Кафедра педіатрії №2



Скачати 55.03 Kb.
Дата конвертації05.06.2020
Розмір55.03 Kb.
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО


КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ №2

Зав. кафедри: Беш Леся Василівна

Викладач: Меньшикова Анна Олексіївна

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


Дитини Смазь Андріани

Вік 12 р.

Kлінічний діагноз:
основний : Гостра ревматична лихоманка: кардит (мітральний вальвуліт), мігруючий поліартрит – І01.1

ускладнення : ХСН І ст. (НКІ)

супутній: Гіпохромна залізодефіцитна анемія легкого ступеня важкості – D50.8

Куратор: студентка Іньшина Діана
Група № 26

4 курс
Факультет ІІ медичний


Львів 2020 р.

1. Паспортна частина.


Прізвище, ім’я, по-батькові дитини: Смазь Андріана Олегівна

Вік: 12 років

Стать: жіноча
Місце проживання: м. Львів, вул. Кульпарківська, 64В, кв. 15

Рід діяльності та місце роботи батьків: приватні підприємці, магазин з продажу та майстерня з ремонту побутової техніки

Відвідування дитячого колективу чи школи: відвідує школу №55

Дата поступлення до клініки: 08.04.2020 р.

Скерована сімейним лікарем АСМ №1 Трушковським К.М. з попереднім діагнозом: Гостра ревматична лихоманка.
Діагноз під час поступлення до лікарні : Гостра ревматична лихоманка.

2. Скарги

Основні:

Висока температура до 38,5 °, озноб; постійний біль в колінних суглобах, який посилюється при невеликих рухах, припухлість і почервоніння обох колінних суглобів; слабкі ниючі болі в області серця, задишка, посилене серцебиття при фізичному навантаженні.

Додаткові:

Загальна слабкість, головний біль, зниження працездатності, порушення сну, зниження апетиту.



3. Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)

Вважає себе хворою 3 тижні, коли 18.03.2020 р. впродовж дня з’явилися озноб, температура тіла в межах 37-38 градусів за Цельсієм, головний біль та болі в горлі. Батьки лікували самостійно: полоскали дитині горло фурациліном і давали парацетамол перорально по 2 таблетки (по 200 мг) вранці та ввечері, а також «Фарингосепт» перорально 3-4 таблетки на добу. Через тиждень настало поліпшення. Однак 07.04.2020 р. під час шкільних уроків раптово виникли озноб і слабкість, в зв'язку з чим звернулася в кабінет медичної сестри. Медичною сестрою в ході термометрії було зафіксовано підвищення температури тіла до 38,2 0С. Було викликано матір та рекомендовано звернення до сімейного лікаря. Після повернення додому прийняла таблетку аспірину, але вночі стан погіршився: з'явилися болі в колінних суглобах, які стрімко зростали, стали ускладнювати рух, з'явилася набряклість і почервоніння. Вранці 08.04 мати викликала сімейного лікаря. В ході детального опитування з'ясувалося, що хвора в дитинстві часто хворіла на респіраторні захворювання, причому вони мали затяжний характер. У 8 років під час обстеження через скарги дитини (утруднення при ковтанні та диханні, відчуття сухості та подразнення в ротоглотці, неприємний запах з рота) та з огляду на об’єктивну картину ЛОР-лікар поставив діагноз «Хронічний декомпенсований тонзиліт». Після тривалого неуспішного консервативного лікування за рекомендацією ЛОР-лікаря була проведена двостороння тонзилектомія. Після огляду і опитування сімейним лікарем було поставлено попередній діагноз : «Гостра ревматична лихоманка», після чого хвора була відправлена на дообстеження в стаціонар ІІ-го педіатричного відділення Львівської обласної дитячої клінічної лікарні «ОХМАТДИТ».



4. Анамнез життя (Anamnesis vitae)

Дитина від 1 вагітності, стан мами під час вагітності був задовільний, гестозів не було. Під час вагітності ніякого додаткового лікування не застосовувалось. Умови проживання та харчування мами під час вагітності були задовільні, шкідливі звички чи професійні шкідливості відсутні.

Пологи за рахунком перші, фізіологічні. Перший крик дитини пролунав одразу, голосний, оцінка за шкалою Апгар – 8. Маса при народженні 2500 г, довжина тіла 50 см. Прикладена до грудей одразу, смоктала активно. На 2 день розвинулась фізіологічна жовтяниця, що тривала 5 днів. На 7 день відпав пуповинний залишок, пупкова ранка зажила на 20 день. Фізіологічна втрата маси – 6%.

Фізичний розвиток протягом першого року життя: маса 9 кг, зріст 69 см в віці 1 рік – низький дисгармонійний розвиток з надміром маси тіла. У 6 місяців почали прорізуватись перші зуби. У 13 місяців почала вимовляти кілька односкладових слів.

Психомоторний розвиток: голову утримувала у 3 міс, сиділа без підтримки у 6 міс, стояла без підтримки у 10 міс, почала ходити у 12 міс.

Вигодовування грудне до 24 міс. Прикорм було введено у 6 міс – каші, овочеве та фруктове пюре, з 10 міс. – м’ясо. З 6 міс були введені в раціон яблучний та грушевий соки. З 7 міс були введені бананове та яблучне пюре.

Поведінка, контакт з родичами і однолітками: дитина комунікабельна, відкрита, привітна, хоббі – вишивання, звичок немає.

Відпочинок повноцінний, сон 9-10 год на добу. Фізичний розвиток протягом дитинства низький гармонійний.

Харчування вдома повноцінне, часте, в школі також регулярне, дворазове протягом занять. В загальному кількість прийомів їжі складає 4-5 разів на день, кількість ккал на добу в середньому 2300-2500, БЖВ 1:1:5. Умови екологічного та соціального середовища, в якому проживає дитина, хороші, відсутні побутові та професійні шкідливості. Матеріально-побутові умови задовільні.

Перенесені соматичні захворювання: відсутні.

Перенесені оперативні втручання: Двобічна тонзилектомія.

Сімейний анамнез: вік матері 33 роки, батька 40 років, стан здоров’я обох батьків задовільний, шкідливі звички відсутні.

Спадковість не обтяжена.

Алергологічний анамнез: не обтяжений.



Епідеміологічний анамнез: здійснено всі обов’язкові профілактичні щеплення за календарем щеплень. Перенесені інфекційні захворювання: часті ГРВІ, хронічний декомпенсований тонзиліт (8 р.). Контакту із інфекційними хворими за 21 день до госпіталізації не було.

5. Дані об`єктивного обстеження дитини (Status praesens obiectivus)

Загальний стан дитини середньої важкості. Положення у ліжку пасивне. Свідомість ясна.

Антропометричні показники: маса тіла 33 кг, довжина 134 см, окружність голови 52 см, грудної клітки 70 см, ІМТ = 18,3. Висновок: фізичний розвиток низький гармонійний, нормальний нутритивний статус.

Статура: конституційний тип нормастенічний.

Нервово-психічна сфера: поведінка адекватна, мова розвинена, задовільний настрій, розвинена комунікабельність. Розумовий розвиток відповідає віку, висока увага, помірно розвинена пам'ять.

Нервова система: активні рухи розвинені, мимовільних рухів (тремору, тиків, хореї) немає. Судоми (тонічні, клонічні, тоніко-клонічні) не спостерігаються. Хода нормальна. Стійка в позі Ромберга. Ністагм (горизонтальний, вертикальний, ротаторний, крупно-або мілкорозмашистий, правобічний, лівобічний) відсутній. Девіація язику відсутня. Пальце-носова, колінно-п’яткова проби негативні. Зіниці рівномірні, реакція на світло збережена. Обличчя, його складки симетричні. Рефлекси: сухожильні, черевні, кон'юнктивальні, глоткові, шкірні наявні. Патологічні рефлекси відсутні. Дермографізм білий. Поверхнева та глибока чутливість шкіри збережені. Менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, Брудзінського верхній, середній, нижній, симптом Лесажа) негативні.

Шкіра: t0 тіла 38,3, колір блідий із яскравою гіперемією щічних ділянок, помірно еластична, суха і гаряча на дотик; висипання, крововиливи, свербіння, рубці, розчухи, геморагії, судинні зірочки відсутні. Волосся рідке, текстура гладка, однорідна, відсутнє дифузне чи локальне облисіння. Нігті тонкі, дещо ламкі.

Слизові оболонки губ, ротової порожнини, повік рожеві, сухі і чисті, без висипань.

Підшкірно-жировий шар помірно розвинений, товщина складки біля пупка 1 см. Набряки відсутні.

Лімфатичні вузли: пальпуються підщелепні, підколінні, пахвові та пахвинні, консистенція їх еластична, помірно рухомі, розміром з горошину, не спаяні з прилеглими тканинами, не болючі.

Кістково-м'язова система: Загальний розвиток м'язів помірний. Тонус м'язів середній. Відсутні атрофія, гіпертрофія чи ущільнення. При пальпації мязів виникають помірні болі.

Кістково-суглобова система: Симетричність кісток, кінцівок наявна. Форма грудної клітки конічна; “рахітичні чотки”, Гарісонова борозна, “нитки перлів”, скривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз) і викривлення кінцівок (О-подібне, Х-подібне, шаблеподібне), “барабанні палички”, плоскостопість відсутні. Деформація кісток, болісність при натискуванні, вистукуванні відсутні.

М’які тканини навколо колінних суглобів двобічно набряклі, припухлі, болючі при пальпації. Об'єм активних і пасивних рухів у колінних суглобах обмежений, в інших суглобах збережений.

Система органів дихання: Дихання вільне, ритмічне, тип дихання грудний, частота дихання 22 ДР/хв. Наявна задишка при фізичному навантаженні. Больові відчуття в грудях відсутні. Дихання через ніс вільне, неутруднене. Виділення з носа відсутні. Гортань не деформована, осиплості голосу немає. Голос гучний, чистий.

Огляд грудної клітки: статичний – форма грудної клітки нормостенічна. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до ребер. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Кут Людовика виражений помірно. Міжреберні проміжки простежуються. Ребра мають косий напрямок. Епігастральній кут прямий. Динамічний - тип дихання грудний. Грудна клітка правильної форми, симетрична. Обидві половини її рівномірно і активно беруть участь в акті дихання.

Пальпація: Резистентність помірна, болючість на різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжреберних проміжках відсутня. Еластичність грудної клітки помірна, товщина шкірної складки з обох боків на рівні кутів лопаток 1 см, шум тертя плеври відсутній. Голосове тремтіння симетричне, без патологічних ознак, проводиться з помірною силою з обох боків.

Порівняльна перкусія легень: перкуторний звук ясний легеневий, симетричний з обох сторін.

Топографічна перкусія легень: висота стояння верхівок спереду – на 3 см вище ключиць, позаду – на рівні остистого відростка VII шийного хребця, ширини полів Креніга справа - 4 см, зліва – 4,5 см.

Нижні межі легень

Легеня

L. medioclavicularis

L. axillaris medialis

L. scapularis

L. paravertebralis

Екскурсія діафрагми

Права

Нижній край VI ребра

Нижній край VII ребра

Верхній край X ребра

На рівні остистого відростка Th XI

6 см

Ліва

-

-

Верхній край X ребра

На рівні остистого відростка Th XI

6 см

Аускультація: дихання везикулярне, бронхіальне у ділянці ручки груднини та у міжлопатковому просторі на рівні ІІІ грудного хребця, додаткові шуми відсутні. Бронхофонія помірна, симетрично виражена з обох сторін.

Серцево-судинна система.

Дослідження артерій і шийних вен:

Видима пульсація артерій не виражена, однакова з обох сторін. Вибухання шийних вен не визначається.

Пальпація області серця:

Верхівковий поштовх розлитий, 1-1,5 см шириною, назовні на 0,5 см від лівої середньоключичної лінії в п'ятому міжребер'ї, помірної сили. Серцевий поштовх не виражений. Епігастральна пульсація, симптом «котячого тремтіння» не визначається. Больових відчуттів в області серця при пальпації не спостерігається. Серцевий горб відсутній.

Пульс: однаковий на правій і лівій променевої артерії. Ритм правильний, 86 удари за хвилину, наповнений, помірного напруження, нормальної висоти і швидкості. Капілярний пульс не визначається.

На момент огляду АТ 105/60 мм. рт. ст.

Перкусія серця:



Межі відносної серцевої тупості:

Права

На 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжреберї

Ліва

На 0,5 см назовні від лівої СКЛ в V міжребер'ї і збігається з верхівковим поштовхом

Верхня

Верхній край III ребра

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права

Лівий край груднини

Ліва

Між лівою середньоключичною і парастернальною лініями в V міжребер'ї

Верхня

Верхній край IV ребра

Межі судинного пучка: розташовується в II міжребер'ї по краях грудини, ширина становить 5 см. Конфігурація серця не змінена.

Аускультація:

Серцевий ритм правильний з частотою 86 уд/хв.

Тони серця: тони на верхівці серця дещо ослаблені, ритмічні. Розщеплення або роздвоєння тонів не спостерігається.

Шуми: тривалий дуючий, пов'язаний з I тоном систолічний шум, найкраще вислуховується в області верхівки серця (I точка), проводиться в ліву пахвову область.

Система травлення:

Губи: колір рожевий, помірно вологі, висипання, виразки, тріщини відсутні. Рот: неприємний запах відсутній, колір слизових оболонок блідо-рожевий, без висипань,виразок, крововиливів. Язик рожевий, сухий, обкладений білим нальотом, без виразок, тріщин, відбитків зубів. Зуби постійні, каріозних змін немає, зубна формула:

7654321

1234567

7654321

1234567

Ковтання вільне.

Огляд живота: конфігурація живота звичайна, випинання, метеоризм відсутні, живіт бере участь в акті дихання, розширені підшкірні вени, кили відсутні. Видимі пульсація і перистальтика не спостерігаються. Живіт симетричний, пупок втягнений.

Перкусія : болючість відсутня, перкуторний звук над животом тимпанічний, флюктуація відсутня. Пальпація : поверхнева: болючість відсутня, глибока: сигмовидна кишка безболісна, поверхня гладка, шириною 1,5 см, мяка; сліпа кишка безболісна, шириною 3 см, малорухлива, поверхня гладка, наявне незначне бурчання; поперечна ободова кишка безболісна, товщиною 2 см, рухлива, висхідна ободова кишка товщиною 2 см, безболісна, низхідна ободова кишка мяка, товщиною 2,5 см, безболісна.

Аускультація : вислуховуються шуми перистальтики кишок.

Печінка і жовчний міхур : Нижній край печінки на 1 см виступає з-під реберної дуги, загострений, поверхня гладка, м’яка. Розміри печінки за Курловим: І – 8 см, ІІ – 7 см, ІІІ – 6 см.

Симптоми Кера, Мерфі, Мюссі, френікус-симптом негативні.

Селезінка : не пальпується. Верхній полюс селезінки на рівні ІХ ребра, нижній – ХІ ребра, розміри 5х7 см.

Випорожнення 1-2 рази на добу, регулярні, без патологічних змін.

Сечовидільна система:

Огляд поперекової ділянки: гіперемія шкіри, згладжування контурів, випинання ділянки нирок відсутні.

Пальпація нирок: не пальпуються. Болючості в точках проекції сечоводів немає.

Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Сечовиділення 6-7 разів на добу, без патологічних ознак, больових відчуттів. Добовий діурез 0,8 -1 л, сеча прозора, світло-жовта, без патологічних домішок.

Ендокринна система:

Порушення зросту і маси тіла не спостерігається. Щитовидна залоза пальпується без больових відчуттів, мяка, з гладкою поверхнею. Вторинні статеві ознаки А1Р3М2, менструації відсутні.

6. Попередній діагноз (основний)

На основі скарг та даних об’єктивного клінічного обстеження (огляду, пальпації, перкусії, аускультації) можна встановити попередній діагноз: Гостра ревматична лихоманка.

7. План обстеження

1. Загальний аналіз крові;

2. Загальний аналіз сечі;

3. Біохімічний аналіз крові (показники, що відображають активність запального процесу: протеїнограма, фібриноген, С-реактивний білок (СРБ);

4. Аналіз калу на я/г;

5.Бактеріологічне дослідження посівів матеріалу з носоглотки;

6. Серологічне дослідження: виявлення антистрептококових антитіл: антистрептолізину О (АСЛ-О);

7. Електрокардіографія (ЕКГ);

8. Ехокардіографія (Д-Ехо-КГ);

9. Рентгенографія органів грудної клітки.

8. Щоденник

Дата

t, ЧД, ЧСС, АТ

Status objectivus

Лікування


11.04.2020 р.

ЧД = 22/хв

ЧСС = 85 уд/хв

АТ = 100/65 мм.рт.ст.

t = 37,2 оС


Загальний стан середньої важкості.

Скарги на загальну слабкість, слабкі ниючі болі в області серця, задишку, помірні болі в колінних суглобах.

Шкірні покриви бліді, без висипань, звичайної вологості.

Носове дихання вільне, не утруднене. При перкусії над легенями ясний легеневий звук, при аускультації – везикулярне дихання.

Тони серця ритмічні, дещо послаблені, систолічний шум над ділянкою серця.

Язик вологий, без нальоту. Живіт м'який, безболісний, стілець оформлений, випорожнення 1 р/д. Печінка на 1 см виступає з-під реберної дуги, нижній край загострений, поверхня гладка, м’яка.

Селезінка не пальпується.

Симптом Пастернацького негативний з обох сторін, сечовипускання 6 р/д.

1)Режим ліжковий

2)Дієта №10

3)Benzylpenicillini

3 300 000 ОД/добу в/м в 4 прийоми

4) Ibuprofeni

по 2 табл. 2 р/д.

5) "Aktiferrinum"

по 1 капс. 1 р/д.

6) «Bifiform Plus»

По 1 капс. 2 р/д.


14.04.2020 р.

ЧД = 20/хв

ЧСС = 84 уд/хв

АТ = 105/70 мм.рт.ст.

t = 37 оС



Загальний стан середньої важкості.

Скарги на загальну слабкість.

Шкірні покриви бліді, без висипань, звичайної вологості.

Носове дихання вільне, не утруднене. При перкусії над легенями ясний легеневий звук, при аускультації – везикулярне дихання.

Тони серця ритмічні, дещо послаблені, систолічний шум над ділянкою серця.

Язик вологий, без нальоту. Живіт м'який, безболісний, стілець оформлений, випорожнення 1 р/д. Печінка на 1 см виступає з-під реберної дуги, нижній край загострений, поверхня гладка, м’яка.

Селезінка не пальпується.

Симптом Пастернацького негативний з обох сторін, сечовипускання 6 р/д.

1)Режим ліжковий

2)Дієта №10

3)Benzylpenicillini

3 300 000 ОД/добу в/м в 4 прийоми

4) Ibuprofeni

по 2 табл. 2 р/д.

5) "Aktiferrinum"

по 1 капс. 1 р/д.

6) «Bifiform Plus»



По 1 капс. 2 р/д.


9. Результати лабораторних, інструментальних та додаткових досліджень

1. Загальний аналіз крові:

Еритроцити – 3,3х1012 л

Hb - 98 г / л

Колірний показник - 0,7

Лейкоцити - 11,2х109 / л

Еозинофіли - 2 %

Базофіли - 0 %

Юні - 2 %

Паличкоядерні - 14%

Сегментоядерні - 54%

Лімфоцити - 20%

Моноцити - 8%

Тромбоцити -280х109/л

ШОЕ - 37 мм / год

Висновок: зниження рівня еритроцитів, гемоглобіну, низький кольоровий показник, підвищення рівня лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ.

2. Загальний аналіз сечі:

Колір - світло-жовтий

Білок - 0,078 г / л

Прозорість - прозора

Цукор - відсутній

Реакція - слабокисла (6,8)

Уробілін - відсутній

ПВ - 1,017

Жовчні пігменти - відсутні

Лейкоцити - 1-3 в полі зору

Еритроцити свіжі - 0-1 в полі зору

Епітелій плоский - 0-1 в полі зору

Кристали - немає

Циліндри - немає

Слиз - відсутній

Висновок: показники аналізу сечі в межах норми.

3. Біохімічний аналіз крові:

Заг. білок - 76 г / л

Альбуміни - 32,1 г/л

Альфа-1-глобуліни – 2,2 г/л

Альфа-2-глобуліни – 7,1 г/л

Бета-глобуліни – 8 г/л

Гама-глобуліни – 23 г/л

Альб/глобул – 1:1,3

Холестерин 4,1 ммоль/л

АлАТ – 9 ОД/л, АсАТ - 20 ОД/л

Амілаза 21 ОД/л

СРБ – 16 мг / л

Фібриноген - 9 г / л

Білірубін заг. - 13 мкмоль / л

Цукор - 5,1 ммоль / л

Сечовина - 4,6 ммоль / л

Креатинін 69 мкмоль/л

Висновок: диспротеїнемія із гіпергаммаглобулінемією, високий СРБ, підвищення рівня фібриногену.

4. Аналіз калу на я/г:

Яєць глистів в калі не виявлено.

5.Бактеріологічне дослідження посівів матеріалу з носоглотки:

Висновок: з досліджуваного матеріалу виділено бета-гемолітичний стрептокок групи А (5 * 104 КУО/ мл).

6. Серологічне дослідження:

Антистрептолізин О (АСЛ-О) 514 МО / мл (референсні значення до 250 МО / мл).

Висновок: титри АСЛ-О підвищені.

7.ЕКГ:

Висновок: ритм синусовий, правильний. Зниження вольтажу зубців у всіх відведеннях. ЧСС 86/хв, зубець Р=0,08 с, інтервал PQ=0,13 c, комплекс QRS=0,08 с, інтервал QT=0,3 с. Нормальне положення ЕОС.



8.Д-Ехо-КГ:

Висновок: ущільнення стулок мітрального клапана з регургітацією 1-2ст. Гіпокінезія задньої мітральної стулки. Скорочувальна здатність лівого шлуночка не порушена.



9. Рентгенографія органів грудної клітки:

Висновок: патологічних змін не виявлено.



10. Обґрунтування клінічного діагнозу

На основі скарг (висока температура до 38,5 °, озноб; постійний біль в колінних суглобах, який посилюється при невеликих рухах, припухлість і почервоніння обох колінних суглобів; слабкі ниючі болі в області серця, задишка, посилене серцебиття при невеликому фізичному навантаженні), даних анамнезу (часті респіраторні захворювання затяжного характеру, хронічний декомпенсований тонзиліт у віці 8 років, нещодавно перенесений фарингіт, а також незадовго після видужання поява загальної слабкості, ознобу, ферильної температури, болей в колінних суглобах, які стрімко зростали, стали ускладнювати рух, із набряклістю і почервонінням), даних об’єктивного обстеження (стан середньої тяжкості, положення у ліжку пасивне; слабкі ниючі болі в області серця; тони на верхівці серця дещо ослаблені; тривалий дуючий пов'язаний з I тоном систолічний шум, найкраще вислуховується в області верхівки серця, який проводиться в ліву пахвову область; тахікардія (ЧСС 86/хв); підвищення температури тіла до 38,3-38,5 оС(фебрильна); колір шкіри блідий із яскравою гіперемією щічних ділянок, суха і гаряча на дотик; волосся та нігті рідкі, ламкі; ЧДД 22 на хвилину (тахіпное) і задишка при фізичному навантаженні. Біль в області колінних суглобів, який посилюється при невеликих рухах, об'єм активних і пасивних рухів у колінних суглобах обмежений, припухлість і почервоніння обох колінних суглобів; головний біль; загальна слабкість, зниження працездатності, відсутність апетиту і порушення сну) та даних додаткових досліджень (гіпохромна анемія легкого ступеня важкості, помірний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ, диспротеїнемія із гіпергаммаглобулінемією, високий СРБ, підвищення рівня фібриногену, позитивна А-стрептококова культура, виділена із зіву, підвищені титри АСЛ-О; синусова тахікардія, ущільнення стулок мітрального клапана з регургітацією 1-2ст, гіпокінезія задньої мітральної стулки) можна встановити клінічний діагноз:

Основний: Гостра ревматична лихоманка: кардит (мітральний вальвуліт), мігруючий поліартрит – І01.1

Ускладнення: ХСН І ст. (НКІ)

Супутній: Гіпохромна залізодефіцитна анемія легкого ступеня важкості - D50.8

11. Диференційний діагноз основного захворювання

1. Інфекційний ендокардит виключається через наявність невластивого для нього поліартриту, характерна тривала інтермітуюча гарячка, септичний стан, «вегетації» на клапанах (відмінні ознаки); спільні ознаки – лихоманка, бактерійна етіологія, залучення в патологічний процес клапанів серця.

2. Неревматичні кардити – характерний зв’язок із вірусними захворюваннями, стійкість кардіальних скарг, ритм галопу, підвищення активності ферментів сироватці крові (ЛДГ,КФК, ЛДГ1/ЛДГ2>1); кардіомегалія за даними рентгенографії та ЕхоКГ, типові зміни на ЕКГ (порушення ритму, провідності), відсутність залучення суглобів, клапанні вади серця не розвиваються, титри антистрептококових антитіл не підвищені (відмінні ознаки).

3.Ювенільний ревматоїдний артрит – переважно уражаються дрібні суглоби, кисті рук, стоп, суглобовий синдром стійкий, виражена скутість руху в ранкові години, болі в суглобах постійні, не мігрують, деформація суглобів виражена, наявна атрофія м’язів, зміни з боку серця відсутні на ранніх етапах (відмінні ознаки).

4.Ідіопатичний пролапс мітрального клапана виключається через наявність поліартриту, для нього характерні ознаки дисплазії сполучної тканини, стійкі серцеві зміни.

5.Реактивний артрит виключається у зв'язку з не характерним для нього симетричним характером поліартриту.

6. Функціональна кардіопатія – наявність вегетативних розладів, нормальні лабораторні показники, присутність хронічних вогнищ інфекцій.

12. Лікування

1-й етап – стаціонарне лікування:

1. Режим – ліжковий 3 тижні.

2. Дієта – №10. Дозволені продукти:

Відвар шипшини, овочеві та фруктові соки, компоти, кавові напої, неміцний чай. Виноградний сік в обмежених обсягах. Вчорашньої випічки пшеничний хліб (борошно першого-другого сорту), бісквіт і нездобне печиво, безсольової дієтичний хліб. Рослинні масла, несолоне вершкове масло. Курятина, кролятина, свинина, телятина, яловичина пісних сортів. Заливна, відварна нежирна риба. Потрібно обмежити споживання варених ковбас. Одне яйце в день – додається в блюдо або зварене некруто. Різні вегетаріанські супи з овочами і крупами. Порція приблизно 250-400 грамів. Овочі в сирому, запеченому або відвареному вигляді: огірки, салат, томати, петрушку, кріп, зелена цибуля.Сирні страви і сир, кисломолочні напої. При гарній переносимості – молоко. Цукерки без шоколаду, варення, молочні креми і киселі, муси. Відварні макаронні вироби.

Забороняється:

Вироби з листкового і здобного тіста, хліб свіжий. Міцні грибні, рибні та м’ясні бульйони. Риба і м’ясо жирних сортів. Нирки, печінка, гусак, качка. Рибні і м’ясні консерви, ковбасні вироби, копченості, жирні і солоні сири. Смажені і зварені круто яйця. Гриби, бобові. Мариновані, квашені і солоні овочі. Ріпчаста цибуля, редька, редис, шпинат, щавель. Містять грубу клітковину фрукти. Какао, шоколад, натуральний кава. Кулінарні та м’ясні жири.

3.Медикаментозне лікування:

1) Етіотропна терапія з метою ерадикації збудника (гемолітичного стрептокока групи А):

Rp.: Benzylpenicillini 500 000 ОД

D. №20 in flac.

S. Для в/м введення додати до вмісту флакона 1-3 мл стерильної води для ін'єкцій. Вводити 3 300 000 ОД/добу (100 000 ОД/кг/добу), розділивши на 4 прийоми впродовж 10 днів.

Надалі перехід на дюрантну форму препарату:

Rp.: Bicillini-5 1 500 000 ОД

D. №5 in flac.

S. Безпосередньо перед застосуванням у флакон з препаратом під тиском ввести 9 мл стерильної води для ін'єкцій. Вводити 1 раз на 3 тижні в/м у дозі 1 200 000 ОД.

2) НПЗП – з метою зменшення активності запалення та стихання гостроти перебігу:

Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №50

D.S. П/о по 2 табл. 2 р/д. впродовж 4-6 тижнів до ліквідації ознак активності процесу.

3)Лікування гіпохромної анемії – препарати заліза:

Rp: Caps. "Aktiferrinum" №6

D.S. П/о по 1 капс. 1 р/д. Після досягнення нормальних показників гемоглобіну лікування препаратом Актиферрин продовжувати ще протягом не менше 8-12 тижнів у половинній дозі.

4) Для підтримання балансу мікрофлори кишечника з огляду на антибіотикотерапію:

Rp: Сaps. «Bifiform Plus» №20

D.S. По 1 капс. 2 р/д. під час іжі.

2-й етап – лікування у кардіоревматологічному санаторії (2-3 міс.).

Мета – досягнення повної ремісії, відновлення функціональної спроможності ССС. У санаторії продовжується проведення терапії, початої в стаціонарі, застосовується ЛФК, масаж, загартовування.



13. Прогноз захворювання

Ризик виникнення клапанної вади серця у даної пацієнтки вкрай низький, особливо враховуючи вчасно діагностоване захворювання та проведене лікування, тому прогноз для здоров’я та життя сприятливий.



14. Профілактика

Вторинна профілактика:

Безперервна біцилінопрофілактика протягом 5 років (біцилін-5 в/м 1 р/3-4 тижні в дозі 1 200 000 ОД)

Диспансерне спостереження:



Дитина має перебувати під постійним наглядом сімейного лікаря, а також дитячого кардіолога, що має оглядати її 2 рази на рік (проводити амбулаторне обстеження, що включає лабораторні та інструментальні методи обстеження, призначати необхідні оздоровчі заходи, ЛФК). За необхідності призначають консультацію вузьких спеціалістів.

15. Епікриз

Прізвище, ім’я, по-батькові дитини: Смазь Андріана Олегівна

Вік: 12 років

Стать: жіноча
Місце проживання: м. Львів, вул. Кульпарківська, 64В, кв. 15

Рід діяльності та місце роботи батьків: приватні підприємці, магазин з продажу та майстерня з ремонту побутової техніки

Відвідування дитячого колективу чи школи: відвідує школу №55

Дата поступлення до клініки:08.04.2020 р.

Скерована сімейним лікарем АСМ №1 Трушковським К.М. з діагнозом: Гостра ревматична лихоманка.
Діагноз під час поступлення до лікарні : Гостра ревматична лихоманка.

Госпіталізована до ІІ-го педіатричного відділення Львівської обласної дитячої клінічної лікарні «ОХМАТДИТ» 08.04.2020 р. зі скаргами на високу температуру до 38,5 °, озноб, постійний біль в колінних суглобах, який посилюється при невеликих рухах, припухлість і почервоніння обох колінних суглобів, а також слабкі ниючі болі в області серця, задишку, посилене серцебиття при невеликому фізичному навантаженні, загальну слабкість, зниження апетиту. Зі слів батьків та хворої, за 3 тижні до поступлення в стаціонар турбували озноб, температура тіла в межах 37-38 градусів за Цельсієм, головний біль та болі в горлі. Батьки лікували самостійно. Через тиждень настало поліпшення. Однак 07.04.2020 р. під час шкільних уроків раптово виникли озноб і слабкість, вночі стан погіршився: : з'явилися болі в колінних суглобах, які стрімко зростали, стали ускладнювати рух, з'явилася набряклість і почервоніння, після чого дитина була оглянута сімейним лікарем, що додатково з’ясував про перенесений у 8 років хронічний декомпенсований тонзиліт та проведену двобічну тонзилектомію, після чого встановив попередній діагноз та направив дитину на дообстеження у стаціонар. За даними об’єктивного обстеження на момент поступлення в стаціонар стан середньої тяжкості, положення у ліжку пасивне; слабкі ниючі болі в області серця; тони на верхівці серця дещо ослаблені; тривалий дуючий пов'язаний з I тоном систолічний шум, найкраще вислуховується в області верхівки серця, який проводиться в ліву пахвову область; тахікардія (ЧСС 86/хв); підвищення температури тіла до 38,3-38,5 оС(фебрильна); колір шкіри блідий із яскравою гіперемією щічних ділянок, суха і гаряча на дотик; волосся та нігті рідкі, ламкі; ЧДД 22 на хвилину (тахіпное) і задишка при фізичному навантаженні. Біль в області колінних суглобів, який посилюється при невеликих рухах, об'єм активних і пасивних рухів у колінних суглобах обмежений, припухлість і почервоніння обох колінних суглобів; головний біль; загальна слабкість, зниження працездатності, відсутність апетиту і порушення сну. Проведені обстеження:

1. Загальний аналіз крові:

Висновок: зниження рівня еритроцитів, гемоглобіну, низький кольоровий показник, підвищення рівня лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ.

2. Загальний аналіз сечі:

Висновок: показники аналізу сечі в межах норми.

3. Біохімічний аналіз крові:

Висновок: диспротеїнемія із гіпергаммаглобулінемією, високий СРБ, підвищення рівня фібриногену.

4. Аналіз калу на я/г:

Яєць глистів в калі не виявлено.

5.Бактеріологічне дослідження посівів матеріалу з носоглотки:

Висновок: з досліджуваного матеріалу виділено бета-гемолітичний стрептокок групи А (5 * 104 КУО/ мл).

6. Серологічне дослідження:

Антистрептолізин О (АСЛ-О) 514 МО / мл (референсні значення до 250 МО / мл).

Висновок: титри АСЛ-О підвищені.

7.ЕКГ:

Висновок: ритм синусовий, правильний. Зниження вольтажу зубців у всіх відведеннях. ЧСС 86/хв, зубець Р=0,08 с, інтервал PQ=0,13 c, комплекс QRS=0,08 с, інтервал QT=0,3 с. Нормальне положення ЕОС.



8.Д-Ехо-КГ:

Висновок: ущільнення стулок мітрального клапана з регургітацією 1-2ст. Гіпокінезія задньої мітральної стулки. Скорочувальна здатність лівого шлуночка не порушена.



9. Рентгенографія органів грудної клітки:

Висновок: патологічних змін не виявлено.

На основі скарг, даних анамнезу, даних об’єктивного обстеження та параклінічних даних встановлений клінічний діагноз:

основний : Гостра ревматична лихоманка: кардит (мітральний вальвуліт), мігруючий поліартрит – І01.1

ускладнення : ХСН І ст. (НКІ)

супутній: Гіпохромна залізодефіцитна анемія легкого ступеня важкості – D50.8.

Проведене лікування:

Тривалість лікування у стаціонарі – 3 тижні.

1. Режим – ліжковий.

2. Дієта – №10.

3.Медикаментозне лікування:

1)Rp.: Benzylpenicillini 500 000 ОД

D. №20 in flac.

S. Для в/м введення додати до вмісту флакона 1-3 мл стерильної води для ін'єкцій. Вводити 3 300 000 ОД/добу (100 000 ОД/кг/добу), розділивши на 4 прийоми впродовж 10 днів.

Надалі перехід на дюрантну форму препарату:

Rp.: Bicillini-5 1 500 000 ОД

D. №5 in flac.

S. Безпосередньо перед застосуванням у флакон з препаратом під тиском ввести 9 мл стерильної води для ін'єкцій. Вводити 1 раз на 3 тижні в/м у дозі 1 200 000 ОД.

2)Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №50

D.S. П/о по 2 табл. 2 р/д.

3)Rp: Caps. "Aktiferrinum" №6

D.S. П/о по 1 капс. 1 р/д.

4)Rp: Сaps. «Bifiform Plus» №20

D.S. По 1 капс. 2 р/д. під час іжі.

Проведена терапія виявилась ефективною, загальний стан пацієнтки значно покращився, на момент виписки скарги відсутні.

Рекомендації щодо подальшого спостереження хворої: необхідне лікування у кардіоревматологічному санаторії (2-3 міс.) як другий етап терапії з метою досягнення повної ремісії, відновлення функціональної спроможності ССС. Вторинна профілактика: безперервна біцилінопрофілактика протягом 5 років (біцилін-5 в/м 1 р/3-4 тижні в дозі 1 200 000 ОД). Диспансерне спостереження: дитина має перебувати під постійним наглядом сімейного лікаря, а також дитячого кардіолога, що має оглядати її 2 рази на рік (проводити амбулаторне обстеження, що включає лабораторні та інструментальні методи обстеження, призначати необхідні оздоровчі заходи, ЛФК).

Рекомендації батькам: забезпечення повноцінного харчування дитини за схемою дієти №10, організації раціонального розпорядку дня, чергування праці та відпочинку, уникнення надмірних фізичних навантажень, контроль за проведенням біцилінопрофілактики.

Ризик виникнення клапанної вади серця у даної пацієнтки вкрай низький, особливо враховуючи вчасно діагностоване захворювання та проведене лікування, тому прогноз для здоров’я та життя сприятливий.

16. Література, яка використана в ході роботи над клінічною історією хвороби

1. Тяжка О.В. Педіатрія – Вінниця, Нова Книга, 2009 р. – 1132 ст.

2. Методичні вказівки для студентів 4 курсу медичного ф-тету. Гостра ревматична лихоманка – Львів, 2019 р – 10 ст.



3. Протокол діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей. Наказ МОЗ України від 19.07.2005 №362

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©res.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка