Клініко-діагностичні критерії ХХН.
Критерії визначення ХХН:
1.Пошкодження нирок >3 місяців, що виявлено за структурними або функціональними порушеннями нирок , зі зниженням ШКФ або без нього, та проявляється 1 або більше з таких ознак :
-порушення в аналізі крові або сечі;
-порушення виявлені при візуалізаційних дослідженнях;
-порушення виявлені при біопсії.
2.ШКФ<60 мл/хв/1,73 м2 протягом >3 місяців, з іншими ознаками пошкодження нирок або без них.
Клінічні критерії:
І.Скарги:
– слабкість, втрата апетиту;
– диспетичні розлади;
– головні болі, стомлюваність;
– наявність набряків;
– дизурія, ніктурія.
Пацієнти з I–ІІІ стадією ХХН можуть не мати скарг, або пред'являти
скарги з приводу захворювання, що призвело до ХХН.
ІІ.Анамнестично можливе виявлення таких захворювань (в першу чергу
захворювань нирок; у деяких хворих анамнез захворювання нирок відсутній):
– есенціальна АГ, злоякісна АГ;
– стеноз ниркових артерій;
–ХГ;
-ХП;
– хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит;
– системні захворювання сполучної тканини (СЧВ, склеродермія,
вузликовий періартеріїт, гранулематоз Вегенера тощо);
– геморагічний васкуліт;
– діабетична нефропатія;
– амілоїдоз нирок;
– подагрична нефропатія;
– вроджені захворювання нирок, в тому числі полікістоз нирок,
гіпоплазія нирок, синдром Альпорта, синдром Фанконі;
– мієломна хвороба;
– тривала обструкція сечовивідних шляхів;
– сечокам'яна хвороба;
– гідронефроз.
ІІІ.Клінічні прояви
У стадії ХХН I–III немає видимих ознак. При IV–V стадії виділяють ряд характерних синдромів:
1. Астенічний синдром: виникає у зв'язку з ураженням центральної та периферичної нервової системи;
2. Уремічне ураження периферичних нервів – симетрична сенсомоторна полінейропатія (пекучі болі в стопах і гомілках, м'язова слабкість, аж до парезів і паралічів).
3. Ураження ЦНС – уремічна енцефалопатія (апатія, сонливість, безсоння, емоційна лабільність, порушення слуху, смаку, зниження пам'яті і мислення, сопор, судомні напади, кома).
4. Порушення з боку органів травлення:
– шлункова і кишкова диспепсія призводять до загального виснаження і негативного азотистого балансу: зниження маси тіла за рахунок втрати м'язової і жирової тканини;
– ураження слизових оболонок (хейліт, глосит, стоматит, езофагіт, гастропатія, ентерит, коліт, виразки);
– органічні ураження залоз (паротит, панкреатит).
5.Анемічний і геморагічний синдроми: розвивається нормохромна, нормоцитарна анемія (гіпопластична) внаслідок зниження вироблення еритропоетину, а також безпосередньої дії уремічних токсинів на кістковий мозок.
6. Порушення гемостазу проявляються зниженням рівня тромбоцитів, порушенням їх агрегації і адгезії, зниженням рівня протромбіну і активності тромбоцитарного фактора III, збільшенням часу кровотечі.
7.Кістково-суглобовий синдром:
– уремічна остеодистрофія;
– вторинна подагра.
8.Серцево-судинні ускладнення:
– артеріальна гіпертензія (АГ) – найбільш часте ускладнення ХНН у пізній стадії, вона пов'язана з гіпергідратацією і гіперренінемією, часто має злоякісний характер;
– рідко спостерігають уремічний перикардит;
– затримка рідини при ХНН часто призводить до серцевої недостатності і набряку легень.
9.Порушення з боку органів дихання:
– набряк легень;
– плеврити;
– уремічний бронхіт.
10. Ендокринні порушення:
– порушується робота щитоподібної і прищитовидних залоз;
– знижується рівень естрогенів у жінок і тестостерону у чоловіків.
11.Шкірний синдром:
– блідість шкірних покривів може бути пов'язана з анемією, забарвлення в жовто-оранжеві тони – з відкладенням в шкірі пігменту урохрому;
– екхімози, гематоми з'являються внаслідок порушення гемостазу;
– сухість, в'ялість шкіри викликані загальним зневодненням;
– свербіж, сліди розчухів пов'язані зі вторинним гіперпаратиреозом і кальцинозом.
12.Метаболічні порушення:
– гіпотермія;
– біль і слабкість м'язів, судоми, проксимальна міопатія, осалгії, переломи, асептичні некрози кісток, ренальна остеодистрофія;
– аміачний запах з рота.
13. Імунні порушення:
– спленомегалія і гіперспленізм;
– схильність до інфікування;
– зниження протипухлинного імунітету.
Лабораторно-інструментальні критерії:
ІV.Лабораторні дослідження
1.Загальний аналіз крові:
– нормохромна нормоцитарна анемія;
-токсичний лейкоцитотоз із зсувом вліво;
– лімфопенія;
– тромбоцитопенія;
– зниження гематокриту;
-підвищення ШОЕ;
– знижене згортання крові.
2.Загальний аналіз сечі:
– зміни діурезу виражаються полі-, оліго-, анурією;
– зниження концентраційної здатності нирок, а саме зниження відносної щільності сечі – ізостенурія (відносна густина сечі не перевищує 1010–1012) і гіпостенурія, коли відносна щільність сечі менше 1010;
– у більшості хворих порушується циркадний ритм у роботі нирок, випадає фізіологічна нічна олігурія, що супроводжується перевагою нічного діурезу (ніктурія);
-альбумінурія та гранулярні циліндри.
3.Біохімічний аналіз крові:
-підвищення в крові рівня креатиніну, сечовини, залишкового азоту, амінокислот, кетокислот, сечової кислоти, лужної фосфатази, гіперглікемія (при ЦД)
– при поліурії: гіпокаліємія та метаболічний ацидоз (термінальна стадія);
-при оліг- або анурії : гіперкаліємія;
– гіпертригліцеридемія;
– зниження рівня холестерину ЛПВЩ;
-підвищений рівень ПТГ (очинаючи з ІІІ стадії)
-зростання сироваткового креатиніну та зниження ШКФ.
4. Альбумін/креатинінове співвідношення .
V.Спеціальні дослідження
Ультразвукове дослідження (УЗД): зменшені розміри нирок (зморщування), рідше розміри нирок
не змінені (полікістоз, амілоїдоз, пухлина); підвищена ехогенність паренхіми нирок; можливе виявлення конкрементів, обструкції сечовода з розширенням миски і чашок.
Комп'ютерна томографія (КТ): визначають доброякісний або злоякісний ґенез кістозних утворень.
Ретроградна пієлографія (при підозрі на оклюзію сечовивідних шляхів або аномалію їх будови).
Артеріографія (при підозрі на стеноз ниркової артерії).
Радіоізотопна ренографія: сплощення ренографічної кривої і затримка виділення ізотопу; при порушенні прохідності ниркових артерій стає менш вираженим перше підвищення кривої (судинна фаза), при стазі сечі відсутнє зниження кривої в фазі екскреції.
Біопсія нирок – для диференційної діагностики та морфологічної
верифікації.
На ЕКГ- депресія сегмента ST, сплощення зубця Т при рівні калію нижче 3,5 ммоль/л; високий некоронарний зубець Т при рівні калію вище 7,0 ммоль/л.
Дані додаткового обстеження, які є найважливішими для діагностики ХНН : зниження швидкості клубочкової фільтрації <90 мл/хв, зменшення максимальної відносної густини сечі менше 1018 за даними проби Зимницького, збільшення концентрації в крові креатиніну більше 0,123 ммоль/л, збільшення концентрації в крові сечовини більше 8,7 ммоль/л, зменшення вмісту в крові гемоглобіну менше 110 г/л, зменшення кількості еритроцитів менше 3,00 х1012 /л.
Симптоматичне лікування ХНН.
– зменшення утворення і затримання продуктів білкового обміну ( стіл № 7 а, б; дієта Джордано-Джіованетті);
– обмеження прийому рідини;
– контроль за рівнем електролітів крові (калій, натрій);
– лікування АГ;
– корекція анемії;
– корекція ацидозу;
– лікування уремічної остеодистрофії;
– лікування інфекційних ускладнень.
Лікування гіперкаліємії
-дієта з низьким вмістом калію;
-уникати препаратів які підвищують рівень калію;
У гострій ситуації використовують:
– діуретики (фуросемід 40-160 мг/добу, гідрохлортіазид 12,5 мг/добу щодня);
– введення солей кальцію як антагоністів калію (глюконат або карбонат кальцію);
– 10–20 % р-ну глюкози з 5–10 ОД інсуліну;
– полістиренсульфонат натрію 30 г 4 рази на добу, під контролем каліємії.
Лікування ацидозу:
-карбонат кальцію 2 г на добу перорально
-введенням розчину 4,2% гідрокарбонату натрію по 150-200 мл на одне введення (кількість залежить від дефіциту буферних основ).
Лікування артеріальної гіпертензії: інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II,блокатори кальцієвих каналів, β-адреноблокатори, петлеві діуретики.
Лікування анемії:
– препарати еритропоетину (дозу і схему прийому підбирають індивідуально);
– за показаннями (дефіцит заліза) призначають препарати заліза;
– переливання крові, еритроцитарної маси за життєвими показаннями;
-вітаміни.
Лікування порушень кальціє-фосфорного обміну та змін кісткової тканини:
-дієта передбачає обмеження продуктів з високим вмістом фосфору;
-фосфорзвязуючі препарати , кальцію карбонат або ацетат перорально 3 рази на добу з іжею в дозі 500-1000 мг;
-при остеодистрофії уремічної: аналог вітаміну D-кальцитріол у стартовій дозі 0,25–1 мкг/добу.
Лікування гіперурикемії: алопуринол 100 мг/добу або фебуксостат, дозу коригують залежно від величини ШКФ.
Антигіперліпідемічна терапія: статини (аторвастатин , розувастатин ), фібрати надають менш виражений ефект на концентрацію ЛПНЩ, однак більшою мірою знижують вміст тригліцеридів, у тому числі при проведенні хворому гемодіалізу та перитонеального діалізу.
Лікувальні заходи при ХНН повинні бути скеровані на: 1) Лікування причини, 2)
Лікування набряків:
-дієта з обмеженням рідини та низьким вмістом натрію;
-діуретики: петлеві, тіазидні або тіазидоподібні (наприклад фуросемід 250-2000 мг/добу в поєднанні з індапамідом 1,5мг/добу або метолазоном 5-10мг/добу щоранку );ї
Лікування синдрому неспокійних ніг : клоназепам (0,5-2 мг/добу) або габапентин; при спазмах-сульфат хініну (300 мг).
Свербіж: заспокійливі креми, антигістамінні препарати.
Шлунково-кишкові-розлади: антациди та блокатори Н2-рецепторів. 90>
Поділіться з Вашими друзьями: |