Кафедра загальної хірургії та післядипломної хірургічної освіти



Скачати 44.87 Kb.
Сторінка1/3
Дата конвертації28.09.2021
Розмір44.87 Kb.
  1   2   3

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ ТА ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ОСВІТИ

СХЕМА НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

ПІБ хворого:

Клінічний діагноз основного захворювання:

Ускладнення основного захворювання:

Супутні захворювання:

Лікуючий лікар (ПІБ студента 3 курсу, групи)

Початок лікування (дата):

Завершення лікування (дата):

Викладач:

Оцінка:


Запоріжжя, 2020

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО

(Паспортна частина історії хвороби)

1. Прізвище, ім'я, по-батькові: ___________________________

2. Вік: _________ років

3. Стать: чоловіча/жіноча

4. Національність:______________________________________

5. Домашня адреса:_____________________________________

6. Місце роботи і професія:______________________________

7. Характер скерування в клініку: звернувся самостійно, скерований лікарем швидкої допомоги, поліклініки, іншої лікувальної установи

8. Характер звернення за медичною допомогою: ургентний, плановий

9. Терміни госпіталізації: для ургентної патології_____год/діб

10. Дата і година госпіталізації___________________________

11. Дата виписки_______________________________________

12. Кількість ліжко-днів_________________________________

13. Діагноз:

a. при скеруванні_______________________________________

b. при госпіталізації_____________________________________

c. клінічний ___________________________________________

d. заключний: основне захворювання______________________

ускладнення ________________________________________

супутні захворювання _______________ ________________

14. Операція (назва, дата і година виконання)________________

15. Кінцеві результати лікування: виздоровлення, покращення, без змін, погіршення, смерть

16. Працездатність: відновлена, тимчасово втрачена, стійко втрачена, інвалідність.

І. СКАРГИ

Стисло, чітко і послідовно описати скарги хворого на момент госпіталізації/початку курації. Запис зі слів хворого не буквальний, а осмислений, включаючий інформацію, одержану шляхом опитування. Скарги повинні бути зведені у відповідні групи і всебічно деталізовані. Це означає, що дається всебічна характеристика однієї скарги, наприклад - блювання, з групи диспептичних скарг, а відтак, проводиться деталізація іншої -наприклад, скарг з боку функціонального стану кишечника і т.д.

Порядок групування і деталізації ймовірних скарг.

1. БІЛЬ.


Точна анатомічна локалізація, іррадіація, характер (гострий, тупий, ріжучий та ін.), інтенсивність (сильний, помірний, незначний), тривалість, періодичність (постійний, приступоподібний), провокуючі фактори, залежність від пори року, дня, характеру спожитої їжі та ін., чинники, що змінюють характер болю (полегшення, посилення); та інші скарги, що супроводжують біль.

2. ПІДВИЩЕННЯ ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА.

Межі підвищення температури (в градусах), постійне чи періодичне, пора дня, характер температурної кривої (субфебрилітет, інтермітуючий, гектичний і т. д.), нормалізація температури шляхом кризису/лізису; скарги, що супроводжують гіпертермію (дрощі, потовиділення).

3. КАШЕЛЬ.

Постійність, час появи (ранок, день, вечір, ніч), інтенсивність, характер (сухий, з харкотинням); фактори, що провокують, посилюють, зменшують.

4. ХАРКОТИННЯ.

Властивості (слизисте, гнійне, слизисто-гнійне, кров'янисте та ін.), запах, кількість (вказати залежність від положення хворого, часу дня).

5. КРОВОХАРКАННЯ.

Частота, об'єм, час появи, провокуючі фактори; кількість крові (краплі, прожилки та ін.).

6. ЗАДИШКА.

Час появи, частота, характер (інспіраторна, експіраторна), чинники, що провокують чи зменшують.

7. НАБРЯКИ.

Локалізація, закономірності появи (після ходьби, фізичного навантаження при ліжковому режимі та ін.), час появи (ранок, вечір).

8. АПЕТИТ.

Характер (добрий, знижений, відсутній, посилений), спотворення (відраза до окремих продуктів); відчуття раптовогоголоду, нічного голоду. Спрага (випитий об'єм рідини, коли виникає, провокуючі фактори).

9. ДИСПЕПТИЧНІ ЯВИЩА.

Нудота, печія, відбивання, гикавка — частота, причини, час і умови появи, тривалість, залежність від характеру їжі; засоби, що зменшують або ліквідують диспептичні явища.

10.БЛЮВАННЯ.

Умови та час виникнення (натще, після їжі, через який час та ін.), частота, кількість та характер блювотних мас (слиз, жовч, кров, "кавова гуща", харчові маси та ін.); блювання кров'ю (частота, залежність від болю в ділянці шлунка, вид крові); вплив на загальний стан; явища, що супроводжують блювання, чи наступає полегшення.

11.КИШКОВІ ЯВИЩА.

Здуття живота, бурчання, відходження газів. Стілець: регулярність, характер (пронос, закреп. звичний), колір, об'єм (надмірний, звичний та ін.), вигляд ("овечий кал", кашкоподібний та ін.), характер калових мас (неперетравленаїжа, домішки крові, слизу, глисти та ін.); кал жирний, з неприємним запахом; відчуття, що супроводжують акт дефекації; повноцінність позивів на дефекацію (звичні, імперативні, тенезми та ін.).

12.ДИЗУРИЧНІ ЯВИЩА.

Частота і характер сечовиділення (вільне, затруднене, болюче), об'єм, колір та запах сечі, відчуття повноти сечовиділення, характер позивів на сечовиділення (звичний, нічний та ін.). Нетримання сечі.

13. МІСЦЕВІ ЯВИЩА.

Характер місцевих уражень (рана, опух, утвір та ін.), локалізація, розміри; скарги та симптоми, що супроводжують ураження (зміна кольору, температури, біль, виділення та ін.).

14.ЗАГАЛЬНІ ЯВИЩА.

Самопочуття (загальна слабіть, втомлюваність), головокружіння, ступінь, причини та терміни втрати ваги та ін.

II. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (АNАМNЕSІS МОRВІ)

У цій графі історії хвороби слід висвітлити наступні питання: коли і як (гостро чи повільно) почалось захворювання; ймовірнана думку хворого причина; який характер перебігу захворювання (прогресуючий, інтермітуючий, стабільний, регресуючий); детальний опис перебігу захворювання від появи перших ознак до моменту обстеження куратором: опис скарг та симптомів проводиться в хронологічній послідовності їх виявлення та розвитку. Результати попередніх діагностичних заходів, встановлений діагноз. Лікування до часу актуальної госпіталізації (самолікування, в поліклініці, інших лікувальних закладах), конкретні заходи та медикаменти, ефективність. Дата, година й причини актуальної госпіталізації.

III. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (АNАМNЕSІS VIТАЕ)

У цій графі, окрім вказаних у схемі, має бути звернута увага перш за все на ті детермінуючі фактори, які мають прямий чи опосередкований зв'язок з наявним у пацієнта захворюванням: наприклад, режим харчування для шлункових хворих; умови праці (шахта, хімкобінат) для пацієнта з бронхектазами.

1. Підтвердження або заперечення інфекційних трансмісійних (вірусний гепатит, малярія, СНІД та ін.), контагіозних (туберкульоз, черевний тиф, дифтерія та ін.), венеричних та онкологічних захворювань.

2. Перенесені захворювання й травми: терміни захворювання, вид лікування (консервативне, оперативне; характер операції та вид знечулення, лікувальні процедури, медикаментозні середники та ін.), місце лікування (самолікування, амбулаторне, стаціонарне та ін.), ефективність лікування. Гінекологічний анамнез.

3. Підтвердження або заперечення гемо – і плазмотрансфузій, введення антитоксичних імунних сироваток, вакцин, антибіотиків, гормональних препаратів, новокаїну.

4. Алергологічний анамнез: чи були алергічні реакції на медикаменти, харчові продукти, запахи, укуси комах та ін., як вони проявлялися.

5. Підтвердження або заперечення шкідливих звичок (куріння, вживання алкоголю, наркотиків та ін.); шкідливості на виробництві.6. Спадковий анамнез: природжені вади, злоякісні новоутвори, алергічні та ендокринні захворювання, виразкова хвороба, патологія крові та ін. в родичів.

IV. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН (SТАТUS PRAESENS OBJECTIVUS)

1. ЗАГАЛЬНИЙ СТАН.

Задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, термінальний.

2. СВІДОМІСТЬ.

Ясна, ступор сопор, кома.

3. ПОЛОЖЕННЯ В ЛІЖКУ.

Активне, пасивне, вимушене. Вільно ходить, кульгає, користується милицями чи паличкою.

4.ТІЛОБУДОВА (правильна, є вади). КОНСТИТУЦІЯ

(нормостенічна, астенічна, гіперстенічна). Вага____кг, ріст______см .

5. ВИРАЗ ЛИЦЯ.

Звичайний, страждальний, маскоподібний. Загострені риси обличчя. Як виражена міміка?

6.СТАН ШКІРНИХ ПОКРИВІВ ТА ВИДИМИХ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК.

Забарвлення шкіри (блідорожева, бліда, ціанотична, жовтушна, землиста та ін.); наявність пігментацій/плям, їх локалізація, еластичність, тургор, сухість/пітливість шкіри; наявність, локалізація та характеристика патологічних утворів (рубці, бородавки, висипання, подряпини, відлежки, новотвори). Наявність облисіння, деформації нігтів, атрофії вторинних елементів шкіри. Слизові оболонки: колір, сухість, наявність та локалізація виразок, рубців, висипань та ін.

7. ПІДШКІРНА КЛІТКОВИНА.

Розвинута (помірно, недостатньо, надмірно). Набряки: локалізація, розповсюдженість, вираженість, умови виникнення і зникнення. Крепітація.

8. ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА.

Пальпація підщелепових, шийних, над- і підключичних, пахвових, ліктьових, пахвинних лімфатичних вузлів: болючість,величина, форма, консистенція, фіксація між собою (конгломерат), або до оточуючих тканин.

9. ОПОРНО-РУХОВИЙ АПАРАТ.

Вираженість м'язів (гіпертрофія, атрофія); болючість, тонус, фібрилярні рухи, корчі. Наявність деформацій скелета: локалізація, вид. Стан суглобів: болі, деформації, об'єм активних і пасивних рухів, температура шкіри, хрускіт, випіт, патологічна рухомість.

10. ДИХАЛЬНА СИСТЕМА.

Вказати ритм, глибину, частоту в 1 хв, тип дихання (грудний, діафрагмальний, змішаний). Наявність патологічних типів дихання (Чейн-Стокса, Кусмауля, Біота). Наявність задишки (експіраторна, інспіраторна, змішана), її вираженість, в спокої чи при навантаженні. Форма грудної клітки, (циліндрична, конічна, бочкоподібна, астенічна, емфізематозна), її деформації; над- і підключичні ямки, міжреберні проміжки.

Перкусія: порівняльна перкусія границь легень, характер перкуторного звуку (ясний легеневий, коробковий, металічний, шум "тріснутого горшка"), вказати зони притуплення /тупості, тимпаніту.

Аускультація: характер дихання (везикулярне, бронхіальне, амфоричне, ослаблене, відсутність), наявність хрипів (сухих, вологих дрібно-, середньо- та крупноміхурцевих), крепітації, шуму тертя плеври. Бронхофонія, голосове тремтіння.

11. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.

Пульс: частота в 1 хв, ритмічний/аритмічний, напруження (задовільний, твердий, м'який), наповнення (задовільний, слабкий, ниткоподібний), порівняння на обох руках.

Артеріальний тиск. Пульсація стегнової, підколінної, великогомілкової та тильної артерії ступні на обох кінцівках.

Пальпація: верхівковий поштовх, пульсація в епігастрії, "котяче муркання".

Перкусія: межі відносної й абсолютної серцевої тупості.

Аускультація: тони серця (чисті, приглушені, глухі), наявність серцевих шумів, шум тертя перикарду.

Вени: наявність варикозних вен, ущільнення та болючість; ознаки тромбофлебіту/флеботромбозу, трофічних розладів(локалізація та ін.).

12. ТРАВНА СИСТЕМА.

Стан порожнини рота, губ, слизової оболонки ротової порожнини, ясен (колір, пігментації, виразкування, рубці, нашарування, висипання та інші патологічні утвори).

Язик: колір (звичайний, малиновий та ін.), вологий чи сухий, чистий чи обкладений (локалізація та колір нашарувань), наявність тріщин і виразок.

Зів і мигдалики: колір, стан слизової оболонки, розміри та форма мигдаликів, нашарування, припухлість.

Живіт: форма, симетричність, вип'ячування окремих ділянок, видима перистальтика, симптом Валя (+/-), пупок (плоский, вип'ячений, запалий), здуття (локалізація), наявність розширень підшкірних вен, участь передньої черевної стінки в акті дихання.

Перкусія: ділянки тимпаніту чи притуплення, збереження "печінкової тупості", границі печінки і селезінки.

Аускультація: звучність перистальтичних шумів, нижня границя шлунка.

Поверхнева пальпація: болючість, напруження м'язів передньої черевної стінки (м'який, напружений, дошкоподібний), локалізація дефектів передньої черевної стінки, розходження прямого м'яза живота, стан пахвинного, стегнового та пупкового кілець, наявність рідини та патологічних утворів у черевній порожнині, симптоми (Блюмберга-Щоткіна та ін.).

Глибока пальпація: сигмоподібна кишка (болючість, рухомість); сліпа кишка (болючість, рухомість, бурчання); болючість в ділянці червоподібного паростка; шлунок та дванадцятипала кишка (болючість, шум плеску); тонка кишка (болючість, симптоми Ківуля, Склярова); печінка (болючість, стан краю печінки); болючість в ділянці жовчевого міхура, симптом

Курвуаз'є; селезінка (чи пальпується, консистенція, характер поверхні, відношення до сусідніх органів).

14. СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА.

Огляд поперекової ділянки. Симптом Пастернацького. Пальпація нирок у вертикальному/горизонтальному положенні тіла (доступність пальпації, болючість, величина, зміщення, рухомість).

15. СТАТЕВА СИСТЕМА.

Зовнішні статеві органи у чоловіків, гінекологічне дослідження у жінок. Вторинні статеві ознаки.

16. ЕНДОКРИННА СИСТЕМА.

Пальпація щитоподібної залози (збільшення дифузне чи вузлувате), екз- чи ендофтальм; ожиріння; тип оволосіння; інші ознаки.

17. НЕРВОВА СИСТЕМА ТА ПСИХОЕМОЦІЙНА СФЕРА.

Зіниці: стан (розширені, звужені, симетричні, асиметричні), реакція на світло (пряма, співдружна). Чутливість шкіри (гіпер-, гіп- і анестезія), ділянки порушення чутливості; дермографізм (червоний, білий; стійкий, нестійкий). Болючість при натисканні за ходом периферійних нервів. Рефлекси (сухожилковий, коліний і ахілесів). Мова.

V. МІСЦЕВИЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)

Визначення локалізації процесу згідно із загальноприйнятою анатомічною термінологією. Описати характер патології, стан шкіри навколо вогнища (не змінена, мацерована, набрякла, гіперемійована, інфільтрована, наявність саден та ін.), зміни м'яких тканин навколо вогнища (крововиливи, ущільнення та ін.), вказати, які тканини уражені; якщо є – описати грануляційну тканину (колір, поверхня, кількість, характер, кровоточивість, нашарування та плівки), наявність некротизованих тканин та сторонніх тіл. Вказати розміри та форму патологічного вогнища (не порівнювати з предметами та ін.). Наявність, кількість та характер виділень. Дані пальпації: болючість, рухомість, зміщування, консистенція, розм'якшення, флюктуація, крепітація. Описати регіонарні лімфатичні вузли. Якщо проводилася пункція, описати отриманий ексудат. Для опису ран - характер рани, частини (краї, стінки, дно) і ознаки рани (зіяння, кровотеча).

Для опису виразок - особливу увагу приділити стану країв (нерівні, підриті та ін.) і грануляційної тканини. Для опису пухлин - звернути увагу на поверхню пухлини (гладка, горбиста, часточкової будови), консистенція (еластична, камениста та ін,), симптом дрижання.

Для опису запальних процесів - відмітити характер меж знеураженою шкірою (чіткі, гіперемія поступово переходить у шкіру нормального забарвлення).

Для опису травм - відмітити функцію кінцівки чи частини тіла, її положення, вигляд та локалізацію деформацій, наявність патологічної рухомості, болючість при навантаженні за віссю кінцівки.

Для опису опіків - відзначити чи опікова поверхня займає всю анатомічну зону чи тільки її частину; якщо нема іншої можливості, то площу опіку визначити "правилом дев'яток" або "правилом долоні"; встановити глибину та характер опікової травми.





Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка