммунорегуляции (Тх/Тс):
  • - увеличение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов
  • - снижение содержания комплемента
  • - увеличение уровней циркулирующих иммунных комплексов
  • - увеличение титра аутоантител к тканям органов – мишеней (кожа, слизистая оболочка носа, бронхов, легких)

Кожные аллерготесты

  • Аппликационная (патч – тест) проводится у пациентов с подозрением на высокий уровень сенсибилизации к тестируемым аллергенам
  • Скарификационная - на кожу наносят скарицикационные царапины, на которые наносят капли разведенного раствора аллергена
  • Пунктационная (прик-тест) – «золотой стандарт» кожных аллергопроб. На каждую намеченную точку наносят по капле разведенного раствора аллергена и ланцетом прокалывают кожу
  • Внутрикожная проводится при сомнительных результатах пунктационных и скарификационных проб

Лабораторная аллергодиагностика

  • Определение общего IgE. Повышение общего уровня IgE в сыворотке подтверждает диагноз аллергического заболевания, хотя нормальный уровень IgE не исключает его
  • Определение специфических IgE, IgG, IgА в сыворотке крови (ИФА диагностика, иммуноблотинг, МАСТ, Фадиатоп и др.) к различным аллергенам

Провокационные пробы с аллергенами

  • Метод выявления сенсибилизации, основанный на введении аллергена в орган-мишень. Различают аппликационные, сублингвальные, эндоназальные и ингаляционные провокационные пробы. Основное преимущество провокационных проб перед кожными заключается в большей достоверности их результатов. Однако при их проведении существует риск возникновения обострений аллергических заболеваний, а иногда и развития анафилактического шока

Три составляющие антиаллергической терапии

  • исключение (ограничение) контакта с причинно-значимым аллергеном
  • (эллиминационные мероприятия)
  • блокирование (купирование) клинических проявлений аллергии (медикаментозная терапия)
  • аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ/СИТ)

Эллиминация причиннозначимого аллергена

Антиаллергическая терапия

  • Глюкокортикостероидные препараты
  • Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов)
  • Стабилизаторы мембран тучных клеток
  • Антилейкотриеновые препараты (ингибиторы лейкотриенового метаболизма)
  • Антииммуноглобулин Е препараты (моноклональные антитела к IgЕ)

Глюкокортикостероидные препараты

  • при острых состояниях – парентерально короткодействующие формы (метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон)
  • пероральные (преднизолон,дексаметазон)
  • внутримышечно пролонгированные формы: препараты – депо (полькортолон, дипроспан)
  • местно (топические): ингаляционные формы и назальные спреи (беклометазон, будесонид, мометазон, флютиказон), глазные капли (гидрокортизон, дексаметазон), мази и кремы (бетаметазон, триамцинолон, мометазон, клобетазол, флютиказон)

Антигистаминные препараты

  • Препараты первого поколения: Димедрол (Diphenhydramine) Тавегил (Clemastine) Фенкарол (Quifenadine) Пипольфен, Дипразин (Promethazine hydrochloride) Диазолин (Mebhydrolin) Супрастин (Chloropyramine) Перитол (Cyproheptadine)
  • Препараты второго поколения: Loratadine (Кларитин, Ринорал, Алерприв, Агистам, Лорано); Cetirizine (Зиртек, Цетрин, Зодак, Парлазин, Аллертек); Ebastine (Кестин); Acrivastine (Семпрекс), Dimetindene (Фенистил), Astemizol (Гисталонг, Гисманал, Стемиз, Лембил); Seguifenadine (Гистафен)
  • Активные метаболиты препаратов второго поколения: Fexofenadine (Телфаст, Алтива, Тригофаст); Dezloratadine (Ериус, Лоратек, Фибрис); Levocetirizine (Алерон, Ксизал, L-Цет, Аллерзин)

Стабилизаторы мембран тучных клеток кетотифен, кромолин натрия (Интал, Кромолин, Кромогексал, Кромоглин и т.д.), недокромил натрия (Тайлед), лодоксамид (Аломид)

  • Антилейкотриеновые препараты монтелукаст (Сингуляр, Милукант), зафирлукаст, панлукаст
  • Антииммуноглобулин Е препараты
  • Моноклональные антитела к IgЕ -
  • омализумаб (Ксолар)

Аллерген специфическая иммунотерапия (АСИТ)

  • Введение в организм по определенной схеме (со строгим соблюдением дозировок и сроков введения) различных разведений причинно- значимого аллергена. Механизм действия – выработка так называемых блокирующих антител (появление в организма достаточного количества – пула В-лимфоцитов секретирующих на введение конкретного аллергена блокирующие антитела (IgG4) вместо специфических IgЕ). Эффективный метод лечения поллинозов, бронхиальной астмы, аллергического ринита

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

  • Наиболее эффективна при лечении реагинового типа р-ии.
  • Вырабатываются блокирующие антитела (подкласс IgG). Последние способны конкурировать с реагинами (IgE).
  • Существуют депонированные аллергены, которые более удобны, так как число введений их резко сокращено.
  • Это достигается путем сорбции аллергенов на гелях минеральных солей (фосфата цинка), на органических веществах, путем обработки аллергена химическими веществами или конъюгации его с поливинилпирролидоном и др.
  • СИТ начинают проводить за 5-6 мес до появления пыльцы в воздушной среде. При сенсибилизации к домашней пыли СИ лучше начинать в летнее время.

Анафилактический шок

  • Острое аллергическое заболевание, характеризующееся угрожающими для жизни нарушениями важнейших систем организма
  • Наиболее частые причины: прием медикаментов; укусы насекомых и змей; пищевые продукты
  • Варианты АШ: гемодинамический (резкое снижение АД, спазм или расширение кровеносных сосудов); асфиксический (острая дыхательная недостаточность за счет бронхоспазма и отека слизистой бронхов); церебральный (психомоторное возбуждение, судороги, нарушения сознания, отек головного мозга); абдоминальный (сильные абдоминальные боли, симптомы раздражения брюшины – клиника «острого живота»)

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

  • прекращение контакта с аллергеном
  • фармакотерапия (дозировка и путь введения в зависимости от тяжести состояния):
  • 1) адреналин п/к или в/в 0,3 -1,0 мл взрослым и 0,05 мл/год жизни детям
  • 2) глюкокортикоиды в/в 60-120 мг взрослым и 1-3 мг/кг детям
  • 3) антигистаминные препараты в/в или в/м 1-2 мл взрослым и 0,1 мл/год жизни детям
  • симптоматические медикаменты (в зависимости от варианта АШ)

Бронхиальная астма

  • хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызвано значительным количеством клеток и медиаторов воспаления
  • Диагностика и лечение БА проводится согласно национальных протоколов, которые в значительной степени ориентированы на международные соглашения (GINA – глобальная инициатива для астмы) Приказом №128 от 19.03.2008 г. МЗ Украины утвержден протокол оказания медицинской помощи больным БА

Амбулаторное лечение обострений бронхиальной астмы

  • Начальная терапия - увеличение дозы ингаляционных b2 – агонистов короткого действия (сальбутамол/вентолин, беротек) 2-4 вдоха каждые 20 мин./первый час. Затем дозу пересматривают в зависимости от тяжести обострения и данных пикфлуометрии (увеличение ПОСвыд >80 % от должного или лучшего для больного и длится 3-4 часа – потребности в приеме других лекарств нет).

Спейсер с маской

Небулайзер

Амбулаторное лечение обострений бронхиальной астмы

  • При неполном ответе: продолжить прием ингаляционных b2 – агонистов 6-10 вдохов каждые 1-2 час + оральные кортикостероды (преднизолоновый эквивалент 0,5 - 1 мг/кг); возможно использование комбинированных форм: ингаляционные холинолитики+ ингаляционные b2 – агонисты)
  • При низком эффекте: продолжить прием ингаляционных b2 – агонистов до 10 вдохов (лучше через спейсер) или полную дозу через небулайзер с интервалами меньше часа + ингаляционные холинолитики (возможно использование комбинационных форм с b2- агонистами) + пероральные кортикостероиды + вызов «скорой помощи» для госпитализации

Лечение острой инсектной аллергии (протокол оказания медицинской помощи при инсектной аллергии, Приказ МЗ Украины №432 от 03.07.2006 г.)

  • Здоровая гортань
  • Отек гортани

  • При местной реакции:
  • 1) наложить жгут на конечность выше места укуса
  • 2) без травмирования мешочка с ядом удалить жало, которое осталось в коже
  • 3) приложить лед к месту укуса
  • 4) место укуса обколоть 0,1% раствора адреналина в дозе 0,3-0,5 мл на 4,5 мл физиологического раствора
  • 5) при значительной местной и общей реакции п/к - адреналин
  • 6) в/в антигистаминные препараты первого поколения (при нормальном артериальном давлении)
  • 7) внутрь в течение 2-3 дней антигистаминные препараты второго и третьего поколения
  • 8) местно мази с содержанием глюкокортикоидов 2-4 раза в сутки

При системной реакции:

  • При системной реакции:
  • 1) стационарное лечение в течение 5-10 дней;
  • 2) при снижении артериального давления – в/в адреналин или мезатон
  • 3) в/в глюкокортикоиды
  • 4) в/в антигистаминные препараты (при нормальном артериальном давлении)
  • 5) внутрь антигистаминные препараты в течение 7 дней
  • 6) при возникновении бронхообструктивного синдрома – в/в эуфиллин

Благодарю за внимание!



Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка