Клінічні форми утоплення. Особливості перебігу хвороби, надання невідкладної медичної допомоги при утопленні



Дата конвертації24.09.2020
Розмір9.17 Mb.

Клінічні форми утоплення.

Особливості перебігу хвороби, надання невідкладної медичної допомоги при утопленні.

Презентацію підготувала:

студентка 4 курсу 8 групи

Предик Ліля

—один з видів механічної асфіксії, при якому механічним чинником є будь-яка рідина (вода, вино, нафта тощо), яка потрапляє в дихальні шляхи;  це гострий патологічний стан, що розвивається внаслідок випадкового або навмисного занурення у воду чи інші рідини, з подальшим виникненням ознак дихальної недостатності через потрапляння рідини в дихальні шляхи.



Утоплення

Значна кількість побутових смертей припадає на утоплення . За даними Міжнародної любительської федерації плавання, щорічно в світі потопають близько 300 тисяч людей. В Україні за аналогічний період часу на воді гине близько 4 тисяч чоловік. Основна причина нещасних випадків – необізнаність з водоймами, самовпевненість, вживання алкоголю, наркотичних засобів тощо. Нерідко низький рівень знань населення щодо способів порятунку на воді, втрачений час на пошук постраждалого, некваліфіковані первинні реанімаційні заходи, зволікання з викликом рятувальних служб (101, 103) призводить до незворотних змін в організмі потопельника, насамперед в ЦНС із подальшим летальним наслідком.

Аналіз причин загибелі людей на воді показав, що найбільше трагічних випадків стається на необладнаних для купання місцях (близько 90 %). На організованих пляжах біля річок, озер, прибережних ділянок морів випадків утоплення людей значно менше. Це й зрозуміло, адже в таких місцях охорону життя людей на водоймах здійснюють рятувальні станції та пости. В окремих випадках утоплення можуть відбутись і поза водоймою – у ванні, криниці, калюжі (при зануренні обличчя). Значний відсоток серед потопельників складають діти. Визначальним серед причин, що призводять до утоплення, є емоційний чинник – страх. У людській свідомості існує підсвідоме почуття страху перед водним середовищем. Досить непідготовленій людині раптом опинитись у воді, як у неї виникає переляк, який призводить до порушень психомоторних та інших функцій організму. У таких випадках все залежить від психологічної стійкості, від уміння реагувати на стресові ситуації. Сильна, вольова людина моментально оцінить те, що трапилося, вибере зручне положення, і переляк зміниться мобілізаційним станом всього організму. Навіть, якщо вона погано плаваєте, їй не загрожує небезпека і людина, напевно, зможе знайти вихід із ситуації, що сталася. Адже людське тіло має достатню плавучість, що дозволяє при відповідній підготовці та навичках утримуватись на воді не лише у горизонтальному, а й у вертикальному положенні.

Вагоме значення має також температура води. Низька температура води викликає спазм судин шкіри та легень, довготривале скорочення дихальних м'язів, що призводить до гострих порушень дихання та серцевої діяльності, ішемії мозку, що проявляється втратою свідомості або наближеним до цього станом. Навіть у здорової людини при швидкому входженні у холодну воду може розвинутись холодовий шок, який іноді закінчується смертю. Подібний стан може розвинутися не лише в холодній (нижче 16-17 °С), але й достатньо теплій воді (22-26 °С), коли її температура значно відрізняється від температури тіла, що зумовлено тривалим перебуванням на сонці чи фізичними перевантаженнями.

До інших причин, що призводять до утоплення, входять невміння плавати, втома при тривалих запливах, хворобливий стан, травми при стрибках у воду (особливо у незнайомих місцях), порушення серцевої діяльності при підводному плаванні на глибинах понад 2 м. Особливу небезпеку становить купання в стані алкогольного сп'яніння. Майже у половини всіх утоплених діагностують вживання алкоголю.

Чинниками, що посилюють небезпеку при плаванні, є значна швидкість течії води, водовороти, підземні джерела, що різко зменшують температуру води в обмеженому просторі, великі хвилі, можливість зіштовхнутись з плаваючими засобами та напівзатонулими предметами.

І, навпаки, значному зниженню ризику утоплення, не лише в звичайних, але й екстремальних умовах, сприяє виховання в людини вольових якостей та загартування організму.

Основне значення у патомеханізмі утоплення має гіпоксія. Завдяки рефлексогенному спазму гортані до легень зазвичай потрапляє невелика кількість води, що не має значного впливу на вентиляцію легень потерпілого, натомість розпад та вимивання сурфактанту зменшують податливість легень. Заковтування води створює ризик аспірації. Не знаючи обставин утоплення, враховуйте можливість травми хребта (напр., внаслідок стрибка у води). Травма хребта з пошкодженням спинного мозку на рівні C5–C7 може спричинити тетраплегію та нейрогенний (спінальний) шок.

Потрапляння води в дихальні шляхи і їх рефлекторний спазм також призводять до розвитку асфіксії — припинення надходження повітря (кисню) в легені і порушення газообміну. У результаті цього в легенях кисень перестає надходити до головного мозку та інших органів, в тканинах накопичується вуглекислий газ, розвивається гіпоксія. Найбільш чутлива до гіпоксії нервова тканина, тому практично відразу потопаюча людина втрачає свідомість, далі протягом 2-3 хв розвиваються важкі органні розлади — гостра серцево-судинна недостатність і порушення кровообігу, в тому числі в печінці, нирках, головному мозку та інших органах, з розвитком термінального стану і смерті.

Механізм та наслідки

Особливості перебігу патофізіологічних змін при утопленні залежать від характеру аспірованої води. 

Після аспірації прісної води з низьким осмотичним тиском, остання швидко дифундує через альвеоло-капілярні мембрани в капіляри легень. Швидкість дифузії достатньо висока. Так, вже через 2 хв. занурення в прісну воду у кров переходить біля 50% води від аспірованої. Значно пізніше вода проникає в кров із шлунка та кишківника. Виникає гіперволемія з вираженою гемодилюцією, гемолізом, гіперкаліємією, гіпонатріємією, гіпокальціємією, гіпохлоремією, гіпопротеїнемією. Оскільки прісна вода руйнує сурфактант альвеол, то розвиваються ателектази, які є основною причиною шунтування крові та підсилення розвитку гіпоксії. Частина витісненого з альвеол повітря через ушкоджені стінки судин проникає в кров’яне русло та формує повітряні емболи в легеневих венах, лівій половині серця та аорті. Гіперволемія, гемодилюція, гіпопротеїнемія, зростаюча декомпенсація правого шлуночка серця сприяють розвитку гострого набряку легень. Гіперкаліємія призводить до фібриляції шлуночків серця.



При утопленні у морській воді, яка має більш високий, ніж плазма крові, осмотичний тиск, електроліти аспірованої рідини дифундують у плазму, а вода та білки крові переходять в альвеоли. Розвивається гіповолемія, осмотичне згущення крові, зморщення еритроцитів, гіпергідратація легеневої тканини, набряк легень. Оскільки при утопленні в морській воді сурфактант альвеол страждає в меншій мірі, поширених ателектазів легень не виникає.
  •  Перша фаза. Настає в момент, коли людина, яка тоне занурюється під воду і рефлекторно зупиняється дихання (апное). Вона може продовжуватися до однієї хвилини. Споживання кисню організмом відбувається внаслідок посилення діяльності мускулів. Підвищений обмін речовин приводить до нагромадження двоокису вуглецю і відхідних продуктів у крові. Мускульний тонус підвищується. Серцева діяльність на початку уповільнена, але поступово прискорюється і кров'яний тиск підвищується. Зміна цієї фази  нормалізується спонтанно протягом короткого часу після витягнення людини з води. Це і є єдино необхідна допомога.
  •   
  • Друга фаза. Кисневе виснаження, що збільшується, і збільшений вміст двоокису вуглецю викликає під час утоплення нездоланний порив до дихання. Людина відкриває рот і вдихає воду в дихальні шляхи. Звичайно в цей момент вона втрачає свідомість. Легені наповняються рідиною, а заодно з цим знижуються піднімальні сили, що затримують людину на поверхні води. Пульс учащається, а кров'яний тиск підвищується додатково. Мускульний тонус значно підвищений – утоплення завершується не координованими рухами. Ця фаза небезпечна для рятувальника. Нерідко під час цієї фази в потерпілого починається сильна блювота. Кислий склад шлунка  може сильно зашкодити альвеолам і привести до ускладнень після витягнення з води – удушення, синіння шкіри, кашель, що  може привести до смерті.  рятування у другій фазі удушення відносно швидко відновлює свідомість, але часто може приводити до втрати пам'яті. Найчастіше рятування розвиває гострий відтік крові з легень. За подібних обставинах потерпілого потрібно забезпечити киснем, заспокоїти його, поки не буде забезпечена кваліфікована медична допомога. 

Фази утоплення

Третя фаза. Настає через 3 – 4 хвилини після перебування під водою. Кисневе голодування  поглиблюється і добуває кисень із крові – (аноксія). Нагромадження двоокису вуглецю приводить до підвищеної кислотності крові. Поступово  серцева діяльність слабшає, і кров'яний тиск швидко падає. Характерна ознака цієї фази – зупинка дихання. Тонус мускулів знижується, тіло повільно тоне з повислими вгору руками і ногами – у позі медузи. рятування  у третій фазі відбувається в глибокому несвідомому стані людини, за повної розслабленості мускулів, без дихання і з пульсом, що ледь відчувається. Привести потерпілого в свідомість можна за активного штучного дихання і серцевого масажу.

Четверта фаза (аноксія). Приводить до зупинення серцевої діяльності. Досягається стан клінічної смерті, що за нормальної температури може продовжуватися від 5 до 8 хвилин. Шанси потерпілого вижити в цій категорії знижуються з кожною минулою секундою, тому так необхідні комплексні заходи, що повертають до життя. Якщо потерпілий не буде витягнутий з води протягом 15 хвилин після утоплення, його стан називається «біологічна смерть». Рятування, утопленика і стану клінічної смерті – це відновлення його свідомості  в різний термін, якщо в потерпілого в наявності амнезія. Часто розвивається стан психологічного порушення – ознака важких порушень функцій мозку. Ця категорія потерпілих вимагає доставки у відділення інтенсивного лікування (терапії).

Фази - ступені

Тривалість

Дихання

Серцева

діяльність

Стан

в’язів

Свідомість

Оборотність

Перша ступінь

1 хвилина

рефлекторне

прискорена

напружені

запізнала

швидке

Друга ступінь

1 хвилина

блювота

сильно прискорена

боротьба за життя,  слабка

дезорієнти-рованість

можлива

Третя ступінь

1 – 2 хвилини

перерив-часте

фібриляція

відсутнє

без свідомості

можлива

Четверта ступінь

5 –  8 хвилин

відсутнє

перерив-часта

відсутнє

клінічна смерть

можлива з

труднощами



П’ята ступінь

15 хвилин після утоплення

відсутнє

відсутня

відсутнє

біологічна смерть

початок необоротних процесів

Види утоплення

Істинне

(справжнє або «вологе»)

Асфіктичне

(«сухе»)

Синкопальне

(вторинне)

При цьому виді утоплення (застарілі назви – «вологе утоплення», «синє утоплення») вода аспірується в легені після нетривалої затримки дихання. Коли людина тоне і не може триматися на воді, але її дихальні шляхи вільні, то воду, що потрапляє в рот, вона активно випльовує або ковтає. Першою свідомою відповіддю на занурення під воду є намагання затримати дихання. Часто це супроводжується панічним станом із некоординованими рухами, надмірною гіпервентиляцією при виринанні, різкими змінами частоти, ритму та глибини дихання. Ці дії спочатку викликають гіпокапнію, яка швидко змінюється на гіперкапнію, що в поєднанні з гіпоксемією збуджує дихальний центр, усуває довільну затримку дихання, сприяє мимовільним вдихам під водою. Спазм судин малого кола кровообігу, підвищення тиску в легеневій артерії внаслідок гіпоксемії, гіперкапнії, гіперкатехоламінемії та рефлекторних реакцій із дихальних шляхів поглиблюють дихальні і циркуляторні розлади, метаболічний і дихальний ацидоз .

Коли бажання вдиху стає занадто високим, щоб чинити опір, деяка кількість води попадає в дихальні шляхи, і рефлекторно виникає кашель. Якщо людина не врятована, аспірація води триває, і гіпоксемія швидко призводить до втрати свідомості і апное. Втративши свідомість, постраждалий опускається на дно і продовжує аспірувати воду.

Іноді виникає блювання, і разом із водою в легені потрапляє вміст шлунка. Перехід плазми з переповнених легеневих капілярів в альвеоли формує піну, яка заповнює дихальні шляхи і помітно визначає порушення легеневого газообміну після того, як утопленика витягнуть із води. Серцевий ритм погіршується, як правило, у такій послідовності: спочатку виникає тахікардія, потім брадикардія, відсутність електричної активності серця і, нарешті, асистолія . Весь процес утоплення, як правило, відбувається від лічених секунд до кількох хвилин, але в незвичайних ситуаціях, наприклад, у разі переохолодження або утоплення в крижаній воді, цей процес може тривати протягом години 



Істинне утоплення

Клінічна картина істинного утоплення має три періоди. В початковому періоді зберігаються свідомість та вільні рухи, здатність затримувати дихання при зануренні у воду. Постраждалі, які були врятовані у цьому періоді, збуджені або загальмовані, в них можливі неадекватні реакції на оточення. Одні апатичні, впадають у депресію, інші – навпаки, тривало збуджені, невмотивовано активні, намагаються піднятися, піти, відмовляються від медичної допомоги. Шкіра і слизові оболонки синюшні. При утопленні навіть у теплій воді (18-24°С) спостерігається озноб. Дихання шумне, часте, переривається нападами кашлю. Тахікардія та гіпертензія змінюються на брадикардію та гіпотонію. Верхній відділ живота здутий. Через деякий час після порятунку може виникнути блювання водою, що була проковтнута, та вмістом шлунка. Тим не менш, гострі клінічні прояви утоплення швидко завершуються, відновлюється здатність орієнтуватися і самостійно пересуватися, але слабкість, головний біль, кашель зберігаються кілька днів.

В агональний період істинного утоплення втрачається свідомість, але ще зберігаються дихання та серцеві скорочення. Шкіра врятованого в агональному періоді холодна, різко синюшна. З рота і носа витікає піниста рідина рожевого кольору. Дихання переривчасте, з характерними поодинокими судомними вдихами. Без респіраторної підтримки швидко наступає дихальне виснаження. Тони серця приглушені, брадикардія, пульс визначається лише на сонних або стегнових артеріях. Хоча й не завжди, але трапляються ознаки підвищеного венозного тиску, наприклад, розширення і набухання вен шиї.

В період клінічної смерті відсутні дихання і серцеві скорочення, зіниці розширені і не реагують на світло. Цей період у разі істинного утоплення короткий, тому що всі енергетичні ресурси були вичерпані за час боротьби за життя.

Якщо людина врятована, клінічна картина визначається переважно кількістю води, яка була аспірована, та наслідками аспірації. Вода в альвеолах призводить до дисфункції сурфактанту і його вимивання. Аспірація солоної води і аспірація прісної води викликають подібні ступені ушкодження, хоча і з відмінностями в осмотичних градієнтах . У кожному з випадків через вплив осмотичного градієнта на дуже делікатну альвеолярно-капілярну мембрану порушується її цілісність, підвищується проникність і посилюється вихід рідини, плазми та електролітів. Клінічна картина ушкодження альвеолярно-капілярної мембрани полягає у масивному набряку легень, що суттєво порушує газообмін. Поєднання ефектів наявності рідини в легенях, втрати сурфактанту і підвищення проникності альвеолярно-капілярної мембрани призводить до зниження еластичності легень, збільшення зон із дуже низькою або відсутньою вентиляцією легень із розвитком ателектазів і бронхоспазму.

Цьому стану зазвичай передує виражена депресія центральної нервової системи (ЦНС) внаслідок алкогольної чи іншої інтоксикації, або удару об воду головою чи животом, або емоційного стресу. Попадання невеликої кількості води у верхні дихальні шляхи викликає рефлекторне апное і ларингоспазм. Затримка дихання змінюється періодом «псевдореспіраторних» вдихів. Хоча через ларингоспазм вода в легені не поступає, але може заковтуватися, створюючи ризик блювання та істинного утоплення на останніх етапах вмирання або в момент реанімації.

При асфіктичному утопленні початкового періоду немає або він дуже короткий. В агональному періоді повітроносні шляхи утопленика вільні від вмісту, але врятовані теж різко синюшні, без свідомості. Тризм і ларингоспазм спочатку ускладнюють проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ). Пульсація судин різко ослаблена. В міру прогресування асфіксії серцева діяльність критично згасає, «псевдореспіраторні» вдихи припиняються, голосова щілина відкривається. В цей час ніс і рот постраждалого можуть заповнюватися білою або блідо-рожевою піною. Період клінічної смерті в разі асфіктичного утоплення дещо триваліший, ніж при істинному утопленні. Так, при температурі води 18-22°С він становить 4-6 хвилин . Синюшність шкіри і поява піни, відсутність дихання і кровообігу не дають змоги диференціювати між собою ці два варіанти утоплення в період клінічної смерті.



Асфіктичне утоплення

Синкопальне утоплення (застаріле – «бліде» утоплення) спостерігається в 5-10% випадків, головним чином у жінок і дітей. При цьому виникає первинна рефлекторна зупинка серця. Синкопальне утоплення зазвичай виникає при емоційному шоці безпосередньо перед зануренням у воду (падіння з висоти), внаслідок впливу дуже холодної води на шкіру (гідрошок) або на рецептори верхніх дихальних шляхів (ларингофарингеальний шок).

Для синкопального утоплення характерним є первинний розвиток клінічної смерті. Виникає різка блідість утопленика; з дихальних шляхів рідина не виділяється ні під час рятування, ні в процесі реанімації. Дихання і серцебиття відсутні, зіниці розширені і не реагують на світло. У «блідих» утоплеників клінічна смерть триває довше і навіть при температурі води 18-22°С може перевищувати 6 хвилин. У разі утоплення в крижаній воді тривалість клінічної смерті збільшується у 2-3 рази, вірогідно з гіпотермічною протекцією кори головного мозку від гіпоксії .

У пацієнтів, котрим необхідне проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР), ризик подальшого неврологічного ушкодження такий самий, як і в інших випадках зупинки серця. Однак гіпотермія, пов’язана з утопленням, може забезпечити захисний механізм, що дає змогу людині вижити навіть при тривалих епізодах занурення. Гіпотермія може зменшити споживання кисню в головному мозку, затримуючи клітинну аноксію і виснаження запасів АТФ. Гіпотермія зменшує електричну та метаболічну активність мозку залежно від температури води. Швидкість споживання кисню структурами мозку зменшується приблизно на 5% на кожен 1°C зниження температури в діапазоні від 37°С до 20°С .



Синкопальне утоплення
  • потопаючий інстинктивно відхиляє голову назад;
  • у воді тримається вертикально, перестає бовтати ногами;
  • часто ковтає повітря ротом;
  • робить спроби плисти, але рушити не може;
  • робить спроби перекинутися на спину;
  • погляд стає «скляним», потопаючий не фокусується на чомусь конкретному

Ознаки потопаючої людини:

Порятунок і реанімація на воді

Багато потопаючих можуть допомогти собі самостійно або вчасно рятуються випадковими чи професійними рятувальниками. В місцях, де працюють рятувальники, менше 6% усіх врятованих осіб потребують медичної допомоги і всього 0,5% – СЛР. Відомо, що у випадках, коли допомогу надають випадкові рятувальники, майже 30% врятованих від утоплення потребують СЛР .

Нетренованим рятувальникам також слід дотримуватися заходів запобігання утоплення. Безпечні рятувальні техніки включають деякі прийоми, наприклад, добиратися до потопаючої людини з предметом, що не тоне (весло, гілка дерева, дошка або рятувальний круг). Цими ефективними і безпечними техніками часто нехтують, тому необхідне оволодіння технологією рятування в рамках програми навчання безпеці на воді.

При утопленні важливо розпочати проведення реанімації ще «на воді», що може втричі збільшити ймовірність успішного результату в порівнянні з випадками, коли втрачається час, щоб доставити потерпілу людину «до берега» . Проте у воді реанімаційну акцію може проводити тільки висококваліфікований рятувальник, і включає вона лише вентиляцію легень. Спроби компресії грудної клітки є марними до того часу, поки рятувальник і утопленик перебувають у глибокій воді. Перші спроби реанімації починають одразу ж після того, як лице утопленика з’явиться над водою. Утопленики, в яких сталася тільки зупинка дихання, зазвичай вже через кілька рятувальних вдихів дають відповідну реакцію. Якщо відповідь відсутня, то слід вважати, що в утопленика наявна зупинка серця, і слід якомога швидше ді­статися берега, де може бути розпочата ефективна СЛР.

Рятувальники повинні транспортувати хворого так, щоб його голова була у вертикальному положенні, зберігаючи дихальні шляхи відкритими, що допомагає запобігти блюванню і подальшій аспірації води і вмісту шлунка до них. Травми шийного відділу хребта виявляються менш ніж у 0,5% осіб, які тонуть, а отже іммобілізація хребта у воді показана лише в тих випадках, коли є підстави підозрювати вірогідність травми голови або шиї, наприклад, коли травма виникла під час дайвінгу, серфінгу, катання на водних лижах або гідроциклі.

Первинна реанімація на землі

В рятувальному катері, човні або на березі за відсутності кровообігу терміново, продовжуючи ШВЛ, розпочинають масаж серця. Якщо раніше радили перевернути постраждалого на живіт і «видавити» з нього воду, то зараз це робити не рекомендується.



Витрачати час на видалення води з нижніх дихальних шляхів не слід!

Активних спроб вигнати воду з дихальних шляхів (за допомогою черевної компресії або розміщення людини вниз головою) слід уникати, оскільки вони затримують початок вентиляції і значно збільшують ризик блювання із великим показником смертності.

Після того, як потерпілий доставлений на берег, його слід покласти в положення «лежачи на спині», так, щоб тулуб і голова були на одному рівні (як правило, паралельно береговій лінії). Після цього проводять стандартні тести на наявність свідомості і дихання . Якщо потерпілий перебуває без свідомості, але дихає, слід застосувати «позицію відновлення» (положення «лежачи на боці» ).

Якщо людина не дихає, потрібна штучна вентиляція легень. На відміну від первинної зупинки серця, в разі істинного утоплення може спостерігатися порушення дихання або апное, тоді як серце ще б’ється, і людина, можливо, буде потребувати лише штучної вентиляції.

Зупинка серця від утоплення пов’язана насамперед із дефіцитом кисню . Тому важливо, щоб під час СЛР рятувальники дотримувалися традиційної послідовності реанімаційних дій згідно з П. Сафара «airway–breathing–circulation» (ABC), а не схеми «circulation–airway–breathing» (CAB). При цьому слід починати з п’яти початкових вдихів, а потім 30 компресій грудної клітки і продовжувати за схемою «2 вдихи і 30 компресій», поки не з’являться ознаки життя або стануть доступними методи розширеного життєзабезпечення.

У випадках утоплення Європейська рада з реанімації рекомендує п’ять початкових вдихів замість двох, оскільки початкова вентиляція може бути складною через те, що вода в дихальних шляхах перешкоджає ефективному розкриттю альвеол. Проведення СЛР без ШВЛ (тільки з компресіями грудної клітки) утопленикам не рекомендується.



СЛР

Рекомендації

Коли розпочинати
  • Розпочати вентиляцію у пацієнтів із порушенням дихання або зупинкою дихання для попередження зупинки серця
  • Розпочинайте СЛР у пацієнтів, які перебували під водою < 60 хв та які не мають звичайних ознак смерті (трупного заклякання, трупних плям, ознак розкладення тіла)

Коли припиняти
  • Продовжувати базове підтримання життя, поки не з’являться ознаки життя або прибуде команда служби розширеного порятунку життя (реанімаційна бригада)
  • Не припиняти розширену підтримку життя доти, поки пацієнт не буде зігрітий (якщо він був гіпотермічним)
  • Припинити реанімаційні заходи можна у випадку, коли, незважаючи на проведення повного комплексу підтримки життя, зберігається асистолія протягом > 20 хв

Розширена догоспітальна допомога

Потерпілий із легеневим ушкодженням спочатку може бути у змозі підтримувати адекватну оксигенацію через аномально високу швидкість дихання. Таким пацієнтам потрібно призначити кисень через лицьову маску в об’ємі 15 л О2 за хвилину. Рання інтубація і ШВЛ показані, коли утопленик має ознаки дихальної недостатності (ступінь 3 або 4). Після інтубації у більшості постраждалих може бути забезпечена ефективна оксигенація і вентиляція. Хоча у разі розвитку набряку легень у просвіті ендотрахеальної трубки може з’явитися велика кількість рідини, яка може порушувати оксигенацію. Спеціалісти долікарняної допомоги повинні забезпечити адекватну оксигенацію для підтримання сатурації артеріальної крові в межах від 92% до 96%. Для збільшення рівня оксигенації у разі потреби може бути застосована вентиляція з позитивним тиском у кінці видиху .

Для введення препаратів на догоспітальному етапі найкращим доступом вважається периферичний венозний. Внутрішньокістковий доступ є альтернативним шляхом. Ендотрахеальне введення препаратів на сьогодні не рекомендується . Якщо гіпотонія не коригується оксигенацією, потрібно призначити швидке введення кристалоїдів, незалежно від того, яка вода була аспірована: солона чи прісна.

З порушень ритму серця у випадках утоплення (6-й клас) зустрічаються, як правило, асистолія або електрична активність без пульсу. Фібриляція шлуночків розвивається рідко, але вона може виникнути у деяких випадках, а саме: якщо у хворого є анамнез ішемічної хвороби серця; якщо у хворого були використані норадреналін чи адреналін (який може збільшити збудливість міокарда), а також у разі гіпотермії тяжкого ступеня. У випадках, коли вентиляція і компресії грудної клітини не приводять до відновлення серцевої діяльності, можуть бути призначені серії внутрішньовенних введень норадреналіну або адреналіну по 1 мг (або 0,01 мг на кілограм маси тіла). Враховуючи, що механізм зупинки серця пов’язаний із гіпоксією та впливом гіпотермії, можна розглянути призначення більш високих подальших доз, якщо початкові дози виявилися неефективними. Але ці рекомендації є контроверсійними .

Ефективність проведення автоматизованої зовнішньої дефібриляції (AЗД) у випадках допомоги на воді є дискусійною. Переважаючим механізмом зупинки кровообігу при утопленні є аси­столія. Зазвичай зупинка серця у потопаючих відрізняється від зупинки з інших причин, однак можливість проведення АЗД у деяких випадках може бути порятунком для потопаючого.

Після відновлення ефективного кровообігу постраждалого транспортують у стаціонар у супроводі медичного працівника. В лікувальну установу спрямовують також і постраждалих, які не потребували реанімації. Навіть короткочасна втрата свідомості під час утоплення або одразу після нього повинна розглядатися як серйозне попередження про можливість тяжких наслідків утоплення. Різкі порушення дихання та кровообігу можуть повторитися або виникнути вперше під час транспортування. Тому супроводжуючий персонал повинен бути готовий до інтубації, ШВЛ, масажу серця, введення ліків. Під час тривалого транспортування показане проведення інфузійної терапії – введення 400-800 мл розчинів кристалоїдів.



Допомога у відділенні невідкладної допомоги

Більшість потерпілих від утоплення аспірують тільки невелику кількість води і відновлюються самостійно. Менше 6% усіх врятованих осіб потребують медичної допомоги в лікарні.

Після покращення оксигенації, стабілізації показників гемодинаміки, встановлення шлункового зонда потрібно провести теплоізоляцію пацієнта. Далі виконують загальний огляд, рентгенографію органів грудної клітки і вимірювання газів артеріальної крові. У більшості пацієнтів спостерігається метаболічний ацидоз, який зазвичай коригується спонтанно через збільшення хвилинної вентиляції або за допомогою респіраторної підтримки шляхом збільшення хвилинної вентиляції або пікового тиску вдиху (до 35 см вод. ст.). Рутинне використання натрію бікарбонату не рекомендується.

Потрібно записати історію подій, пов’язаних з утопленням, яка має включати інформацію про рятувальні та реанімаційні заходи і наявність можливого супутнього захворювання. Утопленики іноді не пам’ятають перенесені раніше травми або захворювання (наприклад, напади епілепсії або серцеву аритмію), що може впливати на рішення про об’єм і тривалість лікування.

Якщо людина продовжує залишатися без свідомості без очевидної причини, то необхідно провести токсикологічне дослідження та комп’ютерну томографію голови і шиї. Визначення рівнів електролітів, азоту сечовини крові, креатиніну та гематокриту рідко виявляє суттєві порушення цих показників, і потреба у корекції електролітного дисбалансу виникає нечасто .

Потерпілі, які мають достатню оксигенацію артеріальної крові без ад’ювантної терапії і не мають іншої патології, пов’язаної з утопленням, можуть бути відправлені додому. Госпіталізація рекомендується для всіх пацієнтів, що належать до класів від 2-го до 6-го. Більшість пацієнтів з класу 2, в яких призначення кисню зумовило нормалізацію клінічного стану протягом 6-8 годин, також можуть бути відправлені додому . Пацієнти, в яких клінічні показники погіршуються, повин­ні бути госпіталізовані у відділення невідкладної допомоги для тривалого спостереження. Пацієнтам, що належать до класів від 3-го до 6-го, зазвичай потрібні інтубація та ШВЛ, тому їх го­спіталізують до відділення інтенсивної терапії (ВІТ).



Лікування у відділенні інтенсивної терапії

Дихальна система

У ВІТ лікування врятованих утоплеників включає заходи, які проводять пацієнтам із гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС). Необхідно виконувати рекомендації Керівництва з вентиляції легень у разі ГРДС. Враховуючи те, що в утоплеників легеневе ураження зумовлене короткочасною і локальною дією ушкоджуючого агента, пацієнтів із легеневим дистресом через утоплення, як правило, вдається відновити набагато швидше, а віддалені легеневі ускладнення бувають рідко . Вважається, що краще не ініціювати відлучення від ШВЛ протягом принаймні 24 годин, навіть коли газообмін видається адекватним (відношення парціального тиску кисню в артеріальній крові до фракції вдихуваного кисню > 250). В деяких випадках набряк легень може повторитися, що потребує повторної інтубації з ризиком продовження госпіталізації.

Існує дуже мало доказів на користь глюкокортикоїдної терапії для зниження легеневої травми. Застосування цих препаратів може мати сприятливий ефект у разі бронхоспазму, але їх слід призначати тільки після того, як введення бронходилататорів виявилося неефективним .

Розвиток пневмонії може бути пов’язаний з аспірацією забрудненої води, шлункового вмісту або ж ендогенної мікрофлори. Аспірація води плавального басейну рідко призводить до пневмонії. Ризик розвитку пневмонії збільшується під час тривалої механічної вентиляції. Пневмонія може бути виявлена на третій або четвертий день госпіталізації, коли набряк легенів вже майже завершився. Потрібно щоденно моніторувати стан пацієнтів на предмет лихоманки, лейкоцитозу, стійких або нових легеневих інфільтратів, наявності лейкоцитів в аспіратах із трахеї тощо.



Пневмонія

Часто пов’язана з внутрішньолікарняними патогенами. Після того, як діагноз встановлено, слід розпочати емпіричну терапію антибіотиками широкого спектра дії, що охоплюють найбільш передбачувані грамнегативні та грампозитивні патогенні мікроорганізми. Антибактеріальна терапія може бути модифікована в разі отримання результатів бактеріологічного дослідження і тестування на чутливість до антибіотиків.

У деяких пацієнтів легенева функція погіршується настільки суттєво, що адекватної оксигенації можна досягти тільки з використанням екстракорпоральної мембранної оксигенації. Для цих критично хворих пацієнтів досліджується можливість застосування штучного сурфактанту, інгаляцій оксиду азоту і парціальної рідинної вентиляції з перфторвуглеводнями, але на сьогоднішній день жоден із цих методів лікування не може бути рекомендований для рутинного застосування.

Серцево-судинна система

У більшості осіб, які були врятовані після утоплення, циркуляція стає адекватною після оксигенації, швидкої інфузії кристалоїдів і відновлення нормальної температури тіла. Рання серцева дисфункція може виникнути у хворих, котрі належать до групи з 4-го по 6-й клас, що додає кардіо­генний компонент до некардіогенного набряку легень. Жодні докази не підтримують використання у цих пацієнтів специфічної терапії рідиною, діуретиками або обмеженням споживання рідини. Якщо об’ємна ресусцитація кристалоїдними розчинами виявляється недостатньо ефективною у відновленні гемодинамічної аде­кватності, потрібно провести ехокардіографію, яка може допомогти прийняти рішення про використання інотропних препаратів та/або вазопресорів.



Нервова система

Стійка неврологічна симптоматика є найтривожнішим наслідком в осіб, які були реанімовані після утоплення. Згідно з рекомендаціями консенсусної групи, особи, які перебувають у коматозному стані або мають погіршення неврологічної симптоматики, повинні пройти інтенсивну оцінку і лікування. Метою лікування є досягнення нормальних значень глюкози, парціального тиску кисню в артеріальній крові, парціального тиску діоксиду вуглецю та уникнення будь-яких ситуа­цій, що збільшують метаболізм мозку. З метою нейропротекції можна застосувати індуковану гіпотермію з підтриманням центральної температури в межах 32-34°С протягом 24 годин.

Слід зазначити, що первинна гіпотермія, виявлена в утопленика під час порятунку, свідчить про значну тривалість утоплення і поганий прогноз. З іншого боку, початкова гіпотермія є важливою причиною, що призводить до виживання без неврологічного ушкодження. Нещодавно повідомлялося про хороші наслідки утоплення при використанні терапевтично індукованої гіпотермії після реанімації, незважаючи на передбачений поганий прогноз . Парадокс реанімації після утоплення полягає в тому, що людину з переохолодженням необхідно спочатку зігріти для того, щоб ефективно провести реанімацію, але після успішної реанімації можна отримати вигоду від індукованої терапевтичної гіпотермії.

Незвичайні ускладнення

Повідомлялося про випадки розвитку синдрому системної запальної відповіді після реанімації в осіб, які були врятовані після утоплення, але ці результати не потрібно тлумачити як прояви інфекції. Сепсис і ДВЗ-синдром є можливими ускладненнями протягом перших 72 годин після реанімації . Ниркова дисфункція або недостатність виникають рідко, але можуть спостерігатися внаслідок кисневого голодування, шоку, міоглобінурії або гемоглобінурії. Найбільш важливі предиктори наслідків реанімації в утоплеників наведені у таблиці.



Ранній початок базового підтримання життя та розширеної програми підтримання життя покращують результати

Під час утоплення зниження температури мозку на 10°С знижує поглинання кисню приблизно на 50%, подвоює тривалість часу, протягом якого мозок може вижити

Тривалість занурення та ризик смерті або тяжкого неврологічного ушкодження після госпітального етапу лікування становить:
  • 0-5 хв – 10%
  • 6-10 хв – 56%
  • 11-25 хв – 88%
  • понад 25 хв – близько 100%

Наявність ознак травми стовбура мозку є прогностичним фактором смерті або тяжких неврологічних ускладнень

Аналіз прогностичних факторів у потерпілих від утоплення має важливе значення при консультації членів сім’ї і вирішальне значення для прийняття інформованого рішення щодо більш агресивних заходів мозкової реанімації

 Важливі предиктори наслідків реанімації потерпілих від утоплення (Claesson A. et al., 2008; Wamer D., Knape J., 2008)
  •  

Кожен факт утоплення сигналізує про відсутність найефективнішого втручання, яким є профілактика. Слід пам’ятати, що, за оцінками, більше 85% випадків утоплення можна попередити шляхом нагляду, інструктажу перед плаванням, дотримання технологій і правил безпеки та публічної освіти.

Дякую за увагу !

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка