Код форми за зкуд код закладу за зкпо 2961910594



Дата конвертації23.03.2021
Розмір38 Kb.

Код форми за ЗКУД

Код закладу за ЗКПО 2961910594





Міністерство охорони здоров’я України




МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

ФОРМА № 025 – 4/о


Затверджена наказом МОЗ України

27.10.99 р. № 302

Найменування закладу

“Світ стоматології”

м. Яремче, вул. Свободи 187/3




ТАЛОН


на прийом до лікаря


Місце коду _________________
1. Прізвище, ім’я по батькові Хром’янчук Михайло Іванович, 19.09.1966 р.н.

Khromyanchuk Mykhaylo
2. Адреса і № карти амбулаторного хворого Івано-Франківська обл., м. Яремче,

вул. Свободи 187/3

3. Кабінет № Приватний кабінет


4. З’явиться 18.02.2021, в 14 годин, 00 хвилин
5. До лікаря Гундяка Андрія Ярославовича(2961910594)
6. Діти (0-14 років включно,) підлітки (15-17 років включно), дорослі (від 18 років і старші) (необхідне підкреслити).
7. Звернення з приводу: захворювання, профогляду, щеплення, за довідкою, з інших причин (необхідне підкреслити, інше дописати).
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________


Підпис лікаря Гундяк А.Я.










Талон на прийом до лікаря

(форма № 025-4/о)
“Талон на прийом до лікаря” (форма № 025-4/о) є оперативним документом, який дозволяє правильно формувати чергу прийому пацієнтів.

В талоні (форма № 025-4/о) на лицьовій стороні вказується прізвище, ім’я, по батькові хворого, його адреса, номер медичної карти амбулаторного хворого, номер кабінету, години явки до лікаря, прізвище лікаря.

Дані відомості заповнюються в реєстратурі або самим пацієнтом, якщо в поліклініці введена система самозапису хворих до лікаря.

На зворотній стороні талона шляхом підкреслення зазначається вік хворого та причина звернення: захворювання, профогляд, щеплення, за довідкою, з інших причин.

Дану частину талону заповнює лікар або медична сестра, яка працює разом з лікарем на амбулаторному прийомі.

Правильність заповнення талону підтверджується підписом лікаря.



Талон на прийом до лікаря є підставою для заповнення “Відомості обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома” (форма № 039/о).

Термін зберігання – 1 рік після звітного періоду.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка